Оперативное лечение кист почек

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КИСТ ПОЧЕК Лазарев М.Ю. Абаимов О.В. Урологическое отделение МУЗ НМКБСМП №2, Новосибирск

Определение
Простая киста почки - доброкачественное, тонкостенное, объемное образование, имеющее фиброзную капсулу и эпителиальную выстилку.
Развивается из паренхимы почки и содержит, как правило, серозную жидкость.

Эпидемиология
Встречается преимущественно в возрасте 50 лет и старше, чаще у мужчин в соотношении от 3:2 до 2:1 Richter S. et al., 1983; Dalton D. Et al., 1986
Обнаруживается в 3-5% всех аутопсий, Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В., 1989
а при наличии урологических заболеваний - в 50%. Перельман В.М., 1968
Старше 40 лет – 25% выявляемости кист более 1 см в диаметре. Н.А. Лопаткин и Е.Б.Мазо, 1982
К 80 годам - около 60%. Н.А. Лопаткин и Е.Б.Мазо, 1982

Классификация
По характеру локализации кист:
субкапсулярные - располагаются непосредственно под капсулой почки;
кортикальные - располагаются в кортикальном слое;
интрапаренхиматозные - располагаются в толще почечной ткани;
парапельвикальные - располагаются в области ворот почки. Н.А. Лопаткин и Е.Б.Мазо, 1982

Однокамерная
Многокамерная
Односторонняя
Двухсторонняя

По степени возможной малигнизации кист (Bosniak M.A., 1997) :
Категория I - это неосложненные, простые, доброкачественные кисты почек, которые четко визуализируются ультразвуком, КТ или МРИ. Они наиболее часто встречающиеся и никак не проявляются, а также не требуют никакого лечения, кроме наблюдения .
Категория II - доброкачественные кисты с минимальными изменениями. Они характеризуются появлением перегородок, отложением кальция в их стенках или перегородках, а также гиперденсивностью (содержат старую, дегенеративно измененную или свернувшуюся кровь, в связи с чем происходит уплотнение содержимого по КТ). Классические гиперденсивные кисты обычно небольшие (до 3 см), круглые с четким контуром и не накапливают контраст. Данная категория кист практически никогда не озлокачествляется и нуждается в динамическом УЗ- наблюдении .

По степени возможной малигнизации кист (Bosniak M.A., 1997) :
Категория III. Эта группа более неопределенная и имеет тенденцию к озлокачествлению. Радиологические особенности включают нечеткий контур, утолщенные перегородки и неоднородные участки отложения кальция. В отсутствие предрасполагающих факторов, таких как травма почки или инфекционное заболевание, хирургическое вмешательство, обычно у молодых пациентов, показано оперативное лечение .
Категория IV. Образования имеют большой жидкостной компонент, неровный и даже бугристый контур и, что особенно важно, местами накапливают контрастное вещество за счет тканевого компонента, что косвенно указывает на малигнизацию. Кисты IV категории всегда требуют оперативного лечения .

Теории патогенеза
Ретенционно-воспалительная. Киста развивается в результате обструкции канальцевых и мочевых путей, а также воспаления, в том числе возникающего в период внутриутробной жизни.
Пролиферативно-неопластическая. Киста возникает как следствие избыточной пролиферации почечного эпителия (уротелия) с нередким злокачественным превращением.
Эмбриональная. Киста развивается в результате дефектного соединения между фильтрационной и секреторной частями метанефронов и экскреторной ткани мезонефральных протоков (вольфов проток). В этих случаях киста возникает из: а) зародышевых (примитивных) зачатков нефронов; б) зародышевых канальцев, сохранившихся на уровне кистозной стадии развития; в) эмбриональных остатков мочеточниковых и лоханочных клеток, включенных в паренхиму. G. Dedola (1961)

Дифференциальная диагностика
кистозные формы опухолей;
кисты соседних органов (поджелудочной железы и т.д.);
гематомы, урогематомы;
гнойно-воспалительные процессы забрюшинного пространства.

Симптоматика
боль в области локализации кисты;
почечная колика;
повышение АД;
камнеобразование;
симптом пальпируемой опухоли;
нарушение оттока мочи из почки

Симптоматика
Причинами артериальной гипертензии у больных с простой кистой почки являются:
сдавление кистой магистральных почечных сосудов;
сдавление кистой внутрипочечных сосудов с последующей атрофией паренхимы;
сдавление кистой лоханки и верхней трети мочеточника с нарушением уродинамики.
Н.А. Лопаткин и Е.Б. Мазо, 1982

Диагностика
Основной метод – ультрасонография.

Диагностика. УЗИ.
Размеры диагностируемых кист колеблются от 5 мм, что считается минимальным размером кисты, выявляемой при ультрасонографии, до 15 см и более. Трапезникова М.Ф., Бальтер С.А., Дутов В.В., Миронова Г.Т., 1984

Диагностика. УЗИ.
Диагностическая возможность ультразвукового исследования снижается при парапельвикальных кистах, где процент ошибок достигает 11%, а также при нетипичных кистах и кистах меньше 2 см в диаметре. Халаби Д.А., 1982; Трапезникова М.Ф. с соавт., 1984; Amis E.L. et al., 1986, 1988.
G.Holmberg (1992) отмечает решающее значение квалификации и опыта врача, выполняющего ультразвуковое исследование. Он считает, что в "хороших руках" точность УЗИ при простой кисте приближается к 100% .

Диагностический алгоритм при подозрении на объёмное образование почки, забрюшинного пространства.

Диагностика. Рентгенология.
Обзорный рентгеновский снимок не позволяет установить диагноз простой кисты почки, но с его помощью нередко удается выявить симптом "увеличенной почечной массы" в виде гомогенного затемнения, когда киста достигает больших размеров и выходит за пределы органа. (Н.А. Лопаткин, Е.Б. Мазо 1982)

Диагностика. Рентгенология.
Установить точный диагноз простой кисты почки только на основании экскреторной урографии также не представляется возможным. Экскреторная урография дает возможность заподозрить простую кисту почки в 70 % случаев.

Диагностика. КТ.
Максимально информативный метод исследования с достоверностью близкой к 100% (Н.А. Лопаткин, Е.Б. Мазо 1982)

Диагностика. КТ.
Крупная киста правой почки, занимающая практически всё забрюшинное пространство справа, интрапаренхиматозная киста левой почки.
Киста правой почки.
Максимально информативный метод исследования с достоверностью близкой к 100% (Н.А. Лопаткин, Е.Б. Мазо 1982)

Диагностика.
Чрескожная пункционная кисто-графия , впервые выполненная G.Fish в 1939 г., а в нашей стране - Н.А.Лопаткиным в 1954 г. в настоящее время не является основным диагностическим методом, а может применяться в процессе чрескожного пункционного лечения простой кисты для уточнения локализации кисты и определения взаимоотношения ее с чашечно-лоханочной системой.

Лечение
Динамическое наблюдение (watchfull waiting).
Лечебно-диагностическая пункция с проведением склеротерапии.
Эндовидеохирургическая операция.

Лечение
Несмотря на довольно большую распространенность этого заболевания, только 8% пациентов потребуется лечение.

Лечение
болевой синдром;
симптоматическая артериальная гипертензия;
нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей;
наличие большого кистозного образования почки, которое приводит к снижению качества жизни пациента.

Лечение. Пункция.
В 1861 году Thompson впервые выполнил чрескожную пункцию кисты почки с аспирацией её содержимого в качестве лечения.

несложность технического выполнения;
минимальная инвазивность и минимальная нагрузка анестетиками;
бюджетность;
минимум оборудования и инструментов;
кратчайшие сроки послеоперационного и реабилитационного периода.
малая степень управляемости интра- и послеоперационного процесса;
недостаточный уровень прогнозирования исхода заболевания (высокий процент рецидивов кисты);
ограничение доступа к патологическому очагу.
«+»
«-»

Рецидив – от 30 до 60% случаев.

субкапсулярное расположение кисты,
размеры кисты от 5 см,
прохождение пункционного канала экстрапаренхиматозно и экстраперитонеально
утолщённая, с неровными контурами стенка кисты,
неоднородное содержимое,
тканевые включения,
многокамерность
Правильный подбор больных!
Противопоказания!

Нефростомический набор

Содержимое кисты – на цитологическое исследование.
Катетер фиксируется к коже.
Введение склерозанта в полость кисты (95% этиловый спирт, р-р доксициклина) с экспозицией 20 минут.
Закрытая пассивная дренажная система.
Ежедневно – УЗ-контроль, аспирация содержимого и введение склерозанта.
Сецернация кистозной жидкости прекращается в среднем на 5-6 сутки, дренаж удаляется.

УЗ-контроль – амбулаторно через 2 недели.
При повторном накоплении жидкости – УЗИ через 2 месяца.
При отсутствии положительной динамики, спустя 6 месяцев после первой операции больному может быть предложена повторная пункция кисты.

Лечение. Эндовидеохирургия.
радикальность;
универсальность;
большие диагностические возможности;
свобода манёвра во время оперативного вмешательства;
возможность выполнения симультантных оперативных вмешательств.
бо´льшая степень инвазии и нагрузки анестетиками, чем при пункции кисты;
высокие требования к технике оперативного вмешательства;
высокая себестоимость оперативного вмешательства.
«+»
«-»

Применима при любом кистозном образовании почки, забрюшинного пространства
Является единственным радикальным методом лечения любых кист почки.
Применима при при парапельвикальной и передней локализации кист, когда чрескожная пункция противопоказана.

После создания пневмоперитонеума и введения одного 10 мм троакара на 1,5 см выше пупка больного переводят на здоровый бок и по средней аксиллярной линии вводятся 2 троакара для введения манипуляторов.

После определения топографической анатомии почки и вскрытия брюшины производится выделение паранефральной клетчатки и мобилизация кисты.

Затем производится вскрытие кисты на небольшом участке или пункция и эвакуация ее содержимого. Жидкость аспирируется аквапунктурой и направляется на цитологическое исследование.

Выполняется кистоскопия.

Для иссечения стенки кисты используются эндоножницы с коагуляцией. Резецированный участок извлекается лапароскопом и отправляется на исследование.

Ложе и оставшиеся стенки кист коагулируются и обрабатываются спиртом. Для остановки кровотечения используется коагуляция в моно- или биполярном режиме.

Полость кисты дренируется. Дренаж выводится через поясничную область.

Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а со второго – принимать жидкую пищу.
Выписка из стационара проводится на 1 – 3 день.
К работе пациент может приступить через 10 – 14 дней.
Необходим контроль УЗИ через 3, 6 и 12 месяцев.
Контроль КТ спустя 1 год после операции.
В дальнейшем – динамическое наблюдение уролога.

Наш опыт.

Выводы.
Пункция кисты в сочетании со склеротерапией применима как метод выбора при простых однокамерных кистах почки диаметром от 5 и более сантиметров, с чёткими ровными контурами и однородной внутренней структурой.
Парапельвикальные кисты, а так же простые кисты с неровной, утолщённой стенкой, неоднородным содержимым, различными тканевыми включениями, многокамерностью - относительные, а в сочетании - прямые показания к эндовидеохирургическому лечению и абсолютные противопоказания к лечебной пункции кисты со склеротерапией.
Лапароскопическая операция применима при любом кистозном образовании почки, забрюшинного пространства и является единственно радикальным методом лечения.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

http://www.dr-denisov.ru	38
http://www.abaimov.ru	28
http://www.moscowdialysis.ucoz.ru	26
http://2bsmp.ucoz.ru	23
http://abaimov.ru	11
http://www.slideshare.net	7
http://www.xn--80aacf3ayo.xn--p1ai	1

Оперативное лечение кист почек

by olegabaimov on Feb 27, 2010

Accessibility

Categories

Tags

Upload Details

Usage Rights

7 Embeds 134

Statistics

Оперативное лечение кист почек — Presentation Transcript