看護部＆理学療法部勉強会

看護部＆理学療法部合同勉強会小野さんは 41才なのだ！理学療法部小野志操

TKA後、どれくらい曲がればいいの？TKA後の良好なROM獲得は手術そのものの治療成績を左右するTKA術後の動作に必要な屈曲ROMは…•疼痛のない安定した歩行には128°から132°が必要•安定した階段昇降には133°から150°が必要 Merrill A. Ritter et al: JBJS（Am） 2008130°以上は必要ニャ！

TKA後のROM拡大のためにTKA術後のROMを左右する因子• 手術関連因子にはROM良好例とROM不良例で有意差なし• 術後因子として後療法の方法と期間が関与する石井隆雄・他：関節外科 2004TKA術後の屈曲ROMに影響を及ぼす因子大腿四頭筋を主とする伸展機構の伸縮性の低下がTKA術後の屈曲角度に影響を及ぼすリハビリと龍順之介・他：日関外誌大腿四頭筋が大事 1994 ワン！

TKA後は大腿四頭筋が伸びる必要があるのだ！筋滑走距離（㎜）膝関節屈曲角度大腿骨顆部の曲率半径が大きくなる新鮮冷凍下肢標本による大腿四頭筋腱滑走距離石村雅男：関節外科 22（3） 64-71 2004 そもそも、TKA後は曲がりにくいですね。

大腿四頭筋について知るのだ！Tr ansver se sect i on of t he t hi gh 引っ張るだけでは、ダメなのだ

エコーで見てみる。その①なのだ！正常膝内側広筋等尺性収縮拘縮膝内側広筋等尺性収縮拘縮例では関節包内に大量の瘢痕組織がみえるワン！

エコーで見てみる。その②なのだ！正常膝屈曲時の大腿四頭筋拘縮膝屈曲時の大腿四頭筋レレレ・・・、拘縮例では筋線維の伸張性が低下しています。

組織の修復過程と癒着組織別の修復にかかる時間的要素 • 皮膚 : 4日～1週間 • 筋肉 : 2週間 • 靭帯 : 6週間～8週間電子顕微鏡でみたfibrin Network operation about 2 weeks Time element 最初の2週間Fibrosis が勝負だね！ここから癒着が始まる！Adhesion Very important period

冷やすことも大切なのだ！桑田卓他：人口膝関節全置換術後の表1 術後疼痛連続クライオセラピーの効果，中四整会誌 18，(1) 93～97 2006 * 出血・浮腫による組織内圧上昇の軽減 OP侵襲による機械的刺激の緩和 * 出血による循環障害の抑制 二次性組織損傷表2 術後ROM・在院日数・合併症 ➔ 術後疼痛を緩和 * * ： p＜0.05

TKA後のROM拡大には… ポイント① 目標ROMは130°以上が必要ポイント② 大腿四頭筋が柔軟であること（筋の伸び、縮み、が重要）ポイント③ 癒着が少ない術後2週間が大切ポイント④ 急性炎症期の持続冷却が有効つぎに、具体的な運動療法と、その効果についてみてみま

第50回近畿理学療法学術大会発表人工膝関節全置換術後の膝関節可動域改善に対する理学療法～軟部組織修復過程を考慮した自動運動主体の理学療法の治療成績～小野志操1)、2)、森田竜治3)、辻修嗣4)、吉塚瞳 5)、細見ゆい6)、吉塚隼人1)、中原治彦（MD）7) 1) 京都下鴨病院理学療法部 2) 畿央大学大学院健康科学研究科運動機能生理分野 3) おおすみ整形外科リハビリテーション科 4) 生田病院リハビリテーション科 5) 東山武田病院リハビリテーション科 6) 十条リハビリテーション病院リハビリテーション科 7) NTT西日本大阪病院整形外科 Kyoto Shimogamo Hospital

方法 対象は2009年6月～2009年8月の期間に同一術者によって Primary TKAを施行された6例6膝、男性1膝、女性5膝。 平均年齢71.2±7.8歳（61歳～87歳）。 使用機種はStryker社製PS型。 術式は、sub-vastus approach 。 理学療法は週3～4回の頻度、術中写真術後3～4日より開始。 Kyoto Shimogamo Hospital

方法：理学療法① アイスパックによるアイシング弾力包帯による浮腫除去炎症の鎮静化と内圧を軽減皮下の内圧を軽減自動介助による膝伸展自動による足底背屈運動後方軟部組織の癒着予防 Kyoto Shimogamo Hospital 大腿四頭筋のリラクゼーション

方法：理学療法② 自動による股内外転運動自動による膝伸展運動 VMとVLのリラクゼーション膝伸展機構の癒着予防自動による膝屈曲運動自動介助による膝屈伸運動大腿四頭筋に対する相反抑制膝伸展機構の伸張とROMex. Hospital Kyoto Shimogamo

方法 臨床的評価 ①圧痛部位 ②他動屈曲角 ③他動伸展角 ④術中屈曲角の達成日数 ⑤退院時の日本整形外科学会膝関節症治療成績判定基準（以下、JOAスコア） ⑥5段階評価での患者満足度（以下、患者満足度）（5：とてもよかった、4：よかった・人に勧める、3：よかった・人に勧める程ではない、2：わからない、1：やらないほうがよかった） ⑦術後在院日数 術中ROMは全例屈曲120°、伸展0°であった。 Kyoto Shimogamo Hospital

方法 統計処理（statcel2 2nd editionを用いた）他動屈曲角度と他動伸展角度について、術後２週目までの各測定病日における代表値の差の有無をWilcoxon signed rank testとBonferroniの不等式の修正（Dunn’s test）を利用して、全ての測定病日の組み合わせで多重比較検定を行った。有意水準は5％未満とした。 説明と同意発表にあたって、症例には内容と意義について十分に説明を行い、同意を得た。 Kyoto Shimogamo Hospital

結果① 創部 6/6例 圧痛部位：膝伸展機構周膝蓋骨内側 5/6 囲例大腿前内側 5/6 例膝蓋骨下部 4/6 例膝関節内側下部 3/6例大腿前外側 3/6 proximal 例膝窩外側 3/6例 medial lateral 圧痛部位（左下膝窩内側 2/6例肢）膝蓋骨上部 2/6例 distal 膝関節外側下部 1/6例 Kyoto Shimogamo Hospital

結果②（゜他動屈曲ROMの変化（平均（゜他動伸展ROMの変化（平均）160 値）） 35 値）140 30120 25100 20 80 15 60 10 40 5 20 0 0 -5 1d 2d 3d 4d 5d 6d 7d 8d PO d d d PO d d d 10 11 12 13 14 9 PO PO PO PO PO PO PO PO PO 1d 2d 3d 4d 5d 6d 7d 8d PO d PO d PO d PO d PO d d PO PO PO 10 11 12 13 14 9PO PO PO PO PO PO PO PO PO 他動屈曲角の変化では他動伸展角の変化では術後2日目とそれ以降の期間 ROM変化のばらつきが大きく、有意差（p<0.01）、術後3日目と術後2週目は認められなかったが、伸展ROMが拡（p<0.05）に有意差を認めた。大する傾向を認めた。（not significant） Kyoto Shimogamo Hospital

症例1：女性（60歳代前半）術中可動域：0°－ 120°術中可動域獲得：術後4日（0°－125°）退院時（術後3週）可動域：0°－ 135° Kyoto Shimogamo Hospital

症例2 ：女性（60歳代後半）術中可動域：0°－ 120°術中可動域獲得：術後3日（5°－ 125°）退院時（術後2週2日）可動域：5°－ 135° Kyoto Shimogamo Hospital

症例3：女性（70歳代後半）術中可動域：0°－ 120°術中可動域獲得：術後3日（15°－ 130°）退院時（術後2週）可動域：15°－ 140° Kyoto Shimogamo Hospital

症例4 ：女性（80歳代後半）術中可動域：0°－ 120°術中可動域獲得：術後8日（0°－125°）退院時（術後3週）可動域：0°－125° Kyoto Shimogamo Hospital

結果③ 退院時他動ROMの平均は、屈曲130.83°（120°～140°）症例1：術後4日目屈曲ROM 伸展－4.17°（0°～－15°） 術中屈曲ROM達成は術後平均6.5日（3日～14 日） 術後の在院日数は平均17.33日（14日～21日）術中可動域獲得：術後4日（0°－125°） 退院時JOAスコアは平均77.5点（65点～95点）退院時（術後3週）可動域：0°－135° 退院時患者満足度は平均4.3点 症例2：術後3日目屈曲ROM 症例3：術後14日目屈曲ROM 症例4：術後21日目屈曲ROM術中可動域獲得：術後3日（5°－125°）術中可動域獲得：術後3日（15°－130°）術中可動域獲得：術後8日（0°－125°）退院時（術後2週2日）可動域：5°－135° 退院時（術後2週）可動域：15°－140° 退院時（術後3週）可動域：0°－125° Kyoto Shimogamo Hospital

自動運動が良いのは分かったけど、調べてみるの今までの方法より良いのだ！かな？

第42回日本人工関節学会発表予定膝関節伸展機構の癒着予防を考慮した人工膝関節置換術後の運動療法の効果～従来の運動療法との比較検討～ Effects on Joint Mobility of Different Physiotherapy Exercise After Total Knee Arthroplasty 小野志操1)、吉塚隼人1)、細見ゆい1）、為沢一弘4)、林晃生 1）一志有香1)、福島友里1)、山下文治2) 1) 京都下鴨病院理学療法部 2) 京都下鴨病院整形外科 Kyoto Shimogamo Hospital

対象 対象は、2010年3月～2011年7月に当院で、同一術者によってPrimary TKAが施行されたOA 44膝（女性32膝、男性12膝； CR型37膝、PS型7膝）とした。 手術時平均年齢は74.4歳であった。 使用機種はSmith&Nephew Orthopaedics社製GenesisⅡ 。 術式は、mid-vastus approach 。 対象を自運動主体の運動療法（以下、自動法）を行う群 （A群）22膝と持続的他動運動主体の運動療法（以下、他動法）を行う群（C群）22膝の2 群に無作為に割り付けた。 術前平均屈曲角はA群128.9°、C群133.9°であった。 Kyoto Shimogamo Hospital

検討項目と方法 術前因子：年齢、Kellgren-Lawrence分類、術前可動域、術前のFTA。 手術関連因子：Joint line、Posterior condylar offset、インプラント設置角度（α角、β角、γ角、δ角）、術後の FTA。 術前因子、手術関連因子とも両群間に有意差はなかった。 術後因子：他動による屈曲角、伸展角 理学療法は週4～6回の頻度で、従来法（C群）は術翌日より、自動法（A群）は術後3～4日より開始。 Kyoto Shimogamo Hospital

統計処理 各測定項目の群間ならびに群内の統計解析には Statcel 3（Microsoft Excel 2007 Addin soft）を用いた。 屈曲角と伸展角の測定値は順位尺度として群間の代表値の差の有無をMann-Whitney U Test を用いて検定した。また群内の代表値の差の有無を Wilcoxon signed rank testとTukey-Kramer法を用いて、全ての測定日の組み合わせで多重比較検定を行った。いずれの検定も有意水準を5％未満とした。 Kyoto Shimogamo Hospital

結果：屈曲角の比較（P.O.3days） NS 61.1 59.1 有意差なし（p=0.66） Kyoto Shimogamo Hospital

結果：屈曲角の比較（P.O. 1week） NS 94.1 89.8 有意差なし（p=0.82） Kyoto Shimogamo Hospital

結果：屈曲角の比較（P.O. 2weeks） ** 113.4 103.4 有意差あり（p<0.01） Kyoto Shimogamo Hospital

結果：屈曲角の比較（P.O. 8weeks） *** 131.4 121.1 有意差あり（p<0.001） Kyoto Shimogamo Hospital

結果 両群ともに有意な可動域改善がみられた。 術後全期間を通して2群間の伸展角に有意差はみられなかった。最終平均伸展角はA群0.9°、C群 0.7°であった（p＝0.68）。 術後2週以降の屈曲角はC群と比較してA群で有意に拡大した。最終平均屈曲角はA群131.4°、C群平均121.1°であった（p＜0.001）。 両群間の術前因子と手術関連因子に有意差がなかったことから、自動法は屈曲角改善に、より効果的な方法であることが示唆された。 Kyoto Shimogamo Hospital

ということで、病棟でも自主トレをすることが大切なのだ！病棟でする、ROM拡大のための運動は6個でいいのだ！

理想的なTKA術後看護のあり方① 周術期に十分な排液管理② 薬物療法による疼痛抑制③ 急性炎症期は持続冷却④ ATストッキング着用期間はエラスコット＋キャストパット⑤ 術後3日間は無理に動かない⑥ 術後4日目から病棟リハ（特に術後2週間が大事）

これでいいのだAcknowledgement… Thanks for listening !! 完

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看護部＆理学療法部勉強会

by shiso ono on Dec 02, 2011

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