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Transplantation rénale, hémodialyse et hépatites virales Dr Marika RUDLER AP-HP, Service d’hépato-gastroentérologie Hôpita...
Plan <ul><li>Histoire naturelle des hépatites B et C chez les patients ayant une IR terminale et les greffés rénaux </li><...
Plan <ul><li>Histoire naturelle des hépatites B et C chez les patients ayant une IR terminale et les greffés rénaux </li><...
Introduction <ul><li>Interactions fréquentes entre hépatites virales, hémodialyse et transplantation rénale </li></ul><ul>...
Prévalence de l'hépatite B chez les greffés rénaux Auteur Bang Hanafusa Mathurin Année 1995 1998  1999 % AgHBs+ 14% 3,2% 2...
Prévalence de l'hépatite C chez les patients ayant une IR terminale Poordad FF, et al. Semin Liver Dis 2004
Prévalence de l'hépatite C chez les patients ayant une IR terminale France, Sauné, Nephrol dial transplant 2011:  Baisse p...
Prévalence de l'hépatite C chez les greffés rénaux Auteur Conway  Bang Genesca Cisterne Haem Hanafusa Mathurin Boubchir An...
Prévalence de l'hépatite C chez les greffés rénaux Auteur Conway  Bang Genesca Cisterne Haem Hanafusa Mathurin Finelli Ann...
Conséquences des hépatites B et C chez le greffé rénal <ul><li>Menaces sur le pronostic vital </li></ul><ul><li>Menaces su...
Conséquences des hépatites B et C chez le greffé rénal <ul><li>Menaces sur le pronostic vital </li></ul><ul><li>Menaces su...
Impact des hépatites B et C sur la survie des transplantés rénaux Non significatif Roth, Kidney Int 1994 Pol, Lancet 1990 ...
Mathurin , Hepatology 1999 Causes de mortalité après transplantation rénale à la Pitié-Salpêtrière
Survie à 10 ans des greffés rénaux, en fonction du statut Ag HBs, AC anti VHC, et chez les non infectés Mathurin , Hepatol...
<ul><li>1903 greffes rénales à Lille entre 1989 et 2009  </li></ul>Impact des hépatites B et C sur la   survie à 10 ans ap...
Conséquences des hépatites B et C chez le greffé rénal <ul><li>Menaces sur le pronostic vital </li></ul><ul><ul><li>Cirrho...
Conséquences des hépatites B et C chez le greffé rénal <ul><li>Menaces sur le pronostic vital </li></ul><ul><ul><li>Cirrho...
Fornairon , Transplantation 1996 Progression histologique de l’hépatite B après transplantation rénale Aggravation histolo...
 
<ul><li>Etude de la vitesse de progression de la fibrose estimée sur 2 biopsies espacées de 3 ans, toutes prélevées dans l...
Alric, Gastroenterology 2002 ** ** * * 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 VPF (U Metavir/an) Estimation d'après la 1ere biopsie Esti...
Histoire naturelle de l’hépatite C chez les transplantés rénaux : discordances conséquences d’un biais de sélection ? Pas ...
Conséquences des hépatites B et C chez le greffé rénal <ul><li>Menaces sur le pronostic vital </li></ul><ul><ul><li>Cirrho...
Conséquences des hépatites B et C chez le greffé rénal <ul><li>Menaces sur le pronostic rénal </li></ul><ul><ul><li>Glomér...
Traitement
<ul><li>L’indication du traitement dépend de l’état hépatique et du statut greffé/non greffé </li></ul><ul><li>Tous les tr...
Traitement de l’hépatite B chez le greffé rénal et/ou le dialysé  <ul><li>Préhistoire </li></ul><ul><ul><li>Interféron alp...
Indications et Posologies  du traitement anti-VHB <ul><li>Insuffisants rénaux/dialysés </li></ul><ul><li>EVALUATION DE L’A...
Traitement de l’hépatite B chez le greffé rénal : Lamivudine <ul><li>Ancien traitement de première intention </li></ul><ul...
Efficacité et tolérance de l’entécavir chez le greffé rénal et hépatique <ul><li>10 malades (8 greffés rénaux & 2 hépatiqu...
Efficacité et tolérance du ténofovir chez le greffé rénal et hépatique <ul><li>7 patients précédemment traités </li></ul><...
Traitement Préemptif: attendre la détection de l’HBV-DNA (a) est une stratégie efficace   <ul><li>Le traitement Préventif ...
Stratégie thérapeutique de l’hépatite B pré et post transplantation rénale, Résumé  <ul><li>Traitement classique avant la ...
Plan <ul><li>Histoire naturelle des hépatites B et C chez les patients ayant une IR terminale et les greffés rénaux </li><...
Hépatite virale chez un candidat à une transplantation rénale: ce qu’il FAUT faire <ul><ul><li>Tout candidat à la transpla...
PegIFN-α2a (PEGASYS®) 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 0 48 96 144 192 240 288 336 384 432 480 528 Time [h] PEGASYS ®  Conc. [n...
Bithérapie PegIFN-α2a (PEGASYS®) et ribavirine Bruchfeld A, et al. J Viral Hepat 2006, Carriero D, et al. Intern j Artif O...
Expérience Lille/Pitié-Salpêtrière/Nice 32 patients dialysés HCV Deltenre, APT 2011 Drugs* Median doses** Median  α2a - Pe...
Expérience Lille/Pitié-Salpêtrière/Nice * qualitative PCR negative at week 4 ,  ** 2 logs drop in HCVRNA at week 12, ***  ...
2 periods of treatment <ul><li>First 14 patients </li></ul><ul><ul><li>Increase in EPO > HB fall </li></ul></ul><ul><ul><l...
Side effects First 14 patients Last 16 patients p Transfusion (%) 50 20 0.08 Hb (g/dL) 9.6 10.6 0.02 Hb<10g/dL 58 5 0.007
 
<ul><li>Coopération hépatologue/néphrologue +++ </li></ul><ul><li>Ne pas diminuer les doses </li></ul><ul><li>Monitorage H...
Traitement à l’ère des trithérapies <ul><li>Aucune donnée chez des dialysés </li></ul><ul><li>Utilisation bocéprévir (pas ...
Traitement de l’hépatite C par l’interféron après transplantation rénale Auteur Hanafusa Ichikawa Izopet Monteon Rostaing ...
Ribavirine en monothérapie après transplantation rénale <ul><li>Efficacité biochimique mais pas virologique </li></ul><ul>...
Traitement de l’hépatite C par ribavirine monothérapie après transplantation rénale Fontaine et al. Transplantation 2004 2...
Ribavirine en monothérapie après transplantation rénale <ul><li>Efficacité biochimique mais pas virologique </li></ul><ul>...
Traitement de l’hépatite C par l’interféron après transplantation rénale La greffe rénale est-elle vraiment une CONTRE-IND...
Cas du greffé rénal candidat à la retransplantation <ul><li>Bon candidat à l’éradication virale  +++ </li></ul><ul><li>En ...
Conclusions VHB  <ul><li>HBV: maladie facile à traiter chez le greffé rénal et les patients en dialyse </li></ul><ul><li>A...
Conclusions VHC  <ul><li>HCV: maladie GRAVE chez le greffé rénal </li></ul><ul><li>Faire le bilan et montrer tous les mala...
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Rudler vhbvhc situations rénales du 2012

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  • Only patients candidates for RT were treated. Patients with a lowered survival like those having diabetes, heart failure are not optimal candidates for therapy.
  • Overall = 11/14 --- 6/12 ---- 2 ignorés G1/4 = 7/10 ------- 3/9 ----- 1 ignoré G2/3 = 4/4 -------- 3/3 ------ 1 ignoré
  • Pas de relation entre transfusion et doublement EPO par rapport à la dose avant le traitement ni entre transfusion et EPO &gt; 10000 U/semaine.
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    1. 1. Transplantation rénale, hémodialyse et hépatites virales Dr Marika RUDLER AP-HP, Service d’hépato-gastroentérologie Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France Mercredi 18 janvier 2012
    2. 2. Plan <ul><li>Histoire naturelle des hépatites B et C chez les patients ayant une IR terminale et les greffés rénaux </li></ul><ul><ul><li>Actualisation des données à l’ère des analogues </li></ul></ul><ul><ul><li>nucléos(t)idiques </li></ul></ul><ul><li>Traitement du VHB chez l’hémodialysé et en post-greffe </li></ul><ul><li>Traitement du VHC chez l’hémodialysé et en post-greffe </li></ul>
    3. 3. Plan <ul><li>Histoire naturelle des hépatites B et C chez les patients ayant une IR terminale et les greffés rénaux </li></ul><ul><li>Traitement du VHB chez l’hémodialysé et en post-greffe </li></ul><ul><li>Traitement du VHC chez l’hémodialysé et en post-greffe </li></ul>
    4. 4. Introduction <ul><li>Interactions fréquentes entre hépatites virales, hémodialyse et transplantation rénale </li></ul><ul><li>Faible niveau de preuve scientifique </li></ul>
    5. 5. Prévalence de l'hépatite B chez les greffés rénaux Auteur Bang Hanafusa Mathurin Année 1995 1998 1999 % AgHBs+ 14% 3,2% 24,2% 9,1% 0,6 % TR<1982 TR>1982 TR> 2000* N - 280 834 *Boubchir, JFHOD 2011
    6. 6. Prévalence de l'hépatite C chez les patients ayant une IR terminale Poordad FF, et al. Semin Liver Dis 2004
    7. 7. Prévalence de l'hépatite C chez les patients ayant une IR terminale France, Sauné, Nephrol dial transplant 2011: Baisse prévalence: 7.7% PCR + chez 0.05% des négatifs en sérologie
    8. 8. Prévalence de l'hépatite C chez les greffés rénaux Auteur Conway Bang Genesca Cisterne Haem Hanafusa Mathurin Boubchir Année 1992 1995 1995 1996 1996 1998 1999 2011 PCR-VHC+ - - 64% - - - - Ac anti-VHC+ 10%* 13%* 46% 24% 29% 29% 26% 2,2% N 343 - 241 346 339 280 834 1903 * Nbreux faux négatifs avec les Tests de 1ere et seconde génération
    9. 9. Prévalence de l'hépatite C chez les greffés rénaux Auteur Conway Bang Genesca Cisterne Haem Hanafusa Mathurin Finelli Année 1992 1995 1995 1996 1996 1998 1999 2002 PCR-VHC+ - - 64% - - - - NC Ac anti-VHC+ 10%* 13%* 46% 24% 29% 29% 26% 7,8% N 343 - 241 346 339 280 834 - * Nbreux faux négatifs avec les Tests de 1ere et seconde génération Mode de contamination: DIALYSE En diminution ? Jadoul, Nephrol Dial Transplant 2004
    10. 10. Conséquences des hépatites B et C chez le greffé rénal <ul><li>Menaces sur le pronostic vital </li></ul><ul><li>Menaces sur le pronostic rénal </li></ul>
    11. 11. Conséquences des hépatites B et C chez le greffé rénal <ul><li>Menaces sur le pronostic vital </li></ul><ul><li>Menaces sur le pronostic rénal </li></ul>
    12. 12. Impact des hépatites B et C sur la survie des transplantés rénaux Non significatif Roth, Kidney Int 1994 Pol, Lancet 1990 Knoll, Am J Kidney Dis 1997 Morales, Transplant Proc 1993 Pouteil-Noble, Nephrol Dial Transplant 1995 Péjoratif Legendre, Transplantation 1997 Pereira, Transplantation 1995, Kidney Int 1998 Hanafusa, Transplantation 1998 Mathurin, Hepatology 1999 Long suivi
    13. 13. Mathurin , Hepatology 1999 Causes de mortalité après transplantation rénale à la Pitié-Salpêtrière
    14. 14. Survie à 10 ans des greffés rénaux, en fonction du statut Ag HBs, AC anti VHC, et chez les non infectés Mathurin , Hepatology 1999
    15. 15. <ul><li>1903 greffes rénales à Lille entre 1989 et 2009 </li></ul>Impact des hépatites B et C sur la survie à 10 ans après transplantation rénale: actualisation des données *Boubchir, JFHOD 2011 VHB Non infectés p Survie (10 ans) 90.9 86.7 0.39 Survie greffon (10 ans) 56.1 60.4 0.35 VHC Non infectés p Survie (10 ans) 79.4 86.7 0.02 Survie greffon (10 ans) 41.6 63 0.005
    16. 16. Conséquences des hépatites B et C chez le greffé rénal <ul><li>Menaces sur le pronostic vital </li></ul><ul><ul><li>Cirrhose (+++) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hépatite fibrosante cholestatique liée au VHB (Lau, Gastroenterology 1992) ou au VHC (Zylberberg, Transplantation 1997) </li></ul></ul><ul><ul><li>Réactivation virale B </li></ul></ul><ul><ul><li>CHC sur foie non cirrhotique (Hiesse, Transplant Proc 1997) </li></ul></ul><ul><ul><li>Augmentation de la mortalité cardio-vasculaire ? </li></ul></ul>
    17. 17. Conséquences des hépatites B et C chez le greffé rénal <ul><li>Menaces sur le pronostic vital </li></ul><ul><ul><li>Cirrhose (+++) </li></ul></ul>La fibrose progresse-t-elle + vite chez les transplantés rénaux ?
    18. 18. Fornairon , Transplantation 1996 Progression histologique de l’hépatite B après transplantation rénale Aggravation histologique: 85% Cirrhose 28%
    19. 20. <ul><li>Etude de la vitesse de progression de la fibrose estimée sur 2 biopsies espacées de 3 ans, toutes prélevées dans les 7 ans post transplantation rénale </li></ul><ul><li>3 groupes de 30 patients appariés (âge, sexe, alcool, durée de l’hépatite C, génotype) </li></ul><ul><ul><li>Transplantés rénaux (Toulouse) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hémodialysés (Toulouse) </li></ul></ul><ul><ul><li>Contrôles non transplantés non dialysés (Pitié-Salpêtrière) </li></ul></ul>Alric et al, Gastroenterology 2002 Progression histologique de l’hépatite C après transplantation rénale
    20. 21. Alric, Gastroenterology 2002 ** ** * * 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 VPF (U Metavir/an) Estimation d'après la 1ere biopsie Estimation d'après la 2e biopsie Transplantés rénaux Hémodialysés Contrôles * p<0,05 ** p<0,05 Progression histologique de l’hépatite C après transplantation rénale NB: F3/F4<15% N=30 dans chaque groupe
    21. 22. Histoire naturelle de l’hépatite C chez les transplantés rénaux : discordances conséquences d’un biais de sélection ? Pas ou peu de fibrose Hépatite peu sévère VHC Greffon rénal + immunosuppression F2F3/cirrhose Surmortalité hépatique VHC Greffon rénal + immunosuppression Greffe rein
    22. 23. Conséquences des hépatites B et C chez le greffé rénal <ul><li>Menaces sur le pronostic vital </li></ul><ul><ul><li>Cirrhose (+++) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hépatite fibrosante cholestatique liée au VHB ou au VHC </li></ul></ul><ul><ul><li>Réactivation virale B </li></ul></ul><ul><ul><li>CHC sur foie non cirrhotique </li></ul></ul><ul><ul><li>Augmentation de la mortalité cardio-vasculaire ? </li></ul></ul>
    23. 24. Conséquences des hépatites B et C chez le greffé rénal <ul><li>Menaces sur le pronostic rénal </li></ul><ul><ul><li>Glomérulopathie liée au VHC ( Rostaing, Transplantation 1995 ; Pascual, Transplantation 1997 ) : récurrente et de novo +++, ou au VHB </li></ul></ul><ul><ul><li>Dysfonction d’origine cardiovasculaire ou liée au diabète ( Bruchfeld, Transplantation 2004 ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hépatotoxicité de l’azathioprine ( Pol, Transplantation 1996 ) </li></ul></ul>
    24. 25. Traitement
    25. 26. <ul><li>L’indication du traitement dépend de l’état hépatique et du statut greffé/non greffé </li></ul><ul><li>Tous les traitements disponibles et actuels sont utilisables en pré- et post-greffe </li></ul><ul><li>Traiter le malade le + tôt possible, AVANT la greffe, indications larges </li></ul><ul><li>Après la greffe, utilisation d’IFN contre-indiquée </li></ul>Traitement VHB Traitement VHC
    26. 27. Traitement de l’hépatite B chez le greffé rénal et/ou le dialysé <ul><li>Préhistoire </li></ul><ul><ul><li>Interféron alpha </li></ul></ul><ul><ul><li>Vidarabine (toxique) </li></ul></ul><ul><ul><li>Vaccinothérapie (inefficace) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ganciclovir </li></ul></ul><ul><li>Traitements déjà obsolètes </li></ul><ul><ul><li>Lamivudine </li></ul></ul><ul><ul><li>Adéfovir </li></ul></ul><ul><ul><li>Famciclovir </li></ul></ul><ul><li>Traitements actuels </li></ul><ul><ul><li>Entécavir </li></ul></ul><ul><ul><li>Ténofovir </li></ul></ul>Totalement abandonnés Représentent 90% des articles publiés à ce jour Peu de données
    27. 28. Indications et Posologies du traitement anti-VHB <ul><li>Insuffisants rénaux/dialysés </li></ul><ul><li>EVALUATION DE L’ATTEINTE HEPATIQUE </li></ul><ul><ul><li>Traitement indiqué si A2,A3 et/ou F2-F4 ou MEH </li></ul></ul><ul><ul><li>Ne pas traiter un malade en attente de greffe dès l’inscription si pas d’indication hépatique car l’attente peut être longue </li></ul></ul><ul><ul><li>Envisager la double greffe si F4 </li></ul></ul><ul><ul><li>Posologies adaptées à la clairance de la créatinine </li></ul></ul><ul><ul><li>Entécavir/Ténofovir </li></ul></ul><ul><li>Greffés rénaux </li></ul><ul><ul><li>Réactivations sévères post greffe </li></ul></ul><ul><ul><li>Traitement PREEMPTIF </li></ul></ul><ul><ul><li>Ou Traitement PREVENTIF ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Posologies classiques </li></ul></ul>
    28. 29. Traitement de l’hépatite B chez le greffé rénal : Lamivudine <ul><li>Ancien traitement de première intention </li></ul><ul><ul><li>100% d’efficacité virologique initiale (Fontaine, Transplantation 2000) </li></ul></ul><ul><ul><li>Contrôle d’une réactivation fulminante B (Lee, Am J Kidney Dis 2001) </li></ul></ul><ul><ul><li>Contrôle d’une hépatite fibrosante cholestatique (Chang, Gastroenterology 1998) </li></ul></ul><ul><ul><li>Contrôle d’une PAN 16 ans après TR (Bedani, J Nephrol 2001) </li></ul></ul>
    29. 30. Efficacité et tolérance de l’entécavir chez le greffé rénal et hépatique <ul><li>10 malades (8 greffés rénaux & 2 hépatiques) </li></ul><ul><li>9 ADV-R, 1 LAM-R </li></ul><ul><li>Suivi médian de 16 mois </li></ul><ul><li>50% négativation PCRHBV </li></ul><ul><li>Aucun effet 2aire néphrologique </li></ul>Kamar, Transplantation 2008
    30. 31. Efficacité et tolérance du ténofovir chez le greffé rénal et hépatique <ul><li>7 patients précédemment traités </li></ul><ul><li>3 greffés rénaux </li></ul><ul><li>3/7 patients avec PCR négative à 12 mois </li></ul><ul><li>Etudes plus larges nécessaires </li></ul>Daudé, Transplantation 2011
    31. 32. Traitement Préemptif: attendre la détection de l’HBV-DNA (a) est une stratégie efficace <ul><li>Le traitement Préventif est-il supérieur au traitement Préemptif ? </li></ul><ul><ul><li>Pas d’essai </li></ul></ul><ul><ul><li>Permet d’espacer la surveillance par PCRHBV </li></ul></ul>
    32. 33. Stratégie thérapeutique de l’hépatite B pré et post transplantation rénale, Résumé <ul><li>Traitement classique avant la greffe </li></ul><ul><li>Traitement systématique après la greffe, préventif ? </li></ul><ul><li>Nouveaux analogues nucléosidiques en pré- et post-transplantation </li></ul><ul><ul><li>En pratique: Entécavir/Ténofovir </li></ul></ul>
    33. 34. Plan <ul><li>Histoire naturelle des hépatites B et C chez les patients ayant une IR terminale et les greffés rénaux </li></ul><ul><li>Traitement du VHB en pré-greffe chez l’hémodialysé et en post-greffe </li></ul><ul><li>Traitement du VHC en pré et en post-greffe </li></ul>
    34. 35. Hépatite virale chez un candidat à une transplantation rénale: ce qu’il FAUT faire <ul><ul><li>Tout candidat à la transplantation rénale VHC doit avoir une estimation de la fibrose: biopsie hépatique transjugulaire +++, méthodes non invasives </li></ul></ul><ul><ul><li>Envisager transplantation foie+rein si F4 </li></ul></ul><ul><ul><li>Tout candidat à la transplantation rénale VHC doit être traité pour son VHC +++ </li></ul></ul>
    35. 36. PegIFN-α2a (PEGASYS®) 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 0 48 96 144 192 240 288 336 384 432 480 528 Time [h] PEGASYS ® Conc. [ng/mL] Martin et al. AASLD 2000 Group 1: Clcr  100 (n=5) Group 2: 100 <Clcr >80 (n=4) Group 3: 80  Clcr >60 (n=5) Group 4: 60  Clcr >40 (n=6) Group 5: 40  Clcr >20 (n=3)
    36. 37. Bithérapie PegIFN-α2a (PEGASYS®) et ribavirine Bruchfeld A, et al. J Viral Hepat 2006, Carriero D, et al. Intern j Artif Organs 2008, Van Leusen, Nephrol Dial Transplant 2008 , Rendina M, et al. J Hepatol 2007 Bruchfeld 2006 Carriero 2008 Van Leusen 2008 Rendina 2007 Patients (n) 6 12 7 35 PegIFN-α2a (µg/week) 50-135 135 135 135 Ribavirin (mg/week) 1200-2000 1400 700-1400 700-1400 EPO (UI/week) 10000-30000 ? ? 12000-40000 Tt discontinuation (n) 3 (+ 1 death) 2 (+2 deaths) 0 5 End-of Tt VR (%) 100 ? 100 97 SVR (%) 50 28 71 97
    37. 38. Expérience Lille/Pitié-Salpêtrière/Nice 32 patients dialysés HCV Deltenre, APT 2011 Drugs* Median doses** Median α2a - PegIFN dose 180 µg/week (135-180) Median Ribavirin dose 172 mg/day (135-180)
    38. 39. Expérience Lille/Pitié-Salpêtrière/Nice * qualitative PCR negative at week 4 , ** 2 logs drop in HCVRNA at week 12, *** available in 17 patients % *** ** *
    39. 40. 2 periods of treatment <ul><li>First 14 patients </li></ul><ul><ul><li>Increase in EPO > HB fall </li></ul></ul><ul><ul><li>HB targeted: 10 gr/dl </li></ul></ul><ul><li>Last 16 patients </li></ul><ul><ul><li>Increase in EPO from the start of the treatment </li></ul></ul><ul><ul><li>HB targeted: 11 gr/dl </li></ul></ul>
    40. 41. Side effects First 14 patients Last 16 patients p Transfusion (%) 50 20 0.08 Hb (g/dL) 9.6 10.6 0.02 Hb<10g/dL 58 5 0.007
    41. 43. <ul><li>Coopération hépatologue/néphrologue +++ </li></ul><ul><li>Ne pas diminuer les doses </li></ul><ul><li>Monitorage Hb/EPO </li></ul>
    42. 44. Traitement à l’ère des trithérapies <ul><li>Aucune donnée chez des dialysés </li></ul><ul><li>Utilisation bocéprévir (pas d’élimination rénale) sans adaptation posologique plutôt que le télaprévir </li></ul><ul><li>Majorer les doses d’EPO </li></ul><ul><li>Expérience Pitié: 3 patients, tolérance correcte </li></ul>
    43. 45. Traitement de l’hépatite C par l’interféron après transplantation rénale Auteur Hanafusa Ichikawa Izopet Monteon Rostaing Tokumoto Thervet N 10 1 15 2 16 6 13 Schéma 9MU/j 2 sem puis 3MUx3/sem 22 sem 9MU/j 2 sem puis 9MUx3/sem 22 sem 3 MUx3/sem 6 mois 5 MUx3/sem 4 mois 3 MUx3/sem 6 mois 5-10MU/j 2 sem puis 3-5 MUx3/sem 22 sem 3-5MUx3/sem % réponse virologique 20 0 0 0 0 50 0 Rejet 5% 100% 33% 0% 29% 33% 15% Retour en dialyse NC NC 13% 0% 19% 50% NC 48% Rejet (65% retour en dialyse) 6% SVR
    44. 46. Ribavirine en monothérapie après transplantation rénale <ul><li>Efficacité biochimique mais pas virologique </li></ul><ul><li>Bénéfice histologique possible en cas d’atteinte sévère ? </li></ul>Garnier, Transpl Proc 1997 Kamar, Am J Kidney 2003 Fontaine, Transplantation 2004
    45. 47. Traitement de l’hépatite C par ribavirine monothérapie après transplantation rénale Fontaine et al. Transplantation 2004 29% redeviennent F2 25% réversion de cirrhose
    46. 48. Ribavirine en monothérapie après transplantation rénale <ul><li>Efficacité biochimique mais pas virologique </li></ul><ul><li>Bénéfice histologique possible en cas d’atteinte sévère ? </li></ul>Garnier, Transpl Proc 197 Kamar, Am J Kidney 2003 Fontaine, Transplantation 2004 Avis d’expert: AUCUNE indication
    47. 49. Traitement de l’hépatite C par l’interféron après transplantation rénale La greffe rénale est-elle vraiment une CONTRE-INDICATION à l’IFN ???
    48. 50. Cas du greffé rénal candidat à la retransplantation <ul><li>Bon candidat à l’éradication virale +++ </li></ul><ul><li>En pratique, difficultés liées à : </li></ul><ul><ul><li>Risque de rupture capsulaire compliquant un rejet aigu/rejet chronique et nécessitant une détransplantation (Carbognin, Am J Transplant 2006) </li></ul></ul><ul><ul><li>Détransplanter le malade </li></ul></ul>
    49. 51. Conclusions VHB <ul><li>HBV: maladie facile à traiter chez le greffé rénal et les patients en dialyse </li></ul><ul><li>AVANT LA GREFFE: Faire le bilan de l’atteinte hépatique et traiter si indication hépatique </li></ul><ul><li>TRAITER APRES la greffe en systématique </li></ul><ul><li>Discuter au cas par cas de la double greffe chez des patients F4 </li></ul>
    50. 52. Conclusions VHC <ul><li>HCV: maladie GRAVE chez le greffé rénal </li></ul><ul><li>Faire le bilan et montrer tous les malades à un hépatologue </li></ul><ul><li>TRAITER au maximum AVANT la greffe </li></ul><ul><li>Ne pas greffer les malades F3- F4 du rein seul </li></ul>
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