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Hépatite B  la vaccination.ppt
 

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F. Degos

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  • Ce travail s’intéresse au résultats au long terme de la vaccination anti-VHB. Une cohorte de 1578 résidents de l’Alaska (région à forte endemie du VHB) a été vaccinée de 1981 à 1982 par un vaccin plasmatique. 841 sujets ont pu être retestés 15 ans après pour le taux d’anticorps anti-HBs. En premier lieu, le taux de réponse vaccinale après la série initiale de vaccins était dépendant de l’âge : 99% si 20 ans, le sexe masculin et un taux d’antiHBs élevé 6 mois après la série vaccinale initiale. Certes les taux d’anti HBs diminuaient au cours du temps mais deux tiers des patients vaccinés gardaient des taux protecteurs (> 10 mUI/mL) 15ans après. En deuxième lieu la protection par le vaccin était de très bonne qualité au bout de 15 ans. Seize patients ont eu une infection par le VHB clairement documentée malgré le vaccin et 8 autres une infection probable. Toutes ces infections étaient asymptomatiques. Elle survenaient plsu fréquemment en cs de non réponse vaccinale. Ceci confirme l’efficacité du vaccin sur au moins 15 ans. Le rappel n’est toujours pas recommandé.
  • Lu CY et al. Hepatology 2004;40:1415-1420 Faut-il recommander le rappel vaccinal anti-VHB?   Pr Vlad Ratziu   Faut il faire des injections de rappel pour le vaccin anti-VHB à distance du schéma vaccinal initial? Jusqu'à présent, avec dix ans de recul, la réponse était non. Cette étude Taiwannaise rapportant le statut sérologique 15 ans après la vaccination initiale apporte des réponses plus nuancées. 78 adolescents à très haut risque d'infection virale B (nés de mère positive pour l'AgHBs et l'AgHBe et vaccinés à la naissance) et 113 adolescents à plus faible risque (vaccinés pendant la première année de vie) ont été étudiés. Une sérologie VHB avec un contrôle du titre des anti-HBs ont été réalisées à l'âge de 15 ans puis une dose de rappel vaccinal à été administrée à tous les ados afin de mesurer la réascension du titre des anti-HBs. 30% des ados à haut risque et 62% des ados à faible risque avaient, 15 ans après la vaccination, un taux très faible (<10 mIU/ml) d'anti-HBs. L'injection de rappel ne modifiait pas ce faible titre d'anti-HBs chez 2/23 de ceux à haut risque et chez 2/68 de ceux à faible risque. D'une façon générale, sur l'ensemble de la population, plus le taux d'antiHBs était faible après la vaccination initiale, à l'âge de 18 mois, plus la réascension des taux était réduite lors du rappel à l'âge de 15 ans. La deuxième constatation, plus inquiètante, est la découverte d'un cas de portage d'AgHBs acquis entre 7 et 15 ans chez un des ados du groupe à haut risque (1/78, 1.3%) malgré une réponse vaccinale initiale jugée satisfaisante (anti-HBs à 21 mUI/mL à 18 mois). Egalement importante est la mise en évidence d'une prévalence élevée de l'antiHBc (témoignant d'une infection par le VHB dans la petite enfance ou après l'âge de 10 ans malgré la vaccination). Les conclusions des auteurs sont que la protection par le vaccin est incertaine plus de 10 ans après, en particulier si la réponse vaccinale (titre antiHBs) a été faible. En raison des risques persistants de contamination dans l'enfance et l'adolescence une dose de rappel à 15 ans serait nécessaire chez ceux ayant un titre faible d'anti-HBs. Si ces résultats sont applicables en France ou l'endémie par le VHB est beaucoup plus faible et la polémique sur les vaccins beaucoup plus bruyante reste à démontrer.
  • OBJECTIVE:  To investigate whether vaccination against hepatitis B (HB) increases the risk of incident multiple sclerosis (MS) in childhood in the short and long terms. DESIGN:  Case-control study. SETTING:  Population-based study conducted in France from January 1, 1994, to December 31, 2003. PARTICIPANTS:  The case patients had incident MS with onset before age 16 years. Each case was individually matched for age, sex, and geographic location (current place of residence) to 12 control participants randomly selected from the general population of France. EXPOSURE: Hepatitis B vaccine. MAIN OUTCOME MEASURE:  The risk of MS associated with HB vaccine exposure. RESULTS:  One hundred forty-three case patients with MS were matched to 1122 control participants. The rate of HB vaccination in the 3 years before the index date was approximately 32% for both cases and controls. Vaccination against HB within the 3-year study period was not associated with an increased rate of a first episode of MS (adjusted odds ratio, 1.03; 95% confidence interval, 0.62-1.69). The rate was also not increased for HB vaccination within 6 months of the index date or at any time since birth or as a function of the number of injections or the brand of HB vaccine. CONCLUSION:  Vaccination against HB does not seem to increase the risk of a first episode of MS in childhood.

Hépatite B  la vaccination.ppt Hépatite B la vaccination.ppt Presentation Transcript

  • Hépatite B La vaccination Françoise DEGOS Hôpital Beaujon, Clichy
  •  
  • Estimated Incidence of Acute Hepatitis B United States, 1978-1995 Vaccine licensed HBsAg screening of pregnant women recommended Infant immunization recommended Adolescent immunization recommended Decline among homosexual men & HCWs Decline among injecting drug users 80 70 60 50 40 30 20 10 0 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 Year Cases per 100,000 Population * Provisional date
  • Epidémiologie de l ’hépatite B en France
    • Taux de portage chronique du virus : 0,66 %
    • 281 000 porteurs chroniques du virus dont 50% ne le savent pas (INVs 2004)
    • 1990-94 :  8000 nouvelles contaminations par an (Réseaux sentinelles)
    • Soit 20 à 25 000 nouvelles infections par an
    • Environ 1000 nouveaux infectés chroniques par an
    • Environ 1000 décès par an liés à l ’hépatite B
    • Entretien du pool des porteurs chroniques
  • La vaccination contre le VHB
    • Schémas vaccinaux
    • 0-1-6
    • 0-1-2-12
    • Rôle de l’immunité mémoire
  • Vaccination VHB situation en France au cours de la dernière décennie
    • Politique vaccinale « universelle »
    • Vaccination de 28 millions de personnes en 4 ans
    • Mise à disposition de vaccins hexavalents (D,T,coq, polio, influenza, VHB)
  • MESURE DE L ’EFFICACITE DES CAMPAGNES DE VACCINATION 1) Nombre de sujets vaccinés 2) % de sujets développant des anticorps titre des anticorps (GMT) 3) Incidence des infections par le VHB avant et après vaccination
  • POLITIQUE DE VACCINATION A TAIWAN
    • Campagnes de vaccination :
    • - 500 000 nouveaux nés par an
    • Mesure de l ’incidence VHB :
    • - 1985 : 9 %
    • - 1995 : 1 %
    • Réduction de l ’incidence du CHC
  •  
  • Protection vaccinale contre l ’hépatite B exposition réplication initiale Infection aiguë contrôle infection Infection chronique guérison cirrhose CHC 1er mécanisme : Neutralisation virale immédiate . La présence d ’anticorps neutralisants (>10 mUI/ml) permet de prévenir l ’infection initiale . Mécanisme protecteur efficace tant que persistance des Ac > 10mUI/ml) Siegrist 2.5.2001 Anticorps neutralisants >10 mUI/ml
  • Protection vaccinale contre l ’hépatite B exposition réplication initiale Infection aiguë contrôle infection Infection chronique guérison cirrhose CHC Siegrist 2.5.2001 4 -12 semaines Anticorps neutralisants Ag 4 - 7 jours Réactivation des B mémoires
  • Politique de vaccination
    • Qui vacciner ?
      • Nouveaux nés,
      • Adolescents,
      • sujets à risques,
      • Sujets atteints de SEP, famille de SEP ?
    • Faut il faire des rappels ? À quelle fréquence?
    • La protection est elle efficace en l’absence
    • d’antiHBs détectable ?
  • Faut il faire des rappels ?
    • Suivi de 1212 enfants (3-5-11)
    • et 446 adolescents (0-1-6) italiens vaccinés depuis plus de 10 ans (1991-1994)
    • Mesure anti HBs, anti HBc
    • AntiHBs > 10MUI/l : immunisés
    • AntiHBs<10MUI/l: rappel, et re-vaccination si besoin
  • Etude de durée de la protection : observation sur 14 ans en Gambie ( vaccination sans rappels )
    • Protection contre portage chronique du VHB: 94%
    • Prévention de l’infection (antiHBs) :80%
    • Présence d’antiHBc (témoin d’infection par VHB) chez 5 à 10% des enfants (dépendant de l’age)
    • Présence d’antiHBc varie en fonction de l’ancienneté de la vaccination et de la quantité max d’antiHBs
    Whittle et al :BMJ 2002
  • Bilan après 18 ans de vaccination à Taiwan Su FH, J Viral Hepat,2008 VHB chronique Infection aigue immunité vaccin
  • En résumé . La protection à long terme contre l’hépatite B dépend de : 1. la production et la persistance des anticorps . Due à des facteurs génétiques et environnementaux . Expliquée par la persistance des plasmocytes . Durée proportionnelle au titre initial des anticorps 2 .L’ induction des Cellules B mémoire est . proportionnelle au titre initial des anticorps . Réactivée rapidement en 4-7 jours
  • Facteurs impliqués dans la production des antiHBs . Age : nouveaux-nés- adolescents >> adultes . Co-facteurs : HLA, obésité, tabac, sexe masculin, maladies chroniques . Schémas de Vaccination : - quantité d’antigène vaccinal - nombre de doses de primo-vaccination - intervalle entre les doses : si l’ intervalle > 4-6 mois, la 3eme dose est déjà un «rappel » car elle réactive les cellules B mémoire avec affinité accrue pour l’Ag
  • RESULTATS de la VACCINATION EN FRANCE (nombre de vaccinés)
    • Adolescents : 70 à 80%
    • Personnel de santé : AP-HP 91% (laborantins :73%, médecins:50%)
    • Patients en hémodialyse chronique : 80 à 90%
    • Voyageurs en pays d’endémie :40 à 60%
  • Titres antiHBs Surquin Kidney Int 2009
  • Production anti HBs > 100 mIU/ml HB-ASO2 Surquin Kidney Int 2009
  • RESULTATS de la VACCINATION EN FRANCE(nombre de vaccinés)
    • Nouveaux-nés de mère porteuses du VHB (détection VHB obligatoire) : 60%
    • Nourrissons : 30%
  • Couverture vaccinale VHB 1997 1998 1999 2001 2007 0 20 40 60 80 100 Pourcentage d'enfants vaccinés à l ’âge de 24 mois Années
  • RESULTATS de la VACCINATION EN France (nombre de vaccinés)
    • Toxicomanes : 30%
    • Prisonniers : 6 à 15%
    • Patients VIH positif : 13%
    • Consultants MST : 40% (3% AgHBs positif)
  • NOMBRE D ’INFECTIONS EVITEES PAR LA VACCINATION en FRANCE
    • - 3000 infections
    • - 3 hépatites fulminantes
    • - 60 à 150 infections chroniques
    • - 15 à 30 CHC
  • Bilan vaccination nouveau nés
  • Complications neurologiques après vaccination : 1221 cas
    • - sclérose en plaques (895 cas)
    • - encéphalomyélite aiguë : ADEM
    • - atteintes démyélinisantes périphériques
    • (102 cas)
    • -myofasciites à macrophages
  • Etudes cas contrôle relation vaccin-atteintes démyelinisantes Etude Salpétrière France GPRD NHS HMO Hernan GPRD maladie EAD EAD SEP SEP SEP SEP cas 4,9% 5,5% 4,2% 4,7% 6,7% témoins 3,3% 3,4% 2,1% 5,6% 2,4% OR 1,7 1,8 1,2 0,7 1,3 3,1 IC 95% 0,5-6,3 0,7-4,6 0,3-1,7 0,3-1,7 0,4-4,8 1,5-6,3
  • Risque chez l’enfant
    • Étude cas - contrôle 1/12 du risque de SEP après vaccination
    • 143 cas de SEP/ 1122 participants
    • Couverture vaccinale : 50%
    • OR après vaccination dans les 6 mois ou dans les 3 ans
    • OR 1.03 (CI 95% 0.62-1.69)
    • Pas d’augmentation du risque si vaccin avant le début de la maladie
    Mikaeloff Y, Arch Pediat Adolesc Med 2007
  • Risque chez l’enfant atteint de SEP
    • Effets du vaccin VHB et tétanos après un premier épisode de SEP
    • 356 sujets, suivi moyen 5,8 ans
    • HR rechute après vaccin VHB 0.78 (0.32-0.89)
    • Pas de risque de rechute lié à vaccination
    Mikaeloff Y et al : Brain 2007
  • Atteintes auto-immunes après vaccination
    • - lupus systémique
    • - arthrite rhumatoïde
    • - thyroïdite
    • - manifestations digestives
    • - diabète
    • - manifestations hématologiques
  • Recommandations conférence de consensus INSERM-ANAES 2003
    • Vaccination universelle des nourrissons   
    • Programme de rattrapage des enfants et adolescents
    • en raison du bénéfice attendu, collectif et individuel à long terme, de la qualité et de la durée de la protection immunitaire, et de l’absence de données actuelles permettant de suspecter un risque d’effet secondaire grave.     
  • Recommandations conférence de consensus INSERM-ANAES 2003
      • Séro-vaccination OBLIGATOIRE des nouveaux-nés de mères porteuses VHB
      • Renforcement de la vaccination des personnes exposées
      • usagers de drogue
    • o    tatoués piercing
    • o       Les familles de porteurs du VHB
    • o      porteurs chroniques du VIH et du VHC
    • o       Les patients hémodialysés
    • patients soumis à des transfusions sanguines chroniques
    • o       Les sujets déclarant des partenaires sexuels multiples et les sujets récemment traités pour maladie sexuellement transmissible
    • o       Les voyageurs en pays d’endémie
    • o       Les détenus
    • o       Les patients candidats à une transplantation d’organe
  • Vaccination avant Transplantation Hépatique
    • 157 patients , 4 doses
    • Réponse: 31.3%
    • Re- vaccination : 41.2%
    • Réponse plus faible en cas de diabète
    • Pas de différence : age, sexe, cause de la cirrhose Child et MELD
    Pascasio JM, Transplant Proc 2008
  • Patients VIH pos
    • Difficulté d’obtenir une vaccination 3 doses: 717 patients eligibles 356 vaccinés
    • 7% des patients éligibles contaminés pendant la période de l’étude
    • Réponse varie avec le sexe, (F>M), la charge virale (0.001) et les CD4 (0.006)
    • Possibilité de réponse quelle que soit l’importance de l’immunodépression
    Bailey CL, Int J Infect dis 2008
  • Vaccination contre le VHB le point de vue des hépatologues
    • Promouvoir la vaccination universelle des nourrissons
    • Programme temporaire de rattrapage de la vaccination à destination des enfants et des adolescents
    • Vaccination des patients ayant un risque élevé d’exposition
      • Personnel de santé
      • Sujets exposés par comportement à risque
    AFEF, communiqué de presse, 13/12/2007
  • Conclusions
    • Importance des études épidémiologiques
    • Bonne pratique de la vaccination
    • Définition des populations à risque
    • Implications des autorités de santé dans la prévention