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  • Même dans ce domaine, on n’échappe pas à la mondialisation.
  • Transcript

    • 1. Hépatopathies aiguës virales graves : transplantation ou prévention ?
      • J R Bernuau
      • Service d’Hépatologie
      • Hôpital Beaujon
      • Clichy , France
    • 2. Hépatopathies aiguës : le risque d’insuffisance hépatique aiguë (IHA)
      • étude prospective US, 4 ans (2000-2004) *
      • population étudiée 3,3 . 10 6 habitants
      • (région d’Atlanta)
      • incidence annuelle 5,5 / 10 6 habitants
      • rapportée à la France 374 cas / an !!!
      • * Bower WA, Am J Gastroenterol 2007
    • 3. Maladies hépatiques aiguës
      • Histoire naturelle
      • et étiologies
    • 4. fonction hépatique guérison 100 % symptômes absents , ou présents mais non spécifiques agression causale du foie 50 30 20 temps Hépatopathies aiguës , histoire naturelle I 100 jours ou semaines
    • 5. fonction hépatique guérison 100 % symptômes non spécifiques ictère agression causale du foie 50 30 20 temps Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II 100 jours ou semaines
    • 6. fonction hépatique guérison 95 % symptômes non spécifiques ictère agression causale du foie 50 30 20 temps Hépatopathies aiguës , histoire naturelle III 100 jours ou semaines insuffisance hépatique aiguë biologique
    • 7. fonction hépatique guérison 10 - 75 % symptômes non spécifiques ictère agression causale du foie 50 30 20 temps Hépatopathies aiguës , histoire naturelle IV 100 jours ou semaines 0 - 26 semaines DC ou Tr Hépatique guérison encéphalopathie insuffisance hépatique aiguë
    • 8. fonction hépatique guérison 10 - 75 % symptômes non spécifiques ictère agression causale du foie 50 30 20 temps Hépatopathies aiguës , histoire naturelle IV bis 100 jours ou semaines 0 - 26 semaines encéphalopathie insuffisance hépatique aiguë ( IHA ) dysfonction hépatique sévère DC ou Tr Hépatique
    • 9. Maladies hépatiques aiguës graves *
      • guérison spontanée 20 – 50 %
      • transplantation hépatique 10 - 50 %
      • décès à un an 30 – 40 %
      • (pré- et post-TH)
      • insuffisance hépatique aiguë (Enc. hép. +) et hépatites aiguës sévères (TP < 40%, Enc. hép. -)
    • 10. Causes et traitements spécifiques I
        • hépatotoxicité du paracétamol IV N-acétylcystéine ( NAC )
        • hépatotoxicité médicamenteuse arrêt immédiat du trait nt, NAC
        • ischémie / hypoxie hépatique O2 , diurétiques
        • hépatite autoimmune corticoïdes, azathioprine
        • réactivation d’hépatite B, HBV-DNA + lamivudine, tenofovir
        • hépatite virale A ou E rien (NAC)
        • hépatite à virus herpes simplex *** acyclovir IV
        • hépatite à virus varicelle-zona *** acyclovir IV
      • maladie de Wilson D-pénicillamine
      • SHAG **** symptomatique cessation rapide de grossesse
        • thrombose des VH * HBPM **
        • maladi e ve i no-occlusive aiguë d é fibrotide
      • * VH , veines hépatiques ** HBPM, héparine de bas poids moléculaire *** sans preuve virologique **** SHAG , stéatose hépatique aiguë de la grossesse
    • 11. Causes et traitements spécifiques II
      • intoxications aiguës
      • . amanita phalloides antidotes ( NAC, p é nicillin e G, silymarine)
      • . ( t é trachlor ur e de c arbon e) N-ac é tylcyst é ine IV (no n valid é )
      • . (d im é thylformamide ) N-ac é tylcyst é ine IV (no n valid é )
      • . (huile de p en ny ro y a l) N-ac é tylcyst é ine IV (no n valid é )
      • coup de chaleur refroidissement e xtern e, NAC ( sans paracétamol )
      • infiltration h é matologi que ch i m i oth é rap ie antin é oplas ique
      • ma lign e du foie ( + greffe hépatique si âge ) (lymphom e , leu cé mi e aiguë )
    • 12. Autres causes (et traitements spécifiques) III
        • hépatite à virus herpes simplex * acyclovir IV
        • hépatite à virus varicelle-zona * acyclovir IV
        • dengue , fièvre jaune NAC ( paracétamol constant)
      • fièvre de L assa o u fièvre ribavirin , NAC
      • hémorragique de Crim ée -Congo
        • paludisme quinine
        • virus CMV, EBV rien (??NAC)
        • adénovirus IV c é dofovir
      • rougeole ** ?
      • lupus érhytémateux disséminé ?
        • amylose
        • etc , etc, etc ……
      • * sans preuve virologique ** Nobili, Ped Inf Dis J 2007
    • 13. Epidémiologie : changements (1995-2009)
      • 1. diminution de l’incidence globale de l’IHA
      • 2.  hépatites fulminantes B
      • 3.  IHA / réactivation du VHB
        • traitements immunosuppresseurs
      • 4. émergence des hépatites (sub)fulminantes de cause indéterminée
      • 5.  intoxications par le paracétamol
      [ Beaujon, 1972-1981 : 115 hépatites fulminantes B (critères de Clichy) ]
      • Perspectives:
      • réapparition des hépatites aiguës B ? (  vaccination)
      • émergence du VHE ?
    • 14. US (n=308) Ostapowicz, Ann Int Med 2002 Beaujon (n=164) 2003-2007 Epidémiologie : changements 39% 13% 4% 7% 6% 14% 17% paracétamol médicaments VHA VHB ischémie autres indéterminée
    • 15. Influence de la transplantation hépatique en urgence (THU) sur la survie des malades atteints d’IH aiguë
      • diminution du taux de survie spontanée ( -10 à - 20 % )
      • survie globale des malades avec une THU
      • . 1 an 65-70 %
      • . 5 ans 55 % (Europe) 1
      • . 10 ans 50 % (USA) 2
      • coût annuel (80 000 euros/ transplant/ an) 3
      • immunosuppression à vie ( 90 % des malades ), avec nombreux effets secondaires et survie diminuée de 7 – 10 ans ( / sujets témoins ) 4
      • 1 Adam, Lancet , 2000 2 Jain, Ann Surg, 2000
      • 3 Filipponi, Transplantation, 2003 4 Barber, Gut, 2007
    • 16. Maladies hépatiques aiguës menaçant la vie
      • quelle stratégie pour améliorer *
      • le pronostic global ?
      • * accroître la survie spontanée sans greffe
    • 17. Maladies hépatiques aiguës : stratégie
      • . prévenir
      • les formes sévères d’hépatite aiguë et l’insuffisance hépatique aiguë (avec encéphalopathie),
      • pour préserver à la fois
      • la vie du malade et son foie
      • éviter la transplantation
      • hépatique après hépatectomie totale
    • 18. Maladies hépatiques aiguës
      • place et rôle du médecin
      • non hépatologue
    • 19. Hépatopathies aiguës : rôle du médecin non hépatologue
      • prévention de la maladie causale
      • la gestion de sa phase initiale
      • vision prospective de la prévention et des
      • risques d’aggravation des hépatopathies aiguës
    • 20. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
      • 3 questions :
      • la maladie causale peut-elle être prévenue ?
      • pourquoi et quand les hépatopathies
      • aiguës s’aggravent-elles ?
      • l’aggravation peut-elle être prévenue ?
    • 21. Prévention primaire des hépatopathies aiguës
      • vaccinations contre les infections virales dues aux virus des hépatites A, B, (E), fièvre jaune
    • 22. vaccination U NIVERSELLE contre VHB ( introduite en 1984 ) cas par 100 000 habitants 8 6 4 2 0 1976 1982 Mortalité annuelle des enfants (1975-1998) par hépatite fulminante à Taiwan (Kao JH et al, J Pediatr , 2001) 1998 1988 1992 mortalité moyenne, 1975-1984 : 5.36 / 10 5 mortalité moyenne , 1985-1998 : 1.71 / 10 5 p < 0.001 [ taux moyen de portage chronique B , 15 % ]
    • 23. Prévention primaire des hépatopathies aiguës
      • vaccinations contre les infections virales dues aux virus des hépatites A, B, (E), fièvre jaune
      • (?? qui vacciner ? malades hépatiques chroniques +++)
    • 24. Prévention primaire des hépatopathies aiguës
      • vaccinations contre les infections virales dues aux virus des hépatites A, B, (E), fièvre jaune
      • prévention de l’hépatotoxicité médicamenteuse
      • . utilisation inadéquate de l’acétaminophène
      • . hépatite immuno-allergique après réutilisation du médicament causal ( halothane, sulfasalazine )
      • . utilisation inadéquate de médicaments souvent hépatotoxiques ( antituberculeux )
      • . associations médicamenteuses à risque, spécialement après 40 ans
    • 25. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
      • évaluation initiale de l’hépatopathie
      • déclarée
    • 26. fonction hépatique symptômes non spécifiques ictère agression causale du foie 50 30 20 temps Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II 100 jours ou semaines
    • 27. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
      • évaluation initiale (non hépatologue) :
      • . facteurs de risques de la cause
      • état des vaccinations, épidémiologie (voyages, médicaments, etc ..) anamnèse des symptômes (fièvre, algies)
      • . investigations biologiques étiologiques en fonction des facteurs de risque
    • 28. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
      • 3 questions :
      • la maladie causale peut-elle être prévenue ?
      • pourquoi et quand les hépatopathies
      • aiguës s’aggravent-elles ?
      • l’aggravation peut-elle être prévenue ?
    • 29. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
      • évaluation initiale (non hépatologue):
      • . facteurs de risques de sévérité
      • - liés à la cause :
      • . hépatites immuno-allergiques *
      • . maladies hépatiques malignes
      • * (halothane), sulfasalazine
    • 30. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
      • évaluation initiale (non hépatologue):
      • . facteurs de risques de sévérité
      • - liés à la cause
      • - liés au terrain :
      • . médicaments récents *
      • * hépatotoxiques, neurotoxiques, néphrotoxiques
    • 31. fonction hépatique symptômes non spécifiques ictère agression causale du foie 50 30 20 temps Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II 100 jours ou semaines
    • 32. fonction hépatique vomissements ictère encéphalopathie aspirine 7 – 15 g en 5 jours 50 30 20 temps metoclopramide ; et/ou ,divers sédatifs (agitation) * * Syndrome de Reye Bernuau, J Hepatol 2007; 46 (suppl. 1) 8 pts , 7 survivants * (+ 2 cas contrôle) +++ 3 survivants listés pour TH
    • 33. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
      • évaluation initiale (non hépatologue):
      • . facteurs de risques de sévérité
      • - liés à la cause
      • - liés au terrain :
      • . médicaments récents hépatotoxiques
      • . alcoolisation (chronique, aiguë, sevrée)
      • . (?) inflammation
    • 34. fonction hépatique symptômes non spécifiques ictère agression causale du foie 50 30 20 temps Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II 100 jours ou semaines
    • 35. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
      • accidents hépatotoxiques sévères * dus au paracétamol
      • . rares
      • . liés au terrain
      • - alcoolisme chronique récemment sevré
      • - diminution du glutathion intra-hépatocytaire
      • - induction du Cy-450 métabolisant l’alcool et le
      • paracétamol
      • * hépatotoxicité mineure asymptomatique fréquente (Watkins, JAMA, 2006)
    • 36. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
      • Expérience clinique
      • . accidents hépatotoxiques sévères du paracétamol
      • . alcoolisme chronique récemment sevré quasi-constant
      • . état inflammatoire aigu récent
      • - accident dentaire subaigu , chronique
      • - maladie inflammatoire aiguë (subaiguë)
    • 37. Hépatite aiguë aggravée par le paracétamol
      • Mme S… 35 ans
      • . non vaccinée contre VHA et *
      • . séjour en Tunisie
      • . état fébrile et algique
      • . paracétamol 3-4 g / j, 3 jours
      • . ALAT 10 000 UI/L
      • . TP 23 %
      • . NAC IV , guérison
      • . IgM anti-HAV +
      • * alcoolisme intermittent du WE
    • 38. Hépatite aiguë induite par le paracétamol au cours d’une infection bactérienne
      • Mme J… 35 ans
      • . consommateur chronique d’alcool modéré
      • . état fébrile aigu et diarrhée
      • . paracétamol 3-4 g / j, 3 jours
      • . ALAT 10 000 UI/L
      • . TP 23 %
      • . NAC IV , guérison
      • . Campylobacter jejuni * dans les selles, AB, guérison
      • * Young , Nat Rev Microbiol 2007
    • 39. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
      • hépatotoxicité médicamenteuse et inflammation
      • . synergie hépatotoxique entre LPS et divers médicaments chez le rat : des doses isolément non hépatotoxiques de LPS et du médicament (diclofenac, ranitidne) * ou d’aflatoxin B1 ** induisent une hépatotoxicité
      • . efficacité de la stérilisation intestinale sur l’effet d’une dose hépatotoxique de Diclofénac *
      • * Deng , J Pharmacol Exp Ther 2006 : Roth R, 2003
      • ** Barton , Toxicologiacl Sciences 2000
    • 40. Hépatopathies aiguës , fateurs aggravants : conclusions I
      • . l’histoire naturelle des maladies hépatiques aiguës est régulièrement intriquée avec des facteurs aggravants facilement négligés
      • . certains de ces facteurs sont chroniques liés à l’hôte, en particulier la consommation d’alcool
      • . d’autres facteurs sont « aigus », souvent futiles en apparence, les médicaments liés aux symptômes du début de la maladie (en particulier la fièvre et les algies)
    • 41. Hépatopathies aiguës , facteurs aggravants : conclusions II
      • . un état inflammatoire, plus ou moins évident cliniquement, peut favoriser l’hépatotoxicité médicamenteuse, en particulier celle du paracétamol
      • . il est important que les médecins non hépatologues soient mieux informés de ces facteurs de risque d’aggravation, parfois évitables, des maladies hépatiques aiguës et …
    • 42. Hépatopathies sévères : hospitalisation précoce des sujets à risque d’encéphalopathie
      • . le risque d’encéphalopathie peut être prédit chez les sujets atteints d’une maladie hépatique aiguë
      • (Takikawa et al, J Hepatol 2009; 51: 1021-9)
      • . il est crucial d’hospitaliser précocément en hépatologie les malades ayant une maladie hépatique aiguë et le TP < 50% SANS encéphalopathie
      • ( Bernuau et al, J Hepatol 2009; 51: 977-980 )
    • 43.  

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