Hépatite Virale A
   Epidémiologie
  Histoire Naturelle
         Jean-Marie Péron
Service d’Hépato-Gastro-Entérologie
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Hépatite A
McCallum    1947
                        Hépatite B


Blumberg    1965   Identification VHB


Feinstone   1973 ...
Mode de transmission
• Les êtres humains sont les seules hôtes naturels

• Virus stable dans l’environnement pendant des m...
Mode de transmission

• Endémiques dans les pays en voie de développement

• Contacts interpersonnels, consommation d’eau,...
Mode de transmission

• Contact avec un patient juste avant les signes cliniques
   – Excrétion du virus dans les selles m...
QuickTime™ et un
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En France
• Prévalence des IgG dirigés contre le VHA

   – Situation radicalement transformée dans les pays
     occidenta...
En France

• Groupes à risque
  – Risque accru d’exposition
  – Risques accru de conséquences
    défavorables
Mode de transmission : groupes à risque
      Risque accru d’exposition

1) Voyageurs se rendant en zone endémique
   • In...
Mode de transmission : groupes à risque
      Risque accru d’exposition


2) Homosexuels masculins
   • Epidémies rapporté...
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3) Usagers de drogue
   • Séroprévalence 50%
   •...
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4) Expositions professionnelles
   • Travailleur...
Mode de transmission : groupes à risque
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4) Expositions professionnelles
   • Personnels ...
Mode de transmission : groupes à risque
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5) Autres
   • Personnes vivant en institutions ...
Mode de transmission : risques accru de
     conséquences défavorables


1) Maladies hépatiques chroniques
   – Risque plu...
En France
• Hépatite aiguë A

   –   1/4 des hépatites virales aiguës (US, Europe)
   –   Déclaration obligatoire depuis 2...
Caractéristiques cliniques
• Le virus n’est pas cytopathogène
• Sévérité variable
   – Symptomatique dans 30% des cas < 6 ...
Caractéristiques cliniques

• Douleurs de l’hypochondre droit, ictère
• Hépatomégalie sensible

• Guérison clinique et bio...
Caractéristiques biologiques

• Cytolyse jusqu’à 2000 unités, prédominant sur les
  ALAT
• Elévation des transaminases ava...
Diagnostic
• L’excrétion virale peut avoir disparue quand
  le patient présente l’ictère

• Les IgM apparaissent précoceme...
Complications

• Hépatite fulminante : 0,01% des formes
  symptomatiques (1% pour l’hépatite B)
   – Prévalence VHA parmi ...
Complications

• Forme cholestatique
   – Ictère et prurit prolongé
   – Persistance des symptômes plusieurs mois à
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Formes extra-hépatiques

•   Syndrome de Guillain-Barré
•   Pancréatite aiguë
•   Cholécysite
•   Anémie
•   Insuffisance ...
Traitement
• Paracétamol CI

• Abstention de boissons alcoolisées

• Transplantation pour les formes fulminantes

• N-acét...
Prévention

• Lavage des mains

• Mesures d’hygiène simples

• Isolement en chambre seule, port de gants pour le
  personn...
Vaccination
• Depuis 1992
• Vaccin entier inactivé. Havrix* (GSK)

• 2 injections IM séparées de 6 à 12 mois
   – Séroconv...
Indication de la Vaccination
• Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone
  d’endémie
• Personnels des crèches, établiss...
Indication de la Vaccination
• Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone
  d’endémie
• Personnels des crèches, établiss...
Vaccination autour d’un cas index
• Transmission autour d’un patient atteint d’hépatite A
  aiguë est importante et rapide...
L’hépatite E en France : une
    maladie émergente


           Jean-Marie Péron
  Service d’Hépato-Gastro-Entérologie
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Epidémiologie : distribution géographique
Epidémiologie : modalités de
             transmission

• Indirecte par ingestion d’eau contaminée par les excréments
  hu...
Epidémiologie : modalités de
            transmission

• Transmission verticale materno-foetale
   – Foetus contaminé par ...
Epidémiologie : modalités de
             transmission

• Zoonose : réservoir animal
   – Porcs (séroprévalence de 90% dan...
Epidémiologie : modalités de transmission
•   Withers et al. Am J Trop Hyg 2002 ; 66 : 384
     – Etude américaine (Caroli...
Adolescents et adultes jeunes          Hépatite E
                                                         d’importation
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VHE dans les selles
                           ALAT
VHE dans le foie

VHE dans le sang                      IgG anti-VHE

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Excrétion du VHE
• L’ARN du VHE peut être détecté dans les selles dès la
  phase ictérique et persiste habituellement 10 j...
Diagnostic virologique
        • Diagnostic direct
           – Détection du génome viral par « polymerase chain reaction ...
Diagnostic virologique

•   Diagnostic direct : détection des antigènes
     – Kit ELISA : un peu plus précoce que Ac
    ...
Contexte clinique : hépatite aiguë


                         Sérum + selles
                       ARN VHE+ sérologie
   ...
Hépatite E autochtone

• Epidémiologie

• Hépatites fulminantes

• Formes chroniques chez l’immunodéprimé
Hépatite E dans le sud-ouest :
               Epidémiologie
62 patients consécutifs de 2003 à 2007



       Proportion Ho...
Hépatite E dans le sud-ouest :
                Epidémiologie
•   Transmission

    –   Consommation de boissons ou d’alime...
Hépatite E dans le sud-ouest


• Génotypes
   – 55 déterminations possibles
   – Génotype 3
      • sous-type 3f +++




 ...
Hépatite E dans le sud-ouest

                                        Voyage en Inde

• Génotypes Voyage sud-est asiatique...
Prévalence des IgG anti-VHE
                 dans notre région
• Chez les donneurs de sang
   – Prévalence de 16,64 %
    ...
Observatoire de l’ANGH
                   C Renou Francophones 2008


  15%
 (8/52 cas)
                                  ...
Comparaison à l’hépatite A
• 23 patients avec une hépatite E comparés à 23 patients avec
  une hépatite A

• Age des patie...
Anatomo-Pathologie

• Forme cholestatique : 60%
  • Cholangite et prolifération cholangiolaire
  • Infiltrat polymorphe de...
Hépatite E autochtones

• Epidémologie

• Hépatites fulminantes

• Formes prolongées chez l’immunodéprimé
Expérience toulousaine : formes fulminantes

Variables                           Severe form         Mild form      Univar...
Observatoire de l’ANGH
                        C Renou Francophones 2008
• 2 décès
Sexe                                 Ho...
Hépatite E autochtone

• Epidémiologie

• Hépatites fulminantes

• Formes prolongées chez l’immunodéprimé
Chemotherapy                                 Autologus
                                                      bone marrow
 ...
Patients
• Entre 01/01/2004 et 31/12/2008,

• 33 cas d’hépatite aiguë E (854 transplantations au total)
     – Cytolyse hé...
Résultats : présentation clinique

•   Pas de symptômes : 17/27 (63%)
•   Asthénie, arthralgies, myalgies
•   1 ictère
•  ...
Résultats : évolution

• Chez 11 patients (41%), disparition de la virémie dans les 6
  mois et jusqu’à la fin du suivi : ...
Résultats : évolution des paramètres
                       virologiques


• Hépatite résolutive : n = 11

    – Virémie n...
Résultats : évolution des paramètres
                           virologiques
•   Hépatite chronique : n = 16

     – Tous ...
Résultats : évolution de l’histologie chez les
 patients avec une hépatite chronique


-Augmentation du score de fibrose
 ...
Résultats : évolution de l’histologie chez les
patients avec une hépatite chronique


              Gérolami NEJM 2008
   ...
Hépatite E chez des patients traités pour des
                    hémopathies malignes

•   Depuis 2003, tous les patients...
•   1 seul patient avait un ictère, 5 asymptomatiques

•    Elévation majeure des transaminases chez tous les patients : A...
Hépatite E chez des patients infectés par
                    le VIH-1
•   6 cas d’hépatite E aiguë ont été diagnostiqués ...
Conclusion
L’hépatite E en France :

1.   Est (presque) toujours d’origine autochtone (Génotype 3)

2.   Survient chez des...
Service d’Hépato-Gastro-Entérologie   Service de Néphrologie et
Hôpital Purpan                        Transplantation
JM P...
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Peron Vha Vhe EpidéMio Et Hist Nat

  1. 1. Hépatite Virale A Epidémiologie Histoire Naturelle Jean-Marie Péron Service d’Hépato-Gastro-Entérologie Hôpital Purpan et INSERM U858 TOULOUSE
  2. 2. Hépatite A McCallum 1947 Hépatite B Blumberg 1965 Identification VHB Feinstone 1973 Identification VHA Rizzetto 1977 Identification VHD Balayan 1983 Identification VHE Houghton 1989 Identification VHC Reyes 1990 Clonage VHE
  3. 3. Mode de transmission • Les êtres humains sont les seules hôtes naturels • Virus stable dans l’environnement pendant des mois – Chauffer nourriture > 85 °C pendant 4 min – Désinfecter les surfaces avec l’eau de javel diluée • Voie féco-orale
  4. 4. Mode de transmission • Endémiques dans les pays en voie de développement • Contacts interpersonnels, consommation d’eau, d’aliments (coquillages) contaminés préalablement par des matières fécales • Hygiène précaire • Dans près de la moitié des cas aucune source d’infection n’est individualisée
  5. 5. Mode de transmission • Contact avec un patient juste avant les signes cliniques – Excrétion du virus dans les selles maximale pendant 1 à 2 semaines avant le début des symptômes – Minimale une semaine après le début de l’ictère • Virémie pendant la phase prodromale – L’infection peut être transmise par le sang : transfusion, usage de drogue
  6. 6. QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image. Pays à haute endémicité Conditions d’hygiène défavorables Toute la population exposée dans l’enfance Infections asymptomatiques, séroprévalence 100% Epidémies rares
  7. 7. QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image. Pays à endémicité moyenne Conditions d’hygiène en voie d’amélioration Incidence déclarée plus haute Petite épidémies possibles
  8. 8. QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image. Pays à faible endémicité Taux d’infection bas Epidémies à source communes (aliments) Adultes, groupes à risque Séroprévalence < 20% chez les > 50 ans
  9. 9. En France • Prévalence des IgG dirigés contre le VHA – Situation radicalement transformée dans les pays occidentaux depuis 30 ans – La France était un pays endémique au XXème siècle – 1977 : 50% des recrues de 20 à 25 ans – 1997 : 20 %
  10. 10. En France • Groupes à risque – Risque accru d’exposition – Risques accru de conséquences défavorables
  11. 11. Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d’exposition 1) Voyageurs se rendant en zone endémique • Incidence 3 cas/1000 • Impossible de se prémunir complètement contre le risque (boissons, aliments, serviettes, vaisselle, sanitaires etc..) • Risque majeur pour les enfants de personnes originaires de zones d’endémie • Petites épidémies possibles au retour
  12. 12. Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d’exposition 2) Homosexuels masculins • Epidémies rapportées • Comportements à risque : – Fréquentation de lieux de rencontres sexuels – Partenaires multiples, partenaires anonymes – Pratiques oro-anales et digito-anales
  13. 13. Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d’exposition 3) Usagers de drogue • Séroprévalence 50% • Hygiène précaire, échange de seringues • Contamination des ustensiles utilisés pour préparer la drogue • Contaminantion de la drogue • Promiscuité sexuelle • Epidémies rapportées
  14. 14. Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d’exposition 4) Expositions professionnelles • Travailleurs des stations d’épuration et de canalisation • Professionnels de santé – Facteurs de risque: » Lavage de mains insuffisant » Consommation d’aliments ou boissons dans les unités d’hospitalisation – Respect des précautions standards est efficace contre la transmission de l’hépatite A au personnel de santé – Ne devraient pas être considérés comme un groupe à risque
  15. 15. Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d’exposition 4) Expositions professionnelles • Personnels de crèches – Contact interpersonnel – Jouets, surfaces contaminées – Suroccupation, surcharge de travail, enfants n’ayant pas acquis la propreté • Personnel de la branche alimentaire • Militaires – Risque surtout lié au voyages en zone d’endémie – Surpeuplement, conditions d’hygiène insuffisante
  16. 16. Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d’exposition 5) Autres • Personnes vivant en institutions pour handicapés – Difficulté d’y respecter les précautions élémentaires d’hygiène • Hémophiles/transfusés chroniques – Risque théorique • Prisonniers
  17. 17. Mode de transmission : risques accru de conséquences défavorables 1) Maladies hépatiques chroniques – Risque plus élevé de développer une maladie sévère – D’autant plus que âge élevé et cirrhose 2) Immunodéficience – Formes plus prolongées – Traitement du VIH plus compliqué du fait de l’hépatite A, perturbations de la fonction hépatique, vomissements
  18. 18. En France • Hépatite aiguë A – 1/4 des hépatites virales aiguës (US, Europe) – Déclaration obligatoire depuis 2005 – 1000 cas par ans – 1/3 des cas en septembre -octobre – Souvent des cas groupés – 1/2 < 16 ans QuickTime™ et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image.
  19. 19. Caractéristiques cliniques • Le virus n’est pas cytopathogène • Sévérité variable – Symptomatique dans 30% des cas < 6 ans et souvent dans ictère • Jamais d’hépatite ou de portage chronique • Incubation de 2 à 6 semaines • Phase prodromique : – Asthénie, malaise, céphalées, fébricule – Myalgies, arthralgies – Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement
  20. 20. Caractéristiques cliniques • Douleurs de l’hypochondre droit, ictère • Hépatomégalie sensible • Guérison clinique et biologique en 3 semaines • Rarement anomalies biologiques > 1 an • L’asthénie peut persister après la disparition des signes cliniques et biologiques • Incapacité de travail en moyenne de 27 jours
  21. 21. Caractéristiques biologiques • Cytolyse jusqu’à 2000 unités, prédominant sur les ALAT • Elévation des transaminases avant l’élévation de la bilirubine • La bilirubine peut augmenter alors que les transaminases diminuent • PA normales ou discrètement élevée • Neutropénie transitoire, lymphocytose
  22. 22. Diagnostic • L’excrétion virale peut avoir disparue quand le patient présente l’ictère • Les IgM apparaissent précocement, persistent 3 mois – Sensibilité 100% • Les IgG persistent indéfiniment, immunité définitive
  23. 23. Complications • Hépatite fulminante : 0,01% des formes symptomatiques (1% pour l’hépatite B) – Prévalence VHA parmi les cas d’hépatite fulminante : 4% (survie 50%) – Prévalence VHB parmi les cas d’hépatite fulminante : 35% (survie 22%) J Bernuau • Mortalité 0,3% – 1,8% chez les patients > 50 ans
  24. 24. Complications • Forme cholestatique – Ictère et prurit prolongé – Persistance des symptômes plusieurs mois à années – Guérison complète • Forme à rechute – 5 à 10 % des cas – Augmentation asymptomatique des transaminases quelques semaines à quelques mois après la normalisation de la biologie – Guérison complète
  25. 25. Formes extra-hépatiques • Syndrome de Guillain-Barré • Pancréatite aiguë • Cholécysite • Anémie • Insuffisance rénale • Encéphalite
  26. 26. Traitement • Paracétamol CI • Abstention de boissons alcoolisées • Transplantation pour les formes fulminantes • N-acéthyl-cystéine pour les formes graves, surtout si prise de paracétamol
  27. 27. Prévention • Lavage des mains • Mesures d’hygiène simples • Isolement en chambre seule, port de gants pour le personnel non vacciné • Vaccination autour du cas index
  28. 28. Vaccination • Depuis 1992 • Vaccin entier inactivé. Havrix* (GSK) • 2 injections IM séparées de 6 à 12 mois – Séroconversion protectrice dans 90% des cas dès la première dose – 95% après la deuxième dose – Durée de protection > 25 ans • Vaccin non remboursé
  29. 29. Indication de la Vaccination • Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie • Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés • Personnels de traitement des eaux usées • Personnels de cuisines des restaurations collectives • Homosexuels masculins • Patients porteurs d’une maladie chronique du foie Calendrier vaccinale 2008
  30. 30. Indication de la Vaccination • Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie • Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés • Personnels de traitement des eaux usées • Personnels de cuisines des restaurations collectives • Homosexuels masculins • Patients porteurs d’une maladie chronique du foie Calendrier vaccinale 2008 • Toxicomanes par voie intra-veineuse • Professions de santés • Hémophiles ?
  31. 31. Vaccination autour d’un cas index • Transmission autour d’un patient atteint d’hépatite A aiguë est importante et rapide • Excrétion dans les selles de fortes quantités de virus plusieurs jours avant l’ictère jusqu’à une à 2 semaines • Pas d’AMM pour les immunoglobulines en France • Vaccination des cas index dans un délai n’excédant pas 8 à 15 jours après le contage – Facile à réaliser si cas index dans une famille – Réduit le risque de cas (4,4 % au lieu de 50%) Victor JC NEJM 2007 • Sérologie préalable pas indispensable
  32. 32. L’hépatite E en France : une maladie émergente Jean-Marie Péron Service d’Hépato-Gastro-Entérologie Hôpital Purpan et INSERM U858 TOULOUSE
  33. 33. Epidémiologie : distribution géographique
  34. 34. Epidémiologie : modalités de transmission • Indirecte par ingestion d’eau contaminée par les excréments humains – 106 à 108 particules virales/g de selles • Transmission de personne à personne faible : rareté des cas secondaires (0,7 à 2% vs 50 à 70% pour le VHA) • Les aliments ont un rôle secondaire : coquillage et crudités lavées ou « rafraîchies »
  35. 35. Epidémiologie : modalités de transmission • Transmission verticale materno-foetale – Foetus contaminé par passage transplacentaire au cours du troisième trimestre Morbidité et mortalité sévère pour l’enfant et la mère
  36. 36. Epidémiologie : modalités de transmission • Zoonose : réservoir animal – Porcs (séroprévalence de 90% dans certains élevages) – Bovins – Caprins – Ovins 1. Asymptomatiques – Cervidés 2. Uniquement génotypes 3 et 4 – Rats
  37. 37. Epidémiologie : modalités de transmission • Withers et al. Am J Trop Hyg 2002 ; 66 : 384 – Etude américaine (Caroline du Nord) – La prévalence des Ac anti VHE est 4,5X plus importante chez les ouvriers en contact avec des porcs (10,9% vs 2,4%) • Tei et al. Lancet 2003 ; 362 : 371 – Hépatite aiguë E chez 3 patients de la même famille et un ami ayant mangé du cerf cru – Mise en évidence de l’ARN du virus dans la viande de cerf – Séquences nucléotidiques identiques • Renou et al. Emerg Infect Dis 2007 – Hépatite aiguë E chez un patient – Mise en évidence de l’ARN du virus dans le sang du cochon de compagnie
  38. 38. Adolescents et adultes jeunes Hépatite E d’importation Génotypes 1, 2, 4 Incubation de 40 jours Asymptomatique : 50% Manifestations cliniques : 50% Phase prodromique de 3 à 7 jours Phase ictérique de 1 à 2 semaines Hépatites sévères et fulminantes Pas de formes chroniques Mortalité de 0,5 à 4% pop générale 10 à 42% femmes enceintes
  39. 39. VHE dans les selles ALAT VHE dans le foie VHE dans le sang IgG anti-VHE 0 3 4 7 9 semaines contamination
  40. 40. Excrétion du VHE • L’ARN du VHE peut être détecté dans les selles dès la phase ictérique et persiste habituellement 10 jours à 1 mois • Administration à un volontaire : disparition de la virémie 16 jours après le début de l’ictère Chauhan A Lancet 1993 • Virémie de 45 jours à 112 jours exceptionnelles mais décrites Nanda SK Gastroenterology 1995
  41. 41. Diagnostic virologique • Diagnostic direct – Détection du génome viral par « polymerase chain reaction » – Preuve de la présence virale dans le sang ou les selles – Détection de l’amplification du génome en temps réel, principalement dans la région ORF2 du génome la plus conservée. 189 bp product 28 Cap ORF 1 ORF 3 3’NCR MeT Y Pro P X Hel RdRp ORF 2 An 5’NCR 5109 5147 Mansuy J Clin Virol 2009 7124
  42. 42. Diagnostic virologique • Diagnostic direct : détection des antigènes – Kit ELISA : un peu plus précoce que Ac – Pas utilisé en routine • Diagnostic indirect : détection des anticorps – Précoces (IgM) : • Sensibilité : 82 à 90% • Spécificité : 99,5 à 100% Legrand-Abravanel Clin Vaccine Immunol 2009 – Tardifs (IgG) : • Sensibilité variable Mansuy J Clin Microbiol 2004 • Intérêt de la séroconversion – IgA : • Pas utilisé en routine peu sensibles pour génotype 3
  43. 43. Contexte clinique : hépatite aiguë Sérum + selles ARN VHE+ sérologie PCR + Hépatite E quel que soit PCR - les profils sérologiques Sérologie IgG/IgM par technique ELISA IgG +/IgM+ IgG +/IgM- IgG -/IgM+ IgG -/IgM- Faux positif ? Immunité Faux positif Autre cause? Prélèvement Ancienne ? Refaire le retardé? prélèvement CNR VHE et J Izopet
  44. 44. Hépatite E autochtone • Epidémiologie • Hépatites fulminantes • Formes chroniques chez l’immunodéprimé
  45. 45. Hépatite E dans le sud-ouest : Epidémiologie 62 patients consécutifs de 2003 à 2007 Proportion Hom m e/Fem m e Age moyen suivant le sexe 100% 70,00 57,86 90% 21 NS 60,00 47,85 54,78 80% 50,00 70% 40,00 Age 60% Femmes 30,00 50% Hommes 20,00 40% 41 10,00 30% 20% 0,00 F H H+F 10% 0% Sexe ou origine de contam ination Mansuy J Clin Virol 2009
  46. 46. Hépatite E dans le sud-ouest : Epidémiologie • Transmission – Consommation de boissons ou d’aliments particuliers : • 1 cas : consommation régulière d’eau d’une rivière • 3 cas : consommation de gibier/sanglier – Contact directs ou indirects avec animaux (6 cas) • 4 cas : contacts directs réguliers (Chevaux, lapins, chiens, chats) • 1 cas : nettoyage de poulailler • 1 cas : contacts réguliers avec du fumier – Voyages (hors Europe) : • 2 cas : Inde, Sud-Est asiatique 97% de cas autochtones !!!
  47. 47. Hépatite E dans le sud-ouest • Génotypes – 55 déterminations possibles – Génotype 3 • sous-type 3f +++ Nombre de patients en fonction des génotypes 1 1 3 1 4 3 3f 50
  48. 48. Hépatite E dans le sud-ouest Voyage en Inde • Génotypes Voyage sud-est asiatique – 55 déterminations possibles – Génotype 3 • sous-type 3f +++ Nombre de patients en fonction des génotypes 1 1 3 1 4 3 3f 50
  49. 49. Prévalence des IgG anti-VHE dans notre région • Chez les donneurs de sang – Prévalence de 16,64 % Mansuy JM J Med Virol 2008 • Chez les transplantés – Prévalence de 13,5 % – 14,5% chez les patients transplantés du rein – 10,4% chez les patients transplantés du foie • Chez les patients avec cirrhose – Prévalence de 20 %
  50. 50. Observatoire de l’ANGH C Renou Francophones 2008 15% (8/52 cas) 1 5 1 1 2 1 1 85% 1 (44/52 cas) 1 1 12 1 1 10 2 1 9 Guyane = 1 cas 1 Renou et al Aliment Pharmacol Ther 2008
  51. 51. Comparaison à l’hépatite A • 23 patients avec une hépatite E comparés à 23 patients avec une hépatite A • Age des patients (54.4 ± 16.6 x N pour le VHE vs 24.5 ± 16.6 pour le VHA, p < 0.05) • ALAT (55.4 ± 48.6 pour le VHE vs 107. 8 ± 82.8 pour le VHA, p< 0.05) • Origine ethnique (100% d’européens pour le VHE vs 38% d’Afrique du Nord pour le VHA) • Récent voyage en dehors de l’Europe (13% dans le groupe VHE vs 55% dans le groupe VHA, p< 0.05). Péron JM, GCB 2006
  52. 52. Anatomo-Pathologie • Forme cholestatique : 60% • Cholangite et prolifération cholangiolaire • Infiltrat polymorphe des espaces portes et des lobules • Forme classique : 40% • Nécrose hépatocytaire focale, ballonisation • Corps acidophiles, infiltrat inflammatoire lobulaire et portal Péron JM et al Virchows Archiv 2007
  53. 53. Hépatite E autochtones • Epidémologie • Hépatites fulminantes • Formes prolongées chez l’immunodéprimé
  54. 54. Expérience toulousaine : formes fulminantes Variables Severe form Mild form Univariate (encephalopathy) (no analysis encephalopathy) (n = 7) (n = 33) Age (Year) 65 ± 11 56 ± 18 NS Sex (M/F) 5/2 25/8 NS Active alcohol abuse 5/2 6/27 p = 0.04 > 40g/day (Yes/no) Chronic liver disease (Yes/no) 6/1 4/29 p < 00005 Lengh of hospitalisation (Days) 21 ± 18 6±6 p < 0.0005 Death (Yes/no) 5/2 0/33 p < 0.0005 Aspartate transaminase AST* 3181 ± 1512 1833 ± 1498 p = 0.037 (< 35 IU/L) Alanine transaminase ALT* 3239 ± 2003 2498 ± 1855 NS (< 45 IU/L) Alkaline phosphatase 430 ± 217 650 ± 410 NS (100-280 IU/L) Mortalité si ECP : 71% GT (11-60 IU/L) 207 ± 118 408 ± 258 p = 0.053 Bilirubin( mol/L) 350 ± 218 134 ± 107 p < 0.0005 Prothrombin index (%) 37 ± 16 78 ± 24 p < 0.0005 Accelerin (%) 56 ± 24 112 ± 41 p = 0.002 Péron J Viral Hepat 2007
  55. 55. Observatoire de l’ANGH C Renou Francophones 2008 • 2 décès Sexe Homme Homme Age 76 ans 59 ans Facteur de risque Alcoolisme chronique 0 d’hépatopathie Circonstance de découverte ICM ICM avec hyperthermie Valeur maximale ALAT = 4928 UI/L (<45) ALAT = 2274 UI/L (<45) d’ALAT Diagnostic IgG et ARN selles + IgG, IgM, ARN sang et selles Génotype autochtone 3f Génotype autochtone 3f Facteurs de risque de Animaux domestiques Consommation de sanglier et contamination eau de fontaine Fibrose PBH post-mortem Greffe hépatique à 2 reprises Pas de signe HAA Décès Renou et al Aliment Pharmacol Ther 2008
  56. 56. Hépatite E autochtone • Epidémiologie • Hépatites fulminantes • Formes prolongées chez l’immunodéprimé
  57. 57. Chemotherapy Autologus bone marrow transplantation IU HEV RNA HEV RNA HEV RNA HEV RNA HEV RNA HEV RNA negative 1000 HEV RNA 10 mois 500 G-GT 250 ALT 100 AST 0 29/12/03 25/09/03 23/08/03 24/11/03 18/12/03 26/01/04 05/02/04 11/05/04 28/07/04 02/09/04 28/08/03 01/09/03 22/10/03 18/11/03 25/05/04 Péron JM J Gastroenterol Hepatol 2006
  58. 58. Patients • Entre 01/01/2004 et 31/12/2008, • 33 cas d’hépatite aiguë E (854 transplantations au total) – Cytolyse hépatique – PCR VHE + dans le sérum ou les selles • 27 patients ont un suivi > 6 mois • Les patients porteurs des virus B,C ou D étaient exclus Kamar NEJM 2008
  59. 59. Résultats : présentation clinique • Pas de symptômes : 17/27 (63%) • Asthénie, arthralgies, myalgies • 1 ictère • Pas de fièvre • Pas de voyage pendant l’année qui précède le diagnostic • Cytolyse 2 X N • Examen clinique normal • Echographie hépatique normale
  60. 60. Résultats : évolution • Chez 11 patients (41%), disparition de la virémie dans les 6 mois et jusqu’à la fin du suivi : 22 mois (6-56) Hépatite aiguë résolutive • Chez 16 patients (59%), persistance de la virémie VHE et d’une élévation des transaminases avec un suivi de 27,5 mois (7-96) Hépatite E chronique
  61. 61. Résultats : évolution des paramètres virologiques • Hépatite résolutive : n = 11 – Virémie négative à 1 mois (n=7) ou 3 mois (n=4) – Sérologie anti-VHE • IgG + au diagnostic : 2 patients (18%) • IgG + à 6 mois 5 patients (45,5% de séroconversion) • Pas d’Ac chez 36,5% des patients
  62. 62. Résultats : évolution des paramètres virologiques • Hépatite chronique : n = 16 – Tous virémiques > 6 mois – 12 (75 %) toujours virémiques à 22 mois (7-96) – 4 (25%) clairances virales à 14, 16, 22 et 23 mois : tous transplantés du foie – Sérologie anti-VHE • IgG + au diagnostic : 4 patients (25%) • IgG + à 6 mois 5 patients (31,25% de séroconversion) : pas d’Ac chez 43,75% des patients • Au dernier suivi : 81,25% de séroconversion
  63. 63. Résultats : évolution de l’histologie chez les patients avec une hépatite chronique -Augmentation du score de fibrose - Métavir : de 1 (1-2) à 2 (1-3) -3 patients ont développé une cirrhose : 2 DCD des complications de la cirrhose Kamar Am J Transplant 2008
  64. 64. Résultats : évolution de l’histologie chez les patients avec une hépatite chronique Gérolami NEJM 2008 Haagsma Liver Transplant 2008 Haagsma Liver Transplant 2009 Pischke Liver Transplantation 2009
  65. 65. Hépatite E chez des patients traités pour des hémopathies malignes • Depuis 2003, tous les patients suivis en hématologie et présentant une cytolyse inexpliquée • Recherche du VHE dans le sang et les selles par PCR et sérologie (Abbott HEV EIA, Laboratoire Abbott, Rungis, France). Hépatite E diagnostiquée chez 6 d’entre eux (Age médian : 46.5 ans). - 1 lymphome anaplasique à grandes cellules - 2 leucémies aiguës myéloïdes - 2 lymphomes du manteau - 1 myélome multiple Fourquet AFEF 2009
  66. 66. • 1 seul patient avait un ictère, 5 asymptomatiques • Elévation majeure des transaminases chez tous les patients : ASAT 504 UI/L (110-2309), ALAT 672 UI/L (261-4273). • Ac dirigés contre le VHE n’étaient présents que chez 2/6 patients. • Virémie persistante au delà de 6 mois chez 3 patients (186, 270, 360 jours) mais clairance virale à terme chez tous les patients • Virus identique chez 2 patients, témoignant d’une transmission nosocomiale. Fourquet AFEF 2009
  67. 67. Hépatite E chez des patients infectés par le VIH-1 • 6 cas d’hépatite E aiguë ont été diagnostiqués chez 5 hommes et 1 femme. • Pic des transaminases (ALAT) de 349 UI/l (55-813 UI/l) et TP moyen de 87% (56-100%) • Taux moyen de lymphocytes T CD4+ de 166/mm3 (77-246). • Cinq patients recevaient un traitement antirétroviral. • La détection des anticorps anti-VHE de type IgG était positive chez seulement 2 des six patients. • Il s’agissait dans tous les cas d’hépatite E autochtone. • Consommation de viande de porc et de saucisse de foie de porc fumée dans respectivement 1 et 2 cas • 2 formes chroniques Colson P AFEF 2009
  68. 68. Conclusion L’hépatite E en France : 1. Est (presque) toujours d’origine autochtone (Génotype 3) 2. Survient chez des personnes d’âge moyen (> 50 ans) et est potentiellement grave (formes fulminantes) 3. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du virus dans le sang et/ou les selles par PCR surtout chez les patients immunodéprimés 4. Peut évoluer vers une forme chronique avec cirrhose chez des patients immunodéprimés 5. Doit être recherchée en cas de cytolyse même minime chez un patient transplanté 6. Une transmission du virus de l’animal à l’homme est possible
  69. 69. Service d’Hépato-Gastro-Entérologie Service de Néphrologie et Hôpital Purpan Transplantation JM Péron Hôpital Rangueil C Bureau N Kamar JP Vinel L Rostaing Service d’Anatomo-Pathologie Laboratoire de Virologie Hôpital Purpan Hôpital Purpan J Selves JM Mansuy J Izopet F Abravanel
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