Rudler tt cas difficiles 2014

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  • Prévir aujourd‘hui. Nouvelles molécules pour quand pour les VIH?
  • Cout efficacité des régimes avec Previr pour les patients VHC
  • Ds bithérapie, anémie associée à bonne réponse, et si anémie précoce <8sem EPO associée à bonne réponse
  • L’anémie est une complication fréquente du traitement par trithérapie (telaprevir ou boceprevir). Le but de cette étude prospective a été de comparer la diminution de dose de RBV à l’introduction de l’EPO (40 000 UI/sem) chez des malades qui avaient un taux d’hémoglobine < 10 g/dl et qui étaient traités par boceprevir en trithérapie. Au début de l’étude les malades étaient tous traités pendant 48 semaines (4 semaines de PIB suivies par 44 semaines de trithérapie). Avec les résultats des essais de phase 3, l’essai a été amendé et la durée du traitement est devenue guidée par la réponse. 72,8 % des malades inclus dans cette étude ont été randomisés dans l’un des deux groupes. La diminution de la dose de RBV était initialement de 200-400 mg et était réévaluée après 2 semaines. Si d’autres diminutions de dose de RBV étaient nécessaires elles étaient faites par palier de 200 mg. Le taux de RVS était similaire dans les deux groupes suggérant que la diminution de RBV n’avait pas d’impact sur le taux de RVS. Si malgré la première stratégie de prise en charge de l’anémie, le taux d’hémoglobine diminuait en dessous de 8,5 g/dl, une deuxième stratégie était nécessaire (introduction de l’EPO à la dose de 40 000 UI/sem.) chez 18 % des malades du groupe diminution de dose de RBV et chez 38 % des malades diminution de dose du groupe EPO (diminution de dose de RBV), suggérant que l’efficacité de l’EPO était limitée chez ces malades. Par ailleurs, le taux de RVS n’était pas lié à l’intensité de la chute d’hémoglobine. Il serait interessant de connaitre l’impact de la diminution de l’hémoglobine en fonction de la charge virale au moment de la diminution des doses de ribavirine.
  • Ne change pas en fn degré anémie et temps
  • CUPIC est une cohorte ANRS prospective observationnelle multicentrique française ayant pour but de rassembler les ATU de traitement par trithérapie avec telaprevir ou boceprevir pour les patients cirrhotiques compensés génotype 1 et en échec d’un traitement antérieur. Les patients étaient traités selon l’AMM (diapositive 1). Les principaux résultats de CUPIC viennent d’être publiés (Hézode et al, J Hepatol 2013;59:434-41).
    Ce travail est une sous-étude de CUPIC visant à comparer l’efficacité et la tolérance du telaprevir et du boceprevir en fonction de l’âge (+ de 65 ans). Dans le groupe telaprevir, 78 avaient plus de 65 ans et 221 moins de 65 ans. Dans le groupe boceprevir, 44 avaient plus de 65 ans et 168 moins de 65 ans. Les caractéristiques des patients notamment en termes de gravité étaient comparables entre les 2 groupes d’âges et pour chaque traitement.
    L’efficacité du telaprevir ou du boceprevir n’était pas différente dans les 2 classes d’âges, ni en fonction de la réponse antérieure au traitement (diapositive 2).
    Pour les - et les + de 65 ans dans le groupe telaprevir, il n’y avait pas de différence pour la mortalité (2 vs 4 %), les infections sévères (9 vs 12 %) ou le taux de décompensation hépatique (4 versus 6 %).
    Pour les - et les + de 65 ans dans le groupe boceprevir, il n’y avait pas de différence pour la mortalité (2 versus 0 %) ou les infections sévères (3 versus 7 %). En revanche, le taux de décompensation hépatique était moins élevé dans le groupe – de 65 ans (2 versus 14 %).
    Dans le groupe telaprevir, les anémies de grade 3-4 étaient plus fréquentes pour les + de 65 ans avec davantage de transfusions et d’utilisation d’EPO (diapositive 3).
    Dans le groupe boceprevir, les anémies de grade 3-4 étaient plus fréquentes pour les + de 65 ans, l’augmentation des transfusions et de l’utilisation d’EPO n’atteignait pas le taux de significativité (diapositive 4).
  • Cette étude de phaseIImonocentrique a comparée l’association sofosbuvir + lédipasvir à l’association sofosbuvir + lédipasvir + ribavirine pendant 8 ou 12 semaines chez des malades naïfs sans cirrhose (cohorte 1) et chez des malades en échec de traitement par inhibiteur de protéase (IP) de première génération dont 50 % des malades étaient porteur d’une cirrhose (cohorte 2).
    En terme de tolérance, il faut noter une excellente tolérance de l’association sofosbuvir + lédipasvir avec seulement 41 % d’effets indésirables tous confondus, et 57 % dans le groupe sofosbuvir + lédipasvir + ribavirine.
  • En termes d’efficacité antivirale, chez les malades naïfs, la RVS à 12 semaines était identique chez les malades traités pendant 12 ou 8 semaines avec ou sans ribavirine (RBV).
    Chez les malades en échec d’inhibiteur de protéase, la RVS 12 était identique après traitement pendant 12 semaines sans ou avec RBV.
    De plus, dans ce groupe de malade, la présence d’une cirrhose sous-jacente n’était pas un facteur d’inefficacité du traitement.
    Globalement, il était obtenu une RVS à 12 semaines chez 9 7% des malades traités, qu’ils soient naïfs ou résistants à un premier traitement par IP, avec ou sans cirrhose.
    L’ajout de la ribavirine ne sembla pas améliorer de manière majeure la réponse au traitement.
  • Prévir aujourd‘hui. Nouvelles molécules pour quand pour les VIH?

Transcript

  • 1. Traitement des patients difficiles DU Hépatites Virales 14 janvier 2014 Dr Marika RUDLER-Dr Dominique THABUT Service d’Hépato-gastroentérologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière Paris, France
  • 2. VHC: Estimatif des principales AMM européennes IFN-based mono-therapy PR-based dual therapy PEG-IFN +RBV IFN DAA’s PI-based triple therapy Nuc-based triple therapy Telaprevir IFN +RBV AMM OBTENUES Boceprevir 1990 AMM A VENIR IFN-Free 1995 2000 2011 2014 2015 DCV + ASVR (G1b) Sofosbuvir (GS-7977) Simeprevir (TMC-435) Faldaprevir (BI-201335) Daclatasvir (BMS-790052) AbbVie Combo
  • 3. VHC : la révolution thérapeutique est en marche 1990 2003 The Empiric Phase 2011 The Refinement Phase The Phase of • Optimal dosing • Viral kinetics • Challenging populations • Nonresponders Directly Acting 2015-2017 The Final Phase Small Molecule Combinations Antivirals Vous êtes ici Weisberg IW, et al. Current Hepatitis Reports 2007;6:75-82.
  • 4. En 2014 • Evaluer la nécessité de traitement en fonction 1. De la sévérité de la maladie hépatique 2. Des options thérapeutiques futures
  • 5. Recommandations AFEF VIH NEG / VHC POS « actualisées » PCR VHC POS ± ALT > N Fibrose (Metavir) F0 F1 ET F2 F3 F4 = Traitement antiviral (PR ou PR T/Boc en fonction du génotype) Deuffic-Burban S et al. EASL 2013
  • 6. 15 janv. 2013 Patients “difficiles” • Effets secondaires • Patients âgés • Insuffisants rénaux • Hemophiles • Thalassémie • Anemic • Coinfected HIV • Neutropenic • IV drug user • Thrombopenic • Cirrhotiques • Transplantés
  • 7. 15 janv. 2013 Patients “difficiles” • Effets secondaires • Patients âgés • Insuffisants rénaux • Hemophiles • Thalassémie • Anemic • Coinfected HIV • Neutropenic • IV drug user • Thrombopenic • Cirrhotiques • Transplantés
  • 8. 15 janv. 2013 Patients “difficiles” • Effets secondaires • Patients âgés • Insuffisants rénaux • Hemophiles • Thalassémie • Anemic • Coinfected HIV • Neutropenic • IV drug user • Thrombopenic • Transplanted • Cirrhotiques • Transplantés
  • 9. 15 janv. 2013 Patients “difficiles” en 2014 effets secondaires Peg Riba • Protocoles sans interféron • Attendre • Et sinon …
  • 10. 15 janv. 2013 Médecin difficile ??? • Effets secondaires • Patients âgés • Insuffisants rénaux • Hemophiles • Thalassémie • Anemic • Coinfected HIV • Neutropenic • IV drug user • Thrombopenic • Transplanted • Cirrhotiques • Transplantés
  • 11. 322 Outpatients 131 (41%) of patients report poor communication with physicians 28% Physician incompetence Dx and Tx (n=91) 23% Feelings of Misdiagnosis Abandoned (n=74) 9% Stigmatized by Physician (n=29) Zickmund S, Hepatology 2004 11
  • 12. Time course of side effects Severity Hematologic side effects Flu-like symptoms Fatigue Depressive/anxiety symptoms 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 IFN-Riba Treatment (Weeks) 12
  • 13. Effect of Adherence on SVR PEG-IFN α-2b 1.5 μg/kg QW α-2b + ribavirin 800-1,400 mg/day Zeuzem et al, J Hepatol, 2004 13
  • 14. Time Course of TreatmentAssociated Psychiatric Adverse Effects Incidence/Severity 100 80 Depression 60 Anxiety Fatigue 40 20 Influenza-like symptoms 0 0 1 2 3 4 Months Dan, J Hepatol. 2006; Constant J Clin Psychiatry. 2005
  • 15. Treatment for Depression Associated With HCV Therapy • Open trials/case series/case reports – Fluoxetine[1] – Nortriptyline[2] – Trimipramine/Nefazodone[3] – Sertraline[4] – Paroxetine[5-7] – Citalopram[8,9] • Prospective controlled trial for acute treatment – Citalopram (Celexa) [10] 1. Levenson JL, et al. Am J Gastroenterol. 1993;88:760-761. 2. Valentine AD, et al. Psychosomatics. 1995;36:418-419. 3. Schafer M, et al. Neuropsychobiology. 2000;42(Suppl 1):43-45. 4. Schramm TM, et al. Med J Aust. 2000;173:359-361. 5. Kraus MR, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:1091-1099. 6. Kraus MR, et al. N Engl J Med. 2001;345:375-376. 7. Capuron L, et al. Neuropsychopharmacology. 2002;26:643-652. 8. Gleason OC, et al. J Clin Psychiatry. 2002;63:194-198. 9. Schaefer M, et al. J Hepatol. 2005;42:793-798. 10. Kraus MR, et al. AASLD 2006. Abstract 334.
  • 16. Citalopram 20mg/d Pretreatment in Psychiatric Patients During HCV Treatment* Patients Without Depression (%) Psychiatric patients n = 14 (with SSRI) Psychiatric patients n = 11 (without SSRI) Nonpsychiatric controls n = 11 (without SSRI) 100 80 Log-rank P = .032 60 40 20 0 0 *PegIFN alfa-2b + ribavirin. 1 2 3 Months 4 5 6 Reprinted from J Hepatol, 42, Schaefer M, et al, Prevention of interferon-alpha associated depression in psychiatric risk patients with chronic hepatitis C, 793-798, copyright 2005, with permission from the European Association for the Study of the Liver. Schaefer M, et al. J Hepatol. 2005;42:793-798.
  • 17. Considerations With Antidepressant Treatment • Latency period for associated neuropsychological improvement – 8-14 days • Associated adverse effects especially prevalent in the first 8 days • Recurrence of depression and suicidal thoughts can continue up to 6 months after end of treatment • Antidepressant should be continued for at least 3 months after discontinuation of HCV treatment Raison C, CNS Drugs. 2005; Nickel T, Pharmacopsychiatry. 2005; Gohier B, World J Biol Psychiatry. 2003
  • 18. 15 janv. 2013 Patients “difficiles” • Effets secondaires • Patients âgés • Insuffisants rénaux • Hemophiles • Thalassémie • Anemic • Coinfected HIV • Neutropenic • IV drug user • Thrombopenic • Transplanted • Cirrhotiques • Transplantés
  • 19. 15 janv. 2013 Patients âgés en 2014 effets secondaires Peg Riba • Attendre +++ • Et sinon …
  • 20. Large Scale Studies 32,527 patients: Fibrotest-Actitest-HCV-FibroSURE and ALT ALT 50 IU/L: 65 years+ n=3,084 for F2F3F4 Se=60% (prevalence 73%) NPV 42% for Cirrhosis Se=69% (prevalence 40%) NPV 75% 20
  • 21. Sustained Virological Response in aged patients n=166 (4> 80y) Genotype 1 Genotype 2 Genotype 3 Other Total Classic IFN 4/79 0/10 1/2 5/52 10/143 (7 %) Ribavirin 1/16 0/1 0/0 1/13 2/30 (7 %) PEG alone 0/6 0/0 0/0 0/4 0 /10 IFN-Ribavirin 3/28 3/5 0/0 1/9 7 /42 (16 %) PEG IFN- Ribavirin 5/12 1/1 1/2 2/5 9/19 (45%) Thabut et al AJG 2006 21
  • 22. 15 janv. 2013 Patients “difficiles” • Effets secondaires • Patients âgés • Insuffisants rénaux • Hemophiles • Thalassémie • Anemic • Coinfected HIV • Neutropenic • IV drug user • Thrombopenic • Transplanted • Cirrhotiques • Transplantés
  • 23. Qui et comment traiter? • Qui traiter: – Dépend stade de fibrose – Dépend projet transplantation rénale ou pas (encore valable en 2014 ?)  Transplantation rénale=CI à l’IFN  Transplantation rénale et cirrhose=double greffe • Comment traiter: dépend génotype +/-IL28B  Trithérapie avec Bocéprévir faisable chez les dialysés
  • 24. 15 janv. 2013 Patients “difficiles” • Effets secondaires • Patients âgés • Insuffisants rénaux • Hemophiles • Thalassémie • Anemic • Coinfected HIV • Neutropenic • IV drug user • Thrombopenic • Transplanted • Cirrhotiques • Transplantés
  • 25. 9 janv. 2013 Hemophiliac Patients – – – – – – Massively contaminated, Coinfection HIV, Same natural history, Biopsy worse cost-benefit rate Same treatments, including transplantation Same results than in non-hemophiliacs
  • 26. 9 janv. 2013 Thalassemic Patients – Massively contaminated, – Progression of fibrosis • Iron overload • Insulin-resistance – Same treatments – Blood transfusion sometimes needed
  • 27. 15 janv. 2013 Patients “difficiles” • Effets secondaires • Patients âgés • Insuffisants rénaux • Hemophiles • Thalassémie • Anemic • Coinfected HIV • Neutropenic • IV drug user • Thrombopenic • Transplanted • Cirrhotiques • Transplantés
  • 28. Mean Hemoglobin Concentration g/dl Hemoglobin Treatment Week Follow-up Week
  • 29. 9 janv. 2013 Anemic Patients – Ribavirin dose dependent reversible hemolytic anemia – Erythropoietin (epoetin alfa) • 40,000 U/week vs standard • When to start ? – Anemic at baseline <11g Hb? – During treatment if <11g Hb ?
  • 30. AFSSAPS
  • 31. Trithérapie avec Bocéprévir : Nadir de l’hémoglobine ∆ = 20 % 547/1048 141/434 Hb < 10 g/dL 547/1048 141/434 92/1048 16/434 Hb < 8,5 g/dL 92/1048 16/434 SPRINT 2 + RESPOND 2 POOLEES http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2011/202258Orig1s000MedR.pdf
  • 32. Trithérapie avec Télaprévir : Nadir de l’hémoglobine ∆ = 20 % Hb < 10 g/dL FDA advisory committee briefing document Hb < 8,5 g/dL
  • 33. Gestion de l’anémie : Etude randomisée prospective EPO vs diminution de la ribavirine Prise en charge de l’anémie ↓ Dose de RBV (n = 249) Après la PIB le BOC a été introduit chez tous les malades (n = 687) Hb < 10 g/dl* Hb < 8,5 g/dl : seconde stratégie (EPO, ↓ dose de RBV, transfusion) R (n = 500) (72,8%) EPO (40 000 UI/Sem) (n = 251) * Les patients pouvaient être randomisés même si le taux d’hémoglobine était entre 10 et 11 g/dL à condition que la diminution de l’hémoglobine était rapide et suggérait un risque de survenue d’anémie < 10g/dL Poordad F, EASL 2012, Abs. 1419
  • 34. Gestion de l’anémie : Etude randomisée prospective EPO vs diminution de la ribavirine RVS en fonction du traitement de l’anémie Malades % ∆ (95% CI) –0.7% (– 8.6 , 7.2)* 203/249 205/251 178/249 178/251 19/196 19/197 IC, intervalle de confiance ; RD, réduction de dose ; FT, fin du traitement ; EPO, érythropoïétine ; RBV, ribavirine ; RVS, réponse virologique soutenue. •Différence ajustée à la strate (EPO versus RD RBV) dans les taux de RVS, avec ajustement pour les facteurs de stratification et la cohorte du protocole. Poordad F, EASL 2012, Abs. 1419
  • 35. RVS en fonction de l’ARN du VHC au moment de la gestion de l’anémie RVS n/N (%) ARN du VHC au moment de la gestion de l’anémie RD RBV EPO Indétectable 111/129 (86) 107/124 (86) Détectable 67/120 (56) 71/127 (56) Poordad et al. AASLD 2012 # 154
  • 36. Conclusion  La trithérapie (BOC/TVR) augmente le risque d’anémie d’environ 20% comparé à la bithérapie (PegIFN/RBV)  Chez les malades naïfs ou rechuteurs sans cirrhose : – La réduction de la dose de RBV doit être la première stratégie de gestion de l’anémie, même si l’ARN VHC est détectable – L’utilisation d’EPO doit être discutée au cas par cas  Chez les malades cirrhotiques ou répondeurs partiels/nuls : – Les effectifs réduits de ces populations limitent l’interprétation des données et des études spécifiques sont nécessaires pour conclure – Si l’ARN VHC est détectable, il faut maintenir la dose de RBV et l’EPO doit être administrée jusqu’à l’indétectabilité de l’ARN VHC  L’arrêt permanent de la RBV a un effet négatif sur la RVS V. Leroy Liver International July 2012
  • 37. Mean Neutrophil Counts x 10 9/l Neutrophils Treatment Week Follow-up Week
  • 38. Neutropenic Patients – Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) • Potentiates effect of EPO • 300 microG SC 1-3 / week • Maintain Neutrophils >750/mm3 • Adverse events – Skin rash – Vasculatis – Bone pain, myalgia – Thrombocytopenia, splenomegaly – Leukemoid reaction – Exacerbation of psoriasis
  • 39. Mean Platelet Counts x 10 6/l Platelets Treatment Week Follow-up Week
  • 40. Elthrombopag: 4 weeks impact + 12 weeks PEG-Riba 74 HCV Cirrhosis 20,000-70,000 platelets Obtention de plq>100000 McHutchison NEJM 2007
  • 41. Elthrombopag: 4 weeks impact + 12 weeks PEG-Riba 74 HCV Cirrhosis 20,000-70,000 platelets 12 sem de TTT antiviral McHutchison NEJM 2007
  • 42. Agonistes thrombopoietine en pratique • Effets indésirables: – Céphalées – Thrombose porte • 2 formes: – Eltrombopag (Revolade) – Romiplostin (Nplate) Afdhal NEJM 2012
  • 43. 15 janv. 2013 Patients “difficiles” • Effets secondaires • Patients âgés • Insuffisants rénaux • Hemophiles • Thalassémie • Anemic • Coinfected HIV • Neutropenic • IV drug user • Thrombopenic • Transplanted • Cirrhotiques • Transplantés
  • 44. Observatoire de l’échec thérapeutique et des résistances chez les malades traités par un inhibiteur de protéase (télaprevir ou bocéprevir) et interféron pégylé (IFN-PEG) plus ribavirine (RBV) dans le cadre de l’ATU de cohorte s’adressant aux malades ayant une hépatite chronique C de génotype 1, mono-infectés, en échec d’un traitement antérieur par IFN-(PEG) et ribavirine C Hézode1, C Dorival2, F Zoulim3, D Larrey4 T, S Pol5, P Cacoub6, V Canva-Delcambre7, T Poynard8, D Samuel9, M Bourlière10, L Alric11, JJ Rabbe12, JP Zarski13, G Riachi14, PH Bernard15, V de Ledinghen16, V Loustaud-Ratti17, S Métivier18, X Causse19, P Marcellin20, Y Barthe2, H Fontaine5, F Carrat2, JP Bronowicki21 pour le groupe CUPIC (ANRS CO 20) Hôpital Henri Mondor, Créteil1, UMR-S 707, Paris2, INSERM U871, Lyon3, Hôpital Saint-Eloi, Montpellier4, Hôpital Cochin, Paris5, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Médecine Interne, Paris6, Hôpital Claude Huriez, Lille7, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Hépatologie, Paris8, Hôpital Paul Brousse, Villejuif9, Fondation Hôpital Saint Joseph, Marseille10, Hôpital Purpan, Médecine Interne, Toulouse11, Hôpital ND de Bon secours, Metz12, Hôpital Albert Michallon, Grenoble13, Hôpital Charles Nicolle, Rouen14, Hôpital SaintAndré, Bordeaux15, Hôpital Haut-Lévèque, Pessac16, Hôpital Dupuytren, Limoges17, Hôpital Purpan, Hépatologie, Toulouse18, Hôpital de la source, Orléans19, Hôpital Beaujon, Clichy20, Hôpital de Brabois, Nancy21
  • 45. TRITHERAPIES AVEC LES IP DE 1ere génération: la cohorte CUPIC • • • Cohorte ANRS prospective 674 Patients génotype 1 avec cirrhose compensée et en échec de traitement Retraitement par trithérapie incluant le boceprevir ou le telaprevir (étude non comparative) RVS12 TPV 52% n = 212 PEG-IFN + RBV BOC + PEG-IFNα-2b + RBV Suivi BCP 43% BOC : 800 mg/8 h ; PEG-IFNα-2b : 1,5 µg/kg/semaine ; RBV : 800 à 1 400 mg/jour TVR + PEG-IFNα-2a + RBV n = 299 PEG-IFNα-2a + RBV Suivi TVR : 750 mg/8 h ; PEG-IFNα-2a : 180 µg/semaine ; RBV : 1 000 à 1 200 mg/jour 155/ 299 0 Hezode, H Hepatol 2013 Fontaine H.et al. AFEF 2013 4 8 12 36 16 48 60 Semaines RVS12 72 W60 91/ 212 W60
  • 46. CUPIC: Tolérance Peg/RBV/téla Malades, n (%) Effets indésirables graves (EIG)* Arrêts prématurés liés aux EIG Décès Septicémie, choc septique, pneumopathie, endocardite, rupture de VO Telaprevir (n = 292) 132 (45,2 %)* 43 (14,7 %) 5 (2,6 %) Infection (Grade 3/4) 19 (6,5 %) Décompensation hépatique (Grade 3/4) 6 (2,0 %) Rash o Grade 3/(SCAR) 14 (4,8 %) Anémie o Grade 2 (8,0 - < 9,0 g/dl) 55 (18,8 %) o Grade 3/4 (< 8,0 g/dl) 34 (11,6 %) o Utilisation EPO 157 (53,8 %) o Transfusion sanguine 47 (16,1 %) o Réduction dose ribavirine 38 (13,0 %) Hézode C, AASLD 2012, Abs. 51
  • 47. Quels cirrhotiques faut-il traiter ? Sévérité de la cirrhose Plaquettes > 100000/mm 3 Plaquettes ≤ 100000/mm 3 Albuminémie ≥ 35 g/l Patients, n (%) Complications sévères, n (%) RVS12, n (%) 306 (68,3 %) 19 (6,2 %) 168 (54,9 %) 74 (16,5 %) 9 (12,2 %) 27 (36,5 %) Albuminémie < 35 g/l Patients, n (%) Complications sévères, n (%) RVS12, n (%) 31 (6,9 %) 5 (16,1 %) 8 (29,0 %) 37 (8,3 %) 19 (51,4 %) 10 (27 %) Fontaine H.et al. AFEF 2013
  • 48. Cirrhotiques : Qui et comment traiter? • Qui traiter: – Population la plus difficile à traiter, et chez qui le traitement ne peut attendre – Dépend gravité cirrhose – Dépend projet transplantation hépatique (traitement avant ou après ?) • Comment traiter: • Essais sans IFN +++ • Bi- ou trithérapie ? • ATU ? Sans IFN ?
  • 49. Cirrhotiques : conseils personnels  • Ne pas oublier les prophylaxies +++++++ • Multiplier le nb de consultations par 5 ! • Faire un bilan pré-greffe avant traitement …
  • 50. UTILISATION DU SIMEPREVIR en 2014 • ATU de cohorte simeprevir - Patients avec une cirrhose (F4) compensée, infectés par un génotype 4, avec ou sans co-infection par le VIH en échec d’un traitement par interféron (pégylé ou non) avec ou sans ribavirine - Peg-IFN + RBV + SMV (150 mg/j) - Début : fin novembre 2013 • AMM : Avril 2014
  • 51. UTILISATION DU SOFOSBUVIR en 2014 • ATU de cohorte sofosbuvir - Patients inscrits sur liste d’attente pour une transplantation hépatique qui nécessitent un traitement pour éviter une ré-infection - Patients transplantés du foie qui présentent une infection par le VHC, agressive, se traduisant par une aggravation de l’atteinte hépatique, avec une espérance de vie inférieure à 12 mois en l’absence de traitement - SOF (400 mg/j) + RBV ± Peg-IFN - Début : 17 octobre 2013 - Possibilité d’élargissement de la population • AMM : fin janvier 2014
  • 52. Nouvelle catégorie de patients compliqués: les résistants aux IP de 1ère génération
  • 53. Patients en échec de trithérapie: Sofosbuvir + daclastavir pendant 12 semaines %SVR12 n=21 n=20 Sukowski M et al.EASL 2013
  • 54. Étude Lonestar : sofosbuvir + lédipasvir (inhibiteur NS5A) • VHC génotype 1, étude monocentrique Échec d’IP (50% cirrhose) Ra nd om isa t ion 1: 1 Cohorte 2 (n = 40) Cohorte 1 (n = 60) Traitement naïfs (sans cirrhose) Ran dom isat ion 1 : 1: 1 S0 S8 S12 S20 S24 SOF/LDV RVS 12 SOF/LDV + RBV RVS 12 SOF/LDV RVS 12 SOF/LDV RVS 12 SOF/LDV + RBV RVS 12 SOF/LDV (n = 58) SOF/LDV + RBV (n = 42) Tous EI 24 (41 %) 24 (57 %) Nausées 3 (5 %) 6 (14 %) 0 8 (19 %) Infection respiratoire 4 (7 %) 4 (10 %) Céphalées 3 (5 %) 4 (10 %) Anémie AASLD 2013 - D’après Lawitz E et al., abstract 215, actualisé
  • 55. Étude Lonestar : sofosbuvir + lédipasvir 19/20 RBV Durée (S) – 8 21/21 18/19 18/19 – 12 – 12 + 8 Naïfs (non cirrhotiques) • • 21/21 8/8 10/10 10/11 11/11 + 12 – + – + Échec d’IP (50 % cirrhotiques) 12 12 Non cirrhose Cirrhose RVS à S12 dans 97 % des cas que les patients soient naïfs ou résistants à un premier traitement par IP, avec ou sans cirrhose L’ajout de RBV ne semble pas améliorer le taux de RVS AASLD 2013 - D’après Lawitz E et al., abstract 215, actualisé
  • 56. VHC : la révolution thérapeutique est en marche 1990 2003 The Empiric Phase 2011 The Refinement Phase The Phase of • Optimal dosing • Viral kinetics • Challenging populations • Nonresponders Directly Acting 2015-2017 The Final Phase Small Molecule Combinations Antivirals Vous êtes ici Weisberg IW, et al. Current Hepatitis Reports 2007;6:75-82.