Cirugía laparoscópica en cáncer de cólon

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Laparoscopia en cáncer de cólon
Dr. Quintin Gonzalez
Miercoles 08 de Septiembre 2010.

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Cirugía laparoscópica en cáncer de cólon

  1. 1. Cirugía Laparoscópica en Cáncer de Colon y Recto Acad. Dr. Quintín H González Contreras FASCRS Jefe del Servicio de Colon y Recto Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Vicepresidente Colegio Mexicano de Especialistas en Coloproctología.
  2. 2. Introducción • La experiencia en cirugía laparoscópica de colon se ha ido incrementando desde su introducción en los 90´s ▫ La mejoría en las técnicas y el desarrollo del equipo han permitido que la cirugía laparoscópica emule casi todo procedimiento abierto  Espectro más amplio de aplicaciones en patología benigna y maligna Maartense S, et al. Ann Surg 2004; 240:948-992. Delgado L, et al. Rev Esp Enferm Dig. 2006; 98:420-428.
  3. 3. Introducción • Limitantes ▫ Implantes en los puertos.  Actualmente es igual la incidencia de recurrencia a nivel de la herida quirúrgica.  Resultado oncológico  Márgenes de resección y cantidad de ganglios Maartense S, et al. Ann Surg 2004; 240:948-992. Delgado L, et al. Rev Esp Enferm Dig. 2006; 98:420-428.
  4. 4. Equipo multidisciplinario Cirujano colorrectal Médico de primer Diagnóstico temprano Radiólogo contacto Gastroenterólogo
  5. 5. COLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PARA CÁNCER RESULTADOS ONCOLÓGICOS Antonio Lacy (Lancet 2002) Seguimiento de 43 meses • 208 pacientes • Sobrevida en Estadio III más alta significativamente a favor de laparoscopía vs. Tradicional • Estadio I y II sin diferencia significativa. • Recurrencia Tumoral fue significativamente menor en el grupo laparoscópico vs. tradicional
  6. 6. COLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PARA CÁNCER RESULTADOS ONCOLÓGICOS a) Sobrevida a 5 años b) Periodo libre de enfermedad a 5 años Lacy AM, et al: Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomized trial. Lancet 359;2224-9, 2002. N.C.I. C.O.S.T. Nelson. New Eng J Med 2004 May.
  7. 7. • 48 hospitales, 872 pacientes. • Seguimiento 4.4 años. N Engl J Med. 2004 May 13;350(20):2050-9
  8. 8. N Engl J Med. 2004 May 13;350(20):2050-9
  9. 9. N Engl J Med. 2004 May 13;350(20):2050-9
  10. 10. • Tasas de recurrencia similares • Menor tiempo de retorno a la VO • Menor dolor • Menor estancia hospitalaria El abordaje laparoscópico es una alternativa fiable como tratamiento de cáncer de colon. N Engl J Med. 2004 May 13;350(20):2050-9
  11. 11. • Bases de datos de:  COST  COLOR  CLASICC Seguimiento de 3 años Arch Surg. 2007 Mar;142(3):298-303.
  12. 12. Long-term outcome of laparoscopic surgery for colorectal cancer: a cochrane systematic review of randomised controlled trials. • Meta-análisis • 12 estudios (3346 pacientes) ▫ No hay diferencia significativa en cuanto a:  Hernias incisionales, reintervenciones, metástasis a sitios de puertos, recurrencia en herida quirúrgica, mortalidad relacionada a cáncer, mortalidad en general Cancer Treat Rev. 2008 Oct;34(6):498-504.
  13. 13. Long-term results of laparoscopic colorectal cancer resection. • 12 estudios, 3346 pacientes.  Sin diferencias en hernias incisionales, reintervenciones, recurrencia local, sitios de puertos y heridas, mortalidad relacionada a cáncer y general. • Se anexaron 4 estudios más.  Sin diferencias en recurrencias. Cochrane Database Syst Rev. 2008
  14. 14. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer. • 48 estudios, 4224 pacientes. ▫ La mayoría no eran ensayos clínicos aleatorizados ▫ Sin diferencia significativa tiempo libre de enfermedad, recurrencias, morbimortalidad, dehiscencia, resección de márgenes y ganglios linfáticos resecados. ▫ Menor sangrado, tiempo de retorno a la via oral, dolor y respuesta inmune. ▫ Mayor tiempo quirúrgico, mayor costo. Parece existir ventajas a corto plazo, aún sin evidencia a largo plazo Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005200
  15. 15. Short-term costs of conventional vs laparoscopic assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial). • Análisis de costo a 3 meses • 682 pacientes • Mayor costo total en los 452 laparoscópicos • Libras 6899 vs Libras 6631 DS 268 (95%IC - 689 a 1457) • Cirugía de Recto más cara que la de colon Pounds 8259 vs Pounds 5586 • Un costo ligeramente mayor sin las ventajas clínicas demostradas. Br J Cancer. 2006 Jul 3;95(1):6-12.
  16. 16. Cirugía Laparoscópica de Colon en México • Decanini C, Milson JW, Bohm, Fazio V. Laparoscopic Oncologic Abdominoperinal Resection ; Dis Colon Rectum 37:228-252,1994
  17. 17.  6 Casos  4 Estomas  2 RAP  Casos Seleccionados  No morbi-mortalidad
  18. 18. » Estudio piloto »10 abiertos Vs 10 laparoscópicos
  19. 19. Estudio extenso 28 abiertos Vs 28 laparoscópicos
  20. 20. Contraindicaciones - Edad • No es una contraindicación ▫ 298 ptes.**  No hubo diferencia en complicacioens y conversión  Menor estancia hospitalaria, días en UCI fue < en pacientes de 70 años ▫ Pacientes. de 70 años → Menor morbilidad en CL* Solamente la edad no es una contraindicación para la resección laparoscópica del Cáncer de colon. (Nivel de evidencia 2b) elgado et al. Could age be an identication for laparoscopic celoectomy in CRC. 2000. Surg Endosc. 14:2 Schwandner et al. Advanced edge indication or contraidiaction for LC for CRC. 1999. Dis Col Rec. 42:356
  21. 21. Contraindicaciones - Obesidad • Ventilación transoperatoria* • Reserva respiratoria • Facilidad del prodecimiento ▫ Mano asistida • Convesión es mayor con IMC > 29 • > Complicaciones pulmonares e infecciones • No estudios comparativos aberta vs laparoscópica obesidad no es una contraindicación absoluta, pero aumenta la tasa de Conversión y complicaciones en pacientes con IMC > 30. (Nivel 2c) Pikarky et al. Is obesity a high risk factor for laparoscopic colorectal surgery. 2002 Surg Endosc 16:855-858.
  22. 22. Contraindicaciones – Adherencias • Responsables del 17% de las conversiones • 200 ptes Sin antecedentes ▫ Igual tasa de conversión Quirúrgicos vs. Con antecedentes ▫ Igual morbilidad as aherencias no son una contraindicación para la colectomía laparoscóp (Nivel 4) Pandya et al. Laparoscopic colectomy. Indications for coversion to laparotomy 1999. Arch Surg 134:471-475
  23. 23. Resultados del Tratamiento Laparoscópico del Cáncer de Colon, Seguimiento a Mediano Plazo
  24. 24. Cirugía Laparoscópica
  25. 25. Género p 0.42
  26. 26. Comorbilidades • Diabetes Mellitus ▫ 12 (30.0%) • Hipertensión Arterial ▫ 8 (20.0%) • Cardiopatia Isquémica ▫ 3 (7.5%)
  27. 27. Variables del tumor Localización del Tumor Ciego 15 (37.5%) Ascendente 12 (30.0%) Sigmoides 13 (32.5%) Grado de diferenciación Bien 8 (20%) Moderado 28 (70%) Pobre 2 (5.0%) Indiferenciado 2 (5.0%) Márgenes Positivos 0 (0%) Negativos 40 (100%) Ganglios resecados < 12 0 (0%) 12-19 9 (22.5%) >20 31(77.5%)
  28. 28. Estadio AJCC
  29. 29. Variables Quirúrgicas
  30. 30. Complicaciones
  31. 31. Recurrencias
  32. 32. Análisis Multivariado Fuga de anastomósis
  33. 33. Análisis Multivariado Recurrencia a distancia Análisis Paciente Paciente Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Multivariado 1 2 para recurrencia a distancia Edad 58 58 74 62 59 DM No No Si Si Si Localización Derecho Derecho Derecho Sigmoides Derecho Grado de Moderad Moderad Moderado Moderado Poco Diferenciación o o Invasión del 3 3 4 3 3 Tumor (T) Estadio AJCC III IV III IV III
  34. 34. Kaplan-Meyer • Sobrevida libre de recurrencia. 22.4 meses
  35. 35. Kaplan-Meyer • Sobrevida global a 3, 2 y un año de los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica de cáncer de colon 3 años 2 años 60% 72.5% Meses Meses 1 año 92.5% Meses
  36. 36. Kaplan-Meyer • Sobrevida global a 3 años de acuerdo a Estadio del tumor. I 73.6 % II 62.5% III 50% IV 0%
  37. 37. Discusión • Tamaño muestral, algunos resultados no son concluyentes. • Resultados comparables con otras series de mayor tamaño.
  38. 38. Discusión Variables González Fleshman COLOR Surg Lancet (2004) QH (2007) Ann (2009) Endosc (2002) NEJM (2009) Surg Lancet (2005) Lacy oncol Jacob Número de 40 435 627 129 111 435 pacientes Tamaño de la 6 (5-7) -------- ------- ------ 5.5 (4.4- 6 (2-35) Hx Qx (cms) 6.5) Sangrado Qx 256.8(±10 --------- 100 (19-450) ------- 105 (±99) ______ (ml) 0) Tiempo Qx 115.6 166 145 (102- 185 (±51) 142 (±52) 150 (35- (min) (±20) 230) 450) Retorno a VO 2 (±1) ------ ------- -------- 2.2(±1.7) ----------- (Días) Estancia 5 (4-20) 5.5 ------ 5.9 (3-23) 5.2(±2.1) 5 (4-6) Hospitalaria (días) Complicaciones 9 (22.5%) 10 (2.9%) 111 (21%) 81 (13.6%) 14(12.6%) 92 (21%) totales Ganglios 20.7 (±6) 12 10 (3-20) 10.1 11.1 12 linfáticos (±7.9)
  39. 39. Discusión • Baja tasa de complicaciones • Menor tiempo quirúrgico • Corta estancia hospitalaria • Resultados oncológicos aceptables • Sin implantes en sitios de puertos CURVA DE APENDIZAJE
  40. 40. Conclusiones • Mayor predisposición para fuga de anastomosis ▫ Mayores de 60 años, DM, colon izquierdo, E III-IV.
  41. 41. Conclusiones • Tamaño muestral pequeño • Baja morbilidad y resultados de sobrevida comparables con series más grandes. • Primer estudio en Latinoamérica de la seguridad del abordaje laparoscópico para cáncer de colon
  42. 42. Use of the Harmonic Scalpel as a Safe Instrument for Vascular Control in the Laparoscopic Colectomy Quintín González MD, Héctor Tapia M.D, Homero Rodríguez Zentner MD, Heidy Rápalo MD, Rabí Mejía, Roger Vega MD, Juan C. Castellanos MD, Roberto Castañeda Argáiz, Omar Vergara MD.
  43. 43. A comparative analysis for the protective ileostomy closure by laparoscopic vs. open colorectal surgery Quintín H. González MD, J. Manuel Moreno-Berber MD, Omar Vergara-Fernández MD, Héctor Tapia- Cid de León MD, Homero Rodriguez MD, Roberto Castañeda Argaíz MD
  44. 44. Conclusiones • Ventajas basadas en evidencia ▫ Mayor tiempo quirúrgico con tendencia a disminuir ▫ Menor sangrado operatorio ▫ Menor tasa de complicaciones ▫ Menor tiempo de retorno a la vía oral ▫ Menor estancia hospitalaria ▫ Baja tasa de conversión ▫ Costo similar o más alto en el grupo laparoscópico ▫ No diferencias oncológicas Guller U, Jain N, Hervey S, et al. Arch Surg Nov, 2003; 138(11): 1179-1186 Diseases of the Colon & Rectum 49(4)April;2006:446 - 463 Kennedy GD. Ann Surg. 2009 Apr;249(4):596-601
  45. 45. Conclusiones • El Cáncer colon es una causa importante de morbi/mortalidad, con un alto costo social y es altamente prevenible • La vigilancia y monitorización pueden prevenirlo • El tratamiento curativo es la cirugía • El abordaje laparoscópico es seguro y factible en manos expertas, con baja morbi/mortalidad, con resultados oncológico similares a la cirugía abierta
  46. 46. RESECCION ANTERIOR BAJA LAPAROSCOPICA
  47. 47. Gracias

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