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  1. 1. आधाय ऩंजीकयण / सधाय पॉभम ु आधाय ऩॊजीकयण नन्शुल्क एवॊ स्वैच्छिक है | 96 घॊटो क अन्दय सुधाय बी नन्शुल्क है | पॉभम एवॊ आधाय ऩॊजीकयण का कोई शुल्क नह ॊ है | े अगय आऩ सधाय कया यहे हैं तो अऩना ऩॊजीकयण सॊख्मा, नाभ औय कवर वह फपल्ड बयें च्जसे सधायना है | े ु ु सुधाय कक स्थिति भें अऩना ऩंजीकयण संख्मा महााँ दें : कृऩमा पॉभम बयने से ऩहरे ऩन्ने क पऩिे ददए ननदे शों को अछिी तयह ऩढ़ रे औय साफ़ साफ़ अऺयों भें पॉभम को बयें | े 1 3 4 6 ऩव- ऩॊजीकयण सॊख्मा: ू म 2 एन०ऩी०आय यसीद/ट ०ई०एन० सॊख्मा: लरॊग : ऩरुष ( ) स्री ( ) ट्ाॊसजेंडय ( ) ु 5 आमु: ऩूया नाभ : वषम ( ) मा जन्भ नतथथ:( / घोपषत ) सत्मापऩत ऩता : C/o ( ) D/o ( ) S/o ( ) W/o ( ) H/o ( ) घय सॊख्मा:/इभायत/अऩाटम भेंट सड़क/ऩथ/गर बूलभ – थिह्न ऺेर/भुहल्रा/सेक्टय/ऩॊिामत गावॊ/शहय/लसट ऩोस्ट ऑफपस च्जरा प्रखण्ड याज्म इ-भेर 7 / भोफाइर नॊफय पऩन सॊख्मा पववयण: पऩता ( ) भाता ( ) अलबबावक ( ) ऩनत ( ) ऩत्नी ( ) वैसे फछिे च्जनकी उम्र 5 वषम से कभ है उनक पऩता/भाता/अलबबावक की जानकाय दे ना आवश्मक है| वमस्कों क लरए मह जानकाय दे ना आवश्मक नह ॊ है | े े नाभ ऩॊजीकयण/आधाय सॊख्मा : 8 UIDAI को, भेये द्वाया ददए गमे सिना को सभाज कल्माण सेवाओॊ क पवतयण से जड़ी सॊस्थाओॊ क साथ फाॉटने भें कोई आऩच्त्त नह ॊ है े े ू ु सहभति 9 ( ) असहभति ( ) फकसी एक का िनाव कयें (स्वैच्छिक) ु भै मे िाहता हूॉ फक UIDAI भझे एक नमे आधाय मुक्त फैंक/ऩोस्ट ऑफपस खाता की सुपवधा प्रदान कये एवॊ इस उद्देश्म क लरए भझे े ु ु भेये सूिनाओॊ को फाॉटने भें कोई आऩच्त्त नह ॊ है भझे भेये वतमभान क फैंक खाते को आधाय मक्त कयने भें कोई आऩच्त्त नह ॊ है े ु ु याज्म फैंक का नाभ/ शाखा IFSC कोड खाता सॊख्मा सत्माऩन का भाध्मभ: दस्तावेजों क द्वाया ( ) ऩरयिमकताम क द्वाया ( ) ऩरयवाय क भुखखमा क द्वाया ( ) े े े े उऩयमुक्त भें से कवर एक िुननए| ऩरयिमकताम मा ऩरयवाय क भुखखमा का िुनाव तबी कयें जफ आऩ क ऩास ऩहिान प्रभाण ऩर तथा/मा ऩता का े े े प्रभाण ऩर नह ॊ हो | दस्तावेज द्वाया सत्माऩन कयामे जाने ऩय ऩरयिमकताम मा ऩरयवाय क भुखखमा की जानकाय की आवश्मकता नह ॊ है | े 10 दथिावेज द्वाया सत्माऩन क लरए े क. ऩहिान प्रभाण ऩर ख. ऩता प्रभाण ऩर ग. जन्भ प्रभाण ऩर घ. सॊफध प्रभाण ऩर ॊ (अननवामम अगय जन्भ नतथथ सत्मापऩत) 11 ऩरयिमकताम द्वाया सत्माऩन क लरए – ऩरयिमकताम का े आधाय सॊख्मा : ऩरयवाय क भखिमा द्वाया सत्माऩन: े ु पऩता ( ) भाता ( ) अलबबावक ( ) ऩनत ( ) ऩत्नी ( ) का पववयण ऩरयवाय क भुखखमा का ऩॊजीकयण/आधाय सॊख्मा: े भै ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ का ऩहिान एवभ ऩता को सत्मापऩत कयता हूॉ फक मह सत्म, सह एवभ मथाथम है ऩरयिमकताम / ऩरयवाय क भुखखमा का नाभ: े सहभति ऩरयचमकिाम / ऩरयवाय क भुखिमा का हथिाऺय े भै इस की ऩुच्टट कयता हूॉ फक भेये द्वाया UIDAI को सबी सूिना (जीवलभतीम सदहत) ददमा जा यहा है एवॊ महाॉ द गमी सूिना भेय है एवभ सत्म, सह एवभ मथाथम है सत्माऩनकताम का भुहय एवॊ हस्ताऺय (भहय न होने ऩय सत्माऩनकताम अऩना नाभ लरखे) ु आवदे क का हस्ताऺय/अॊगूठा ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ To be filled by Enrolment Agency only Date & Time of Enrolment:____________________________________
  2. 2. ऩॊजीकयण पॉभम बयने क लरए नेदेश े कडडका सॊख्मा ॊ 2 याटट् म जनसॊख्मा यच्जस्टय सवेऺण ऩिी उऩरब्ध होने ऩय ननवासी द्वाया ऩिी साथ रा कय मे फपल्ड बया जा सकता है | एन०ऩी०आय सॊख्मा कडडका सॊख्मा ॊ 3 अलबवादन/शीषमक बफना ऩूया नाभ लरखे | सूिी “क” क अनुसाय अऩना ऩहिान प्रभाण ऩर की भूर प्रनत साथ रामें | े 5 जन्भ नतथथ DDMMYYYY क पॉभेट भें बयें | सह जन्भ नतथथ ग्मात न होने ऩय रगबग उम्र बी बया जा सकता है | जन्भ नतथथ का प्रभाण ऩर उऩरब्ध े नाभ कडडका सॊख्मा ॊ जन्भ नतथथ/ उम्र कडडका सॊख्मा ॊ 6 ऩता होने ऩय भूर प्रनत साथ रामें (सूिी “घ” क अनुसाय) | जन्भ प्रभाण ऩर न होने ऩय “घोपषत” का िमन कयें अन्मथा “सत्मापऩत” का िमन कयें | े अऩना ऩूया ऩता दें | ऩता प्रभाण ऩर की भूर प्रनत साथ रामें (सूिी “ख” क अनुसाय) े  कडडका सॊख्मा ॊ | मह ध्मान भें यखें फक आधाय ऩर ददए गमे ऩते ऩय ह बेजा जाएगा | भाता/पऩता/अलबबावक/ऩनत/ऩत्नी को ऩता भें शालभर कयने क लरए सह िुनाव कये एवॊ नाभ लरखें | े  वैसे फछिे, च्जनकी उम्र 5 वषम से कभ है उनक पऩता/भाता/अलबबावक की जानकाय दे ना आवश्मक है | े  7 सॊफॊध अगय नागरयक क ऩास ऩहिान प्रभाण ऩर उऩरब्ध नह ॊ है औय ऩरयवाय क भखखमा द्वाया सत्माऩन फकमे जाने फक अवस्था भें ऩरयवाय क भुखखमा े े ु े का आधाय/ऩॊजीकयण सॊख्मा दे ना अननवामम है | सॊफॊध प्रभाण ऩर क दस्तावेज की भूर प्रनत साथ रामें (सिी “ग” क अनुसाय) | े े ू  कडडका सॊख्मा ॊ अन्मथा सॊफॊध से जूय जानकाय दे ना अननवामम नह ॊ है | 8 सह पवकल्ऩ का िमन कयने क लरए नागरयक अऩनी इछिा/अननछिा जा प्रकट कय सकते है | े 9 अऩने भौजदा फैंक/ऩोस्टऑफपस कहता को आधाय मक्त फनाने क लरए अथवा आधाय मक्त नमा खाता खोरने क लरए नागरयक अऩना िनाव कय सकते हैं | े े ू ु ु ु सहभनत कडडका सॊख्मा ॊ फैंक खाता कडडका सॊख्मा ॊ सह तथ्म दें | मह िनाव वैकच्ल्ऩक है | ु 10 दस्तावेज अऩने ऩहिान प्रभाण ऩर तथा ऩता प्रभाण ऩर क दस्तावेजों क नाभ लरखे | अगय जन्भ नतथथ प्रभाण ऩर उऩरब्ध है तो जन्भ नतथथ प्रभाण ऩर दस्तावेज े े का नाभ लरखे | अगय नागरयक क ऩास ऩहिान प्रभाण ऩर उऩरब्ध नह ॊ है औय ऩरयवाय क भखखमा द्वाया सत्माऩन फकमे जाने फक अवस्था भें , सॊफॊध े े ु प्रभाण ऩर क दस्तावेज का नाभ लरखे | े कडडका सॊख्मा ॊ 11 इॊट्ोडीमूसय / ऩरयवाय क े भखखमा ु भान्म दस्तावेजों की सिी नीिे द गई है | ू वैसे नागरयक च्जनक ऩास ऩहिान प्रभाण ऩर अथवा ऩता प्रभाण ऩर उऩरब्ध नह ॊ है वह नागरयक ऩरयिमकताम/ऩरयवाय क भखखमा से सत्माऩन क द्वाया े े ु े खद को ऩॊजीकृत कया सकते हैं | अथधक सूिना क लरए अऩने ननकटतभ ऩॊजीकयण कद्र मा ऩॊजीमक से सॊऩक कयें | े म ें ु सची क. ऩहचान प्रभाण ऩत्र क दथिावेज े ू सची ि. ऩिा प्रभाण ऩत्र क दथिावेज े ू १. ऩासऩोटम १. ऩासऩोटम २१. २. PAN काडम २. २२. ३. याशान काडम ३. फैंक स्टे टभें ट/ऩासफुक ४. भतदाता ऩहिान ऩर ४. ५. ड्राइपवॊग राइसेंस ५. भतदाता ऩहिान ऩर ६. सयकाय पोटो ऩहिान ऩर ६. ड्राइपवॊग राइसेंस ७. नये गा जॉफ काडम ७. सयकाय पोटो ऩहिान ऩर ८. भान्मेता प्राप्त शैऺखणक सॊस्थानों ८. २५. क पोटो ऩहिान ऩर े ९. बफजर बफर ( ३ भाह से ऩुयाना नह ॊ ) हथथमायों क राइसेंस े १०. २७. १०. पोटो वारा फैंक एटभ काडम ११. टे र पोन बफर ( ३ भाह से ऩुयाना नह ॊ ) ११. पोटो क्रडडट काडम े १२. १२. ऩें शन पोटो काडम १३. ९. १३. स्वतॊरता सेनानी पोटो काडम १४. १४. फकशान पोटो ऩासफुक १५. CGHS/ECHS काडम १५. १६. डाक सम्फॊथधत पवबाग द्वाया ननगमत पोटो मक्त ऩता का काडम ु १६. १७. याजऩबरत ऩदाथधकाय / तहसीरदाय द्वाया २३. याशान काडम सॊऩच्त्त टै क्स यसीद ( ३ भाह से ऩुयाना नह ॊ ) २८. फीभा ऩॉलरसी २९. क्रडडट काडम स्टे टभें ट े फैंक क रेटयहे ड ऩय हस्ताऺय फकमा हुआ पोटो े मुक्त ऩर ऩॊजीकृत कऩनी क रेटयहे ड ऩय ननगमत फकमा हुआ पोटो ॊ े पोटो एवॊ हस्ताऺय मुक्त ऩर १७. १८. वाहन ऩॊजीकयण प्रभाण ऩर ऩॊजीकृत बफक्री/ऩट्टा/ फकयामा का अनफॊध ु डाक सम्फॊथधत पवबाग द्वाया ननगमत पोटो मक्त ऩता का काडम ु याज्म सयकाय द्वाया ननगमत फकमा गमा पोटो मक्त जाती एवॊ अथधवास प्रभाण ऩर ु याज्म द्वाया ननगमत पवकराॊगता ID काडम/ अऩॊगता थिफकत्सा प्रभाण ऩर ३१. गैस कनेक्शन बफर द्वाया रेटयहे ड ऩय ननगमत फकमा ३२. ऩनत/ऩत्नी का ऩासऩोटम ३३. पऩता/भाता का ऩासऩोटम हथथमायों क राइसेंस े १९. ३०. आमकय भूल्माॊकन आदे श नये गा जॉफ काडम अऩॊगता थिफकत्सा प्रभाण ऩर ग्राभ ऩॊिामत भखखमा द्वाया ननगमत फकमा गमा ु ऩता का प्रभाण ऩर २६. याज्म द्वाया ननगमत पवकराॊगता ID काडम/ भॊरी/पवधामक/याजऩबरत ऩदाथधकाय /तहसीरदाय ऩता प्रभाण ऩर २४. ऩानी का बफर ( ३ भाह से ऩुयाना नह ॊ ) भान्मेता प्राप्त शैऺखणक सॊस्थानों CGHS/ECHS काडम द्वाया रेटयहे ड ऩय ननगमत फकमा गमा पोटो मक्त ु हुआ पोटो पोटो एवॊ हस्ताऺय मुक्त ऩर रेटयहे ड ऩय ननगमत ऩहिान ऩर १८. डाकघय खाता स्टे टभें ट/ऩासफुक फकशान ऩासफुक ऩें शन काडम १९. ग्राभ ऩॊिामत भखखमा द्वाया ननगमत फकमा गमा ु पोटो मुक्त ऩहिान प्रभाण ऩर सची ग. संफध प्रभाण ऩत्र क दथिावेज ं े ू १. याशन काडम २. नये गा जॉफ काडम ३. CGHS/याज्म सयकाय/ECHS/ESIC २०. स्वतॊरता सेनानी काडम सची घ. जन्भ प्रभाण ऩत्र दथिावेज ू १. ४. ऩें शन काडम ५. जन्भ ऩॊजीमक, नगयऩालरका मा अन्म भाध्मलभक पवद्मारम प्रभाण ऩर ३. ऩासऩोटम ग्रऩ A याजऩबरत ऩदाथधकाय द्वाया रेटयहे ड ऩय ननगमत फकमा गमा जन्भ का प्रभाण ऩर ु आभी कैं ट न काडम ७. २. ४. भेडडकर काडम जन्भ का प्रभाण ऩर ६. ऩासऩोटम ऩंजीकयण संख्मा बयने का उदाहयण अथधसथित स्थानीम शासन सॊस्था जैसे ू प्रखण्ड, तहसीर, आदद द्वाया ननगमत जन्भ प्रभाण ऩर ८. कद्र म/याज्म सयकाय द्वाया ें ननगमत फकमा गमा कोई अन्म ऩरयवाय ऩारता दस्तावेज  दस्तावेजों की भर प्रनत उऩरब्ध न होने ऩय रेख्म प्रभाणक / याजऩबरत ऩदाथधकाय द्वाया प्रभाखणत साक्षमाॊफकत प्रनत स्वीकाय फकमा जाएगा | ू

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