Infection virale B ou C et grossesse.ppt
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    Infection virale B ou C et grossesse.ppt Infection virale B ou C et grossesse.ppt Presentation Transcript

    • INFECTION VIRALE B ou C et GROSSESSE : APPORT DE L’HEPATOLOGUE en PMA (Procréation Médicale Assistée)
      • Dr. Pascal LEBRAY
      • Service d’hépatologie du Pr. Poynard,
      • Hôpital de la Pitié-Salpétrière Janvier 2011
    • Définition PMA
    • Risque de transmission viral : ξ et ♀ Gamêtes HBV+ mais HCV- après lavage ξ : Embryon
      • Risque de transmission virale à (aux):
      • personnel (para)médical
      • l’embryon
      • prélèvements biologiques issus des autres couples (sperme et ovocytes si congélation, embryons lors de l’incubation)
      • autres couples
      • la femme (si partenaire infecté)
    • Règles de bonnes pratiques en PMA  pour les couples VHB+ ou VHC+:
      • Lois de bioéthique J.O en 1999, 2001, 2002, 2006 et 2008
      • Dépistage < 6 mois des 2 partenaires par sérologie avant PMA
      • Si Ag HBs+ / PCR HCV + / HIV+ : centre agrée PMA à risque viral et staff pluridisciplinaire incluant un hépatologue
      • Respect des mesures de précautions de sécurité sanitaire commune à chaque prélèvement biologique infecté.
      • L’activités de prélèvement, conservation et technique de FIV des couples à risque viral doit être dissociée des autres couples dans le temps et/ou dans l’espace.
      • Vaccination antivirale B efficace recommandée de la partenaire
      • prélèvement de sperme avec PCR VHC ou VIH négatif avant PMA (mais pas obligatoire pourVHB ou VHD….)
      • Sérovaccination de l’enfant à naître et… 100% ALD temporaire
    • Activité de PMA à risque viral au GHPS
      • 10 couples / mois (  2 consultations et 1 bilan en HDJ par sujet infecté)
      • 1 ou les 2 Partenaires infectés par le VHC (40%) ou le VHB (60%)
      • 20% de co-infection VIH
      • 70 % de diagnostic inaugural lors de la prise en charge en AMP !
      • 25% ♀ non immunisée si ♂ HBV+ !
    • Rôle de l’hépatologue
      • Evaluation et prise en charge du patient dépisté
      • Poser l’indication d’un traitement antiviral pré, per et post AMP
      • Informer du risque éventuel de toxicité sur les gamètes et l’ embryons des antiviraux
      • Prévention du risque de transmission intracouple (vaccination HBV, mesures de précaution)
      • Evaluation, information et prévention du risque de transmission maternofoetale et paternofoetale*
      • Information donnée aux biologistes, obstetriciens et pédiatres.
      • Dépistage familial (enfants, fratrie, co-habitants)
          • … prise en charge d’un éthylisme chronique
      *Cf. exposé Dr ROUDOT-THORAVAL
    • Risque de transmission
    • Transmission du VHC pendant la PMA ?
      • ARN VHC+ dans le liquide spermatique ( ̴15%)
      • Rinçage du sperme ou de la biopsie testiculaire toujours efficace
        •  Pas de nécessité de contrôle après lavage
      • ARN VHC+ dans le liquide folliculaire (90%)
      • ↓ ↓ CV durant la préparation ovocytaire
      • Aucun cas de transmission au personnel, inter-gamètes, à (aux) l’embryon(s), inter- ou intracouple.
      • Liquide séminal et spermatozoïdes infectés
          • ADN VHB sous forme libre (liquide seminal ou foliculaire) ou intégrée.
          • Provenance = Spz et/ou Leucocytes (hors contamination sanguine)
      • Intégration possible au cours d’une ICSI
      • (modèles animaux mâle ou femelle)
      • Intégration chromosomique du VHB au cours de la spermiogénèse
      • ( pas dans les cellules germinales ou au stade mature)
      • Possibilité de transmission au cours de l’AMP ? ( FIV inter espèces)
          • Spz humain avec plasmides HBV+ puis lavages répétés  transfection
          • FIV avec ovocytes de hamster
          • FISH ADN VHB + chromosomique jusqu’aux stades de 2 cellules  Intégration chromosomique
          • Réplication et transcription embryonnaire des Ag Hbs et Hbc  Multiplication virale
          • Transmission jusqu’à la 10 ème génération de souris après injection de génome entier d’HBV au stade pronuclei
      Transmission du VHB pendant la PMA ? Ali BA, Mol Reprod dev 2005 Bagis H, 2006
    • Transmission verticale de l’HBV (3)
      • Teratogénicité de l’HBV chez l’enfant
          • Effet pro-oncogénique de l’ ADN du VHB
          • Cas de CHC précoce (4, 6, 9 ans) si infection chronique virale B
          • Intégration de l’ADN du VHB retrouvée dans 63% des CHC sans Ag HBs+ (i.e. HBV occulte)
      Bréchot 2004 Tanaka T 1985 Policino T 2004
    • Conclusions transmission du VHB
      • VHB
        • Fréquence du portage (dans les populations issues de l’immigration)
        • Haute infectiosité
        • Virus à ADN : intégration chromosomique
        • Virus pro-oncogène
        • Pathogène associé (VHD)
    • Transmission verticale de l’HBV (suite et fin)
      • Actuellement :
      • Vaccination efficace de la femme
      • Circuit à risque viral B séparé dans le temps et l’espace (recueil et préparation des gamètes, conservation des embryons, incubateur)
      • Propositions:
      • Information des couples VHB+
      • Suivi de l’enfant
      • Evaluer les techniques de détection de l’HBV dans le liquide spermatique ou son intégration dans les spermatozoïdes
          • PCR HBV Jenison SA 1987 : cut-off = 10 6 copies/ml
          • % aberrations chromosomiques
          • FISH
      • Evaluer l’intérêt et l’innocuité et des traitements antiviraux
          • Objectif : limiter le risque de contamination lors de la spermatogénèse +/- du liquide séminal
          • Lamivudine (ou autres analogues) X 2,5 à 5 mois avant le prélèvement (soit 1 à 2 cycles de spermatogenèse)
      • .
    • Co-infections virales VIH-VHB ou C…ou D
      • Risque de contamination virale potentiel si incubateur et cuve de stockage de paillettes uniques
      • Actuellement cuve et incubateur pour gamètes et embryon issus de couple VIH+
      • Proposition:
        • Séparation par cuves et incubateurs spécifiques
          • VIH + VHC
          • VIH + VHB
          • VIH + VHB + VHD
          • VIH + VHB+ VHC + VHD…..
    • Indications thérapeutiques
    • Traitement de l’hépatite chronique avant PMA
        • Risque de l’AMP
          • 5 cycles sur 18-24 mois
        • Risque du traitement
          • Altération des gamètes (RBV+++), embryofoetotoxicité ou tératogénicité (RBV, analogues)
          • Attente préjudiciable si femme > 40 ans (hypofertilité)
        • Indications rares avant toute PMA
          • Participation à un protocole thérapeutique
          • F3/F4
          • CHC et cirrhose décompensée* †
          • … prise en charge d’un ethylisme chronique*
      • => (1) congélation de gamètes ou embryons, (2)TTT antiviral / TH /oncologie / addictologie, (3) PMA
      • * : l’équipe de PMA à le devoir d’assurer les meilleures conditions de vie de l’enfant
      • † : Interdiction d’utiliser du sperme congelé après le décès du conjoint
          • Décision de la patiente PCR VHC+
          • Sperme ARN HCV + après lavage ( ̴ 0%)
          • => (1)TTT anti-VHC, (2) M+6 EOT: prélèvements de gamètes (sauf congélation ovocytaire préthérapeutique ), (3) PMA
          • Traitement antiviral B en cours
          • => Vérifier l’indication formelle avec l’hépatologue référent du patient
          • => Préciser au couple le niveau de connaissance sur la tératogénicité et l’embryofoetotoxicité
          • ♀ : adaptation (privilégier lamivudine et/ ou ténofovir) ou arrêt sous surveillance (ALAT /PCR) et reprise au 3ème trimestre
          • ♂ : Pas de modification obligatoire
          • Hepatite Delta répliquante
          • Discuter TTT pré-AMP par IFN si PCR HDV+sérique/receuil gamêtes en l’absence de donnée actuel sur la contagiosité des gamètes
    • Fertilité et Tératogenicité des antiviraux www.reprotox.org Tox. gamêtes (animal) Fertilité femme Fertilité homme Tératogénicité (animal) Tératogénicité (humain) AMP IFN alpha non +/- nl +/- nl oui non OK Riba oui oui oui oui oui NON Lam ? +/- nl (QS VIH) +/- nl oui non ? OK (>T1 ) ETV ? ? ? Pro-oncogéne ? ? ADV non ? ? oui ? ? TNF ? ? ? oui non ? OK (>T1)
    • Influence des virus sur l’AMP
    • Interaction fertilité-VHC
          • Possible influence négative du VHC sur la réussite de la PMA
          • ♀ : Sur la stimulation ovarienne aux estrogènes
            •  Tx d’échec de stimulation
          •  Tx de transfert d’embryon : 66% si HCV+vs. 89%
          • ♂ : Sur le pouvoir fécondant du sperme
          •  Tx de Fécondation in Vitro: 54% si HCV+ vs. 68%
          • Aucun effet démontré sur le taux de grossesse après implantation (~20%)
          • Englert Y, Fertility & Sterility 2007
          • Prisant N, Human Reprod. 2009
    • Interaction fertilité-VHB
      • Intégration génomique du VHB = Instabilité chromosomique
          • % aberrations chromosomiques des spermatozoïdes:
          • Spz HBV+ (FISH+) : 30%
          • Spz HBV+ (FISH-) : 9%
          • Spz Contrôle : 4%
    • Mais Influence positive sur la PMA ?
      • 2 études cas cliniques Chinoise
      • Au moins 1 partenaire HBV+
      *: biais de recrutement ? n % ♂ HBV+ Taux de grossesse (%) p HBV+ Témoins Zhao NY, Ghangzou, 2007 102 100% 57 50 NS Lam PM, Fert. & Steril 2009 34 50% 53 24* <0,01
      • ♂ HBsAg-positive (n = 102) vs. control group (n =204):
      • cumulative embryo score (52.8-/+18.7 vs 55.4-/+16.9)
      • insemination rate (66.9% vs 66.1%)
      • cleavage rate (97.6% vs 97.2%)
      • rate of good quality embryos (34.0% vs 37.1%)
      • implantation rate (40.9% vs 34.6%)
      • clinical pregnancy rate (56.9% vs 50%)
      • first trimester miscarriage rate (6.9% vs 5.9%)
      • late pregnancy miscarriage rate (8.6% vs 4.9%)
      • delivery rate (40.2% vs 43.6%)
      • neonatal malformation rate (0 vs 0)
      • were all similar (P>0.05)
      Influence positive sur la PMA ? Zhao NY, Ghangzou, Chine 2007
    • Hépatite et grossesse sous AMP : Conclusions
      • AMP rarement contre indiquée ou repoussée
      • Opportunité du dépistage, de l’information, de la prévention et du suivi hépatologique
      • Pas de risque de transmission du VHC à l’enfant (et le VHB ?)
      • Etudes nécessaires sur l’innocuité de l’AMP chez les couples VHB+
      • Influence discutée sur la réussite de l’AMP du VHC mais pas du VHB
      • Pas de risque particulier pour la grossesse