Presentacion 1ª parte

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  • Comenzar comentando la oportunidad del tema elegido, que integra la eficacia y adherencia a los tratamientos, como componentes vitales del URM. Como podemos observar, esta definición, que fue acuñada por la OMS en 1985 y que se mantiene vigente en su Reunión del Consejo Ejecutivo de 2006, identifica el uso racional al uso del fármaco más apropiado , por lo que lleva implícito el hecho probado de la eficacia y seguridad del medicamento, es decir, presupone el conocimiento diferencial del medicamento más apropiado.
  • Es decir, supone la aplicación de la metodología de la MBE: la utilización de medicamentos basada en las mejores pruebas disponibles sobre la eficacia y seguridad de los mismos .
  • Pero hay que destacar, que este definición del URM, implica también la adherencia, ya que va más allá de la prescripción o dispensación del medicamento, asumiendo que el uso implita la recepción o toma de la medicación, es decir, la adherencia. Resaltar la idea de que en los últimos 20 años se he hecho mucho esfuerzo en la selección de medicamento, que garantice que se indica el medicamento mas eficaz y seguro, pero casi nada o más bien nada, en avanzar en la adherencia al tratamiento.
  • Los participantes en la Reunión sobre Adherencia Terapéutica de la OMS, en junio de 2001 (1) , llegaron a la conclusión de que definir la adherencia terapéutica como “ el grado en que el paciente sigue las instrucciones médicas” era un punto de partida útil . Sin embargo, se pensó que el término “médico” era insuficiente para describir la variedad de intervenciones empleadas para tratar las enfermedades crónicas. Además, la palabra “instrucciones” implica que el paciente es un receptor pasivo, que consiente el asesoramiento experto, en contraposición con un colaborador activo en el proceso de tratamiento. En efecto estos diferentes matices son los que para algunos autores distinguen entre adherencia y cumplimiento terapéutico. El término adherencia es, generalmente, preferido, ya que el cumplimiento sugiere que el paciente sigue de forma pasiva las indicaciones de su médico y que el plan de cuidados no se basa en una alianza establecida entre médico y paciente. No obstante, ambos términos describen de forma imperfecta la conducta seguida por el paciente en relación a su medicación. Finalmente, el proyecto sobre adherencia terapéutica ha adoptado la siguiente definición: De acuerdo con algunos autores, la buena adherencia podría considerarse como tomar al menos el 80% de la medicación prescrita (Stefan Priebe*1, Alexandra Burton1, Deborah Ashby2, Richard Ashcroft3, Tom Burns4, Anthony David5, Sandra Eldridge6, Mike Firn7, Martin Knapp8 and Rose McCabe1. Financial incentives to improve adherence to anti-psychotic maintenance medication in nondherent patients - a cluster randomised controlled trial (FIAT). BMC Psychiatry 2009, 9 :61
  • La adherencia es, de forma típica, más alta en las patologías agudas que en las crónicas y en los ensayos clínicos, que en la práctica clínica real . Su importancia radica en que se ha comprobado que una baja adherencia empeora el curso de la enfermedad, la mortalidad e incrementa los costes sanitarios. Sin embargo, la baja adherencia no es un problema solo relevante, sino también frecuente, así, en los países desarrollados, la adherencia terapéutica en pacientes que padecen enfermedades crónicas promedia un 50%,
  • Half of patients with major depression for whom antidepressants are prescribed will not be taking the drugs three months after the initiation of therapy94.
  • En una revisión sistemática de 39 estudios que evaluaron la adherencia utilizando una variedad de métodos, aproximadamente el 40% de los pacientes con esquizofrenia no eran adherentes con medicamentos antipsicóticos. En estudios anteriores y posteriores a esta revisión se ofrecen datos de adherencia similares y próximos al 50%: More than 50% of patients with schizophrenia do not take medications as prescribed. La bibliografía revela que las tasas de adherencia no han variado en las 4 últimas décadas .
  • Similarly, almost half of VA patients with bipolar disorder obtain less than 80% of supplies needed for continuous use of either antipsychotics or mood stabilizers. Casi la mitad de los pacientes con trastorno bipolar retira menos del 80% de la medicación necesaria.
  • In a systematic review by Cramer and Rosenheck, among patients with physical disorders, the mean rate of medication adherence was 76 percent (range, 40 to 90 percent), whereas among those with psychoses the mean rate was 58 percent (range, 24 to 90 percent) and among those with depression the mean rate was 65 percent (range, 58 to 90 percent). 96
  • Las tasas de adherencia de los pacientes individuales se expresan, por lo general, como el porcentaje de las dosis prescritas de la medicación realmente tomadas por el paciente en un período determinado. Los métodos disponibles para medir la adhesión puede dividirse en métodos directos e indirectos de la medida (Tabla 1). Cada método tiene sus ventajas y desventajas, y ningún método es considerado el patrón oro. 30,31. Tratamiento directamente observado, la medición de las concentraciones de un fármaco o sus metabolitos en sangre u orina, y la detección o la medida en la sangre de un marcador biológico añadido a la formulación de drogas son ejemplos de métodos directos de las medidas de la adherencia. enfoques directos son caros, una carga para el proveedor de cuidado de la salud, y susceptibles a la desnaturalización por parte del paciente. Sin embargo, para algunos fármacos, la medición de estos niveles es una buena y comúnmente utilizados como medio de evaluar el cumplimiento. Por ejemplo, la concentración sérica de los fármacos antiepilépticos como la fenitoína o ácido valproico, probablemente reflejan la adherencia al tratamiento con estos fármacos, y los niveles subterapéuticos probablemente reflejan la baja adherencia o fortalezas subóptima dosis
  • Las variaciones en el metabolismo y la "adhesión Whitecoat" puede dar una falsa impresión de adhesión; caros
  • La medición bioquímica es un tercer enfoque para evaluar los comportamientos de adherencia terapéutica. Los marcadores biológicos no tóxicos pueden agregarse a los medicamentos y su presencia en la sangre o la orina puede aportar pruebas de que un paciente recibió recientemente una dosis del medicamento en estudio. Esta estrategia de evaluación no está exenta de inconvenientes, pues los resultados pueden ser desorientadores y son influidos por una variedad de factores individuales como: régimen alimentario, absorción y tasa de excreción. Las variaciones en el metabolismo y la "adhesión Whitecoat" puede dar una falsa impresión de adhesión; caros
  • Medidas indirectas: Aquellas en las que se consulta de alguna manera a los pacientes o cuidadores, como el cuestionario a pacientes o cuidadores, o la petición de diario de pacientes, son sencillas, pero tienen el inconveniente de que los pacientes pueden alterar la información.
  • Medidas indirectas: Aquellas en las que se consulta de alguna manera a los pacientes o cuidadores, como el cuestionario a pacientes o cuidadores, o la petición de diario de pacientes, son sencillas, pero tienen el inconveniente de que los pacientes pueden alterar la información.
  • Medidas indirectas: Aquellas basadas en el recuento de comprimidos o recetas son objetivos pero pueden ser alterados por los pacientes (no garantiza que el paciente los tome). La evaluación de la respuesta clínica o medición de marcadores fisiológicos pueden deberse a otras variables intervinientes. Los monitores electrónicos son caros y tampoco garantizan la toma de la medicación
  • El preguntar a los pacientes mediante un cuestionario, pedir los diarios de los pacientes, y la evaluación de la respuesta clínica son todos los métodos que son relativamente fáciles de usar, pero el cuestionamiento del paciente puede ser susceptible a la mala representación y tiende a resultar en el médico de sobreestimar la adherencia del paciente . El análisis de los informes subjetivos de pacientes ha sido asimismo problemático. Los pacientes que revelan no haber seguido las recomendaciones terapéuticas tienden a describir su comportamiento con exactitud (9), mientras que los que niegan el no haberlas seguido informan sobre su comportamiento inexactamente (10) . Sin embargo, los cuestionarios que evalúan comportamientos específicos que se relacionan con recomendaciones médicas específicas (por ejemplo, los cuestionarios sobre frecuencia de consumo de alimentos (12) para medir el comportamiento alimentario y mejorar el tratamiento de la obesidad) pueden ser mejores factores predictivos del comportamiento de adherencia terapéutica
  • Las bases de datos de las farmacias pueden usarse para comprobar el momento en que las prescripciones se despachan inicialmente, redespachan con el tiempo y se interrumpen prematuramente. Un inconveniente de este enfoque es que la obtención del medicamento no asegura su uso. Además, tal información puede estar incompleta porque los pacientes pueden recurrir a varias farmacias o los datos pueden no captarse sistemáticamente.
  • Los monitores electrónicos capaces de registrar la fecha y hora de la apertura de botellas, dispensación gotas (como en el caso del glaucoma), o la activación de un recipiente (como en el caso del asma) en múltiples ocasiones se han utilizado durante aproximadamente 30 años. En lugar de proporcionar los promedios semanales o mensuales, estos dispositivos proporcionan información detallada de comportamiento de los pacientes al tomar sus medicinas , pero siguen siendo los métodos indirectos de medición del cumplimiento; no documentan si el paciente realmente ingiere el medicamento correcto o la dosis correcta. Los pacientes pueden abrir un contenedor y no tomar la medicación, tomar cantidad incorrecta de la misma, o invalidar los datos mediante la colocación de los comprimidos en otro recipiente, o tomar dosis múltiples del recipiente al mismo tiempo . El costoso y, por lo tanto, estos dispositivos no son de uso rutinario. Sin embargo, este enfoque proporciona los datos más precisa y valiosa sobre la adherencia en difíciles situaciones clínicas y en el contexto de ensayos clínicos.
  • Por ejemplo, medir la frecuencia cardiaca en pacientes que toman bloqueadores beta
  • Ninguna estrategia de medición única se ha considerado óptima. Un enfoque multimétodos que combina medidas objetivas razonables y de autonotificación factibles constituye la medición más avanzada del comportamiento de adherencia terapéutica. Indiscutiblemente, no existe “patrón de oro” alguno para medir el comportamiento de adherencia terapéutica (5, 6) , y en la bibliografía se ha informado el empleo de una variedad de estrategias. Sin embargo, cuando los prestadores evalúan el grado en que los pacientes siguen sus recomendaciones sobreestiman la adherencia (7, 8) . El análisis de los informes subjetivos de pacientes ha sido asimismo problemático. Los pacientes que revelan no haber seguido las recomendaciones terapéuticas tienden a describir su comportamiento con exactitud (9), mientras que los que niegan el no haberlas seguido informan sobre su comportamiento inexactamente (10) . Las estrategias típicas han evaluado las características de pacientes o los rasgos de “personalidad”globales, pero estos resultaron ser magros factores predictivos del comportamiento de adherencia (6) .No existe factor (es decir, rasgo) estable alguno que prediga de manera fiable la adherencia terapéutica. Sin embargo, los cuestionarios que evalúan comportamientos específicos que se relacionan con recomendaciones médicas específicas (por ejemplo, los cuestionarios sobre frecuencia de consumo de alimentos (12) para medir el comportamiento alimentario y mejorar el tratamiento de la obesidad) pueden ser mejores factores predictivos del comportamiento de adherencia terapéutica (13) .
  • Entre los factores causantes de una baja adherencia terapéutica , se han citado los socioeconómicos , como la falta de cobertura sanitaria, el desempleo y la pobreza, las barreras de comunicación , entre las que podemos destacar los problemas con el idioma, la edad avanzada o la enfermedad mental y la motivación del paciente , afectada por el temor a sufrir reacciones adversas, el poco conocimiento de la enfermedad o la falta de percepción de los beneficios que pueden obtenerse con una correcta medicación. Raza, sexo y nivel socioeconómico no han sido consistentemente asociados con los niveles de adherencia. Cuando estos predictores, se presentan, los médicos deben tener una mayor conciencia de la posibilidad de la baja adherencia. No obstante, incluso los pacientes en los que estos indicadores están ausentes, se olvidan de tomar los medicamentos recetados, por lo tanto, la baja adherencia siempre debe tenerse en un paciente no responde al tratamiento.
  • OBJETIVO: Analizar el impacto del incumplimiento medicación en los resultados del tratamiento en la esquizofrenia y factores de riesgo potenciales del incumplimiento . MÉTODO: Un análisis post hoc de un estudio aleatorizado, doble ciego de 8 semanas, a dosis fijas estudio que comparó olanzapina 10, 20 y 40 mg / día para pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo (criterios DSM-IV) con respuesta subóptima a tratamiento actual (N = 599) se realizó entre el 12 de septiembre 2003, y 3 de noviembre de 2005, en 55 centros de estudio en los Estados Unidos. Falta de adherencia se definió como no tomar los medicamentos según lo prescrito basarse en el recuento diario de la píldora. Debido a que no hubo diferencia significativa en la falta de adhesión entre los grupos de dosis, los efectos del incumplimiento sobre la eficacia y los resultados de seguridad fueron examinados usando los 3 grupos combinados. demografía de base y gravedad de los síntomas fueron investigados como posibles factores de riesgo del incumplimiento. RESULTADOS: En el estudio de 8 semanas, el 34,5% de los pacientes no adherentes al menos una vez. los pacientes no adherentes tuvieron una mejoría significativamente menor en comparación con pacientes que cumplieron según lo medido por el cambio en la puntuación de Escala del Síndrome Positivo y Negativo total (-22,57 vs -26,84, p = .002). Mayor duración del incumplimiento se asoció con una menor probabilidad de respuesta al tratamiento (odds ratio = 0,94, IC 95% = 0,90 a 0,99, p = .008). La tasa de interrupción temprana del tratamiento fue mayor en comparación con los pacientes no adherentes adherentes (40,8% vs 24,5%, p <.001). pacientes adherentes y no adherentes, tuvieron resultados similares en la mayoría de las medidas de seguridad, a excepción de cambio de peso, para lo cual los pacientes cumplidores experimentaron un mayor aumento de peso que los pacientes no adherentes (2,63 kg frente a 1,96 kg, p = .02). La mayor severidad de la depresión al inicio del estudio (p = .01) y mayor nivel de hostilidad durante el estudio fueron factores de riesgo del incumplimiento (p = .02). CONCLUSIONES: El incumplimiento de medicamentos tuvo un impacto negativo significativo en la respuesta al tratamiento, destacando la importancia de la adhesión para lograr los resultados terapéuticos satisfactorios. Los hallazgos también pueden ayudar a los médicos identificar a los pacientes en riesgo de incumplimiento y utilizar intervenciones para mejorar la adherencia. El registro de ensayos: clinicaltrials.gov Identifier: NCT00100776
  • OBJETIVO: Identificar factores de predicción del incumplimiento a la continuación y mantenimiento de los fármacos antidepresivos en los pacientes con depresión recurrente remitió. MÉTODO: Se utilizaron los datos de 91 remitidos, de forma recurrente los pacientes deprimidos (al menos 2 episodios de depresión mayor según la evaluación de la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV Trastornos del Eje I) tratados con medicamentos antidepresivos continuación y de mantenimiento en un estudio prospectivo de 2 años. Los pacientes fueron reclutados en los centros psiquiátricos y los medios de comunicación a través de anuncio a partir de febrero de 2000 hasta septiembre de 2000. La adhesión fue evaluada con el Cuestionario de adherencia a la medicación. Falta de adherencia en esta escala indican que los pacientes se perdió el 20% o más de su medicamento antidepresivo. Se determinó la prevalencia de incumplimiento en el punto 7 puntos de evaluación. Con base en estas evaluaciones 7, encontramos porcentajes que van desde la falta de adhesión del 39,7% al 52,7% con una media de 46,5% en 2 años. Se examinaron un conjunto de potenciales factores de riesgo (relacionados con el paciente, relacionada con la enfermedad, y relacionada con el tratamiento), medido al inicio del estudio. RESULTADOS: En el análisis univariable, usando un nivel de significación riguroso (p <o = .005), no se encontraron predictores independientes relacionados con la falta de adhesión durante un período de 2 años. En un análisis multivariado con eliminación hacia atrás, los predictores de referencia del incumplimiento en un período de 2 años fueron un mayor nivel de patología de la personalidad y un mayor nivel de educación. CONCLUSIÓN: No hay predictores claros de falta de adhesión a los antidepresivos en la continuación y las fases de mantenimiento en la condonación de los pacientes deprimidos de forma recurrente . Las investigaciones futuras deberían concentrarse en el proceso de convertirse en adherente a los antidepresivos en la etapa más larga del uso de antidepresivos para maximizar el potencial efecto protector de estos medicamentos.
  • La sugerencia más simple y práctica para los médicos es preguntar a los pacientes, sin juzgar, la frecuencia con que se salte alguna dosis . Los pacientes generalmente quieren complacer a sus médicos y, a menudo dicen lo que piensan que su médico quiere oír. Se puede tranquilizar al paciente cuando el médico les dice: "Sé que debe ser difícil de tomar todos sus medicamentos con regularidad. ¿Con qué frecuencia se olvida de tomarlos? " Este enfoque hace que la mayoría de los pacientes se sientan cómodos en decir la verdad y facilita la identificación de la baja adherencia . Un paciente que admite que la predicen en general ser sincero. A los pacientes también debe preguntarseles si están teniendo algún efecto secundario de los medicamentos, si saben por qué están tomando sus medicamentos, y los beneficios de obtendrán de tomarlos, ya que estas cuestiones, a menudo, pueden estar relacionadas con la baja adherencia a un tratamiento
  • La adherencia terapéutica deficiente es la principal razón del beneficio clínico subóptimo (1, 2) . Causa complicaciones médicas y psicosociales de la enfermedad, reduce la calidad de vida de los pacientes y desperdicia los recursos de atención de salud. En conjunto, estas consecuencias directas menguan la capacidad de los sistemas de asistencia sanitaria de todo el mundo para alcanzar las metas de salud de la población.
  • La adherencia deficiente se ha identificado como la causa principal de la falta de control de la hipertensión (19-25). En un estudio, los pacientes que no se adhirieron al tratamiento con betabloqueantes presentaron 4,5 veces más probabilidades de tener complicaciones de la cardiopatía coronaria que los que sí lo hicieron (26) . El mejor cálculo disponible es que la adherencia deficiente al tratamiento contribuye a la falta de buen control de la presión arterial en más de dos tercios de los hipertensos (20) .
  • Es bien conocido que la hipertensión incrementa entre tres y cuatro veces el riesgo de cardiopatía isquémica (27) , y entre dos y tres veces el riesgo cardiovascular general (11) . La incidencia del accidente cerebrovascular (ACV) aumenta aproximadamente tres veces en los pacientes con hipertensión fronteriza, y aproximadamente ocho veces en aquellos con hipertensión definitiva (12) . Se ha calculado que 40% de los casos de infarto agudo de miocardio (IAM) o de ACV es atribuible a la hipertensión (13-15) . A pesar de la disponibilidad de tratamientos eficaces, los estudios revelan que, en muchos países, menos de 25% de los pacientes tratados por hipertensión logran una presión arterial óptima (16) . Por ejemplo, en el Reino Unido y los Estados Unidos, solo 7y 30% de los pacientes, respectivamente, tenía buen control de la presión arterial (17) y, en Venezuela, solo 4,5% de los tratados lo presentaba (18) .
  • El no adherirse a un plan de autocuidados regular del asma (incluido el cumplir regularmente los tratamientos preventivos) da lugar a un deficiente control de la enfermedad con las consecuencias clínicas del caso, como la exacerbación del mal y la reducción de la calidad de vida para los pacientes, y sus consecuencias económicas, como una mayor hospitalización y visitas al departamento de urgencias, que elevan innecesariamente los costos de la atención de salud.
  • OBJETIVO: Analizar el impacto del incumplimiento medicación en los resultados del tratamiento en la esquizofrenia y factores de riesgo potenciales del incumplimiento . MÉTODO: Un análisis post hoc de un estudio aleatorizado, doble ciego de 8 semanas, a dosis fijas estudio que comparó olanzapina 10, 20 y 40 mg / día para pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo (criterios DSM-IV) con respuesta subóptima a tratamiento actual (N = 599) se realizó entre el 12 de septiembre 2003, y 3 de noviembre de 2005, en 55 centros de estudio en los Estados Unidos. Falta de adherencia se definió como no tomar los medicamentos según lo prescrito basarse en el recuento diario de la píldora. Debido a que no hubo diferencia significativa en la falta de adhesión entre los grupos de dosis, los efectos del incumplimiento sobre la eficacia y los resultados de seguridad fueron examinados usando los 3 grupos combinados. demografía de base y gravedad de los síntomas fueron investigados como posibles factores de riesgo del incumplimiento. RESULTADOS: En el estudio de 8 semanas, el 34,5% de los pacientes no adherentes al menos una vez. los pacientes no adherentes tuvieron una mejoría significativamente menor en comparación con pacientes que cumplieron según lo medido por el cambio en la puntuación de Escala del Síndrome Positivo y Negativo total (-22,57 vs -26,84, p = .002). Mayor duración del incumplimiento se asoció con una menor probabilidad de respuesta al tratamiento (odds ratio = 0,94, IC 95% = 0,90 a 0,99, p = .008). La tasa de interrupción temprana del tratamiento fue mayor en comparación con los pacientes no adherentes adherentes (40,8% vs 24,5%, p <.001). pacientes adherentes y no adherentes, tuvieron resultados similares en la mayoría de las medidas de seguridad, a excepción de cambio de peso, para lo cual los pacientes cumplidores experimentaron un mayor aumento de peso que los pacientes no adherentes (2,63 kg frente a 1,96 kg, p = .02). La mayor severidad la depresión al inicio del estudio (p = .01) y mayor nivel de hostilidad durante el estudio fueron factores de riesgo del incumplimiento (p = .02). CONCLUSIONES: El incumplimiento de medicamentos tuvo un impacto negativo significativo en la respuesta al tratamiento, destacando la importancia de la adhesión para lograr los resultados terapéuticos satisfactorios. Los hallazgos también pueden ayudar a los médicos identificar a los pacientes en riesgo de incumplimiento y utilizar intervenciones para mejorar la adherencia. El registro de ensayos: clinicaltrials.gov Identifier: NCT00100776
  • El trastorno depresivo mayor (MDD) tras el síndrome coronario agudo (ACS) se asocia con una tasa de aumento de la mortalidad. Observamos a los participantes del antidepresivo sertralina Heart Attack Trial aleatorios (SADHART) para establecer las características de trastorno depresivo mayor asociado con la mortalidad a largo plazo . OBJETIVOS: Determinar si las variables se asociaron con la mortalidad a largo plazo: la gravedad inicial de la depresión, episodios previos MDD, el inicio del trastorno depresivo mayor antes o después del evento de la AEC, 6 meses de terapia con hidrocloruro de sertralina, y la mejora del estado de ánimo de tratamiento independiente . DISEÑO: SADHART fue una eficacia doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado que compara la seguridad y el antidepresivo sertralina frente a placebo de 369 en pacientes con SCA que cumplían los criterios para trastorno depresivo mayor . El juicio se completó en junio de 2000, y el seguimiento de estado vital se completó en septiembre de 2007. AJUSTE: La investigación académica. PARTICIPANTES: Los participantes SADHART. Medición de resultados principales: el estado vital se determinó en 361 participantes (97,8%) durante un seguimiento medio de 6,7 años. RESULTADOS: Durante el estudio, 75 participantes (20,9%) fallecieron. Ni los anteriores episodios de trastorno depresivo mayor, ni la aparición antes o después de la AEC índice, ni una inicial de 6 meses de sertralina tratamiento se asoció con la mortalidad a largo plazo. Proporcionales de Cox, los modelos de regresión de riesgos mostró que el nivel básico gravedad MDD (hazard ratio, 2,30; intervalo de confianza 95%, 1.28-4.14, p <.006) y el fracaso de MDD para mejorar sustancialmente durante el tratamiento con sertralina bien o placebo (hazard ratio, 2,39; intervalo de confianza 95%, 1.39-2.44, p <.001) fueron fuertemente e independientemente asociados con la mortalidad a largo plazo . una marcada mejoría en la depresión (Clinical Global Impression-La puntuación de Mejoramiento de la sub-escala de 1) se asoció con una mayor adhesión a la medicación del estudio. ACS CONCLUSIONES: La severidad del trastorno depresivo mayor medida a las pocas semanas de hospitalización por ACS o el fracaso de MDD para mejorar durante los 6 meses siguientes a predecir más del doble de la mortalidad más de 6,7 años de seguimiento. Como la mortalidad persistente depresión aumenta y disminuye la adherencia a la medicación, los médicos necesitan para el tratamiento de la depresión y la agresividad ser diligentes en la promoción de la adherencia a las guías terapia con medicamentos cardiovasculares.
  • Objective To evaluate the relation between adherence to drug therapy, including placebo, and mortality. Design Meta-analysis of observational studies y de ensayos clínicos, que ofrecían datos de adherencia al tratamiento
  • Evalua la mortalidad entre los pacientes que son adherentes al tratamiento beneficioso, y los no adeherentes. Se observa como hay una clara asociación entre mayor adherencia al tratamiento y menor mortalidad.
  • Lo curioso es que los datos se reproducen con la adherencia al placebo,
  • Lo curioso es que los datos se reproducen con la adherencia al placebo, lo que hace presuponer la premisa de que la buena adherencia a la farmacoterapia es un predictor de comportamiento saludable .
  • A continuación, se enumeran algunos de los riesgos que enfrentan quienes no se adhieren a sus tratamientos como corresponde. Recaídas más intensas. Las recaídas relacionadas con la adherencia deficiente a la medicación prescrita pueden ser más graves que las que ocurren mientras el medicamento se toma como fue recomendado, de modo que la adherencia deficiente persistente puede empeorar el curso general de la enfermedad y, con el tiempo, hacer que exista menos probabilidad de que los pacientes respondan al tratamiento (56) . Riesgo aumentado de dependencia. Muchos medicamentos pueden producir dependencia grave si son tomados incorrectamente. Buenos ejemplos son el diazepam (57) y los medicamentos relacionados con los opioides. Riesgo aumentado de abstinencia y efecto rebote. Cuando un medicamento se suspende o interrumpe bruscamente pueden ocurrir efectos adversos y posible daño . La buena adherencia desempeña una función importante al evitar problemas de abstinencia (por ejemplo, como se ha observado en la hormonoterapia sustitutiva tiroidea) y efecto rebote (por ejemplo, en pacientes tratados por hipertensión arterial y depresión), y en consecuencia disminuye la probabilidad de que un paciente experimente los efectos adversos de la interrupción (58, 59) . Riesgo aumentado de desarrollar resistencia a los tratamientos. En los pacientes con infección por el VIH/SIDA, la resistencia a los agentes antirretrovíricos se ha vinculado con niveles de adherencia bajos (48, 60) . La adherencia parcial o deficiente a niveles menores de 95% puede conducir al reinicio de la rápida replicación vírica, a menores tasas de supervivencia y a mutación de las cepas de VIH resistentes al tratamiento (61) . Lo mismo sucede en el tratamiento de la tuberculosis, donde la adherencia deficiente se reconoce como una causa principal del fracaso del tratamiento, de la recaída y la farmacorresistencia (62, 63). Riesgo aumentado de toxicidad. En el caso de sobre uso de medicamentos (un tipo de falta de adherencia terapéutica), los pacientes enfrentan un mayor riesgo de toxicidad , especialmente de los medicamentos con farmacodinamia acumulativa o un bajo umbral de toxicidad (por ejemplo, el litio). En particular, esto se verifica con los pacientes ancianos (farmacodinamia alterada) y los afectados por trastornos mentales (por ejemplo, esquizofrenia). Riesgo aumentado de accidentes. Muchos medicamentos deben tomarse junto con cambios del modo de vida que son una medida preventiva contra el mayor riesgo de accidentes , que se sabe son un efecto colateral de ciertos medicamentos. Buenos ejemplos son aquellos que requieren abstenerse del alcohol (metronidazol) o precauciones especiales al manejar (sedantes e hipnóticos).
  • El estudio CODE-2 reveló que el costo total de tratar a pacientes con diabetes tipo 2 en los países estudiados fue de aproximadamente un promedio de 5% del gasto total de atención de salud en cada país. Los costos directos de las complicaciones atribuibles al control deficiente de la diabetes son de 3 a 4 veces mayores que los del buen control. Los costos indirectos (pérdidas de producción debidas a licencia por enfermedad, jubilación anticipada y muerte prematura) son de aproximadamente la misma magnitud que los costos directos
  • Teniendo en cuenta que en muchos países la presión arterial mal controlada representa una carga económica importante (por ejemplo, en los Estados Unidos, el costo de la atención de salud relacionada con esta enfermedad y sus complicaciones representó 12,6% del gasto total en atención de salud en 1998) (28) ,mejorar la adherencia podría representar para ellos una posible fuente importante de mejoramiento sanitario y económico, desde el punto de vista social (29) , institucional (30) y de los empleadores (31, 32).
  • Los estudios económicos revelan, sistemáticamente, que los costos generados por un adulto con asma mal controlada son mayores que los de un paciente bien controlado con idéntica gravedad de la enfermedad. Para el asma grave, se ha calculado que el ahorro producido por el control óptimo sería de alrededor de 45% de los costos médicos totales (39)
  • “ Pensar fuera de la Pastillero - La adherencia al tratamiento como una prioridad para la Reforma de Salud” Este artículo recientemente publicado en NEJM, refleja la importancia que tiene la adherencia terapéutica, hasta el punto que se configura en una prioridad de la reforma sanitaria que se está abordando en estos momentos en EEUU. En este trabajo se ofrecen datos que lo ponen de manifiesto: En EEUU se gastan más de $ 100 mil millones cada año en las hospitalizaciones evitables . Falta de adherencia a los regímenes de medicación también afecta a la calidad y la duración de la vida, por ejemplo, se ha estimado que la mejora de la adherencia al tratamiento antihipertensivo por sí sola podría evitar 89.000 muertes prematuras en los Estados Unidos anualmente.
  • Presentacion 1ª parte

    1. 1. Cumplimiento y adherencia al tratamiento farmacológico: variables intervinientes Juan Carlos Morales Serna FAP. Distrito Jerez-Costa Noroeste Carlos Fernández Oropesa FAP. Subdirección de Farmacia. SAS
    2. 2. Predictores de eficacia y adherencia a los tratamientos en salud mental
    3. 3. Predictores de eficacia y adherencia a los tratamientos en salud mental La Medicina Basada en la Evidencia consiste en el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre la atención integral de cada paciente. Sackett 1996
    4. 4. Predictores de eficacia y adherencia a los tratamientos en salud mental
    5. 5. ¿Qué es la adherencia terapéutica?
    6. 6. ¿Cual es la magnitud del problema? En los países desarrollados, la adherencia terapéutica en pacientes que padecen enfermedades crónicas promedia solo 50%
    7. 7. ¿Cual es la magnitud del problema? <ul><li>En EEUU solo 51% de los tratados por hipertensión se adhieren al tratamiento prescrito. En pacientes con depresión entre 40 y 70% se adhiere a los tratamientos antidepresivos. </li></ul><ul><li>En Australia, solo el 43% de los pacientes con asma toman su medicación según lo prescrito todo el tiempo y solo 28% emplean la medicación preventiva prescrita. </li></ul><ul><li>En el tratamiento de la infección por el VIH y el SIDA, la adherencia a los agentes antirretrovirales varía entre 37 y 83%. </li></ul>
    8. 8. ¿Cual es la magnitud del problema? La mitad de los pacientes con depresión mayor , en tratamiento con antidepresivos abandonarán el tratamiento en los tres primeros meses Vergouwen AC, van Hout HP, Bakker A. Methods to improve patient compliance in the use of antidepressants. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:204-7.
    9. 9. ¿Cual es la magnitud del problema? En una revisión sistemática de 39 estudios, aproximadamente el 40% de los pacientes con esquizofrenia no presentaban adherencia al tratamiento antipsicótico.
    10. 10. ¿Cual es la magnitud del problema? La mitad de los pacientes con trastorno bipolar retiraban menos del 80% de las necesidades de medicación
    11. 11. ¿Cual es la magnitud del problema? <ul><li>En pacientes con trastornos psíquicos la tasa media de adherencia fue del 76% (40-90). </li></ul><ul><li>Pacientes con psicosis presentaron una tasa media de adherencia del 58% (24–90) </li></ul><ul><li>Pacientes con depresión tuvieron una tasa media de adherencia del 65% (58 – 90). </li></ul>Cramer JA, Rosenheck R. Compliance with medication regimens for mental and physical disorders. Psychiatr Serv 1998;49: 196-201.
    12. 12. ¿Como medimos la adherencia terapéutica? <ul><li>Procedimientos directos: </li></ul><ul><li>Observación directa de la terapia </li></ul><ul><li>Medición de las concentraciones del medicamento o metabolito </li></ul><ul><li>Medición de un marcador biológico añadido a la formulación del medicamento. </li></ul>Suelen ser objetivos y precisos, pero caros , poco prácticos para el uso habitual y no están exentos de posible manipulación por el paciente
    13. 13. ¿Como medimos la adherencia terapéutica? <ul><li>Observación directa de la terapia </li></ul><ul><li>Ventajas : Más preciso </li></ul><ul><li>Inconvenientes : Los pacientes pueden esconder las pastillas en la boca y luego desecharlas; poco práctico para el uso rutinario. </li></ul>
    14. 14. <ul><li>Medición de las concentraciones del medicamento o metabolito </li></ul><ul><li>Ventajas : Objetivo </li></ul><ul><li>Inconvenientes : variaciones en el metabolismo pueden producir falsa impresión de adherencia; caro. </li></ul>¿Como medimos la adherencia terapéutica?
    15. 15. <ul><li>Medición de un marcador biológico añadido a la formulación del medicamento </li></ul><ul><li>Ventajas : Objetivo </li></ul><ul><li>Inconvenientes : Requiere costosos análisis cuantitativos y recogida de fluidos corporales. </li></ul>¿Como medimos la adherencia terapéutica?
    16. 16. <ul><li>Procedimientos indirectos: </li></ul><ul><li>Cuestionarios a pacientes </li></ul><ul><li>Recuento de comprimidos </li></ul><ul><li>Evaluación del reabastecimiento de recetas </li></ul><ul><li>Evaluación de la respuesta clínica. </li></ul><ul><li>Monitores electrónicos de medicación </li></ul><ul><li>Medición de marcadores fisiológicos </li></ul><ul><li>Diario de Pacientes. </li></ul><ul><li>Cuestionarios para cuidadores </li></ul>¿Como medimos la adherencia terapéutica?
    17. 17. <ul><li>Cuestionarios a pacientes </li></ul><ul><li>Diario de Pacientes. </li></ul><ul><li>Cuestionarios para cuidadores </li></ul><ul><li>Recuento de comprimidos </li></ul><ul><li>Evaluación del reabastecimiento de recetas </li></ul><ul><li>Evaluación de la respuesta clínica. </li></ul><ul><li>Monitores electrónicos de medicación </li></ul><ul><li>Medición de marcadores fisiológicos </li></ul>Aquellas en las que se consulta a pacientes o cuidadores, como el cuestionario a pacientes o cuidadores, o la petición de diario de pacientes, son sencillas , pero tienen el inconveniente de que los pacientes pueden alterar la información . ¿Como medimos la adherencia terapéutica?
    18. 18. <ul><li>Cuestionarios a pacientes </li></ul><ul><li>Diario de Pacientes. </li></ul><ul><li>Cuestionarios para cuidadores </li></ul><ul><li>Recuento de comprimidos </li></ul><ul><li>Evaluación del reabastecimiento de recetas </li></ul><ul><li>Evaluación de la respuesta clínica. </li></ul><ul><li>Monitores electrónicos de medicación </li></ul><ul><li>Medición de marcadores fisiológicos </li></ul>El recuento de comprimidos o recetas son objetivos pero pueden ser alterados por los pacientes. La evaluación de la respuesta clínica o medición de marcadores fisiológicos pueden verse modificada por otras variables intervinientes. Los monitores electrónicos son caros y tampoco garantizan la toma de la medicación. ¿Como medimos la adherencia terapéutica?
    19. 19. <ul><li>Cuestionarios a pacientes </li></ul><ul><li>Ventajas : Simple, barato ; el método más útil en la práctica clínica </li></ul><ul><li>Inconvenientes : Posibilidad de error por el espacio de tiempo entre las visitas; los resultados son fácilmente distorsionados por el paciente </li></ul>¿Como medimos la adherencia terapéutica?
    20. 20. <ul><li>Recuento de comprimidos </li></ul><ul><li>Ventajas : Objetivo, cuantificable y fácil de realizar </li></ul><ul><li>Inconvenientes : Los datos pueden ser fácilmente distorsionados por el paciente . </li></ul>¿Como medimos la adherencia terapéutica?
    21. 21. <ul><li>Evaluación del reabastecimiento de recetas </li></ul><ul><li>Ventajas : Objetivo, obtención fácil de los datos. </li></ul><ul><li>Inconvenientes : La repetición de una receta no es equivalente a la toma de medicamentos, diversificación de las farmacias en las que se dispensa. </li></ul>¿Como medimos la adherencia terapéutica?
    22. 22. <ul><li>Evaluación de la respuesta clínica </li></ul><ul><li>Ventajas : Simple , fácil de realizar. </li></ul><ul><li>Inconvenientes : Otros factores distintos de adherencia a la medicación pueden afectar a la respuesta clínica . </li></ul>¿Como medimos la adherencia terapéutica?
    23. 23. <ul><li>Monitores electrónicos de medicación </li></ul><ul><li>Ventajas : resultados precisos , son fácilmente cuantificables. </li></ul><ul><li>Inconvenientes : Caro , requiere visitas y descarga de los datos de frascos de medicamentos. </li></ul>¿Como medimos la adherencia terapéutica?
    24. 24. <ul><li>Medición de marcadores fisiológicos </li></ul><ul><li>Ventajas : fácil de realizar . </li></ul><ul><li>Inconvenientes: los resultados del marcador pueden ser incorrectos (por ejemplo, aumento del metabolismo , absorción deficiente, o falta de respuesta) </li></ul>¿Como medimos la adherencia terapéutica?
    25. 25. <ul><li>Pedir al paciente que lleve un diario de medicamentos </li></ul><ul><li>Ventajas : Ayuda para corregir la mala memoria . </li></ul><ul><li>Inconvenientes: Fácilmente alterado por el paciente </li></ul>¿Como medimos la adherencia terapéutica?
    26. 26. <ul><li>Cuando el paciente es un niño, un cuestionario para el cuidador o el maestro </li></ul><ul><li>Ventajas : Simple ; objetivo </li></ul><ul><li>Inconvenientes: Susceptibles a la distorsión </li></ul>¿Como medimos la adherencia terapéutica?
    27. 27. <ul><li>No existe “patrón de oro” . </li></ul><ul><li>Un enfoque multimétodos que combina medidas objetivas razonables y de autonotificación factibles constituye la medición más avanzada del comportamiento de adherencia terapéutica. </li></ul><ul><li>Cuestionarios que evalúan comportamientos específicos que se relacionan con recomendaciones médicas específicas (por ejemplo, frecuencia de consumo de alimentos para medir el comportamiento alimentario y mejorar el tratamiento de la obesidad) pueden ser mejores factores predictivos del comportamiento de adherencia terapéutica </li></ul>¿Como medimos la adherencia terapéutica?
    28. 28. ¿Podemos identificar la falta de adherencia terapéutica? Presencia de problemas psicológicos, particularmente la depresión. La presencia de deterioro cognitivo. Tratamiento de enfermedades asintomáticas. Seguimiento inadecuado de la planificación al alta. Efectos secundarios de la medicación. Falta de creencia en beneficio del tratamiento. Falta de introspección del paciente en la enfermedad. Pobre relación entre proveedor y paciente. La presencia de barreras a la atención o medicamentos. Citas perdidas. Complejidad del tratamiento. Costo de la medicación, copago, o ambas.
    29. 29. ¿Podemos identificar la falta de adherencia terapéutica? Lindenmaver JP, et al. Medication nonadherence and treatment outcome in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder with suboptimal prior response. J Clin Psychiatry. 2009;70(7):990-6 . La mayor severidad de la depresión al inicio del estudio (p = 0.01) y mayor nivel de hostilidad durante el estudio fueron factores de riesgo del incumplimiento (p = 0.02).
    30. 30. ¿Podemos identificar la falta de adherencia terapéutica? Doesschate MC, Bockting CL, Koeter MW, Schene AH. Predictors of nonadherence to continuation and maintenance antidepressant medication in patients with remitted recurrent depression. J Clin Psychiatry. 2009 Jan;70(1):63-9 No hay predictores claros de falta de adhesión a los tratamientos antidepresivos en pacientes con episodios recurrentes de depresión.
    31. 31. ¿Podemos identificar la falta de adherencia terapéutica? &quot;Sé que debe ser difícil de tomar todos sus medicamentos con regularidad. ¿Con qué frecuencia se olvida de tomarlos?”. ¿Ha observado algún efecto no deseado? ¿Sabe para qué, exactamente, está tomando este medicamento? ¿Conoce los beneficios que le reportará el medicamento?
    32. 32. ¿Que consecuencias tiene la falta de adherencia terapéutica? <ul><li>La principal razón del beneficio clínico subóptimo </li></ul><ul><li>Causa complicaciones médicas y psicosociales de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Reduce la calidad de vida de los pacientes . </li></ul><ul><li>Desperdicia los recursos de atención de salud. </li></ul>
    33. 33. ¿Que consecuencias tiene la falta de adherencia terapéutica? La adhesión deficiente a las normas de cuidados reconocidas es la principal causa de la aparición de las complicaciones de la diabetes En términos de morbi-mortalidad
    34. 34. ¿Que consecuencias tiene la falta de adherencia terapéutica? <ul><li>La adherencia deficiente se ha identificado como la causa principal de la falta de control de la hipertensión. </li></ul><ul><li>Se estima que contribuye a la falta de buen control de la presión arterial en más de dos tercios de los hipertensos. </li></ul>En términos de morbi-mortalidad
    35. 35. ¿Que consecuencias tiene la falta de adherencia terapéutica? <ul><li>4 veces mayor riesgo de cardiopatía isquémica </li></ul><ul><li>2 a 3 veces mayor riesgo cardiovascular </li></ul><ul><li>8 veces mayor incidencia de ACV </li></ul><ul><li>40% de IAM o ACV son atribuibles a HTA </li></ul>En términos de morbi-mortalidad
    36. 36. ¿Que consecuencias tiene la falta de adherencia terapéutica? <ul><li>Deficiente control del asma </li></ul><ul><li>Exacerbación de la enfermedad </li></ul><ul><li>Reducción de calidad de vida </li></ul>En términos de morbi-mortalidad
    37. 37. ¿Que consecuencias tiene la falta de adherencia terapéutica? El grado de adherencia se ha correlacionado en forma directa con los resultados de tratamiento en pacientes deprimidos , independientemente de los medicamentos antidepresivos usados. En términos de morbi-mortalidad
    38. 38. ¿Que consecuencias tiene la falta de adherencia terapéutica? En términos de morbi-mortalidad Lindenmaver JP, et al. Medication nonadherence and treatment outcome in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder with suboptimal prior response. J Clin Psychiatry. 2009;70(7):990-6 . Mayor duración del incumplimiento se asoció con una menor probabilidad de respuesta al tratamiento (odds ratio = 0,94, IC 95% = 0,90 a 0,99, p = 0.008).
    39. 39. ¿Que consecuencias tiene la falta de adherencia terapéutica? En términos de morbi-mortalidad Glassman AH, Bigger JT Jr, Gaffney M. Psychiatric characteristics associated with long-term mortality among 361 patients having an acute coronary syndrome and major depression: seven-year follow-up of SADHART participants. Arch Gen Psychiatry. 2009 Sep;66(9):1022-9. El nivel básico gravedad del trastorno depresivo mayor (RR 2,30; IC 95%, 1.28-4.14, p <.006) El fracaso del tratamiento para mejorar el trastorno depresivo (RR 2,39; IC 95%, 1.39-2.44, p <.001) Fueron fuertemente asociados con la mortalidad a largo plazo
    40. 40. ¿Que consecuencias tiene la falta de adherencia terapéutica? En términos de morbi-mortalidad
    41. 41. ¿Que consecuencias tiene la falta de adherencia terapéutica?
    42. 42. ¿Que consecuencias tiene la falta de adherencia terapéutica?
    43. 43. ¿Que consecuencias tiene la falta de adherencia terapéutica?
    44. 44. ¿Que consecuencias tiene la falta de adherencia terapéutica? <ul><li>Riesgos incrementados por el incumplimiento: </li></ul><ul><li>Recaidas más intensas </li></ul><ul><li>Dependencias </li></ul><ul><li>Abstinencia y efecto rebote. </li></ul><ul><li>Resistencias a los tratamientos </li></ul><ul><li>Toxicidad </li></ul><ul><li>Accidentes </li></ul>
    45. 45. ¿Que consecuencias tiene la falta de adherencia terapéutica? <ul><li>Estudio CODE: el costo de tratamiento diabetes alcanza un promedio del 5% del gasto total de la atención de Salud. </li></ul><ul><li>Los costos directos derivados de control deficiente son de 3 a 4 veces mayor que los del buen control. </li></ul><ul><li>Los costos indirectos derivados de control deficiente (bajas enfermedad, muerte prematura, jubilaciones) son aproximadamente de la misma magnitud que los directos. </li></ul>En términos económicos
    46. 46. ¿Que consecuencias tiene la falta de adherencia terapéutica? En los Estados Unidos, el costo de la atención de salud relacionada con HTA y sus complicaciones representó 12,6% del gasto total en atención de salud en 1998. En términos económicos
    47. 47. ¿Que consecuencias tiene la falta de adherencia terapéutica? <ul><li>Los costos generados por un adulto con asma mal controlada son mayores que los de un paciente bien controlado. </li></ul><ul><li>Para el asma grave, se ha calculado que el ahorro producido por el control óptimo sería de alrededor de 45% de los costos médicos totales. </li></ul>En términos económicos
    48. 48. ¿Que consecuencias tiene la falta de adherencia terapéutica? <ul><li>En EEUU más de 100 mil millones de dólares en hospitalizaciones evitables </li></ul><ul><li>La mejora de la adherencia al tratamiento antihipertensivo por sí sola podría evitar 89.000 muertes prematuras en los Estados Unidos anualmente. </li></ul>

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