Mathurin Alcool Vir C

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  • 1. ALCOOL ET VIRUS C P Mathurin Hôpital Claude Huriez CHRU Lille
  • 2. ALCOOL ET VIRUS C Un problème de santé publique
  • 3. HCV ET ALCOOL (n=6664) 35% 31,4% 30% Transfusion 25% Toxicomanie 20% 16,9% Exp profession 15% 13% Sexuelle 10% 8,6% ND 6,8% 5% 0% % buveurs Roudot-Thoraval F, Hepatology 1997
  • 4. COINFECTION HIV-HCV % élevé de buveurs excessifs 50% 40% 32% Pol 1999 27% 28% 30% Benhamou 1999 20% 15% >80 g > 50 g >80 g Di Martino 2001 10% >15 g Buffet-Janvresse 2001 0% Consommation d'alcool HIV+ HCV+
  • 5. HCV ET ALCOOL Enjeu de santé publique PAR = Risque attribuable d’un facteur dans une population PAR= [P × (R-1)] / [ (P × (R-1) )+1] ] ] P = Prévalence du facteur dans la population générale R= Risque relatif de la maladie en fonction du facteur
  • 6. HCV ET ALCOOL Enjeu de santé publique 90 82,385,5 80 Alcool 70 67,9 60 HCV 50 PAR 40 40,1 HBV 30 Alcool+HCV 20 10 4,4 Alcool+HCV+H 0 BV Population générale Corrao, J Hepatol 1998
  • 7. HCV ET ALCOOL Enjeu de santé publique 100 97,6 98,1 90 85,9 80 70 65 67 Alcool PAR60 HCV 50 46,8 40,6 HBV 40 39,6 Alcool+HCV 30 Alcool+HCV+HBV 20 10 8,2 2,5 0 Homme Femme Corrao, J Hepatol 1998
  • 8. ALCOOL ET VIRUS C Effets délétères des doses élevées (> 50 g/j)
  • 9. Alcool et passage à la chronicité de l’infection virale C 427 vétérans américains anti-VHC+ : 90 – 134 = ARN-VHC- Patients alcooliques (%) 80 – 293 = ARN-VHC+ 70 Non-traités 60 Hommes 100 % 50 Âge moyen : 54 ans (ARN-) 40 68 % 84 % et 51 ans (ARN+) 30 n = 134 n = 293 Recherche de l’anti-VHC 20 et de l’ARN viral entre 10 janvier 2000 et juin 2002 0 ARN négatif ARN positif Piasecki B et al, Hepatology 2004
  • 10. Alcool et passage à la chronicité de l’infection virale C Piasecki B et al, Hepatology 2004
  • 11. Alcool et passage à la chronicité de l’infection virale C Table 3. Correlates of HCV Clearance After Adjustment by Multivariate Logistic Regression Variable Adjusted OR 95% Cl Adjusted P Value Black 0.72 0.48-1.09 .125 (vs. white) 1 AUD at any time 0.49 0.30-0.81 .005 (vs. never AUD) 1 Age groups <50 years 1 50-55 years 1.03 0.63-1.69 .9 >55 years 1.59 0.94-2.69 .08 HIV positive 0.37 0.16-0.83 .016 Piasecki B et al, Hepatology 2004
  • 12. ALCOOL ET HCV Marqueurs biologiques 300 p = 0,008 250 200 HCV+/Alcool+ p = 0,01 150 HCV+/Alcool- UI/L p = 0,002 100 50 0 ALAT ASAT GGT Cromie SL, J Hepatol 1996
  • 13. ABSTINENCE ET HCV 300 p = 0,002 250 200 150 p = 0,03 Alcool =71g/j UI/L p = 0,001 Alcool=13g/j 100 50 0 ALAT ASAT GGT Cromie SL, J Hepatol 1996
  • 14. ALCOOL ET HCV n=6664 patients 40% 34,9% 35% p < 0,0001 30% 25% 18,2% 20% HCV+/Alcool+ 15% HCV+/Alcool- 10% 5% 0% % cirhhose Roudot-Thoraval F, Hepatology 1997
  • 15. HCV ET ALCOOL Fibrose 3,5 3 2,5 F Metavir 2 Alcool>50 1,5 Alcool<50 1 0,5 0 <30 31-40 41-50 51-60 >60 Age à PBH Poynard T, Lancet 1997
  • 16. HCV ET ALCOOL Progression annuelle de la fibrose • 3 facteurs indépendants prédictifs de progression annuelle de la fibrose: ⇒ alcool: RR :2,36 95%CI:1,62-3,35; p=0,0001 ⇒ âge à l ’infection ⇒ sexe masculin Poynard T, Lancet 1997
  • 17. HIV-HCV ET ALCOOL Progression annuelle de la fibrose • 3 facteurs indépendants prédictifs de progression annuelle de la fibrose chez HIV-HCV: ⇒ alcool: RR :1,64 95%CI:1,496-1,812; p=0,0001 ⇒ âge à l ’infection ⇒ CD4<200/mn3 Benhamou Y, Hepatology 1999
  • 18. HIV-HCV ET ALCOOL Progression annuelle de la fibrose 40 35 CD4<200-Alcool<50 Temps cirrhose (années) 30 25 CD4<200-Alcool>50 20 CD4>200-Alcool<50 15 CD4>200-Alcool>50 10 5 0 Benhamou Y, Hepatology 1999
  • 19. CO-INFECTION HIV-HCV Risque de cirrhose Di Martino V Hepatology 2001
  • 20. ALCOOL ET CO-INFECTION HIV-HCV Augmentation du risque décès par cirrhose • Variables associées au risque de décès par cirrhose chez HIV-HCV: ⇒ Alcool > 80 g/j: RR :10,8; CI:2,49-46,62; p = 0, 001 ⇒ Interféron RR :0,2; CI:0,05-0,87; p = 0,03 ⇒ CD4<200/mn3 RR :11,91; CI:1,95-72,54; p = 0,001 Di Martino V Hepatology 2001
  • 21. Alcohol exacerbates liver fibrosis in patients infected with hepatitis B Di Martino V, Gastroenterology 2002
  • 22. Alcohol increases the risk of hepatocellular carcinoma in patients with B and C virus Odds ratio of Hepatocellular carcinoma Donato F, Am J Epidemiol 2002
  • 23. Quantité d’alcool et risque de cirrhose décompensée 150,8 160 VHC-0g/J 134,8 140 120 VHC+alcool 25-50g/j 100 80 VHC+alcool 75-100g/J 60 25,9 VHC+alcool 125-150g/J 40 20 9,1 9,5 VHC+alcool >175g/J 0 Odds Ratio Corrao G et al. , Hepatology 1998; 27:914-9
  • 24. ALCOOL ET CO-INFECTION HIV-HCV Augmentation du risque décès Enquête Mortavic 2001 70% 60% 48,7% 50% 36,7% 40% SIDA 30% 14,3% Cirrhose décompensée 20% Autres causes 10% 0% 2001 Rosenthal E, AIDS 2003
  • 25. ALCOOL ET CO-INFECTION HIV-HCV Augmentation du risque décès Enquête Mortavic 2001 50% ⇑ Consommation alcool entre 1995 – 2001, p < 0,01 45% p < 0,01 40% 35% 30% p < 0,01 Décès par cirrhose 25% 20% 14,3% 15% 6,6% 10% 1,5% 5% 0% 1995 1997 2001 Rosenthal E, AIDS 2003
  • 26. Impact of viral eradication on mortality related to hepatitis C using a modeling approach • Premier objectif : quantifier les effets de la consommation excessive d’alcool, de la politique de dépistage et du traitement antiviral sur la mortalité liée au virus C • Deuxième objectif : estimer l’impact de l’éradication virale en terme de vies gagnées en fonction de différents scénarios de dépistage et de pratique de traitement Deuffic-Burban S , J Hepatol 2008
  • 27. Modèle de prédiction de la progression du VHC après la contamination Recovery HCV - from PDHCC related HCC infection HCC death 25% PHCC 75% Ps,a,i Ps,a,i Ps,a,i Ps,a,i Cirrhosis Infection F0 F1 F2 F3 F4 PLF HCV - Death from Liver PDLF related liver liver other causes failure failure death Deuffic-Burban S , J Hepatol 2008
  • 28. Hypothèses du modèle • Hypothèses sur l’évolution du dépistage VHC - 5% de patients informés sur leur statut sérologique en 1991, année de mise à disposition du traitement antiviral - augmentation linéaire à 24% en 1994 (Dubois F Hepatology 1997;) et à 56% eb 2004 (Meffre C et al., Prevalence of hepatitis C in France, 2003- 2004. EASL 2006 ) - poursuite de la même augmentation linéaire, le % de dépistage atteindra 75% en 2014 (objectif gouvernemental) • Hypothèse sur la consommation excessive - début de l’alcoolisation à l’âge de 20 ans (expertise collective de l’INSERM sur l’alcool) Deuffic-Burban S , J Hepatol 2008
  • 29. Hypothèses du modèle • Hypothèses de traitement : 1) patients éligibles au traitement: dépistés âgés de18 à 70 ans 2 ) probabilité annuelle de traitement indépendante de l’âge et du sexe 3) probabilité annuelle de traitement indépendante des patients F<2 était 80% plus faible que les patients F≥2 4) pour les patients avec consommation excessive, probabilité annuelle de traitement indépendante était 80 % plus faible que les patients sans consommation excessive 5) patients ayant éradiqué le virus C ne sont plus à risque de développer une complication hépatique à l’exception des patients F4 qui conservent une risque de complication de cirrhose Deuffic-Burban S , J Hepatol 2008
  • 30. Prédiction du modèle en 2007 Caractéristiques virologiques • 37% des patients sont ARN - - 72% spontanément - 28% après traitement • 63% sont ARN + - 17% déjà traités - 38% dépistés mais jamais traités - 45% non dépistés Deuffic-Burban S , J Hepatol 2008
  • 31. Prédiction du modèle en 2006 Caractéristiques histologiques en 2007 F2 (19%) F0-F1 (55%) F3 (12%) F4 (17%) Deuffic-Burban S , J Hepatol 2008
  • 32. Impact du traitement antiviral En fonction des génotypes In the absence of treatment Annual incidence of HCV-related mortality 3000 With current practice of treatment 2500 -14% G1/4 7000 (6,700-7,300) deaths 2000 1500 1000 G2/3 -32% 7400 (7,200-7,700) deaths 500 0 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 Year
  • 33. Influence de la consommation excessive d’alcool 100% < 50 g/day alcohol 90% 80% > 50 g/day alcohol 70% 52% 60% of whom 42% were decompensated 50% 40% 23% of whom 13% were decompensated 30% 20% 10% 0% % of severe fibrosis (F3-F4) Deuffic-Burban S , J Hepatol 2008
  • 34. Influence de la consommation excessive d’alcool 12% Alcohol < 50g per day 10% Alcohol > 50g per day Mortality ratio (%) 8% 6% 4% 4% 11-fold increase 2% 0.37 % 0% 0-39 40-64 65+ Age class In 2001 mean age at death was earlier in alcohol+ patients: 69 vs 58 years
  • 35. Alcool ↑ mortalité HCV et HBV: Etude Inserm Marcellin P, J Hepatol 2007
  • 36. ALCOOL ET VIRUS C Les interrogations
  • 37. HCV ET ALCOOL Effet virologique 140 120 Virémie quantitative 100 0 80 <69 60 70-139 140-209 40 >209 20 0 0 <69 70-139 140-209 >209 Alcool en g/semaine Pessione Hepatology 1998
  • 38. ALCOOL ET REPLICATION VIRALE C Réponse immunitaire Prolifération lymphocytes T CD4 3500 3000 3H Thymidine 2500 Souris alcool Souris contrôles 2000 1500 1000 500 0 Plasmid 1 µg VHC 10 µg VHC contrôle core core Geissler M, J Immunol 1997
  • 39. Causes des décès par cirrhose aux USA 309333 décès par cirrhose = 1,3 % des décès toutes causes confondues Vong et al Hepatology 2004
  • 40. DOSES MODEREES D’ALCOOL ET HCV Pas d’augmentation du risque p=0,05 1,76 1,8 NS 1,6 1,4 1,26 1,19 1,06 1,2 1 0 g/J 1 0,1-20 g/J 0,8 20,1-50 g/J 0,6 50,1-80 g/J 0,4 >80 g/j 0,2 0 OR Monto Hepatology 2004
  • 41. DOSES MODEREES D’ALCOOL ET HCV Effet délétère 8 7,02 p = 0,03 7 6 5 p = 0,02 3,27 Nécrose parcellaire 4 3 Stéatose >30 % + alcool >30 g 2 1 0 OR Serfaty L Am J Gastroenterology 2002
  • 42. ALCOOL ET INTERFÉRON Réponse virologique VARIABLES OR (95% IC) P Buveur excessif 7 (1,44-34,1) 0,02 Virémie VHC 2,16 (1,38-3,39) 0,001 Moshida M, Alc Clin Exp Res 1996
  • 43. ALCOOL ET INTERFÉRON Abstinence et efficacité de l’IFN 30% 27,7% 25% Irrégulière 25% Modérée (<70g/j) 20% 16% >69g/J et abstinence ≥ 6 mois 15% 10% >69 g/J et abstinence < 6 mois 5% 0% 0% Réponse virologique Onishi K, Am J Gastroenterology 1996
  • 44. ALCOOL ET TRAITEMENT ANTIVIRAL • Consommation d’alcool déterminée chez 4 061 patients VHC+ dont 986 éligibles au traitement – score d’abstinence de Cage [DETA] (< 2 : 1 681 ; > 2 : 2 380) – consommation • nulle : 721 • ancienne : 2 575 • < 6 verres /j : 893 • récente < 12 mois : 1 486 • ≥ 6 verres/j : 2 447 Effet de la consommation d’alcool Candidats au traitement % sur la réponse au traitement (n = 726) p = 0,01 p = 0,04 p = 0,0003 p = 0,0001 28 28 % *p = 0,002 30 27 27 40 40 23 24 23 22 33 20 30 20 30 27 27 29 * 26 RVP 20 20 20 20 18 19 Arrêt 10 15 14 de traitement anticipé 10 0 N N < > < A < on veu B > on rs 0 uc e 6 6 12 2 uv 2 -b ve rs ve /j -b C un C < eu m N A uv s < > N ag u rr rr B ag on uc 12 oi on e 6 6 uv es es eu e s ve ve un -b m -b eu /j uv rr rr oi r uv e rs es es s eu eu /j /j AASLD 2004 – D’après B.S. Anand et al., Houston , États-Unis, abstract 355 actualisé rs rs
  • 45. CONCLUSIONS La proportion de buveurs excessifs est élevée chez les patients VHC + L’alcoolisation chronique ⇑ le risque de passage à la chronicité Une alcoolisation > 50 g/j a une influence délétère sur l’histoire naturelle des infections VHC et VHB : ⇑ progression fibrose, risque de décompensation Cirrhose et de CHC Les effets d’une alcoolisation modérée restent controversés
  • 46. CONCLUSIONS Un sevrage récent ⇑ le risque d’interruption du traitement Peu de données sur l’influence d’une alcoolisation persistante sur la réponse à la bi-thérapie pégylée Cependant, les recommandations thérapeutiques chez les patients alcoolo-dépendants devraient prendre en compte la gravité de l’histoire naturelle de ce sous-groupe