El Expediente Clínico como Instrumento de Calidad
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El Expediente Clínico como Instrumento de Calidad

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Presentación del día 04 de Agosto de 2010.

Presentación del día 04 de Agosto de 2010.
D. P. Victor Quintana Romero

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    El Expediente Clínico como Instrumento de Calidad El Expediente Clínico como Instrumento de Calidad Presentation Transcript

    • “ EL EXPEDIENTE CLÍNICO” Dr. P. Victor Quintana Romero Subcomisionado Médico
    • Debemos adiestrarnos al nuevo modelo de la relación médico-paciente, frente al papel que reclaman los pacientes La nueva dinámica social exige ahora hacer explícitos los derechos y obligaciones en todos los ámbitos, y la medicina no se escapa Rev Mex Patol Clin Vol.53, Núm. 3, pp 166-173 Julio-septiembre 2006
    •  
    • Desaparición del modelo paternalista que debe evolucionar a una relación médico-paciente deliberativa
      • Los terceros pagadores (seguros)
      • La industria del litigio (demandas)
      Rev Mex Patol Clin Vol.53, Núm. 3, pp 166-173 Julio-septiembre 2006
    • Ahora el paciente está investido del derecho de exigir al médico o de la institución de salud, explicaciones e información
      • Legislación
      • Acceso a la información
      • Acceso a los expedientes clínicos
      Rev Mex Patol Clin Vol.53, Núm. 3, pp 166-173 Julio-septiembre 2006
    • Rev Mex Patol Clin Vol.53, Núm. 3, pp 166-173 Julio-septiembre 2006 Inconformidad del gremio médico “ abandonar el ejercicio de la medicina”
    •  
    • “ ¡fue negligencia!” Es una frase condenatoria que, aunque desconocida por muchos en su verdadero significado, suelen utilizar aquellos pacientes que motivados por el dolor físico o emocional, creen ser víctimas de una mala práctica médica Salud: México 2002, información para la rendición de cuentas, Secretaría de Salud. www.conamed.gob.mx.
    •  
    • Desde que la enseñanza de la medicina se ha sistematizado, los médicos hemos sido adiestrados, en nuestra formación, para recopilar ordenadamente los datos objetivos y subjetivos del paciente, como una herramienta indispensable en el tratamiento del enfermo Al conjunto de datos se le conoce como: “ Expediente Clínico” Rev Mex Patol Clin Vol.53, Núm. 3, pp 166-173 Julio-septiembre 2006
    • La principal justificación de la existencia del expediente clínico está inserta en el contexto de la “BENEFICENCIA” “ formal virtud de hacer el bien” Rev Mex Patol Clin Vol.53, Núm. 3, pp 166-173 Julio-septiembre 2006
    •  
    • El principio que ha guiado a la práctica médica, ha sido perseguir el bien del paciente Si el médico lleva un registro de los datos que conciernen al paciente, y anota todo aquello que le podría ser útil para obtener un diagnóstico correcto, un pronóstico lo más certero posible y un tratamiento adecuado, es por que “ persigue el bien del paciente” Rev Mex Patol Clin Vol.53, Núm. 3, pp 166-173 Julio-septiembre 2006
    •  
    • Le interesa al médico no olvidar ningún detalle que le permita cumplir adecuadamente con éste objetivo “ perseguir el bien del paciente” y dejar constancia de ello le facilitará volver continuamente a analizar los datos, buscando claridad o explicaciones para lo que está observando en el presente Rev Mex Patol Clin Vol.53, Núm. 3, pp 166-173 Julio-septiembre 2006
      • En México lo conocemos como Expediente Clínico y su conjunto lo conforman:
      • La Historia clínica
      • Notas de evolución
      • Notas de enfermería
      • Estudios paraclínicos
      Está definido en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico
    • NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
    • INTRODUCCIÓN
      • Sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico
      • Es obligatoria para los prestadores de servicios de salud del sectores público, social y privado
      • Apoyo para el fomento de una cultura de calidad en la atención
    • EL EXPEDIENTE CLÍNICO
      • Es propiedad dé la institución y del prestador de servicio.
      • Deberá ser conservado por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
      • Podrá ser solicitado por una autoridad competente: judicial, procuradora de justicia, sanitarias y comisiones de arbitraje médico.
      • La información contenida en el mismo deberá ser manejada con discreción y confidencialidad
    • LAS NOTAS MÉDICAS
      • Deberán contener:
      • Nombre completo del paciente, edad, sexo, numero de cama y expediente
      • Fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora
      • Lenguaje técnico médico sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras
    • EL EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA
      • HISTORIA CLÍNICA
      • Interrogatorio
      • Exploración física
      • Resultados previos y actuales de estudios paraclínicos
      • Terapéutica empleada y resultados obtenidos
      • Diagnósticos o problemas clínicos
      • Nota de Evolución
    • NOTAS DE EVOLUCIÓN
      • ELABORADA POR EL MÉDICO CADA VEZ QUE PROPORCIONE ATENCIÓN AL PACIENTE AMBULATORIO
      • Evolución y actualización del cuadro clínico
      • Signos vitales
      • Resultados de estudios paraclínicos
      • Diagnóstico
      • Tratamiento
      • Indicaciones médicas
    • NOTA DE INTERCONSULTA
      • La solicitud deberá ser elaborada por el médico
      • Quedará asentada en el expediente
      • LA ELABORA EL MÉDICO CONSULTADO Y DEBERÁ CONTAR CON:
      • Criterios diagnósticos
      • Plan de estudios
      • Sugerencias diagnósticas y tratamientos
    • NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO
      • Elaborada por un médico del establecimiento
      • Anexar copia del resumen con que se envía al paciente; constara de:
      • Establecimiento que envía
      • Establecimiento receptor
      • Evolución clínica que deberá incluir;
          • Motivo de envío
          • Impresión diagnóstica
          • Terapéutica empleada
    • NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
      • DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO Y CONTENER:
      • Fecha y hora
      • Signos vitales
      • Motivo de consulta
      • Resumen del interrogatorio
      • Diagnósticos o problemas clínicos
      • Resultados de estudios paraclínicos
      • Tratamiento
      • Pronóstico
    • NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
      • DE INGRESO
      • Signos vitales
      • Resumen del interrogatorio y exploración física
      • Resultados de estudios paraclínicos realizados
      • Tratamiento
      • Pronóstico
      • HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
    • NOTA PREOPERATORIA
      • ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR
      • Fecha de la cirugía
      • Diagnóstico
      • Plan quirúrgico
      • Tipo de intervención a realizar
      • Riesgo quirúrgico
      • Cuidados y plan terapéutico
      • Pronóstico
    • NOTA POST-OPERATORIA
      • ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE INTERVINO
      • Diagnóstico pre-operatorio
      • Operación planeada
      • Operación realizada
      • Diagnóstico post-operatorio
      • Descripción de la técnica quirúrgica
      • Hallazgos trans-operatorios
      • Reporte de gasas y compresas
      • Incidentes y accidentes
      • Cuantificación de sangrado
      • Cirujano, ayudante, instrumentista, anestesiólogo y circulante
    • NOTA POST-OPERATORIA
      • Estado post-quirúrgico inmediato
      • Plan de manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
      • Pronóstico
      • Envió de piezas quirúrgicas para estudio histopatológico
      • Nombre y firma del responsable de la cirugía
    • NOTA DE EGRESO
      • Fecha de ingreso y egreso
      • Motivo del egreso
      • Diagnósticos finales
      • Resumen de la evolución y estado actual
      • Manejo durante la estancia hospitalaria
      • Problemas clínicos pendientes
      • Plan de manejo y tratamiento
      • Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
      • Pronóstico
    • REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL, TÉCNICO Y AUXILIAR
      • HOJA DE ENFERMERÍA
      • (Elaborada por el personal en turno)
      • “ Habitus” exterior
      • Gráficas de signos vitales
      • Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía
      • Procedimientos realizados
      • Observaciones
    • DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
      • ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZÓ EL ESTUDIO
      • Fecha y hora del estudio
      • Identificación del solicitante
      • Estudio solicitado
      • Problema clínico en estudio
      • Resultados del estudio
      • Incidentes si los hubo
      • Nombre completo y firma del personal que informa
    • OTROS DOCUMENTOS
      • Cartas de consentimiento bajo información
      • Hoja de egreso voluntario
      • Hoja de notificación al Ministerio Público
      • Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
      • Notas de defunción y de muerte fetal
    • CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
      • Acto autorizado
      • Señalamiento de los riesgos y beneficios
      • Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado
      • Nombre completo y firma de los testigos
    • CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
      • LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN:
      • Ingreso hospitalario
      • Procedimientos de cirugía mayor
      • Procedimientos que requieren anestesia
      • Salpingoclasia y vasectomía
      • Trasplantes
      • Investigación clínica en seres humanos
      • De necropsia hospitalaria
      • Procedimientos diagnóstico-terapéuticos considerados por el médico de alto riesgo
      • Procedimientos que entrañen mutilación
    • LA IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
    • El médico junto a la cama del enfermo con el espíritu de ayudar y aprender, diseca a través de la enfermedad, una serie de datos que reflejan la narración de una vida “ pareciera así que la historia clínica fuese una autobiografía del enfermo dirigida por el médico” La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
    •  
    • El valor que tiene cada expediente clínico es imponderable; suele contener datos confidenciales; es un documento médico legal y es la base para la asistencia, docencia e investigación en medicina “ El expediente clínico no puede ser considerado sólo un papel más en la burocracia institucional, ni un mero trámite administrativo” La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
    • Su importancia trasciende la relación médico-paciente, y exige de quienes intervienen en su elaboración, integración, manejo y constancia, lo hagan siempre con esmero, veracidad y pleno sentido de responsabilidad La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
    • Para el enfermo, el tener un expediente clínico, significa confianza en la institución; denota además, que se le pone atención a su enfermedad El enfermo hospitalizado se da cuenta de que existe un espíritu rector de las acciones que se toman contra la enfermedad, ya que diariamente se hacen registros de su evolución La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
    • Para el médico tratante, es la base de datos que le proporcionan elementos para su diagnóstico y tratamiento, además de su constancia del trabajo realizado y el material con el que va a delinear programas de estudio e investigación Para el médico en formación es una de las herramientas de aprendizaje más valiosas La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
    • Las notas de evolución son testigos y constancias del apego y dedicación del médico con su paciente, para mantener una vigilancia de los cambios inducidos por la enfermedad o por la acción terapéutica En las sesiones clínicas de los hospitales escuela, el expediente clínico es la herramienta principal para relacionar la teoría con la práctica La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
    •  
    • Para la enfermera, el expediente clínico es el instrumento de comunicación con los médicos tratantes; a través de él dan a conocer sus observaciones, resultado de su vigilancia continua lo que resulta decisivo para el manejo terapéutico
      • Objetivos del expediente clínico:
      • Médicos
      • De enseñanza
      • Jurídicos
      • Investigación
      • Estadística
      • Evaluación
      • Administrativos
      La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
    • “ Calidad de la atención es otorgar atención oportuna al usuario, conforme a los conocimientos médicos y principios éticos vigentes, con satisfacción de las necesidades de salud y de las expectativas del usuario, del prestador del servicio y de la institución” “ La elaboración adecuada de un expediente clínico, es demostrativa de los altos niveles de excelencia alcanzados en la práctica clínica por una institución y su personal médico” La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
    •  
    • Si no se establecen los indicadores de control de calidad adecuados o adaptados a las diferentes circunstancias en hospitales y clínicas nos enfrentaremos al riesgo de demandas legales por presuntas negligencias médicas COMITÉS PARA LA AUDITORIA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
    • De acuerdo a la vigencia de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico, se podría pensar que los expedientes clínicos en el Sistema Nacional de Salud se encuentran correctamente estructurados y completos en un alto porcentaje, sin embargo, esto no sucede así en la realidad La deficiente elaboración e integración del expediente clínico, afecta la atención y seguimiento a los pacientes, teniendo como consecuencia un mal diagnóstico y tratamiento La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
    • CUMPLIMIENTO Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del expediente Clínico
    • El expediente clínico frecuentemente menospreciado por el personal médico, es un instrumento de gran valor que cuando no se elabora, los pone en situación de indefensión ante cualquier duda o inconformidad que se interponga en los juzgados civiles, penales o en el mejor de los casos ante las Comisiones de Arbitraje Medico. La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
    • La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103 Una de las obligaciones primordiales de los médicos, es conformar el expediente clínico de cada uno de nuestros pacientes, sin embargo, es conocido que un gran número de los profesionales realiza únicamente una hoja clínica, la cual no cumple con el requisito de ser un documento médico-legal y por lo tanto no les ampara en un momento dado en caso de existir una queja del servicio proporcionado
    • Conforme se amplían los estudios y/o desarrolla el tratamiento, éste se documenta en el expediente clínico a través de las notas médicas, cuyas principales características de elaboración se encuentran descritas textualmente en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
    • El incumplimiento o la no realización del expediente clínico, puede tener las siguientes repercusiones:
      • Mala práctica clínico-asistencial por incumplimiento de la normatividad legal
      • Defectos de gestión de los servicios clínicos
      • Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución o a la administración
      • Riesgo médico-legal objetivo, por la carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por mala práctica
    • En caso de solicitar el expediente para demandar al médico o a la institución, la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico obliga al profesional de la salud a entregar el expediente clínico a la autoridad competente Con ello se asegura que el paciente convertido en demandante y el médico demandado, puedan integrar sus medios de prueba con la seguridad de que no serán alterados
    • “ El expediente clínico es el instrumento legal donde se evidencia la actuación del profesional de la salud y prueba documental de mayor peso jurídico”
    • Para que imperen la armonía y el beneficio en la relación médico-paciente, el médico deberá mantener un nivel de comunicación apropiado con su paciente y entregarle la información cuando así lo requiera, ayudándole a interpretarla o entregársela en términos comprensibles para él, con base en su derecho de acceso a la información tanto objetiva como subjetiva Sin la necesidad de recurrir a otras instancias o procedimientos que sólo violentarán la armonía que debe prevalecer en la relación médico-paciente
    • DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
      • En la integración:
      • Desordenado
      • Incompleto
      • En mal estado
      • En la elaboración:
      • Papelería inadecuada
      • Falta de información
      • Incongruencia en la información
      • Contradicción entre notas y entre médicos tratantes
      • Carencia de sustento médico-científico
      • Notas agresivas
      • Falta de ética
      • Ilegibilidad
      • Abreviaturas, enmendaduras y tachaduras
      • Carencia de identificación de las notas y/o rúbricas
      DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
      • Faltas graves:
      • Alteración del expediente
      • Incompleto
      • Omisión en su realización
      DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
    • PRINCIPALES CAUSAS
      • Desconocimiento de las leyes y normas
      • Preparación profesional deficiente
      • Uso incorrecto del método propedéutico médico
      • Medicina defensiva
      • Falta de registro de los juicios médicos
      • Falta de infraestructura necesaria para su elaboración, uso y archivo
      • Medicina institucional
      • Falta de participación de todo el equipo médico
    • CONSECUENCIAS
      • Deja de ser útil en los diferentes aspectos para los que fue creado
      • Desenlaces adversos
      • Carencia de la prueba documental con valor probatorio a favor o en contra del médico
      • Trascendencia al terreno del derecho penal, civil, administrativo y laboral
    • EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO La integración a nivel nacional del Expediente Clínico Electrónico (ECE) representará una evolución tecnológica que permitirá a todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud hacer más expedita la atención médica, al aumentar la productividad en 20% y ahorros de hasta 80% en documentación y papelería.
    • REFLEXIÓN FINAL “ Promover la práctica médica segura, que resista cualquier demanda y permita al médico disfrutar de su ejercicio profesional anteponiendo el humanismo al valor de la atención”
    •