Isk komplikasi

4,065 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
4,065
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
53
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Isk komplikasi

  1. 1. Complicated urinary tract infection : Diagnosis and treatment Maimun Syukri Subdivisi Ginjal-Hipertensi Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala-RSUD Dr. Zainoel Abidin, Banda AcehAbstrakComplicated infeksi saluran kemih (CISK) salah satu dari penyebab utama penderita masukrumahsakit yang menyebabkan angka kesakitan dan biaya pengobatan meningkat. Penderitayang diduga ISK harus dicari complicating-complicating faktor seperti kelainan anatomi dankelainan fungsi dari kelainan saluran genito-urinarius. Mutlak diperlukan biakan kuman dan teskepekaan antibiotik. Peningkatan angka resistensi kuman dan kurangnya penelitian menjadikantantangan dalam pengobatan cISK. Kelainan urologi sangat berhubungan dengan cISK, kumanyang menyebabkan ISKpun sangat beragam sehingga peluang terjadi resitensi antibiotik sangatbesar. Penanganan cISK tergantung pada faktor variabel penderita dan penyebab infeksi.Morbiditas dan kesembuhan penderita cISK lebih ditentukan oleh underlying abnormality daripada faktor infeksinya sendiri. Pemberian antibiotik ditentukan oleh manifestasi klinik, toleransiterhadap pengobatan, fungsi ginjal dan jenis kuman. Jika underlying abnormality yangmenyebabkan ISK sulit dikoreksi maka perlu antisipasi terjadinya infeksi berulang. Diperlukankonsultasi dengan ahli urologi untuk menghilangkan obstruksi. Konsultasi dengan ahli penyakitinfeksi diperlukan bila didapatkan kuman yang tidak biasa ditemukan atau penderita tidakmemberikan respon terhadap terapi. Untuk mencegah resisten terhadap antibiotik, tidakdianjurkan pemberian profilaksis antibiotik terhadap cISK kecuali pada penderita transplantasiginjal pada periode paska operasi. Para ahli yang menangani cISK diharapkan lebih memahamitentang prinsip-prinsip pemakaian antibiotik dan penanganan yang berkaitan dengan co-morbiditas urologi dan medik.Kata Kunci : complicated infeksi saluran kemih; resistensi kuman; kelainan saluran genito- urinariusPendahuluan Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan penyakit yang sering dijumpai di masyarakatdan di tempat pelayanan kesehatan.) Di Amerika Serikat dilaporkan, tiap tahun sekitar 6–8 jutawanita muda mengalami ISK sederhana (sistitis akut). Lebih kurang 15 % dari resep antibiotikpertahun diperuntukkan untuk pengobatan ISK yang menghabiskan dana $ 1 billion. Biladihitung efek langsung maupun tidak langsung akibat ISK di masyarakat menghabiskan $1.6billion tiap tahun1. ISK sederhana sering terjadi pada wanita dewasa yang tidak hamil, sedangkancomplicated ISK (cISK) dapat terjadi pada pria dan wanita, dan semua umur dimana didapatkankelainan anatomi dan fungsi dari saluran kemih2. CISK adalah sangat heterogen, denganbeberapa complicating factor seperti kelainan struktur, anatomi dan fungsi dari saluran kemih
  2. 2. (stent, gangguan aliran kemih, instrument, batu, tumor, dan gangguan neurologis), gangguanfungsi ginjal (kelainan parenkhim ginjal, atau pre-, intra-, atau post- renal nefropati, dan penyakityang menyertai (diabetes mellitus, keganasan, penyakit hati, imunosupresif, AIDS, hipotermia)1. Kelainan urologi sangat berhubungan dengan cISK, kuman yang menyebabkan ISKpunsangat beragam sehingga peluang terjadi resitensi antibiotik sangat besar. Penanganan cISKtergantung pada faktor variabel penderita dan penyebab infeksi. Morbiditas dan kesembuhanpenderita cISK lebih ditentukan oleh underlying abnormality dari pada faktor infeksinya sendiri.Pemberian antibiotik ditentukan oleh manifestasi klinik, toleransi terhadap pengobatan, fungsiginjal dan jenis kuman. Jika underlying abnormality yang menyebabkan ISK sulit dikoreksimaka perlu antisipasi terjadinya infeksi berulang3 .Batasan Complicated infeksi saluran kemih adalah ISK yang terjadi pada penderita denganabnormalitas dari anatomi atau fungsi dari saluran kemih yang menghalangi aliran urin.Pengertian ini juga mencakup ISK pada manula terutama yang menderita diabetes mellitus dangangguan fungsi ginjal, dan penderita dengan compromised host seperti penderita dengannetropenia yang menetap, penderita transplant, penderita yang memakai prednisone untuk terapipenyakit autoimun. ISK pada wanita hamil tidak termasuk cISK. Asimtomatik ISK pada wanitadimana didapatkan kuman yang sama dari dua kali pemeriksaan berturut-turut digolongkandalam cISK. Re-infeksi adalah infeksi berulang dengan kuman yang berbeda dengan infeksisebelumnya. Relaps adalah infeksi berulang oleh kuman yang sama dengan kuman sebelumdiobati 3,4,5.Karakteristik ISKKelainan saluran genito-urinariusKelainan saluran genito-urinaria yang menyebabkan cISK sangat bervariasi. Ini bisa dilihat padatabel1 .Tabel 1. Structural and functional abnormalities of the genitourinary tract associated with complicated urinary infection 3,6 .Obstruction Ureteric or urethral strictures Tumours of the urinary tract Urolithiasis Prostatic hypertrophy Diverticulae Pelvicalyceal obstruction Renal cysts Congenital abnormalitiesInstrumentation Indwelling urethral catheter Intermittent catheterization Ureteric stent
  3. 3. Nephrostomy tube Urological proceduresImpaired voiding Neurogenic bladder Cystocele Vesicoureteral reflux Ileal conduitMetabolic abnormalities Nephrocalcinosis Medullary sponge kidney Renal failureImmunocompromised Renal transplant Mekanisme infeksi pada saluran genito-urinarius adalah dengan gangguan aliran kemihparsial, persisten bakteri dalam biofilm, adanya batu di saluran kemih atau memakai instrument,atau banyaknya kuman yang masuk melalui instrument3.CISK karena pemakaian kateter (catheter associated urinary tract infection = CAUTI) ISK karena pemakaian kateter adalah penyebab utama infeksi nosokomial danbakterimia Gram negative di rumah sakit. Di Amerika Serikat, insiden ISK karena pemakaiankateter baik yang masuk rumah sakit maupun yang dirawat di rumah lebih dari 1 juta kasus dari1-1.5 juta pemakaian kateter. Tiap episode infeksi harus menambah biaya pengobatan $ 4007. Cara efektik untuk pencegahan ISK karena pemakaian kateter dengan mengevaluasiindikasi pemakaian yang tepat dan waktu pemakaian yang singkat. Secara umum indikasipemakaian kateter dan managemennya dapat dilihat pada table 2 dan table 3.Tabel 2. Indication for urinary catheterization 3Long-term catheterization :Urinary obstruction not amenable to medical or surgical treatmentNeurogenic bladder with urinary retentionIncontinent patient with intractable skin breakdownPalliative care in terminally ill patient to avoid bed changesPreference of a patient who has not responded to specific incontinence treatmentsShort-term catheterization :Surgery of the urinary tract or contiguous structuresAcute urinary retentionCritically ill patient when strict urinary output measurement is neededAdapted from Cravens DD, Zweig S. Urinary catheter management Am Fam Physician2000;61:369-76.
  4. 4. Managemen CAUTITabel 3. CDC Guidelines for Prevention of CAUTI : Summary of major recommendation3Category I—strongly recommended:Catheterize only when necessaryEducate personnel in correct techniques of catheter insertion and careEmphasize handwashingInsert catheter using aseptic technique and sterile equipmentSecure catheter properlyMaintain closed sterile drainageObtain urine samples asepticallyMaintain unobstructed urine flowCategory II—moderately recommended :Periodically re-educate personnel in catheter careUse the smallest suitable bore catheterAvoid irrigation unless needed to prevent or relieve obstructionRefrain from daily meatal careDo not change catheters at arbitrarily fixed intervalsCategory III - weakly recommended:Consider alternative techniques of urinary drainageReplace collecting system when sterile closed drainage has been violatedSpatially separate infected and uninfected patients with indwelling cathetersAvoid routine bacteriologic monitoringAdapted from Wong ES. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections.Available at www.cdc.gov/ncidodlhip/ GUIDE/uritracthtm. Accessed 2 Jun 2004.CDC = Centers for Disease Control and Prevention; UTI = urinary tract infection. Pada penderita yang memakai kateter, risiko bakteriuria dari hari ke hari meningkat 3 –10%. Komplikasi yang berhubungan langsung dengan infeksi dari pemakaian kateter adalahbakteriuria kronik, sistitis, prostatitis, epididimitis, pielonefritis, lithiasis, sepsis, dan kematian.Usaha untuk mengurangi morbiditas, mortalitas, dan biaya yang tinggi akibat pemakaian kateteradalah mencegah bakteriuria atau meminimalkan bakteriuria. Strategi dari pencegahan ISKkarena pemakaian kateter dapat dilihat pada table 37. Disamping faktor kateter, faktor individujuga berperan dalam terjadinya ISK karena pemakaian kateter. Selengkapnya dapat dilihat padatable 4.
  5. 5. Tabel 4. Risk and contributing factors for developing Catheter-Associated Urinary TractInfections 8 Catheter Factors Individual Factors The catheter is : The peson : - Left in place for more than 6 days - is female - Inserted in place other than an - is pregnant operating room - is malnourished, frail, or - used to measure urinary output has chronic illness - not positioned correctly and the level - has diabetes mellitus of the drainage tubing is above the - has azotemia (creatinine bladder oe below the level of the > 2.0 mg/dl) drainage bag - has a ureteral stent - not maintained as a closed system (eg - has other sites of infection switching between gravity and leg - is immunosupressed bag drainage system) - has a catheter in place postfractured hip and resides in a nursing homeGejala Klinis Complicated ISK dapat terjadi pada saluran kemih bagian bawah dan saluran kemihbagian bagian atas yang mengalami kelainan anatomi, gangguan fungsi atau karena memakaikateter. Faktor risiko cISK adalah kelainan anatomi; seperti pembesaran prostat, batu, obstruksi,kateter atau stent, neurogenik bladder. Gangguan metabolik/hormone seperti diabetes dankehamilan, dan kelainan imunologi seperti transplanttasi ginjal, neutropenia, HIV. CISK karenakelainan metabolik dan imunologi biasanya mudah diobati dan tidak relaps. CISK oleh karenakelainan anatomi sering susah diobati, sering relaps dan memerlukan intervensi ahli urologi4,9. Gejala klinis sangat bervariasi. Infeksi bagian bawah akan memberi gejala klasik sepertinyeri supra pubik, sering berkemih, nyeri saat berkemih (dysuria) dan urin berbau busuk . Infeksibagian atas memberikan gejala berupa nyeri panggul, demam dan menggigil. Manifestasi darigejala klinis tergantung pada faktor-faktor penjamu (host). Pada manula hanya bisa didapatkanperubahan mental, pada yang memakai kateter kadang hanya muncul demam sedangkan padapenderita paraplegi bisa kita dapatkan demam dan spastic atau disrefleksia autonom 4,9.Diagnosis Dengan pemeriksaan urinalisis akan didapatkan lekosit esterase, nitrit, lekosit uria >10/lp, dan kultur urin dengan kuman >105/ml urin. Biakan urin dan tes kepekaan antibiotikmutlak diperlukan untuk mengoptimalkan terapi. Pengecatan gram akan membantu dalam terapiempirik antibiotik. Pada penderita dengan sakit yang berat atau pada penderita yang tidak adaperbaikan dengan pemberian terapi, dimana penyebab obstruksi telah disingkirkan maka perludilakukan ultrasonografi ginjal atau CT abdomen/pelvic9.
  6. 6. Penanganan Tidak dianjurkan evaluasi dan pengobatan terhadap asimtomatik bakteriuria. Tidakdiindikasikan pemberian antibiotik terhadap penderita dengan pyuria dari specimen urin yangtidak memberikan keluhan. Jika didapatkan clinically feasible pemberian antibiotik dapatditunda sampai dengan hasil kultur urin diperoleh. Terapi empirik dimulai pada penderita dengangejala klinis yang berat. Pilihan antibiotik pada terapi empirik perlu memperhatikan faktorindividu, toleransi terhadap antibiotik, presentasi gejala klinis, penggunaan antibiotiksebelumnya, hasil kultur urin sebelumnya, serta mengetahui pola kuman dan uji kepekaandidaerah penderita berada3. Terapi oral diberikan pada penderita ISK simtomatik yang sering kambuh, sedangkanterapi parenteral diberikan untuk penderita yang tidak tolerable terhadap terapi oral, penderitadengan gannguan absorbs gastro-intestinal, penderita dengan hemodinamik yang tidak stabil ataupenderita yang sudah diketahui kuman penyebab infeksi. Terapi dianjurkan selama 7 hari untukpenderita ISK bawah simtomatik dan 7 – 10 hari untuk penderita ISK atas simtomatik ataupenderita dalam keadaan sepsis3.Pemilihan Antibiotik Tujuan utama penanganan cISK adalah mengoptimalkan pemberian antibiotik yangmerupakan prinsip utama dari penanganan cSIK dan mengoreksi abnormalitas saluran genito-urinaria. Lamanya pemberian antibiotik, pemilihan antibiotik, dan serta menentukan dosis akansangat berpengaruh terhadap kepekaan kuman. Pemberian antibiotik yang optimal adalah prinsiputma dalam pengobatan cISK (table 5 dan table 6). Keterlambatan pemberian antibiotik padainfeksi yang berat dapat meningkatkan angka kematian. Tujuan lain dari pengobatan adalahmenurunkan suhu badan sampai normal secepatnya, mengurangi angka infeksi ulang, danmencegah peningkatan kejadian resisten kuman4,11.Tabel 5. Treatment Options for Complicated Acute Cystitis4 Antibiotic Dose (Oral Formulation) FrequencyTMP-SMX 160/800 mg Twice dailyTMP 200 mg Twice dailyNorfloxacin 400 mg Twice dailyCiprofloxacin 250–500 mg Twice dailyLevofloxacin 250–750 mg Once dailyNitrofurantoin 100 mg Twice dailyAmoxicillin 250–500 mg Three dailyAmoxicillin/Clavulanate 500–875 mg Twice dailyCephalexin 250–500 mg 4 times dailyCefuroxime 250–500 mg Twice dailyAbbreviation: TMP, trimethoprim; TMP-SMX, trimethoprim/sulfamethoxazole.
  7. 7. Tabel 6. Empiric Antimicrobial Therapy for Complicated Acute Pyelonephritis 4Severity of Empiric Antibiotic Treatment InfectionMild Oral fluoroquinolones Avoid in patients with risk factors for (ciprofloxacin IR, ER or resistance, such as recent exposure to levofloxacin) fluoroquinolone class; Avoid when local resistance patterns indicate high level resistance; Do not administer with divalent/trivalent cations, as efficacy will be reduced; Dose adjustment required in renal dysfunctionModerate Oral fluoroquinolones Avoid in patients with risk factors for (ciprofloxacin IR, ER or resistance, such as recent exposure to levofloxacin) fluoroquinolone class; Avoid when local resistance patterns indicate high level resistance; Dose adjustment required in renal dysfunction Cefazolin, ceftriaxone, cefotaxime Dose adjustment required in renal dysfunction for cefazolin and cefotaxime only Ampicillin + gentamicin Avoid use of combination in renal dysfunction or elderly; Dose adjustment required in renal dysfunctionSevere Intravenous fluoroquinolones Use when expected resistance to (ciprofloxacin or levofloxacin) fluoroquinolones is very low, otherwise do not use as empiric monotherapy; Dose adjustment required in renal dysfunction Ceftriaxone or ceftazidime ± Dose adjustment required in renal intravenous fluoroquinolones dysfunction for ceftazidime and fluoroquinolones only Ampicillin + gentamicin Avoid use of combination in renal dysfunction or elderly; Dose adjustment required in renal dysfunction Piperacillin-tazobactam Dose adjustment required in renal dysfunction ImipenemMeropenemDoripenem Use with risk factors for resistant organisms such as AmpC β-lactamases and ESBL- producing organisms; Consider de- escalation when culture and sensitivity results available; Dose adjustment required in renal dysfunctionAbbreviation: ER, extended release; ESBL, extended-spectrum β-lactamases; IR, immediaterelease.
  8. 8. Dalam pemilihan terapi empirik, para ahli berpedoman pada pola kuman dan teskepekaan dari institusi di daerah mana penderita berada. Disamping itu para ahli juga harusmemperhatikan faktor-faktor spesifik dari penjamu (host), termasuk antibiotik yang sudahpernah digunakan, beratnya gejala dan tanda yang ada pada penderita, riwayat alergi, dandisfungsi organ. Sifat-sifat farmakokinetik dan farmako dinamik akan berubah pada penderitasepsis, dengan peningkatan klearens dari obat, distribusi volume meningkat, dan penurunanexposure at site of action. Sebaiknya diberikan antibiotik yang ekskresinya melalui ginjal,diharapkan kadar di urin meningkat 100 – 1000 kali dari kadar di dalam serum, dan tentunyalebih kuat untuk melawan kuman patogen dalam saluran kemih 4. Terapi empirik harus diberikan secara intra vena pada penderita cISK yang berat, Padapenderita dengan penurunan fungsi saluran cerna seperti muntah, atau diare, akan mengurangiabsorbsi bila diberikan secara oral. Ketika didapatkan hasil biakan kuman dan tes kepekaan,maka terapi harus sesuai dengan hasil yang didapat. Pada keadaan dimana penderita sudah dapatintake per oral maka dokter yang merawat segera memformulasikan untuk terapi oral. Pada ISKbawah dan mild-moderat ISK atas dapat dimulai dengan terapi oral 4. Carbapenem dapat diberikan untuk infeksi campuran antara kuman Gram negatif danGram positif, diberikan secara intra vena. Ertapenem diberikan untuk kuman kelompok β –lactamase. Doripenem diberikan untuk kuman-kuman yang resisten terhadap β-lactamase.Fluoroquinolon diberikan untuk kuman yang menghambat girase DNA dan ekskresi lewat ginjalyang bervariasi. Levofloxacin dieksresi dengan baik melalui urin, lebih kurang 87 %,ciprofloxacin diekskresi melalui urin 30 – 50 %.. aminoglycoside baik sendiri ataupun kombinasidengan β-lactam dapat dipakai sebagai pilihan utama untuk terapi cISK.Aminoglycosidediekskresi melaui filtrasi glomerulus, tidak berubah dalam urin, dan sering direkomendasi untukterapi pilihan. Perlu waspada terhadap efek samping dari aminoglycoside berupa nefrotoksik danototoksik 4,11,12.Referal sistem Konsultasi dengan urolog diperlukan bila obstruksi tidak bisa diatasi atau bila adaabnormalitas anatomi saluran genito-urinaria. Konsultasi dengan ahli penyakit infeksidiperlukan bila didapatkan kuman yang tidak biasa ditemukan atau penderita tidak memberikanrespon terhadap terapi. Untuk mencegah resisten terhadap antibiotik, tidak dianjurkan pemberianprofilaksis antibiotik terhadap penderita yang mempunyai risiko ISKB dan cISK kecuali padapenderita transplantasi ginjal pada periode paska operasi 9.Preventif Salah satu usaha untuk mencegah cISK adalah dengan mengoreksi abnormalitas darisaluran genitor-urinaria. Apabila koreksi tidak mungkin dilakukan dan tetap dalam keadaanabnormalitas maka akan berisiko terjadi infeksi berulang. Beberapa hasil penelitian dilaporkanpemberian antibiotik profilaksis gagal mencegah infeksi berulang bahkan menyebabkan resistenterhadap antibiotic. Penelitian Randomised Control Trial (RCT) dengan tablet cranberry 3 kalisehari untuk mencegah infeksi pada penderita spinalcord dilaporekan tidak ada pengaruhpemberian cranberry terhadap pertumbuhan kuman atau pyuria. Namun ada laporan RCT laindengan melakukan program edukasi selama 6 bulan pada penderita spinalcord justru dapatmenurunkan bakteriuria dan menurunkan episode simtomatik infeksi yang bermakna. Elemen
  9. 9. edukasi yang dilakukan berupa mencatat material, melakukan managemen tes buli-buli sendiri,tehnik memasang kateter dibawah bimbingan perawat, dan mendiskusikan dengan dokter tentangperawatan ISK. Semua program tersebut di follow-up dengan berkomunikasi lewat telepon3,9. Canadian Guidelines untuk pengelolaan cISK pada orang dewasa menganjurkan bahwapemberian antibiotik jangka panjang sangat bergantung pada situasi seperti infeksi berulangkarena pembesaran prostat dapat diberikan 6 -12 minggu. Terapi profilaksis jangka lama tidakdianjurkan untuk pencegahan infeksi, seperti penderita spinal cord yang akan memakai kateterdapat diberikan antibiotik profilaksis untuk mencegah resistensi kuman terhadap antibiotik. Padawanita yang aktif berhubungan seks dengan ISK berulang (ISKB) dianjurkan untuk minumantibiotik profilaksis pada saat berhubungan dan jangan memakai kontrasepsi spermicide 2 .Kesimpulan CISK sangat berbeda dengan ISK sederhana. Perbedaan antara keduanya sangatberpengaruh dalam menentukan evaluasi klinik, memilih antibiotik, memutuskan untukintervensi ahli bedah, dan lamanya pemberian antibiotik. Para ahli yang menangani cISKdiharapkan lebih memahami tentang prinsip-prinsip pemakaian antibiotic dan penanganan yangberkaitan dengan co-morbiditas urologi dan medik. Para ahli juga diharapkan mengetahuitentang pola kuman dan tes kepekaan lokal dan institusi dimana penderita berada sertamemahami tentang antibiotik yang aman untuk pengobatan cISK4.
  10. 10. Daftar Pustaka1. Wagenllehner FME and Nabber KG. Current challenges in treatment of complicated urinary tract infections and prostatitis. Clin Microbiol Infect 2006; 12 (Suppl.3):67-802. Pallett A and Hand K. Complicated urinary tract infections : practical solutions for the treatment of multiresistant gram-negative bacteria. J Antimicrob Chemother 2010; 65 (Suppl 3): iii25-33.3. Nicolle LE. Complicated urinary tract infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005; 16 (6): 350-604. Bader MS, Hawboldt J and Brooks Annie. Management of Complicated Urinary Tract Infections in the Era of Antimicrobial Resistance. Postgraduate Medicine 2010; 122 (6):7- 15.5. Charbel. Complicated urinary Tract Infections. Manual of Clin Problems in Infect Dis Peb 2011. http://www.drugswell.com/wow/index.php.6. Brown PD and Sabel JD. Advances in the Understanding and Treatment of Complicated Urinary Tract Infections. Eur Genito-urinary (Touch Briefing) 2007: 51-37. Alcaide ML and Lichstein DM. Management of Urinary Tract Infections in patients with Urinary Catheter. Hospital Physician Agt 2004: 29-338. Parker D, Callan L, Harwood J et al. WOCN FACT SHEET : Catheter-Associated Urinary Tract Infections : Fact Sheet. J WOCN 2009; 36 (2): 156-99. DeMaio J. Urinary Tract Infection, Complicated (UTI). John Hopkins POC-IT Centre 07- 27- 2010.10. Orenstein R and Wong ES. Urinary tract Infections in Adults. AAFP March 1999: 1237-54.11. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Johansen TEB, Botto H, Lobel B, Cruz FJ, and Selvaggi FP. Guidelines on urinary and male genetal tract infections. Europian Association of Urology (EAU), 2008. http://. www.uroweb.org.12. Mahesh E, Ramesh D, Indumathi VA et al. Complicated Urinary Tract Infection in a Tertiary Care Center in South India. Al amen J Med Sci 2010; 3 (2): 120-7

×