Introducción a la Medicina basada en la evidencia

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  • 1.- Necesidades clínicas
  • NEJM 1982
  • 2.- Necesidades sociales2.1.- Cambio en el tipo de pacientes (pacientes empoderados).
    2.1.- Internet. Disponibilidad de la información ha cambiado. Democratización del conocimiento.
    2.3.- Medicina participativa. Toma de decisiones compartida.
  • Inciso
    El arte de tener razón. Schopenhauer;
  • 3.- Evolución científico-técnica
    Paso de un modelo observacional a un modelo experimental
    Epistemología: Doctrina de los fundamentos y métodos del conocimiento científico.
  • El cambio de paradigma se concreta, en el caso que nos ocupa, en el paso de un modelo basado en la experiencia clínica (medicina caudillista) a otro basado en mentes críticas e independientes.
    El término paradigma significa «ejemplo» o «modelo». En todo el ámbito científico, religioso u otro contexto epistemológico, el término paradigma puede indicar el concepto de esquema formal de organización, y ser utilizado como sinónimo de marco teórico o conjunto de teorías.
  • Por supuesto que, con todo lo dicho hasta ahora, tenemos alternativas a la MBE.
  • El método científico vigente hasta el desarrollo del método experimental no daba respuestas adecuadas a las cuestiones planteadas. El método científico antiguo se desechó por insuficiente, por inadecuado. Y a partir de la adopción de una metodología experimental adecuada, es cuando la Medicina consigue su despegue. Con estos antecedentes, es fácil comprender que la MBE no es un movimiento que se haya desarrollado en los últimos años del s.XX, sino que sus precursores vivieron en el s.XVIII-XIX.
  • "Recherche sur les effets de la saignée dans plusieurs maladies inflammatoires" (Archives générales de médecine 1828;18: 321-336) y que en 1835 reunió en el libro Recherches sur les effets de la saignée dans vuelques maladies inflammatoires, et sur l’action de l’émétique et des vésicatoires dans la pneumonie. Examinó muchas historias clínicas anotando todos los detalles tanto en los casos en los que se sangraba como en los que no, en los que el paciente curaba o en los que fallecía. Entre otras cosas observó que los pacientes que se sangraban al principio de la enfermedad tendían a sanar y los que se sangraban después, solían morir. Su conclusión es que la utilidad de la “moda de la sangría”  era más que dudosa. Louis demostró, pues, la ineficacia terapéutica de la sangría en los procesos inflamatorios, recurriendo a la estadística, lo que supuso el golpe definitivo al brusismo, que preconizaba justo lo contrario.
  • 1909-Escocia 1988
    Primer centro Cochrane en la Universidad de Oxford
  • David Sackett
  • Gordon Guyatt
  • Bryan Haynes
  • A todo lo mencionado anteriormente, en relación al cambio de paradigma en el ejercicio de la Medicina, debemos añadir que el conocimiento, en esta disciplina científica es muy cambiante.
    2.- Nos movemos en un entorno tan cambiante como la Medicina
    Cornell University. Estado de NY. 40 PN. Buzz Aldrin.
  • Estar al día es un requisito imprescindible para ejercer una Medicina de calidad. Ello se consigue con formación continuada (personal o colectiva) e investigando. Pero estar al día en el mundo de la Salud es bastante complicado, como veremos en la siguiente diapositiva.
  • Hablamos no de un marco conceptual sino como facultativos.
  • A veces, como ya os he comentado, no es pertinente hacer comparación con nada y el PICO se transforma en PIO. Otros añaden un quinto parámetro, el tiempo, y el PICO pasa a ser PICOt. También podéis verla como PECO o PECOt, cuando preferimos decir exposición mejor que intervención. Pero, usemos las letras que usemos, lo importante es que descompongamos la pregunta en estos elementos, que serán los que nos marcarán las palabras clave para la búsqueda de información y del tipo de estudio que necesitamos encontrar (os diré que algunos añaden el tipo de estudio como quinta o sexta letra al PICO).
  • The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (short GRADE) Working Group
  • Las GPC  fueron definidas por Field y Lohr en 1.990 como “documentos desarrollados de forma sistemática cuyo objetivo es ayudar a médicos y pacientes a tomar las decisiones apropiadas sobre la atención sanitaria a en circunstancias específicas”. Tras el éxito inicial, hubo una auténtica eclosión de guías y apareció un problema importante: cualquier documento con recomendaciones recibía el nombre de guía de práctica clínica. Ello motivó que se pusieran en marcha diversas iniciativas para desarrollar herramientas que evaluaran su calidad, de las cuales, la más conocida es el instrumento AGREE, que es fruto de la colaboración internacional de varios países, principalmente europeos, en la búsqueda de la mejora de la calidad y efectividad de las GPC. Dicho instrumento constituye pues, un marco metodológico que sirve de guión a los investigadores y gestores sanitarios para el desarrollo y evaluación de las GPC.
  • Este cuestionario da una puntuación en una escala que va de 0 a 5 puntos, de manera que a mayor puntuación mejor calidad metodológica tiene el ensayo clínico aleatorizado evaluado. Se considera como "riguroso" un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de 5 puntos. Un ECA es de pobre calidad si su puntuación es inferior a 3 puntos.
  • CONSORT (acrónimo de CONsolidated Standards Of Reporting Trials) en 1996
    The CONSORT Statement comprises a 25-item checklist and aflow diagram, along with some brief descriptive text. The checklist items focus on reporting how the trial was designed, analyzed, and interpreted; the flow diagram displays the progress of all participants through the trial.
  • Inciso: los ensayos clínicos, tienen limitaciones…
  • Las GPC  fueron definidas por Field y Lohr en 1.990 como “documentos desarrollados de forma sistemática cuyo objetivo es ayudar a médicos y pacientes a tomar las decisiones apropiadas sobre la atención sanitaria a en circunstancias específicas”. Tras el éxito inicial, hubo una auténtica eclosión de guías y apareció un problema importante: cualquier documento con recomendaciones recibía el nombre de guía de práctica clínica. Ello motivó que se pusieran en marcha diversas iniciativas para desarrollar herramientas que evaluaran su calidad, de las cuales, la más conocida es el instrumento AGREE, que es fruto de la colaboración internacional de varios países, principalmente europeos, en la búsqueda de la mejora de la calidad y efectividad de las GPC. Dicho instrumento constituye pues, un marco metodológico que sirve de guión a los investigadores y gestores sanitarios para el desarrollo y evaluación de las GPC.
  • 6 dominios
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  • 2007
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  • Introducción a la Medicina basada en la evidencia

    1. 1. Objetivo general Introducir a los asistentes en los aspectos clave de la Medicina Basada en la Evidencia y proporcionarles herramientas básicas para aplicarla en su quehacer diario. Objetivos específicos Conocer los inicios de la MBE. Personajes clave. Identificar las etapas clave de la MBE. Aprender a hacer preguntas clínicas. Conocer las fuentes de información relevantes y hacer búsquedas eficientes. Introducirnos en la lectura crítica de la literatura científica. Aprender a buscar eficientemente literatura relevante, evaluarla críticamente. Aplicar los conocimientos a nuestros pacientes.
    2. 2. - Variabilidad en la práctica clínica - Hay prácticas clínicas que no están avaladas por la evidencia - Hay medidas avaladas por la evidencia que no se llevan a la práctica clínica de forma generalizada Indicador selección estatinas American Academy of Orthopaedic Surgeons Terapia trombolítica en IAM UGC Pulpí: 80,46% Clinical Practice Guideline. Osteoarthritis of the Knee. 2ª ed (Junio 2013) We cannot recommend using glucosamine and chondroitin for patients with symptomatic osteoarthritis of the knee …that did not begin to be recommended even for specific indications by more than half the expertes until 13 years after they could have been shown to be efective UGC Jerez: 23,14% RV: 3,5 JAMA 1992(268)2
    3. 3. Formas de otros tiempos…
    4. 4. am C od bi ara ep ma dig Antiguo paradigma - Basado en la experiencia clínica y el sentido común - Documentado por libros de texto, revisiones narrativas y opinión de expertos - Medicina caudillista Nuevo paradigma - Basado en observaciones sistemáticas de la práctica clínica - Documentado por artículos originales, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica - Medicina basada en mentes críticas e independientes
    5. 5. http://elrincondesisifo.wordpress.com/2010/11/22/el-cafe-de-su-majestad-la-docencia-y-la-web-2-0/
    6. 6. …Is Inside!!
    7. 7. Pierre-Charles Alexandre Louis --Médico francés (1787-1872) Médico francés (1787-1872) --Introdujo el método numérico en Medicina Introdujo el método numérico en Medicina --Precursor de la MBE Precursor de la MBE --Demostró la ineficacia terapéutica de la sangría recurriendo a la Demostró la ineficacia terapéutica de la sangría recurriendo a la estadística estadística -“Médicine d’Observation”. Esta sostenía que los médicos no debían basar -“Médicine d’Observation”. Esta sostenía que los médicos no debían basar sus apreciaciones sobre las conductas ante la enfermedad exclusivamente sus apreciaciones sobre las conductas ante la enfermedad exclusivamente en su experiencia personal, ya que ésta es proclive a la especulación, sino en su experiencia personal, ya que ésta es proclive a la especulación, sino que lo debían hacer en función de las revelaciones experimentales que que lo debían hacer en función de las revelaciones experimentales que mostraran los efectos en términos cuantificables. mostraran los efectos en términos cuantificables.
    8. 8. A rane Coch ibald rch http://www.nuffieldtrust.org.uk/sites/files/nuffield/publication/Effectiveness_and_Efficiency.pdf
    9. 9. David Sackett -Chicago (Illinois) 1934 -Chicago (Illinois) 1934 --Internista. Máster en Ciencia yyEpidemiología por la Universidad Internista. Máster en Ciencia Epidemiología por la Universidad de Harvard. de Harvard. --Fichado por la Universidad de McMaster (Ontario, Canadá) crea Fichado por la Universidad de McMaster (Ontario, Canadá) crea el primer departamento de Epidemiología Clínica de Canadá. el primer departamento de Epidemiología Clínica de Canadá. --Crea en la Universidad de Oxford el Centro de Medicina Basada Crea en la Universidad de Oxford el Centro de Medicina Basada en la Evidencia en la Evidencia
    10. 10. Gordon Guyatt --Canadá. 1954 Canadá. 1954 --Internista. McMaster University Internista. McMaster University --Profesor del Departamento de Epidemiología clínica yy Profesor del Departamento de Epidemiología clínica Bioestadística Bioestadística --900 publicaciones (NEJM, JAMA, BMJ, Lancet…) 900 publicaciones (NEJM, JAMA, BMJ, Lancet…) --Acuñó el término Evidence Based Medicine (1991) Acuñó el término Evidence Based Medicine (1991) --Promotor de la iniciativa GRADE Promotor de la iniciativa GRADE
    11. 11. Bryan Haynes --Internista. McMaster University Internista. McMaster University --Profesor del Departamento de Epidemiología clínica yy Profesor del Departamento de Epidemiología clínica Bioestadística Bioestadística --Fundador de Health Information Research Unit (HIRU) Fundador de Health Information Research Unit (HIRU) --Director del ACP Journal Club Director del ACP Journal Club --Promotor de Evidence Updates Promotor de Evidence Updates
    12. 12. http://ebm.jamanetwork.com/
    13. 13. Bienvenidos a la “ciencia de la incertidumbre” y al “arte de la probabilidad”
    14. 14. ¿Por qué la MBE? 1.- Permanentemente están surgiendo nuevos tipos de evidencias que, cuando las conocemos y las comprendemos, crean cambios importantes y frecuentes en la forma de cuidar a nuestros pacientes. 2.- Aunque necesitamos estas nuevas evidencias a diario, no solemos ser capaces de conseguirlas. 3.- Como consecuencia de lo anterior, tanto nuestra actualización de nuestros conocimientos como nuestro rendimiento clínico se deterioran con el tiempo. 4.- El intento de vencer la entropía clínica mediante programas tradicionales de educación médica continuada no mejora nuestro rendimiento clínico. 5.- Se ha demostrado que un enfoque distinto del aprendizaje clínico mantiene al día a quienes lo practican.
    15. 15. La práctica de la MBE es un proceso de aprendizaje autodirigido que dura toda la vida, en el que el cuidado de los propios pacientes crea la necesidad de información clínicamente relevante sobre el diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento y otras cuestiones clínicas, siguiendo el siguiente esquema: 1.- Convertimos estas necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta. 2.- Localizamos, con la máxima eficiencia, las mejores evidencias con las que responder (ya procedan de la exploración clínica, del diagnóstico de laboratorio, de las evidencias de investigación o de otras fuentes). 3.- Valoramos críticamente la validez (proximidad a la verdad) y la utilidad (aplicabilidad clínica) de estas evidencias. 4.- Aplicamos los resultados de esta valoración a nuestra práctica clínica y 5.- Evaluamos nuestro rendimiento.
    16. 16. La puesta en práctica de la MBE requiere de algunas habilidades, como realizar búsquedas bibliográficas y aplicar reglas formales para evaluar la literatura, que permitan afrontar el desafío de la actualización profesional médica. Se trata de integrar la experiencia clínica personal con la mejor “evidence” o pruebas externas obtenidas a través de una investigación sistemática. “Evidence”, en este contexto, se refiere a datos empíricos obtenidos a través de investigación clínica robusta, que demuestren los beneficios y perjuicios reales de las intervenciones sanitarias La MBE implica un proceso de autoaprendizaje y una actitud vital, de búsqueda y actualización permanente. La MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales.
    17. 17. Fases de la MBE
    18. 18. Preguntas básicas ¿Es útil ticagrelor en pacientes que han sufrido un SCA? Preguntas avanzadas ¿Es ticagrelor más eficaz que clopidogrel en pacientes con un SCASEST? ¿a qué dosis? ¿durante cuánto tiempo? ¿es seguro? ¿cuáles son las reacciones adversas más frecuentes? ¿es coste-efectivo vs clopidogrel? ¿cuál es su lugar en la terapéutica frente a clopidogrel? ¿y frente a prasugrel? s egunta Pr s Clínica uradas t Estruc
    19. 19. Jerarquización de la evidencia
    20. 20. Categoriza los desenlaces de interés y su importancia relativa Evalúa la calidad de la evidencia en 4 categorías Gradúa la fuerza de las recomendaciones en 2 categorías
    21. 21. Categoriza los desenlaces de interés y su importancia relativa
    22. 22. Evalúa la calidad de la evidencia en 4 categorías
    23. 23. Gradúa la fuerza de las recomendaciones en 2 categorías
    24. 24. En busca de las evidencias
    25. 25. Sistemas de ayuda a la toma de decisiones
    26. 26. En concreto…
    27. 27. Algunos ejemplos… Alertas básicas Alertas avanzadas Duplicidades terapéuticas Dosificación en situaciones especiales Dosis máximas Contraindicaciones Interacciones Selección de fármacos Parámetros de laboratorio
    28. 28. Principales barreras a la implantación SATD
    29. 29. Compendios: guías de práctica clínica
    30. 30. ¿Dónde encontrar GPC basadas en la evidencia?
    31. 31. Sinopsis de síntesis
    32. 32. Síntesis: revisiones sistemáticas
    33. 33. Sinopsis de estudios
    34. 34. Estudios (Medline) USA National Library of Medicine 15 M artículos Gratuito Excerpta Médica Europea 25 M registros De pago (Elsevier)
    35. 35. https://reec.aemps.es http://clinicaltrials.gov
    36. 36. Metabuscadores
    37. 37. Evaluación crítica de la evidencia
    38. 38. a) tern in idez val ca ( gi doló o me t ad a) ca alid t er n clíni -C a ex 1. anci de z ali lev d (v - Re 2. i da abil lic - Ap 3. ¿Qué hay que analizar? Fraude científico Sesgo de publicación Diseño dirigido Conflictos de intereses Manipulación resultados Autoría fantasma Chantaje político Presentación resultados
    39. 39. Declaración PRISMA Declaración CONSORT Escala de Jadad Declaración STROBE Cuestionario CASPe
    40. 40. Evaluación de ensayos clínicos
    41. 41. Escala de Jadad
    42. 42. http://www.consort-statement.org/
    43. 43. Evaluación de guías de práctica clínica
    44. 44. Otras evaluaciones
    45. 45. http://www.evidenciasenpediatria.es/files/41-11457-RUTA/97Fundamentos.pdf
    46. 46. http://www.strobe-statement.org
    47. 47. Aplicabilidad de los resultados
    48. 48. 5 aspectos a tener en cuenta para no morir en el intento… 1.- Variabilidad externa: Si mi paciente se hubiera presentado al reclutamiento del estudio ¿habría sido aceptado o rechazado? 2.- Significación estadística vs significación clínica 3.- Muera la p. Viva el intervalo de confianza 4.- Si la validez interna del estudio es adecuada y los resultados son favorables… ¿Cuál es el NNT? ¿Y el NNH? 5.- Costes ¿has dicho costes?
    49. 49. ¿Cómo te presentan los resultados? http://www.healthcare.ubc.ca/calc/clinsig.html
    50. 50. http://www.students4bestevidence.net http://evalmedicamento.weebly.com http://www.sinestetoscopio.com

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