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expediente clínico

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cardex, expediente clínico

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Transcript

  • 1. EXPEDIENTE CLÍNICO YADIRA MORALES MALPICA SERGIO ISAIAS SOLANO VAZQUEZ FABIOLA CORDOVA NAGULLASMU JUANA IMELDA MEZA GUSMAN MIGUEL ANGEL CRUZ TOM LIC ENF. ROXANA LOPEZ MORGAN
  • 2.  
  • 3.
    • El expediente suele incluir:
    • Hoja de ingreso.
    • Hoja frontal.
    • Hoja de órdenes médicas.
    • Hoja de historia clínica.
    • Notas de las enfermeras.
    • Otros informes.
  • 4.
    • Se anotan los datos biográficos básicos y algunos sociales del paciente.
    • Contiene información precisa que la enfermera puede transcribir a otros registros cuando sea necesario.
    • Esta hoja es confidencial y solo puede mostrarse a los profesionales de la salud.
  • 5.
    • Nombre completo del enfermo, incluyendo el del enfermo.
    • Domicilio.
    • Fecha y hora de ingreso.
    • Fecha de nacimiento.
    • Nombre del médico.
    • Sexo y estado civil.
    • Nacionalidad, raza, religión
    • Familiares mas cercanos.
    • Ocupación y empleo.
    • Diagnóstico.
    • Ingreso o visitas anteriores.
  • 6.
    • Se encuentra al frente.
    • Suelen colocarse alergias.
    • Registrar la alta del PTE que la completa el medico.
  • 7.
    • Es el registro escrito de las instrucciones del médico para el tratamiento del PTE.
    • Son revisadas con regularidad por el personal de enfermería para buscar nuevas instrucciones.
    • Incluye el nombre del médico, hora en que lo indicó y firma.
  • 8.
    • Es un registro de antecedentes personales y médicos del PTE.
    • Esta hoja es llenada por el médico.
    • Proporciona información sobre el estado médico del enfermo, afecciones anteriores, antecedentes familiares y terapéuticas médica actual.
  • 9.
    • Sirven como registro de la conducta observada en el paciente que la enfermera considera importante para sus problemas de salud, en sí incluyen
    • La acción del cuerpo
    • Tono emocional
    • Comunicación verbal
    • Y reacciones fisiológicas.
  • 10.
    • 6 subtipos
    • Medidas terapéuticas.
    • órdenes médica.
    • Medidas realizadas.
    • Observación de la conducta.
    • Respuesta específica.
    • Enseñanza dada al paciente.
    • Debe existir una declaración legal o
    • Documento firmado por el cliente o sus familiares
    • Dando consentimiento.
    • Es un documento legal para todo el personal médico y enfermero.
  • 11.  
  • 12.
    • Enfoque Médico Orientado a Problemas y expediente tradicional
    • Ambos con gran similitud ,el propósito es el mismo obtener y mantener una relación escrita de los antecedentes y problemas de salud, medico preventivas, diagnósticas, terapéuticas ayuda a satisfacer a las necesidades de salud del paciente
  • 13.
    • Informa los acontecimientos
    • ocurridos durante el periodo que el
    • paciente recibió en algún hospital
    • tanto médica como de enfermería.
  • 14.
    • Constituyen la base para que el medico formule su diagnóstico y planee los regímenes terapéuticos para el paciente y por su parte la enfermera lo que le incumbe.
  • 15.
    • Los datos básicos suelen incluir:
    • Información sobre la molestia principal del Paciente.
    • Descripción del estado de salud actual y revisión física.
    • Antecedentes médicos y familiares del paciente.
    • Perfil del enfermo.
    • Datos el examen físico inicial.
    • Datos básicos de laboratorio.
    • Historia de enfermería.
  • 16.
    • LISTA DE PROBLEMAS:
    • Se define como problema cualquier cosa para la que el paciente requiera ayuda .
    • Los problemas se identifican por los datos básicos reunidos sobre el paciente y se anotan en orden de prioridad; cada uno lleva la fecha y se le asigna un número y los que se resuelven se identifican con la fecha en que se resolvieron.
  • 17.
    • El problema puede ser un DX, síntoma o hallazgo, se incluyen problemas físicos, psicosociales, económicos y demográficos (tabaquismo o alimentación excesiva)
  • 18.
    • LOS PROBLEMAS SE CLASIFICAN EN:
    • ACTIVOS.
    • Que son los que el paciente. presenta en el momento.
    • INACTIVOS.
    • Son los que ha tenido con anterioridad.
  • 19.
    • Los planes iniciales para los cuidados del paciente. se establecen en relación con cada problema este sistema ayuda a la enfermera a comprender el diagnostico médico y el régimen terapéutico del paciente
  • 20.
    • El plan para cada problema contiene tres partes:
    • -Medidas diagnósticas.
    • Medidas terapéuticas.
    • Tratamiento y medicación.
    • Este sistema permite que la enfermera comprenda con mayor facilidad las razones que apoyan al DX médico y regímenes terapéuticos para el pte. y sus órdenes para medicamentos y tratamientos.
  • 21.
    • NOTAS DE PROGRESO.
    • Son todas las anotaciones hechas por el médico, la enfermera, laboratorio, radiólogos, el registro de la intervención quirúrgica y otras medidas diagnósticas y terapéuticas forman parte de las notas del progreso.
  • 22.
    • * Notas narrativas: son las anotaciones hechas por el médico, la enfermera y otros miembros del grupo de salud relacionadas con los problemas del pte., tiene anotación subjetiva (signos-síntomas), anotación objetiva(ver, escuchar, sentir) y valoración (interpretaciones y conclusiones).
    • .
    • *
  • 23.
    • Hoja de flujo: el propósito de ésta es mostrar gráficamente las intervenciones u observaciones respecto a un problema particular, pueden incluir una semana o 24 hrs., son útiles para asegurar la continuidad de los cuidados porque cada enfermera que atiende al pte. conoce con exactitud lo que se ha hecho y lo que debe de hacerse.
  • 24.
    • cárdex
    • Es un sistema de control seccional ,útil en el registro del cuidado de la enfermería del paciente.
    • Es indispensables en un servicio de enfermería, ya que se emplea en quirófanos, salas de tratamientos departamentos de abastecimientos, servicios de consulta externa.
    • Manejo de la tarjeta cárdex.
    • pasar diariamente las ordenes médicas del expediente a la tarjeta cárdex.
  • 25.
    • Registrar las prescripciones de medicamentos
    • Anotar las dosis indicadas, la frecuencia y la guía a utilizar
    • Anotar los datos que exigen realización inmediata
    • Describir en la selección de cuidados especiales de indicación o contra indicación
    • Marcar con un signo delante de la indicación si fue efectuada, rechazada, supendida.
    • Registrar núm de sala, cama
    • Apellido paterno, materno ,nombre del paciente
    • Número de registro del expediente
  • 26.
    • *Resumen del alta: el médico acargo del paciente suele escribir el resumen del alta cuando éste deja la Institución.
  • 27.
    • Precisión
    • La enfermera debe anotar todos los hechos con precisión y veracidad, se anotan inmediatamente después de haber sido administrado o haber llevado acabo algún tratamiento, nunca antes.
  • 28.  
  • 29.
    • En los encabezados de las hojas suelen imprimirlos y ponerlos, en ellos llevan nombre del paciente, fecha de ingreso, unidad de enfermería, numero de la unidad de la institución, y nombre del médico a cargo del enfermo.
  • 30.
    • Brevedad
    • Todos los registros son concisos y completos. Hay que evitar escribir en forma imprecisa. Por lo regular puede eliminarse del expediente palabras extra como “paciente” por que es obvio que la enfermera esta escribiendo sobre él.
  • 31.
    • Letra clara
    • La mayor parte de las instituciones se permite que se escriba con letra de molde o manuscrita, a condición de que esta ultima sea legible.
    • Debe usarse pluma por que el lápiz no proporciona un registro permanente.
  • 32.
    • Al escribir las entradas en el expediente, se pide que la enfermera firme después de las notas. Su firma incluye la primera inicial del nombre y el apellido completo. Además de que en algunas instituciones debe anotarse el grado (p.ej.. E.T. Enfermera titulada).
  • 33.
    • Formato
    • Suele haber un formato estándar para el registro, que asegura la consistencia y facilita la comunicación.
    • En las instituciones se utilizan distintos tipos de colores para los diferentes turnos:
    • Matutino azul
    • en fin de semana negro
    • Vespertino verde
    • Nocturno rojo.
    • Solo para el registro de la frecuencia cardiaca y para la temperatura corporal, siempre van a ir de rojo y azul independientemente del turno que sea.
  • 34. FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA LEDESMA Editorial LIMUSA Paginas 97 al 103.