TRAITEMENT

DE L’HÉPATITE B

   Patrick Marcellin
L’HÉPATITE B EN FRANCE

  - 0,7% (300.000) porteurs chroniques*
  - 3ème cause de cirrhose et CHC
  - Mortalité: 1500/an**...
POURQUOI TRAITER?
OBJECTIFS DU TRAITEMENT DE
    L’HÉPATITE CHRONIQUE B?
- Arrêter la multiplication virale
- Diminuer l’activité de l ’hépa...
OBJECTIFS DU TRAITEMENT



                  Anti-Hbe         Anti-HBs
         AgHBe
ADN VHB négatif    positif AgHBs pos...
HBsAg SEROCONVERSION HBs:
 LE CHAMPION DES CRITÈRES
            Seroconversion
                 HBs


                    ...
QUI TRAITER
COMMENT OPTIMISER LE TRAITEMENT DE
     L’HÉPATITE CHRONIQUE B?


-Traiter les malades qui en ont besoin
(risque de compli...
HEPATITE CHRONIQUE B =
MULTIPLICATION VIRALE/RÉPONSE
         IMMUNITAIRE




  MULTIPLICATION     RÉPONSE
     VIRALE    ...
PHASE DE TOLÉRANCE IMMUNITAIRE
     = MAUVAISE RÉPONSE


 ADN VHB > 9 log     ALAT < N
 AgHBe +             PBH = A1F1
   ...
PHASE DE RÉACTION IMMUNITAIRE
      = BONNE RÉPONSE

ADN VHB < 9 log    ALAT > N
AgHBe +/-          PBH > A1F1

  MULTIPLI...
CHARGE VIRALE ET STADE DE L’HC B
1010
109
108
107      Hépatite
106
        chronique
105
104
         AgHBe -
           ...
COMMENT DISTINGUER LE PORTAGE INACTIF
             DE L’HCA AgHBe -
1010           LE SUIVI +++
109
108
             Hépat...
QUI TRAITER
                       Guidelines EASL
          1. Indications semblables pour
                 HC AgHBe + ou...
QUI TRAITER
                Guidelines EASL
                   AgHBe + et AgHBe -




EASL Clinical Practice Guidelines: M...
QUI TRAITER
                Guidelines EASL
                   AgHBe + et AgHBe -



  ADN VHB < 4 log
    ALAT = N




EA...
QUI TRAITER
                Guidelines EASL
                   AgHBe + et AgHBe -



  ADN VHB < 4 log
    ALAT = N



   ...
QUI TRAITER
                Guidelines EASL
                   AgHBe + et AgHBe -



  ADN VHB < 4 log                    ...
QUI TRAITER
                Guidelines EASL
                   AgHBe + et AgHBe -



  ADN VHB < 4 log                    ...
COMMENT TRAITER
TRAITEMENT ACTUEL DE
L’HEPATITE CHRONIQUE B

- Interferon alpha
- Lamivudine
- Adéfovir
- Entécavir
- Telbivudine
- Tenofo...
TRAITEMENT ACTUEL DE
L’HEPATITE CHRONIQUE B

- Interferon alpha
- Lamivudine
- Adefovir
- Entecavir
- Telbivudine
- Tenofo...
INCIDENCE DE LA NÉGATIVATION DE L’AgHBs
 EN FONCTION DE LA SÉROCONVERSION HBe


                                          ...
EVOLUTION (10 ans)
   APRÈS TRAITEMENT IFN

                     AgHBs+ AgHBs-

• CHC :               6             0
• As...
CINÉTIQUE DE L’AgHBs


                     3
H s g(L g 0 IU l)
              /m




                    2,5
             ...
TRAITEMENT ACTUEL DE
L’HEPATITE CHRONIQUE B

- Interferon alpha
- Lamivudine
- Adefovir
- Entecavir
- Telbivudine
- Tenofo...
Resistance à la Lamivudine
                                     (mutations YMDD)
Incidence Resistance (%)




            ...
TRAITEMENT ACTUEL DE
L’HEPATITE CHRONIQUE B

- Interferon alpha
- Lamivudine
- Adefovir
- Entecavir
- Telbivudine
- Tenofo...
ADEFOVIR DANS L’HC AgHBe+
              Efficacité à 3 ans
    80                                                  1 an
  ...
ADEFOVIR DANS L’HC AgHBe -
       100%
                             Résultats à 5 ans
              90%

              80%...
RESISTANCE : ADV vs LAM
                       80
Incidence Resistance



                                                ...
PREDICTION DE
      LA RESISTANCE A L’ADV


- ADN VHB < 3 log à S48                3%

- ADN VHB > 3 log à S48            ...
TRAITEMENT ACTUEL DE
L’HEPATITE CHRONIQUE B

  - Interferon alpha
  - Lamivudine
  - Adéfovir
  - Entecavir
  - Telbivudin...
ENTECAVIR VS LAMIVUDINE
   ADN VHB négatif à 1 an
                         90%

   67%                         72%


     ...
ENTECAVIR DANS L’HC AgHBe +
            ADN VHB négatif
        (sous-groupe de 146/354 patients)
100

80
                ...
ENTECAVIR
                  Resistance à 5 ans


 LAM naifs*                     1,2%**


 LAM resistants*                ...
TRAITEMENT ACTUEL DE
L’HEPATITE CHRONIQUE B

  - Interferon alpha
  - Lamivudine
  - Adefovir
  - Entecavir
  - Telbivudin...
TELBIVUDINE
     ADN VHB NÉGATIF A 1 et 2 ANS
                             88%

         70%
               60%
         6...
TELBIVUDINE
     ADN VHB NÉGATIF A 1 et 2 ANS
                              88%
                                      82%
...
TELBIVUDINE
          Resistance à 2 ans


AgHBe +                   22%


AgHBe -                   8,6%


              ...
TRAITEMENT ACTUEL DE
L’HEPATITE CHRONIQUE B

  - Interferon alpha
  - Lamivudine
  - Adéfovir
  - Entécavir
  - Telbivudin...
TENOFOVIR
    ADN VHB NÉGATIF A 1 et 3 ANS
                                   93%       87%

               73%       72%
...
% PATIENTS AgHBe - AVEC ADN VHB NÉGATIF

                 100
                                                            ...
% PATIENTS AgHBe + AVEC ADN VHB NÉGATIF

                 100
                  90
                  80
                  ...
TENOFOVIR
                    Resistance à 3 ans


 AgHBe +                             0%


 AgHBe -                     ...
PAS DE CORRELATION ENTRE LA
     PUISSANCE ANTIVIRALE ET LA
          SEROCONVERSION
                ADN VHB   Séroconv   ...
TRAITEMENT ACTUEL DE
L’HEPATITE CHRONIQUE B

  - Interferon alpha
  - Lamivudine
  - Adéfovir
  - Entécavir
  - Telbivudin...
IFN PEG

DANS L’HEPATITE CHRONIQUE

         AgHBe +
Séroconversion HBe
           24s après Tx
30
        32%
25
                      27%
20

15                             ...
NÉGATIVATION ET SÉROCONVERSION
              HBs



      3%   4%          3% 3%
                <1%              <1%
    ...
IFN PEG

DANS L’HEPATITE CHRONIQUE

         AgHBe -
HBV DNA < 400 copies/mL
           87%

80                             73%
70      63%
60
50

40
30
                      ...
NÉGATIVATION ET SÉROCONVERSION
              HBs



       4% 3%          3% 2%
                0%                0%
     ...
AgHBs NÉGATIF

                                                                   12
%




                               ...
AgHBs NÉGATIF
                                                       64% des patients
                                    ...
AgHBs: “Stopping Rule”
Réponse Sérologique Précoce=0,5 log à S12

                           RSP +   PPV = 89 %


    48 P...
HBsAg EN FONCTION DU TRAITEMENT
                              Semaines


                                                 ...
HBsAg EN FONCTION DE
               LA RÉPONSE À 5 ANS
                              Semaines


                          ...
COMMENT TRAITER
              Guidelines EASL
                   AgHBe + et AgHBe -




EASL Clinical Practice Guidelines:...
COMMENT TRAITER
                 Guidelines EASL
                      AgHBe + et AgHBe -



IFN PEG                    AD...
COMMENT TRAITER
                 Guidelines EASL
                      AgHBe + et AgHBe -



IFN PEG                    AD...
COMMENT TRAITER
                 Guidelines EASL
                      AgHBe + et AgHBe -



IFN PEG                    AD...
COMMENT TRAITER
             Guidelines EASL
                 AgHBe + et AgHBe -



IFN PEG              ADN           ANA...
COMMENT TRAITER
                 Guidelines EASL
                      AgHBe + et AgHBe -



IFN PEG                    AD...
COMMENT AMÉLIORER
   L’ÉFFICACITÉ?

- Nouvelles molécules

- Associations
Clevudine: ADN VHB
                          CLV
                 0
 copies/mL)




               -0.5

                -...
COMMENT AMÉLIORER
   L’ÉFFICACITÉ?

- Nouvelles molécules

- Associations
ASSOCIATIONS
            1 +1 > 1 ?
- Adefovir + lamivudine                   NON

- Emtricitabine + adefovir             ...
PEG IFN + LAM > PEG IFN ou LAM
                                                        On-treatment
              Mean HBV...
PEG IFN + LAM vs LAM
                                                LAMIVUDINE RESISTANCE
                               ...
CONCLUSION

- L’IFN PEG alpha 2a permet d’obtenir une
réponse prolongée chez 20-30% des
malades, avec une probabilité de
n...
CONCLUSION

Avec les analogues actuels:
- L’incidence de la résistance est très faible
(exiger ADN VHB indétectable)
- Ell...
CONCLUSION

- Les bithérapies d’analogues ne sont pas
plus efficaces

- La bithérapie IFN PEG + LAM est la seule
ayant mon...
CONCLUSION


  Intérêt de la quantification de l’AgHBs
             pour le monitoring
- AgHBs pendant traitement à 12S ou...
COMMENT AMÉLIORER
        L’EFFICACITÉ?

- Bien sélectionner les patients+++
- Nouveaux antiviraux?
- Diminuer la résistan...
Marcellin Tt Vhb
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Marcellin Tt Vhb

  1. 1. TRAITEMENT DE L’HÉPATITE B Patrick Marcellin
  2. 2. L’HÉPATITE B EN FRANCE - 0,7% (300.000) porteurs chroniques* - 3ème cause de cirrhose et CHC - Mortalité: 1500/an** - < 150 000 dépistés - 15 000 traités - 1500 nouveaux traités par an * InVS 2005 ** INSERM CépiDC, FPRH, AFEF, InVS Marcellin et al. J Hepatol 2008
  3. 3. POURQUOI TRAITER?
  4. 4. OBJECTIFS DU TRAITEMENT DE L’HÉPATITE CHRONIQUE B? - Arrêter la multiplication virale - Diminuer l’activité de l ’hépatite chronique - Arrêter l’évolution de la fibrose (régression?) - Prévenir l’évolution vers la cirrhose - Prévenir les complications - Prévenir le CHC - Prévenir la mortalité
  5. 5. OBJECTIFS DU TRAITEMENT Anti-Hbe Anti-HBs AgHBe ADN VHB négatif positif AgHBs positif négatif négatif TEMPS
  6. 6. HBsAg SEROCONVERSION HBs: LE CHAMPION DES CRITÈRES Seroconversion HBs Seroconversion ADN VHB HBe négatif 1 3 2
  7. 7. QUI TRAITER
  8. 8. COMMENT OPTIMISER LE TRAITEMENT DE L’HÉPATITE CHRONIQUE B? -Traiter les malades qui en ont besoin (risque de complications) - Traiter les malades qui ont de bonnes chances de répondre
  9. 9. HEPATITE CHRONIQUE B = MULTIPLICATION VIRALE/RÉPONSE IMMUNITAIRE MULTIPLICATION RÉPONSE VIRALE IMMUNITAIRE
  10. 10. PHASE DE TOLÉRANCE IMMUNITAIRE = MAUVAISE RÉPONSE ADN VHB > 9 log ALAT < N AgHBe + PBH = A1F1 RÉPONSE IMMUNITAIRE MULTIPLICATION VIRALE
  11. 11. PHASE DE RÉACTION IMMUNITAIRE = BONNE RÉPONSE ADN VHB < 9 log ALAT > N AgHBe +/- PBH > A1F1 MULTIPLICATION VIRALE RÉPONSE IMMUNITAIRE
  12. 12. CHARGE VIRALE ET STADE DE L’HC B 1010 109 108 107 Hépatite 106 chronique 105 104 AgHBe - Porteur 103 102 inactif 10 Martinot et al. J Hepatol 2002
  13. 13. COMMENT DISTINGUER LE PORTAGE INACTIF DE L’HCA AgHBe - 1010 LE SUIVI +++ 109 108 Hépatite chronique AgHBe - 107 106 105 104 103 Porteur inactif 102 10 1 2 Années 3 4 5 Asselah et al. GCB 2005
  14. 14. QUI TRAITER Guidelines EASL 1. Indications semblables pour HC AgHBe + ou AgHBe - 2. Indication dépend de: - ADN VHB - ALAT - PBH EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009
  15. 15. QUI TRAITER Guidelines EASL AgHBe + et AgHBe - EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009
  16. 16. QUI TRAITER Guidelines EASL AgHBe + et AgHBe - ADN VHB < 4 log ALAT = N EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009
  17. 17. QUI TRAITER Guidelines EASL AgHBe + et AgHBe - ADN VHB < 4 log ALAT = N Surveiller EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009
  18. 18. QUI TRAITER Guidelines EASL AgHBe + et AgHBe - ADN VHB < 4 log ADN VHB > 4 log ALAT = N et/ou ALAT > N PBH > A1/F1 Surveiller EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009
  19. 19. QUI TRAITER Guidelines EASL AgHBe + et AgHBe - ADN VHB < 4 log ADN VHB > 4 log ALAT = N Et/ou ALAT > N PBH > A1F1 Surveiller Traiter EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009
  20. 20. COMMENT TRAITER
  21. 21. TRAITEMENT ACTUEL DE L’HEPATITE CHRONIQUE B - Interferon alpha - Lamivudine - Adéfovir - Entécavir - Telbivudine - Tenofovir - Interferon pegylé
  22. 22. TRAITEMENT ACTUEL DE L’HEPATITE CHRONIQUE B - Interferon alpha - Lamivudine - Adefovir - Entecavir - Telbivudine - Tenofovir - Interferon pegylé
  23. 23. INCIDENCE DE LA NÉGATIVATION DE L’AgHBs EN FONCTION DE LA SÉROCONVERSION HBe 1 ,0 0,8 64% ulative Incidence of HBsAg Seroconversion 0,6 p<0,001 0,4 17% 0,2 Cum 0,0 0 5 10 15 T i m e (Y e a r s ) Moucari et al. J Hepatol 2009
  24. 24. EVOLUTION (10 ans) APRÈS TRAITEMENT IFN AgHBs+ AgHBs- • CHC : 6 0 • Ascite : 5 0 • Hemorhagie: 0 0 • Transplantation: 0 0 • Mortalité (CHC): 4 0 Moucari et al. J Hepatol 2009
  25. 25. CINÉTIQUE DE L’AgHBs 3 H s g(L g 0 IU l) /m 2,5 2 o1 1,5 1 BA 0,5 0 4 yr 3 yr 2 yr 1 yr Day 0 Time before HBsAg Seroclearance (Years) Moucari et al. AASLD 2007
  26. 26. TRAITEMENT ACTUEL DE L’HEPATITE CHRONIQUE B - Interferon alpha - Lamivudine - Adefovir - Entecavir - Telbivudine - Tenofovir - Interferon pegylé
  27. 27. Resistance à la Lamivudine (mutations YMDD) Incidence Resistance (%) 80 70 60 53 42 40 24 20 0 1 an 2 ans 3 ans 4 ans
  28. 28. TRAITEMENT ACTUEL DE L’HEPATITE CHRONIQUE B - Interferon alpha - Lamivudine - Adefovir - Entecavir - Telbivudine - Tenofovir - Interferon pegylé
  29. 29. ADEFOVIR DANS L’HC AgHBe+ Efficacité à 3 ans 80 1 an 2 ans 56 3 ans 60 % 45 51 40 28 42 43 20 21 29 12 0 ADN VHB - AgHBe - Séroconversion HBe Marcellin et al. NEJM 2003 Marcellin et al. Hepatology 2008
  30. 30. ADEFOVIR DANS L’HC AgHBe - 100% Résultats à 5 ans 90% 80% 77% 77% 68% 71% 67% Patients (%) 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 ADN VHB négatif . Hadziyannis et al. Gastroenterology 2006
  31. 31. RESISTANCE : ADV vs LAM 80 Incidence Resistance 69 LAM (YMDD) 66 60 ADV (N236T, A181V) 53 (%) 42 40 24 29 20 18 11 0 3 0 1 2 3 4 5 Ans Hadziyannis et al. Gastroenterology 2006
  32. 32. PREDICTION DE LA RESISTANCE A L’ADV - ADN VHB < 3 log à S48 3% - ADN VHB > 3 log à S48 > 50% Marcellin et al. J Hepatol 2006
  33. 33. TRAITEMENT ACTUEL DE L’HEPATITE CHRONIQUE B - Interferon alpha - Lamivudine - Adéfovir - Entecavir - Telbivudine - Tenofovir - Interferon pegylé
  34. 34. ENTECAVIR VS LAMIVUDINE ADN VHB négatif à 1 an 90% 67% 72% 36% Entecavir Lamivudine P<0,001 P<0,001 AgHBe + AgHBe - Chang et al. NEJM 2006 Lai et al. NEJM 2006
  35. 35. ENTECAVIR DANS L’HC AgHBe + ADN VHB négatif (sous-groupe de 146/354 patients) 100 80 85% 90% 91% 94% 60 40 58% 20 N=146 N=140 N=134 N=112 N=94 0 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans Han et al. AASLD 2007
  36. 36. ENTECAVIR Resistance à 5 ans LAM naifs* 1,2%** LAM resistants* 51% * Sous-groupes de patients Tenney et al. APASL 2008 ** Stable entre 3 et 5 ans
  37. 37. TRAITEMENT ACTUEL DE L’HEPATITE CHRONIQUE B - Interferon alpha - Lamivudine - Adefovir - Entecavir - Telbivudine - Tenofovir - Interferon pegylé
  38. 38. TELBIVUDINE ADN VHB NÉGATIF A 1 et 2 ANS 88% 70% 60% 60% 50% 40% N=1370 30% 20% 10% 0% AgHBe + AgHBe - . Lai et al. NEJM 2007
  39. 39. TELBIVUDINE ADN VHB NÉGATIF A 1 et 2 ANS 88% 82% 70% 60% 60% 56% 50% 40% N=1370 30% 20% 10% 0% AgHBe + AgHBe - . Lai et al. NEJM 2007
  40. 40. TELBIVUDINE Resistance à 2 ans AgHBe + 22% AgHBe - 8,6% Lai et al. NEJM 2007
  41. 41. TRAITEMENT ACTUEL DE L’HEPATITE CHRONIQUE B - Interferon alpha - Lamivudine - Adéfovir - Entécavir - Telbivudine - Tenofovir - Interferon pegylé
  42. 42. TENOFOVIR ADN VHB NÉGATIF A 1 et 3 ANS 93% 87% 73% 72% AgHBe + AgHBe - . Marcellin et al. NEJM 2008 Marcellin et al. AASLD 2009
  43. 43. % PATIENTS AgHBe - AVEC ADN VHB NÉGATIF 100 88% 90 88% ADV-TDF 88% 80 87% TDF-TDF 94% LAM-Ep 70 ercentage (%) 60 50 40 P 30 20 10 0 0 24 48 72 96 120 144 Weeks on Study Marcellin et al. AASLD 2009
  44. 44. % PATIENTS AgHBe + AVEC ADN VHB NÉGATIF 100 90 80 72% TDF-TDF 70 P rce ta e (%) 71% ADV-TDF 60 e n g 50 40 30 20 10 0 0 24 48 72 96 120 144 Weeks on Study Heathcote et al. AASLD 2009
  45. 45. TENOFOVIR Resistance à 3 ans AgHBe + 0% AgHBe - 0% Marcellin et al. AASLD 2009 Heathcote et al. AASLD 2009
  46. 46. PAS DE CORRELATION ENTRE LA PUISSANCE ANTIVIRALE ET LA SEROCONVERSION ADN VHB Séroconv Séroconv (log) HBe HBs - Lamivudine 5.0 18% 0% - Adefovir 4.0 12% 0% - Entecavir 7.0 21% 1,6% - Telbivudine 6.5 26% 0% - Tenofovir 5.5 22% 3%
  47. 47. TRAITEMENT ACTUEL DE L’HEPATITE CHRONIQUE B - Interferon alpha - Lamivudine - Adéfovir - Entécavir - Telbivudine - Tenofovir - Interferon pegylé
  48. 48. IFN PEG DANS L’HEPATITE CHRONIQUE AgHBe +
  49. 49. Séroconversion HBe 24s après Tx 30 32% 25 27% 20 15 19% 10 5 0 IFN PEG a2a IFN PEG a2a LAM + LAM Lau et al. NEJM 2005
  50. 50. NÉGATIVATION ET SÉROCONVERSION HBs 3% 4% 3% 3% <1% <1% AgHBs - Séroconversion HBs Lau et al. NEJM 2005
  51. 51. IFN PEG DANS L’HEPATITE CHRONIQUE AgHBe -
  52. 52. HBV DNA < 400 copies/mL 87% 80 73% 70 63% 60 50 40 30 19% 20% 20 7% 10 0 IFN PEG a2a IFN PEG a2a IFN PEG a2a IFN PEG a2a LAM LAM + placebo + LAM + placebo + LAM Fin Tx S24 post-Tx Marcellin et al. NEJM 2004
  53. 53. NÉGATIVATION ET SÉROCONVERSION HBs 4% 3% 3% 2% 0% 0% HBs - Séroconversion HBs Marcellin et al. NEJM 2004
  54. 54. AgHBs NÉGATIF 12 % 11 9 6 5 0 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans Marcellin et al. Gastroenterology 2009 Marcellin et al. APASL 2009
  55. 55. AgHBs NÉGATIF 64% des patients ADN VHB - 12 % 11 9 6 5 0 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans Marcellin et al. Gastroenterology 2009 Marcellin et al. APASL 2009
  56. 56. AgHBs: “Stopping Rule” Réponse Sérologique Précoce=0,5 log à S12 RSP + PPV = 89 % 48 Patients traités par IFN PEG a2a RSP - NPV = 90 % Week 12 ↓ HBsAg < 0.5 log IU/mL Moucari et al. Hepatology 2009
  57. 57. HBsAg EN FONCTION DU TRAITEMENT Semaines LAM α PEG-IFNα-2a log10 IU/mL + LAM Mediane α PEG-IFNα-2a Traitement Marcellin et al. AASLD 2009
  58. 58. HBsAg EN FONCTION DE LA RÉPONSE À 5 ANS Semaines ADN VHB >10 000 AgHBs + log10 IU/mL ADN VHB ≤10 000 Médiane AgHBs - Traitement Marcellin et al. AASLD 2009
  59. 59. COMMENT TRAITER Guidelines EASL AgHBe + et AgHBe - EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009
  60. 60. COMMENT TRAITER Guidelines EASL AgHBe + et AgHBe - IFN PEG ADN VHB < 7 log ALAT > 3N EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009
  61. 61. COMMENT TRAITER Guidelines EASL AgHBe + et AgHBe - IFN PEG ADN VHB < 7 log ALAT > 3N ADN VHB à S12 EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009
  62. 62. COMMENT TRAITER Guidelines EASL AgHBe + et AgHBe - IFN PEG ADN ANALOGUE VHB < 7 log Entecavir ou Tenofovir ALAT > 3N Telbivudine si ADN<7log < 1 log à S12 EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009
  63. 63. COMMENT TRAITER Guidelines EASL AgHBe + et AgHBe - IFN PEG ADN ANALOGUE VHB > 7 log Entecavir ou Tenofovir ALAT > 3N Telbivudine si ADN<7log
  64. 64. COMMENT TRAITER Guidelines EASL AgHBe + et AgHBe - IFN PEG ADN ANALOGUE VHB > 7 log Entecavir ou Tenofovir ALAT > 3N Telbivudine si ADN<7log Si ADN + à S24-48 Changer analogue EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009
  65. 65. COMMENT AMÉLIORER L’ÉFFICACITÉ? - Nouvelles molécules - Associations
  66. 66. Clevudine: ADN VHB CLV 0 copies/mL) -0.5 -1 10 mg -1.0 50 mg 200 mg 10 -2 ADN VHB (log -2.5 100 mg -3 -3.5 -4 0 2 4 6 12 18 24 28 Semaines Marcellin et al. Hepatology 2004
  67. 67. COMMENT AMÉLIORER L’ÉFFICACITÉ? - Nouvelles molécules - Associations
  68. 68. ASSOCIATIONS 1 +1 > 1 ? - Adefovir + lamivudine NON - Emtricitabine + adefovir NON? - Telbivudine + lamivudine NON - IFN PEG + lamivudine OUI Marcellin et al. J Viral Hepatitis 2005
  69. 69. PEG IFN + LAM > PEG IFN ou LAM On-treatment Mean HBV DNA (log10 cp/mL) 7 PEG IFN a2a 6 + placebo 5 PEG IFN a2a + lamivudine 4 – 4.1 lamivudine 3 – 4.2 0.9 log – 5.0 2 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Study week Marcellin et al. NEJM 2004
  70. 70. PEG IFN + LAM vs LAM LAMIVUDINE RESISTANCE 8 Moyenne ADN VHB (log10 copies/ml) Traitement 7 6 5 4 3 lamivudine -4.2* 18% P<0.001 -5.0 PEG IFN a2a + lamivudine <1% 2 0 6 12 18 24 30 36 42 48
  71. 71. CONCLUSION - L’IFN PEG alpha 2a permet d’obtenir une réponse prolongée chez 20-30% des malades, avec une probabilité de négativation HBs élevée (13% par an). - Les analogues actuels (entecavir, telbivudine, tenofovir) permettent de contrôler l’hépatite chronique B chez 70%- 90% des malades.
  72. 72. CONCLUSION Avec les analogues actuels: - L’incidence de la résistance est très faible (exiger ADN VHB indétectable) - Elle peut être prédite (ADN VHB + à 24-48 semaines). - Elle peut être prévenue: « switch » avec un autre analogue ou l’IFN PEG - La bithérapie d’emblée n’est pas utile
  73. 73. CONCLUSION - Les bithérapies d’analogues ne sont pas plus efficaces - La bithérapie IFN PEG + LAM est la seule ayant montré sa supériorité. - Les bithérapies IFN PEG + nouveaux analogues sont en cours d’évaluation.
  74. 74. CONCLUSION Intérêt de la quantification de l’AgHBs pour le monitoring - AgHBs pendant traitement à 12S ou 24S: HBV “stopping rule” - Diminution de l’AgHBs prédictif de la négativation de l’AgHBs
  75. 75. COMMENT AMÉLIORER L’EFFICACITÉ? - Bien sélectionner les patients+++ - Nouveaux antiviraux? - Diminuer la résistance? - Augmenter la séroconversion HBs (quantification de l’AgHBs)

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