BIOPSIA DE MAMA•   Investigar la posibilidad de carcinoma.•   Tratar un carcinoma ya conocido•   Evaluación de masas palpa...
TIPOS DE BIOPSIAS MAMARIAS• Biopsia por aspiración  con aguja fina   – Fijación en alcohol     (etílico, 96º)• Biopsias po...
BIOPSIAS CON AGUJA DE CORTE (TRU-CUT)• Masas palpables, con  o sin guía radiológica• Guía USG para masas  palpables• Ester...
CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA               DIAGNOSTICO• In situ o invasor• Factores pronósticos   – Tamaño   – Bordes ...
CARCINOMAINTRADUCTAL
CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA               DIAGNOSTICO• Preanalítica   – Imagenología y clínica• Analítica   – Intraop...
CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA              DIAGNOSTICO• Obtención de la muestra• Identificación y orientación de la mue...
PATOLOGO                OBJETIVOS GENERALES• Proveer de un diagnóstico  correcto (origen, tipo biológico,  grado de difere...
CIRUJANO                          OBJETIVOS• CIRUJANO• Obtención de la  muestra• Orientación precisa  de la muestra• Orien...
CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA                PATOLOGO• Manejo del espécimen con toda la información proporcionada• Orie...
PATOLOGO              INDICACIONES ESPECIALES• Mastectomías totales y parciales con lesiones neoplásicas• Orientación de l...
CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA           PATOLOGO                    • Mama izquierda                    • Fragmento de ...
CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA           PATOLOGO                       • Marcaciones de                         bordes ...
CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA           PATOLOGO                     • Mama izquierda                     • Pieza de 18...
CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA           PATOLOGO                   • Mama izquierda                   • Estudio con cor...
CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA           PATOLOGO                  • Estudio completo,                    seriados y sis...
CARACTERISTICAS PATOLOGICAS           DIAGNOSTICAS/PRONOSTICAS•   Tipo de espécimen•   Muestreo del ganglio linfático•   T...
CARACTERISTICAS PATOLOGICAS            DIAGNOSTICAS/PRONOSTICAS• Intraductal:   – Dimensión más grande, suma de varios foc...
CARACTERISTICAS PATOLOGICAS       DIAGNOSTICAS/PRONOSTICAS• Grado Histológico   – Calificación histológica de Nottingham  ...
CARACTERISTICAS PATOLOGICAS DIAGNOSTICAS/PRONOSTICAS•   Márgenes•   Invasión venosa/linfática•   Invasión perineural•   Mi...
PRINCIPIOS DE LA FIJACIÓN CON FORMOL • La mayoría de los laboratorios usa formol al 10%   que contiene 4% de formaldehído ...
RETRASO EN LA FIJACIÓN DEL TEJIDO• Incremento en la  degradación  proteolítica:  Inmunotinción débil o  ausente• Protéolis...
RETRASO EN LA FIJACIÓNSolución:• La fijación debe iniciar tan pronto como el espécimense reseca (<30 min)• Órganos y tumor...
FIJACIÓN DE ESPECÍMENES DE BIOPSIA• Penetración del  formol rápida• Después de 100  minutos: se ha  alcanzado una  fijació...
10: 1
FIJACIÓN DE < 24 HORAS• Inicia en la periferia del  tejido, su interrupción:   – Centro “crudo”• Solución:   – Cortes delg...
FIJACIÓN DE < 24 HORAS
FIJACIÓN PROLONGADA• Inmunotinción débil o ausente• Daño irreversible de las  epítopes• Solución:   – Especímenes post-fij...
ARTIFICIOS POR MALA FIJACIÓN• Reactividad leve o ausente• Reactividad cruzada• Soluciones utilizadas en el proceso de los ...
FIJACIÓN DEL TEJIDO• El tipo de fijador, el retraso y la duración de la fijación:   – Impacto en la detección de ciertos a...
FIJACIÓN DEL TEJIDO• Lo antes posible y en la primera hora después de la  obtención de la muestra• Formol al 10% (idóneo)•...
FIJACIÓN DEL TEJIDO• Defectos en la fijación son más críticos que la  sobrefijación• Muestras pequeñas con fijación de <6 ...
R.E. R.P.
c-erbB-2
c-erbB-2
CISH c-erbB-2
APLICACIONES DIAGNOSTICAS DE LA         IHQ EN CA MAMA La aplicación de IHQ cada vez más importante Aumento notable en e...
APLICACIONES DIAGNOSTICAS1.- Lesiones proliferativas        - Hiperplasia ductal usual vs. atípica        - Lesiones papi...
APLICACIONES DIAGNOSTICAS1.- Lesiones proliferativas           - Hiperplasia ductal usual vs. atípica           - Lesione...
CASO CLINICO Mujerde 50 años con microcalcificaciones en lamamografía.Se hizo una biopsia por aguja y se diagnosticó com...
Carcinoma ductal in situ enadenosis vsCarcinoma ductal infiltrante
EVALUACION DE INVASION   MARCADORES DE CELULAS       MIOEPITELIALES- PROTEINA p63- ACTINA DE MUSCULO LISO- MIOSINA DE MUSC...
EVALUACION DE CELULAS                MIOEPITELIALES  MARCADOR        SENSIBILIDAD ESPECIFICIDADProteína S-100    Buena    ...
PROTEINA p63 EN MAMA NORMALDUCTO                          LOBULILLO
MMLCP   p63
MMLCP
MMLCP
MMLCP
CONCLUSIONES• La inmunotinción para marcadores de CME es muy  útil en la distinción lesiones invasoras de lesiones  benign...
DIAGNOSTICOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE
IHQ EN LESIONES PAPILARES• BENIGNAS  – Papiloma intraductal solitario  – Papiloma intraductal múltiple  – Hiperplasia atíp...
LESIONES PAPILARES  MARCADORES DE CELULAS      MIOEPITELIALES-PROTEINA p63-ACTINA DE MUSCULO LISO-MIOSINA DE MUSCULO LISO ...
LESIONES PROLIFERATIVAS BENIGNAS• Hiperplasia ductal usual   –   Heterogeneidad celular   –   Patrón arquitectural   –   M...
MARCADORES DE IHQ Y SU INTERPRETACION                  EN LAS LESIONES PAPILARESTINCION        PAPILOMA           HDA/CDIS...
CÉLULAS MIOEPITELIALES                                            PRESENTES EN LAS LESIONES         NO; células           ...
IDENTIFICACION DE TIPOS           TUMORALES- CA. DUCTAL vs. LOBULILLAR: E-CADERINA Y P120- CA. DE CELULAS BASALES: CK 5/6,...
DIFERENCIACION ENTRE DUCTAL Y               LOBULILLAR• Ambos inician en la unidad ducto-lobulillar• Ductal in situ: precu...
DIFERENCIACION ENTRE DUCTAL Y               LOBULILLAR•   E-caderina•   Molécula de adhesión célula a célula q16:22•   Dif...
E-caderin
E-CADERINA
DIFERENCIACION ENTRE DUCTAL Y             LOBULILLAR• 15% de los casos interpretación muy difícil• p-120 catenina (patron ...
E-caderinap120
CARCINOMA MICROPAPILAR INVASOR• No tallos fibrovasculares• Estructura tubular en el centro• No desmoplasia• EMA• Altamente...
EMA
EMA
CARCINOMA SIMILAR A LAS CELULAS               BASALES•   Alto grado histológico (Nottingham 9)•   Necrosis geográfica•   I...
CARCINOMA SIMILAR A LAS CELULAS                  BASALES• TRIPLE NEGATIVO (R.E.-, R.P.- c-erbB-2 -)• CK 5/6, EGFR, proteín...
p63CK 5/6   EGFR
CK 5/6EGFR    p63
INTERPRETACION DE RECEPTORES DE  ESTROGENOS Y PROGESTERONA•   Interpretar solamente el porcentaje     – Bajo (1 al 9%)    ...
ENFERMEDAD DE PAGET• Primario de la mama• Melanoma maligno• Carcinoma in situ de células escamosas  (enfermedad de Bowen)•...
ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA    MARCADORES DE MAMA-CITOQUERATINA 7-HER-2/neu                     CK 7                 C-...
METASTASIS DE PRIMARIO MAMARIO                DESCONOCIDO•   CK 7•   CK 20•   GCDFP-15•   Mamoglobina (A y B)•   Receptore...
CK 7GCDFP-15   MAMOGLOBINA
GANGLIO CENTINELA• Primer ganglio linfático que recibe el drenaje  linfático de un sitio específico• Identificado por un c...
GANGLIO CENTINELA• Mama: usualmente en axila inferior   – axila superior, pared toracica lateral, cadena mamaria interna o...
GANGLIO LINFATICO                  CENTINELA• Individuales, marcados adecuadamente, disecados• Ocasionalmente, se envían v...
GANGLIO CENTINELAGANGLIO CENTINELAPANCITOQUERATINAS
GANGLIO CENTINELA•   Pancitoqueratinas AE1/AE3•   Solo AE1 o CK 8 no es recomendable•   Positividad a CK: no todos son met...
MARCADORES BIOLOGICOS DE PRONOSTICO        EN CANCER DE MAMA    Marcadores morfológicos de pronóstico    Estado de los r...
CARACTERISTICAS PATOLOGICAS DE      VALOR PRONOSTICO  Tamaño del tumor    Estado de los ganglios linfáticos    Tipo his...
INMUNOHISTOQUIMICA PERFIL MAMARIO   RECEPTORES HORMONALES          Estrogenos, Progesterona   c-erB-2 (HER-2/neu)   Ki-...
RECEPTORES HORMONALES Estrógenos y progesterona Factores de transcripción Enlazan y median los efectos celulares dehorm...
MARCADORES PRONOSTICOS Y           PREDICTIVOS Marcador pronóstico: factor independiente de pronóstico enla evolución clí...
RECEPTORES HORMONALES LOS RECEPTORES DE ESTROGENOS INDUCEN YREGULAN A LOS RECEPTORES DE PROGESTERONA               EXPRESI...
INMUNOHISTOQUIMICA     RECEPTORES DE ESTROGENOS FACTORES PREANALITICOS   Fijación      Tiempo mínimo necesario para res...
INMUNOHISTOQUIMICA     RECEPTORES DE ESTROGENOS CALIFICACION, UMBRALES Y CUANTIFICACION   Solamente positivos o negativo...
INTERPRETACION DE LOS      RECEPTORES HORMONALES SOLAMENTE POSITIVO O NEGATIVO (cuál es ellímite para llamarlo “positivo”...
CLARAMENTE POSITIVOSTODAVIA CLARAMENTE POSITIVOS    TODAVIA POSITIVOS?
RECEPTORES HORMONALES  PUNTOS DIAGNOSTICOS CLAVE Heterogeneidad en intensidad y distribución Cualquier tinción nuclear s...
R.E.R.P.
R.E.   R.P.
RECEPTORES HORMONALES NEGATIVOS             SIGNIFICADO CLINICO Comportamiento clínico agresivo Sin respuesta a terapia ...
R.E.R.E.
EVALUACION DEL HER-2/neu                 POR INMUNOHISTOQUIMICA 185-Kd, miembro de la familia del receptor de la tirosina...
EVALUACION DEL HER-2/neu                POR INMUNOHISTOQUIMICA Predictor de pronóstico (marcador independiente de evoluci...
Arch Pathol Lab Med 2007;131:1843
LO NUEVO EN LOS                  LINEAMIENTOS Definición   de los resultados positivos, negativos yequívocos Requisitos ...
Arch Pathol Lab Med 2007;131:1843
ONCOPROTEINA HER-2/neu INTERPRETACION DAKO HERCEPTEST NEGATIVO 0: no células positivas NEGATIVO 1+: menos del 10% de las...
SISTEMA DE SCORING DEL HER-2 POR FISH     SISTEMA HER-2/CROMOSOMA 17<   1.8: no amplificado> 2.2: amplificado Entre 1.8...
LINEAMIENTOS DE LA ASCO-CAP
AMPLIFICACION DEL GEN c-erbB-2 10 a 34% de los ca. mamarios (10-52%) Ganglios linfáticos metastásicos Tamaño mayor de 2...
0    1+2+   3+
3+2+
ONCOPROTEINA c-erbB-2      METODOS DE VALORACION INMUNOHISTOQUIMICA: DAKO HERCEPTEST MOLECULAR: HIBRIDACION IN SITU FLUO...
ONCOPROTEINA HER-2/neu                    IHQ vs. FISH O CISH FISH DETECTA AMPLIFICACION DE GENES (METODO   MOLECULAR) I...
HIBRIDACION IN SITU CROMOGENICA vs.             FLUORESCENTE       FLUORESCENTE                      • CROMOGENICA• Aproba...
INTERPRETACION DE LA HIBRIDACION IN               SITU CROMOGENICA PARA HER-2POSITIVO   AMPLIFICACION ALTA: más de 10 seña...
CISH POSITIVO AAMPLIFICACION      ALTA    DEL GEN
POLISOMIA DEL     CROMOSOMA 17  CISH NEGATIVO AAMPLIFICACION DEL GEN
IHQ            HIS FLUORESCENTE      HIS CROMOGENICAFormol-congelado              Igual              Igual    Alcohol     ...
MUCHAS GRACIAS POR   SU ATENCION
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Manejo de tejido mamario
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Manejo de tejido mamario

2,435

Published on

Sesión Médica 10 de Agosto 2011.
Manejo de tejido mamario en cáncer de mama.
Dra. Alejandra Zarate.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
2,435
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
35
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Manejo de tejido mamario

  1. 1. BIOPSIA DE MAMA• Investigar la posibilidad de carcinoma.• Tratar un carcinoma ya conocido• Evaluación de masas palpables• Lesiones mamográficas no palpables• Secreción del pezón• Tratamiento de lesiones inflamatorias
  2. 2. TIPOS DE BIOPSIAS MAMARIAS• Biopsia por aspiración con aguja fina – Fijación en alcohol (etílico, 96º)• Biopsias por aguja de corte (larga y delgada) – Fijación en formol (10%, neutro amortiguado)• Biopsias incisionales• Biopsias excisionales• Re-biopsias – Transoperatorias – Estudio definitivo
  3. 3. BIOPSIAS CON AGUJA DE CORTE (TRU-CUT)• Masas palpables, con o sin guía radiológica• Guía USG para masas palpables• Estereotáxica• Descripción del número de cilindros• Alinearlos en paralelo y planos• Cortar tres niveles histológicos
  4. 4. CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA DIAGNOSTICO• In situ o invasor• Factores pronósticos – Tamaño – Bordes quirúrgicos – Receptores hormonales y c-erbB- 2 – Ganglios linfáticos – Otros (perfiles génicos, Paget, etc)
  5. 5. CARCINOMAINTRADUCTAL
  6. 6. CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA DIAGNOSTICO• Preanalítica – Imagenología y clínica• Analítica – Intraoperatoria y diferida (imágenes, clínica y quirúrgica)• Post-analítica – Estudio histopatológico – Estudio de inmunohistoquímica – Estudios moleculares
  7. 7. CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA DIAGNOSTICO• Obtención de la muestra• Identificación y orientación de la muestra• Fijación de la muestra• Envío a estudio anatomopatológico (intraoperatorio y definitivo)• Emisión del informe histopatológico• Archivo de informe y del material estudiado
  8. 8. PATOLOGO OBJETIVOS GENERALES• Proveer de un diagnóstico correcto (origen, tipo biológico, grado de diferenciación, extensión local, diseminación a distancia, variables pronósticas y respuesta a tratamiento)• Control microscópico de respuesta al tratamiento (bordes)• Diagnóstico de complicaciones (naturales y iatrogénicas)
  9. 9. CIRUJANO OBJETIVOS• CIRUJANO• Obtención de la muestra• Orientación precisa de la muestra• Orientación topográfica exacta de los bordes de sección
  10. 10. CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA PATOLOGO• Manejo del espécimen con toda la información proporcionada• Orientación topográfica con identificación precisa de los bordes• Hacer los cortes en correlación con los estudios imagenológicos de la misma• Emplear un sistema de análisis anatomopatólogico de la misma (in situ y extraída)• Proveer el tejido en condiciones óptimas para todos los tipos de análisis que se requieran• Emplear todos los tipos de análisis anatomopatológicos disponibles para emitir un informe adecuado (histología, IHQ, biologia molecular, etc)
  11. 11. PATOLOGO INDICACIONES ESPECIALES• Mastectomías totales y parciales con lesiones neoplásicas• Orientación de la muestra e identificación precisa de los bordes de sección quirúrgica• Mapeo seriado de la muestra• Estudio completo, seriado y sistemático de la muestra• Emisión de un informe anatomopatológico con referencias topográficas
  12. 12. CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA PATOLOGO • Mama izquierda • Fragmento de 6.3x5.0x2.3 cm. • Bordes quirúrgicos identificados • Guía metálica introducida
  13. 13. CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA PATOLOGO • Marcaciones de bordes y estudio completo seriado y sistemático de la pieza operatoria
  14. 14. CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA PATOLOGO • Mama izquierda • Pieza de 18.5x20.0 cm., con piel de 7.0 cm., pezón y areola. • Bordes quirúrgicos identificados y marcados
  15. 15. CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA PATOLOGO • Mama izquierda • Estudio con cortes seriados y sistemáticos de todas las muestras: en los cuadrantes laterales y en relación a la porción profunda de la muestra con cavidad cruenta irregular de 2.0x7.0x3.0 cm.
  16. 16. CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA PATOLOGO • Estudio completo, seriados y sistemático de la muestra con orientación topográfica precisa
  17. 17. CARACTERISTICAS PATOLOGICAS DIAGNOSTICAS/PRONOSTICAS• Tipo de espécimen• Muestreo del ganglio linfático• Tamaño del espécimen• Lateralidad• Invasor: – Tamaño en milímetros – Excluir componente intraductal
  18. 18. CARACTERISTICAS PATOLOGICAS DIAGNOSTICAS/PRONOSTICAS• Intraductal: – Dimensión más grande, suma de varios focos – Calcular volumen• Tipo histológico – Ductal (NOS), – Tipo específico – Carcinoma intraductal con microinvasión (< 1 mm)• Carcinoma invasor único o múltiple – Tamaño agregado
  19. 19. CARACTERISTICAS PATOLOGICAS DIAGNOSTICAS/PRONOSTICAS• Grado Histológico – Calificación histológica de Nottingham (túbulos,pleomorfismo nuclear, mitosis) – Graduar todos los subtipos histológicos – Necrosis – Carcinoma intraductal: grado nuclear, necrosis• Extensión de la invasión• Ganglios linfáticos regionales – Tamaño de la metástasis más grande – Invasión extraganglionar• Metástasis distantes
  20. 20. CARACTERISTICAS PATOLOGICAS DIAGNOSTICAS/PRONOSTICAS• Márgenes• Invasión venosa/linfática• Invasión perineural• Microcalcificaciones• Cavidad de la biopsia (relación a tumor residual)• Estudios especiales• Tratamiento previo – Respuesta completa – Respuesta parcial – Mínima respuesta o ausente – Tejido mamario no neoplásico
  21. 21. PRINCIPIOS DE LA FIJACIÓN CON FORMOL • La mayoría de los laboratorios usa formol al 10% que contiene 4% de formaldehído • Cambios moleculares inducidos por el formol: – Ocurren después de 24-48 hrs de fijación – Menos tiempo: interrumpe el proceso de fijación
  22. 22. RETRASO EN LA FIJACIÓN DEL TEJIDO• Incremento en la degradación proteolítica: Inmunotinción débil o ausente• Protéolisis con frecuencia ocasiona asociaciones no específicas con moléculas no relacionadas
  23. 23. RETRASO EN LA FIJACIÓNSolución:• La fijación debe iniciar tan pronto como el espécimense reseca (<30 min)• Órganos y tumores sólidos deben cortarse paraasegurar su pronta fijación• Situaciones particulares: •Tomar un fragmento del espécimen, refrigerar la pieza
  24. 24. FIJACIÓN DE ESPECÍMENES DE BIOPSIA• Penetración del formol rápida• Después de 100 minutos: se ha alcanzado una fijación de la mitad del espécimen
  25. 25. 10: 1
  26. 26. FIJACIÓN DE < 24 HORAS• Inicia en la periferia del tejido, su interrupción: – Centro “crudo”• Solución: – Cortes delgados de 3mm y fijación al menos por toda una noche
  27. 27. FIJACIÓN DE < 24 HORAS
  28. 28. FIJACIÓN PROLONGADA• Inmunotinción débil o ausente• Daño irreversible de las epítopes• Solución: – Especímenes post-fijados: – Procesar 3 láminas duplicando el tiempo de exposición a las proteasas – Mayores concentraciones del anticuerpo – Mayor tiempo de incubación pueden ser de ayuda
  29. 29. ARTIFICIOS POR MALA FIJACIÓN• Reactividad leve o ausente• Reactividad cruzada• Soluciones utilizadas en el proceso de los tejidos: – Deben cambiarse cada semana (o antes) – Material de calidad – El calor de la parafina durante el proceso de bloqueo tisular no debe ser tan alta (<56º) para evitar pérdida de epítopes
  30. 30. FIJACIÓN DEL TEJIDO• El tipo de fijador, el retraso y la duración de la fijación: – Impacto en la detección de ciertos antígenos• Retraso en la fijación: – Pérdida de la inmunoreactividad (receptores de estrógenos)• Sobrefijación: menos efecto en la expresión de RE• ASCO/CAP HER2 (lineamientos): – No menos de 6 hrs y no más de 48 hrs
  31. 31. FIJACIÓN DEL TEJIDO• Lo antes posible y en la primera hora después de la obtención de la muestra• Formol al 10% (idóneo)• Cantidad: 4 veces el volumen de la pieza• No utilizar fijadores basados en alcoholes (2-5/ Pen-Fix): falsos positivos en IH e HIS• Resección: 24-48 hrs• Biopsia: 6-8 hrs
  32. 32. FIJACIÓN DEL TEJIDO• Defectos en la fijación son más críticos que la sobrefijación• Muestras pequeñas con fijación de <6 horas no útil para IH o HIS• Piezas fijadas <24-48 horas: – Falsos negativos• No utilizar cortes almacenados por >6 semanas para IH o por >6 meses para HIS• Guardar los tejidos incluidos en parafina (bloques)
  33. 33. R.E. R.P.
  34. 34. c-erbB-2
  35. 35. c-erbB-2
  36. 36. CISH c-erbB-2
  37. 37. APLICACIONES DIAGNOSTICAS DE LA IHQ EN CA MAMA La aplicación de IHQ cada vez más importante Aumento notable en el número de anticuerpos Notable mejoría en las técnicas de recuperaciónantigénica Mejor conocimiento de la biología de laslesiones. Yeh LT, Mies C. Application of immunohistochemistry to breast lesions Arch Pathol and Lab Med 2008;132:349-358
  38. 38. APLICACIONES DIAGNOSTICAS1.- Lesiones proliferativas - Hiperplasia ductal usual vs. atípica - Lesiones papilares 2.- Evaluación de invasión - Pseudoinvasión - Microinvasión 3.- Lesión lobular vs. ductal 4.- Identificación de diferentes tipos histológicos - Carcinoma micropapilar invasor - Carcinoma de células basales - Carcinoma metaplásico
  39. 39. APLICACIONES DIAGNOSTICAS1.- Lesiones proliferativas - Hiperplasia ductal usual vs. atípica - Lesiones papilares 2.- Evaluación de invasión - Pseudoinvasión - Microinvasión 3.- Lesión lobular vs. ductal 4.- Identificación de diferentes tipos histológicos - Carcinoma micropapilar invasor - Carcinoma de células basales - Carcinoma metaplásicoEnfermedad de Paget Predecir la posibilidad de respuesta a bloqueadores estrogénicos u otrosmedicamentos Estadificación del ganglio centinela Carcinoma de mama metastásico
  40. 40. CASO CLINICO Mujerde 50 años con microcalcificaciones en lamamografía.Se hizo una biopsia por aguja y se diagnosticó comocarcinoma ductal in situ Posteriormente se realizó una biopsia excisional Areas de la biopsia excisional
  41. 41. Carcinoma ductal in situ enadenosis vsCarcinoma ductal infiltrante
  42. 42. EVALUACION DE INVASION MARCADORES DE CELULAS MIOEPITELIALES- PROTEINA p63- ACTINA DE MUSCULO LISO- MIOSINA DE MUSCULO LISO DECADENAS PESADAS- PROTEINA S-100- CALPONINA- CK 5, 14, 17, CD10
  43. 43. EVALUACION DE CELULAS MIOEPITELIALES MARCADOR SENSIBILIDAD ESPECIFICIDADProteína S-100 Buena BajaActina de ML Buena PobreMMLCP Buena ExcelenteCalponina Excelente Muy buenaCKs alto peso Muy buena Pobremolecular
  44. 44. PROTEINA p63 EN MAMA NORMALDUCTO LOBULILLO
  45. 45. MMLCP p63
  46. 46. MMLCP
  47. 47. MMLCP
  48. 48. MMLCP
  49. 49. CONCLUSIONES• La inmunotinción para marcadores de CME es muy útil en la distinción lesiones invasoras de lesiones benignas e intraductales en casos problemáticos• Los anticuerpos varían en sensibilidad y especificidad y los resultados se deben de interpretar de acuerdo a estas variables• Si los recursos son limitados, utilizar únicamente MMLCP y proteína p63
  50. 50. DIAGNOSTICOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE
  51. 51. IHQ EN LESIONES PAPILARES• BENIGNAS – Papiloma intraductal solitario – Papiloma intraductal múltiple – Hiperplasia atípica con papiloma intraductal• MALIGNAS – Carcinoma in situ en papiloma – Carcinoma in situ papilar – Carcinoma papilar intraquístico – Carcinoma papilar invasor – Carcinoma papilar sólido – Carcinoma invasor en carcinoma papilar intraquístico
  52. 52. LESIONES PAPILARES MARCADORES DE CELULAS MIOEPITELIALES-PROTEINA p63-ACTINA DE MUSCULO LISO-MIOSINA DE MUSCULO LISO DECADENAS PESADAS- PROTEINA S-100 Adv Anat Pathol 2007;14:108-119
  53. 53. LESIONES PROLIFERATIVAS BENIGNAS• Hiperplasia ductal usual – Heterogeneidad celular – Patrón arquitectural – Mezcla de tipos celulares (luminal CKs, basal, mioepitelial – 34BETAe12 y Citoqueratina 5/6 (células basales y mioepiteliales) 100% positivas• Hiperplasia ductal atípica o carcinoma intraductal de bajo grado – Apariencia monomorfa – Expresión de un solo tipo de CKs – Marcadores de un solo tipo (10% fenotipo de células basales)
  54. 54. MARCADORES DE IHQ Y SU INTERPRETACION EN LAS LESIONES PAPILARESTINCION PAPILOMA HDA/CDIS in CDIS PAPILAR CA. PAPILARIHQ INTRADUCTAL PAPILOMA ID INTRAQUISTICOReceptores Minoría variable Población Usualmente UsualmenteEstrógenos de células neoplásica difusamente difusamente epiteliales difusamente positivas positivas positivas positivaCK 5/6 y La mayoría de Población Células Células neoplásicas34betaE12 las células neoplásica neoplásicas negativasCK 14 epiteliales negativa negativas positivasMML-CP Positivas dentro Positivas en Negativas dentro Negativas dentroProteína p63 de las papilas áreas no del espacio del espacio ductal neoplásicas ductal Mulligan AM, O´Malley FP. Papillary Lesions of the Breast Adv Anat Pathol 2007; 14:108-119
  55. 55. CÉLULAS MIOEPITELIALES PRESENTES EN LAS LESIONES NO; células PAPILARES ME ausentes SI CME AUSENTES EN ÁREAS DETallos fibrovasculares PROLIFERACIÓNrevestidos por CME EPITELIALen toda la lesión Una sola población de Atipia arquitectural células epiteliales o atipia citológica neoplásicas Atipia PAPILOMA de bajo grado en la citológica de INTRADUCTAL proliferación alto grado BENIGNO epitelial NO SI Carcinoma papilar Papiloma < 3 mm. > 3 mm. intraquístico intraductal benigno (encapsulado) con HDU HDA en un CDIS en un papiloma papiloma
  56. 56. IDENTIFICACION DE TIPOS TUMORALES- CA. DUCTAL vs. LOBULILLAR: E-CADERINA Y P120- CA. DE CELULAS BASALES: CK 5/6, EGFR , TRIPLENEGATIVO- CA. MICROPAPILAR INVASOR: EMA- CA. METAPLASICO: PROTEINA P63
  57. 57. DIFERENCIACION ENTRE DUCTAL Y LOBULILLAR• Ambos inician en la unidad ducto-lobulillar• Ductal in situ: precursor directo de carcinoma invasor – Erradicación obligada• Lobular in situ: no hay evidencia• Patrón de presentación y diseminación son diferentes – Ductal: unifocal, metástasis a pulmón y cerebro – Lobulillar: multifocal, metástasis a serosas, hueso, médula ósea , tracto G-I y genital• Casos con morfología intermedia o ambigua
  58. 58. DIFERENCIACION ENTRE DUCTAL Y LOBULILLAR• E-caderina• Molécula de adhesión célula a célula q16:22• Diferenciar entre ca. ductal y lobulillar• Tinción de membrana citoplásmica• Expresión de CK de alto peso molecular (CK 903, CK1, 5, 10 y 14) – Lobulillar: difuso – Ductal: focal
  59. 59. E-caderin
  60. 60. E-CADERINA
  61. 61. DIFERENCIACION ENTRE DUCTAL Y LOBULILLAR• 15% de los casos interpretación muy difícil• p-120 catenina (patron de expresion inverso a la e-caderina)• Ca. ductal: patrón de membrana citoplásmica• Ca. lobulillar: patrón de citoplasma
  62. 62. E-caderinap120
  63. 63. CARCINOMA MICROPAPILAR INVASOR• No tallos fibrovasculares• Estructura tubular en el centro• No desmoplasia• EMA• Altamente predictivo de metástasis a ganglios linfáticos (95%)• Planificación de la cirugía
  64. 64. EMA
  65. 65. EMA
  66. 66. CARCINOMA SIMILAR A LAS CELULAS BASALES• Alto grado histológico (Nottingham 9)• Necrosis geográfica• Infiltrado linfoide y márgenes empujantes• Sugerencia del tipo medular atípico• Disminuye la expresión de e-caderina• Aumenta la p120 membranosa
  67. 67. CARCINOMA SIMILAR A LAS CELULAS BASALES• TRIPLE NEGATIVO (R.E.-, R.P.- c-erbB-2 -)• CK 5/6, EGFR, proteína p63, CD117 (inmunofenotipo de células mioepiteliales)• Aumenta la expresión de VEGF• Componente in situ con este inmunofenotipo: – Pronóstico pobre – Mujeres pre-y post-menopáusicas – Jóvenes: síndrome de cáncer ovárico-mamario hereditario – Relacionado a BRCA-1 Cancer Res 66:4636-4644, 2006 Breast Cancer Res 9: , 2007 Am J Clin Pathol 125:512-528, 2006
  68. 68. p63CK 5/6 EGFR
  69. 69. CK 5/6EGFR p63
  70. 70. INTERPRETACION DE RECEPTORES DE ESTROGENOS Y PROGESTERONA• Interpretar solamente el porcentaje – Bajo (1 al 9%) – Alto (> 10%) – Negativo (0)• ALLRED SCORE (% e intensidad)• Ca ductal in situ: sí se deben de estudiar• Tratamiento bloqueador de estrógenos – < 10% + : Respuesta evidente – 1-9% + : respuesta incompleta – 0 (-) : sin respuesta
  71. 71. ENFERMEDAD DE PAGET• Primario de la mama• Melanoma maligno• Carcinoma in situ de células escamosas (enfermedad de Bowen)• CK 7 y HER-2/neu (80-90%)
  72. 72. ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA MARCADORES DE MAMA-CITOQUERATINA 7-HER-2/neu CK 7 C-erbB-2
  73. 73. METASTASIS DE PRIMARIO MAMARIO DESCONOCIDO• CK 7• CK 20• GCDFP-15• Mamoglobina (A y B)• Receptores de estrógenos• Receptores de progesterona• Sitio: pulmón (TTF-1), colon (CDX-2)
  74. 74. CK 7GCDFP-15 MAMOGLOBINA
  75. 75. GANGLIO CENTINELA• Primer ganglio linfático que recibe el drenaje linfático de un sitio específico• Identificado por un colorante azul o radiomarcado con detector de partículas gamma• El colorante azul o agente radioactivo es inyectado en la mama previo a la cirugia
  76. 76. GANGLIO CENTINELA• Mama: usualmente en axila inferior – axila superior, pared toracica lateral, cadena mamaria interna o ganglios supraclaviculares• Uno a tres ganglios• Morbilidad menor a la de la disección axilar completa• Proporciona información pronóstica y de estadificación similar a la disección• Frecuencia de falsos negativos• Frecuencia de recurrencia axilar similar a la de la disección• Ha aumentado la frecuencia de detección de micrometástasis
  77. 77. GANGLIO LINFATICO CENTINELA• Individuales, marcados adecuadamente, disecados• Ocasionalmente, se envían varios en un paquete de tejido adiposo• Se cortan en rebanadas delgadas (0.2 cm) e incluyen en su totalidad• Uso de IHQ detecta micrometástasis (grupos aislados)• IHQ detecta micrometástasis de 0.2 a 2 mm: significado clínico controvertido• Documentación cuidadosa y extensión de la enfermedad es obligatoria, sobretodo si se usa IHQ
  78. 78. GANGLIO CENTINELAGANGLIO CENTINELAPANCITOQUERATINAS
  79. 79. GANGLIO CENTINELA• Pancitoqueratinas AE1/AE3• Solo AE1 o CK 8 no es recomendable• Positividad a CK: no todos son metástasis• Células neoplásicas aisladas < 2 mm – (N0) (i+) – Disección axilar » Yeh IT, Arch Pathol Lab Med. 2008; 132:349-358
  80. 80. MARCADORES BIOLOGICOS DE PRONOSTICO EN CANCER DE MAMA  Marcadores morfológicos de pronóstico  Estado de los receptores hormonales  Oncoproteínas (c-erbB-2 y proteína p53)  Indice de proliferación celular  Angiogénesis  Yeh TI, Mies C. Arch Pathol Lab Med 2008; 132:349-358
  81. 81. CARACTERISTICAS PATOLOGICAS DE VALOR PRONOSTICO  Tamaño del tumor  Estado de los ganglios linfáticos  Tipo histológico del tumor  Grado nuclear  Actividad mitósica
  82. 82. INMUNOHISTOQUIMICA PERFIL MAMARIO  RECEPTORES HORMONALES Estrogenos, Progesterona  c-erB-2 (HER-2/neu)  Ki-67  PROTEINA p53  CD34 o CD31 FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL VASCULAR
  83. 83. RECEPTORES HORMONALES Estrógenos y progesterona Factores de transcripción Enlazan y median los efectos celulares dehormonas circulantes Localizacion: núcleo Acinos mamarios normales Intensidad y distribucion heterogénea, en tejidonormal Santeusanio G. y cols., AIMM 8:275-284, 2000 Ferrero PM. Y cols. AIIMM 9:267-275, 2001
  84. 84. MARCADORES PRONOSTICOS Y PREDICTIVOS Marcador pronóstico: factor independiente de pronóstico enla evolución clínica Marcador predictivo: predice independiente la respuesta auna terapia particular RE y RP: marcadores pronósticos débiles de evoluciónclínica FUERTES MARCADORES PREDICTIVOS de respuestabasado en tamoxifen Resistencia endócrina y progresión Diversidad clínica y biológica Santeusanio G. y cols., AIMM 8:275-284, 2000 Ferrero PM. Y cols. AIIMM 9:267-275, 2001
  85. 85. RECEPTORES HORMONALES LOS RECEPTORES DE ESTROGENOS INDUCEN YREGULAN A LOS RECEPTORES DE PROGESTERONA EXPRESION COORDINADA DE AMBAS HORMONAS FIDELIDAD DEL EJE RE / RP
  86. 86. INMUNOHISTOQUIMICA RECEPTORES DE ESTROGENOS FACTORES PREANALITICOS  Fijación  Tiempo mínimo necesario para resultados consistentes  6 a 8 horas  Recuperación  Tipo de espécimen (trucut, resección)  Es recomendable hacerlo en la biopsia por trucut (más casos positivos 0-38%)  Gown A, USCAP 2008  Am J Clin Pathol 2003; 120:86-90  J Clin Pathol 2007;60:299-302
  87. 87. INMUNOHISTOQUIMICA RECEPTORES DE ESTROGENOS CALIFICACION, UMBRALES Y CUANTIFICACION  Solamente positivos o negativos (cuál es el límite para llamarlos “ positivos” ?)  Cuantitativo (variable continua)  Gown A, USCAP 2008
  88. 88. INTERPRETACION DE LOS RECEPTORES HORMONALES SOLAMENTE POSITIVO O NEGATIVO (cuál es ellímite para llamarlo “positivo”?) Cuantitativo (variable continua)  Gown A, USCAP 2008  Am J Clin Pathol 2005;123:16-20
  89. 89. CLARAMENTE POSITIVOSTODAVIA CLARAMENTE POSITIVOS TODAVIA POSITIVOS?
  90. 90. RECEPTORES HORMONALES PUNTOS DIAGNOSTICOS CLAVE Heterogeneidad en intensidad y distribución Cualquier tinción nuclear se considera positivo (aún 1%, consenso del NIH en el 2000) Resultados falsos negativos: especímenes de resección, trucut y baaf Valor predictivo a terapia hormonal
  91. 91. R.E.R.P.
  92. 92. R.E. R.P.
  93. 93. RECEPTORES HORMONALES NEGATIVOS SIGNIFICADO CLINICO Comportamiento clínico agresivo Sin respuesta a terapia hormonal Repetir el análisis en tumores subsecuentes Ferrero PM y cols. AIMM 9:267-275, 2001 Pertschuk LP. Cancer 66: 1663-1670, 1990
  94. 94. R.E.R.E.
  95. 95. EVALUACION DEL HER-2/neu POR INMUNOHISTOQUIMICA 185-Kd, miembro de la familia del receptor de la tirosina cinasa Involucrado en varias vías regulatorias (proliferación, supervivencia, invasión ymovilidad celular) 50% de homología molecular con el receptor del factor de crecimiento epidérmico(HER-1) Producto del gen c-erbB-2 (cromosoma 17) Amplificación en varios adenocarcinomas
  96. 96. EVALUACION DEL HER-2/neu POR INMUNOHISTOQUIMICA Predictor de pronóstico (marcador independiente de evolución clínica adversa)Ganglios linfáticos metastásicos positivos: supervivencia libre de enfermedad máscorta Predictor de respuesta negativa a la quimioterapia (CMF)= Predictor de respuesta pósitiva a la quimioterapia (antraciclinas) Predictor de resistencia al tamoxifen Predictor de respuesta al trastuzumab (Herceptin)
  97. 97. Arch Pathol Lab Med 2007;131:1843
  98. 98. LO NUEVO EN LOS LINEAMIENTOS Definición de los resultados positivos, negativos yequívocos Requisitos de validación de la prueba Requisitos de fijación del tejido Criterios de rechazo Participación en pruebas de control de calidadexternos
  99. 99. Arch Pathol Lab Med 2007;131:1843
  100. 100. ONCOPROTEINA HER-2/neu INTERPRETACION DAKO HERCEPTEST NEGATIVO 0: no células positivas NEGATIVO 1+: menos del 10% de lascélulas con anillo delgado POSITIVO 2+: 10% o más de las células conanillo delgado POSITIVO 3+: 30% o más con anillo grueso ASCO-CAP Arch Pathol Lab Med 2007
  101. 101. SISTEMA DE SCORING DEL HER-2 POR FISH SISTEMA HER-2/CROMOSOMA 17< 1.8: no amplificado> 2.2: amplificado Entre 1.8 y 2.2: equívoco2.2 a 5: baja amplificación> 5: alta amplificación Arch Pathol Lab Med 2007;131:1843
  102. 102. LINEAMIENTOS DE LA ASCO-CAP
  103. 103. AMPLIFICACION DEL GEN c-erbB-2 10 a 34% de los ca. mamarios (10-52%) Ganglios linfáticos metastásicos Tamaño mayor de 2 cm. Grado histológico y nuclear altos Receptores hormonales negativos Positivos: ca intraductal de alto gradop (comedocarcinoma), grado III,apócrino Negativos: mucinoso, lobulillar, papilar, grado I Rosenthal SI. AIMM 10:40-46, 2002
  104. 104. 0 1+2+ 3+
  105. 105. 3+2+
  106. 106. ONCOPROTEINA c-erbB-2 METODOS DE VALORACION INMUNOHISTOQUIMICA: DAKO HERCEPTEST MOLECULAR: HIBRIDACION IN SITU FLUORESCENTE (FISH) MOLECULAR: HIBRIDACION IN SITU CROMOGENICA CASOS PROBLEMA: POSITIVO 2+ Acs G y cols. 11:222-229, 2003 Anderson J y cols. AIMM 12:14-20, 2004
  107. 107. ONCOPROTEINA HER-2/neu IHQ vs. FISH O CISH FISH DETECTA AMPLIFICACION DE GENES (METODO MOLECULAR) IHQ DETECTA SOBREEXPRESION DEL PRODUCTO DEL GEN FISH E IHQ: CORTES HISTOLOGICOS EN PARAFINA Y ASPIRADOS CONTROVERSIA EN PORCENTAJE DE FALSOS POSITIVOS POR IHQ
  108. 108. HIBRIDACION IN SITU CROMOGENICA vs. FLUORESCENTE FLUORESCENTE • CROMOGENICA• Aprobado por la FDA • Aun no aprobado por la FDA• Muy costoso • Mucho mas barato• Mayor tiempo, 3 a 4 dias • Tiempo: 1 a 2 dias• Lectura inmediata, tarda de • Lectura no inmediata, tarda 2 a 3 dias el mismo tiempo que la IHQ Mod Pathol 18:1015-1021, 2005
  109. 109. INTERPRETACION DE LA HIBRIDACION IN SITU CROMOGENICA PARA HER-2POSITIVO AMPLIFICACION ALTA: más de 10 señales intranucleares por núcleo en más del 50% de las células. AMPLIFICACION BAJA: más de 5 a 10 señales intranucleares por núcleo en más del 50% de las células.NEGATIVO POLISOMIA DEL CROMOSOMA 17: 3 a 5 señales intranucleares en más del 50% de los núcleos DIPLOIDE: 1 a 2 señales en más del 50% de los núcleos
  110. 110. CISH POSITIVO AAMPLIFICACION ALTA DEL GEN
  111. 111. POLISOMIA DEL CROMOSOMA 17 CISH NEGATIVO AAMPLIFICACION DEL GEN
  112. 112. IHQ HIS FLUORESCENTE HIS CROMOGENICAFormol-congelado Igual Igual Alcohol Requiere entrenamiento especializado para realización e interpretación No caro Muy caro No caro Susceptible de automatizaciónMicroscopio óptico Microscopio Microscopio óptico fluorescente
  113. 113. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×