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  • Ajouter les 2 cas de guérison de Ch Hézode
  • Femme de 30 ans, dépistage devant ALAT, ATCD d’UDIV rebond d’immunité type Th1 Réponse Th1 associé à clearance spontanée du VHC tandis que réponse immunitaire préférentiellement type Th2 associée aux formes chroniques
  • Réponse immune alloréactive impliquée pour prévenir la transmission verticale

HBV et HCV_Femme enceinte et transmission mère enfant.ppt HBV et HCV_Femme enceinte et transmission mère enfant.ppt Presentation Transcript

  • VHC,VHB : femme enceinte et transmission mère-enfant Françoise ROUDOT-THORAVAL Santé Publique, Hôpital Henri Mondor Créteil. DU Hépatites Virales 2011
  • VHC : femme enceinte et enfant
    • Femme enceinte
      • prévalence de l’infection
      • Faut-il faire un dépistage systématique ?
      • relation VHC et grossesse
    • Enfant
      • transmission mère-enfant
        • incidence
        • facteurs de transmission
        • moment de la transmission
      • problème de l’allaitement
    DU Hépatites Virales 2011
  • Prévalence de l’infection à VHC chez la femme enceinte
    • Similaire à celle de la population générale
      • dépendant du pays d’origine
      • de l’existence de facteurs de risque (UDIV)
    • Prévalence chez les femmes en 2003-2004 :
      • 1,02 % tous âges confondus
      • augmente avec l’âge
    • Prévalence d’une virémie positive : recherche d’ARN par PCR = 65 %
    DU Hépatites Virales 2011
  • Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?
    • Recommandations actuelles : ANAES 2001
      • = Dépistage ciblé chez les femmes ayant des facteurs de risque
    • Rationnel du dépistage ciblé chez la femme enceinte :
      • Prévalence similaire à celle de la population générale
      • Pas de bénéfice d’un dépistage pendant la grossesse :
        • Pas de bilan lésionnel
        • Pas de traitement antiviral possible
        • Pas de mesure préventive efficace de la transmission mère-enfant
        • Pas d’incidence sur la possibilité d’allaiter
    DU Hépatites Virales 2011
  • Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?
    • Quelques arguments pour un dépistage plus systématique
    • La qualité du dépistage ciblée est inégale
    • La grossesse représente une période privilégiée :
      • médicalisation chez une femme jeune
      • Peut faciliter la prise en charge de problèmes autres : IVDU, infection VHC
    • Le dépistage des enfants nés de mère VHC + est recommandé (taux > 2 %)  prise en charge précoce adaptée
    • Certaines maternités le pratiquent déjà
    DU Hépatites Virales 2011
  • Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?
    • Avant la pratique de certaines procédures invasives potentiellement à risque de transmission au fœtus ou au nouveau-né :
      • Amniocentèse, biopsie des villosités chorioniques :
        • liquide amniotique parfois + ( 1/16 : Delamare 1999; 2/34 : Nie 2002)
        • Meilleure discussion du rapport bénéfice/risque
        • Risque théorique : aucune preuve de transmission
        • Recommandations d’un groupe européen* : éviter au maximum de traverser le placenta; pas de dépistage systématique avant amniocentèse
      • Monitorage instrumental de l’accouchement : éviter +
    DU Hépatites Virales 2011 * European pediatric HCV network, J Hepatol 2005
  • Relation VHC - grossesse
    • Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse
    • Influence de la grossesse sur l’infection à VHC
    DU Hépatites Virales 2011
  • Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse
    • Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés en présence d’hépatite C :
    • • pas de relation entre issue de la grossesse et présence d’anticorps anti-VHC. Ainsi FCS/GEU :
    • 6,7% des femmes VHC+ vs 8,8% des femmes VHC-
    • • accouchement normal
    • • pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale quelque soit le statut VHC du bébé
      • Âge gestationnel et poids de naissance comparables
    DU Hépatites Virales 2011
  • Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse
    • Femmes enceintes, état de Washington, 2003-2005 :
      • 506 VHC + (dont 124 UDIV+), 2022 VHC- et 1439 UDIV+ VHC-
      • Augmentation de la morbidité maternelle chez les femmes VHC+
        • Diabète en cas de prise excessive de poids (10%) : OR = 2,51 (1,04-6,03)
        • Tendance à rupture prématurée des membranes (8%): OR =1,66 (0,93-2,96)
      • Augmentation de la morbidité des nouveaux-nés de mère VHC +
        • Poids de naissance < 2.500g ( 13%): OR = 2,17 (1,24-3,80)
        • Hypotrophie (poids<âge) (16%): OR = 1,46 (1,0-2,13)
        • Admission en USI néonatale (19%)2,91 : OR = (1,86-4,55)
        • Besoin de ventilation assistée (14%) : OR = 2,37 (1,46-3,85)
        • Tendance NS pour prématurité < 37 s et APGAR < 7 à 5 min
      • Mêmes résultats dans le sous-groupe des VHC+ non UDIV
      • Pas de différences entre UDIV VHC + ou – sauf pour USI et ventilation
      • Mécanismes d’action ? VHC marqueur de risque ? VIH ?
    DU Hépatites Virales 2011 SA Pergam et al, AJOG 2008
  • Influence du traitement du VHC sur le déroulement de la grossesse
    • Aucune étude épidémiologique de l’éventuel effet tératogène
    • Plusieurs articles sur « risque en rapport avec l’utilisation paternelle de ribavirine avant ou au moment de la conception »
      • 4 cases reports = 18 cas de grossesse
        • 12 enfants bien portants (1 paire de jumeaux)
        • 5 fausses-couches
        • 2 avortements thérapeutiques
        • Aucun cas de malformation congénitale
    • Risque en rapport avec la prise de ribavirine par la mère avant ou après la conception : ???
      • 1 cas de ribavirine IV 1er trimestre (SRAS) : BB bien portant
      • 1 cas de grossessse 3 mois après fin de ttt : BB bien portant
      • ~ 100 grossesses déclarées sous ribavirine : devenir ?????
    • Dans le doute : rappeler la nécessité d’une contraception : « contrat traitement – contraception »
    DU Hépatites Virales 2011
  • Influence de la grossesse sur l’infection à VHC
    • Sur le taux des transaminases ALAT
      • diminution au cours de la grossesse
      •  taux normal au 3ème trimestre chez 80 à 90 %
      • des femmes
      • réascension dans les 3 à 6 mois après l’accouchement
    • Sur la virémie
      • augmentation de l’ARN du VHC au 3ème trimestre
      • phénomène de tolérance immunitaire
    DU Hépatites Virales 2011
  • Evolution des ALAT et de la virémie C au cours de la grossesse DU Hépatites Virales 2011 0 100 200 300 0 1 2 3 4 5 ALAT (UI/ml) ARN du VHC (logUI/ml) Avant la grossesse Premier trimestre Second trimestre Troisième trimestre < 3 mois après la grossesse GROSSESSE
  • Influence de la grossesse sur l’infection à VHC
    • Sur les lésions histologiques
      • Etude cas-témoins, avant-après grossesse
    • cas témoins
    • (n=12) (n=12)
    • Knodell 1ère biopsie 4,8  1,3 5,3  2,0
    • 4,3  3,2 ans
    • Knodell 2ème biopsie 8,4  3,6 5,3  3,3 p=0,016
    • en moyenne 1,6 ans après accouchement
    • - Etude rétrospective sur femmes VHC + : association entre ATCD de grossesses et vitesse de progression de la fibrose plus faible
    DU Hépatites Virales 2011 H. Fontaine et al, Lancet 2000; V. Di Martino et al, Hepatology 2004
  • DU Hépatites Virales 2011 ALAT UI/l Réponse virologique prolongée après une grossesse Grossesse 12/98 04/99 12/99 09/00 01/01 06/01 09/01 10/01 02/02 PBH : A1F0 Knodell : 3 PBH : A2F1 Knodell : 11 ARN-VHC + + + + + - - - - Génotype 4 Virémie : 6,12 logUI/ml ALAT N C. Barrault et al 4,26 logUI/ml PCR(50UI) - - -
  • Transmission mère-enfant du VHC
    • Fréquence
      • Estimée à partir de 77 cohortes et 5798 paires M-E :
      • ( LTF Yeung et al, Hepatology 2001)
    • Global femmes ARN +
    • taux brut(DS) 5,6 % (0,3 %) 8,1 % (0,5 %)
    • taux pondéré(DS) 1,7 % (0,2 %) 4,3 % (0,3 %)
      • Estimée à partir d’une étude prospective européenne (EPHN) de 1479 paires M-E : (L Pembrey et al, J Hepatol 2005)
        • 6,2 % [ IC 95 % : 5,0 – 7,5 %) enfants PCR + au moins une fois
        • 4,5 % [3,5 – 5,7 %] en excluant les enfants qui acquièrent une PCR -
    DU Hépatites Virales 2011
  • Transmission mère-enfant du VHC
    • Moment de la transmission :
      • Classiquement périnatal : PCR + > 1 mois
        • Après rupture des membranes ou passage dans la filière
      • In utero :
        • Cas rapportés de variants différents chez l’enfant à la naissance
        • Étude européenne de 54 enfants infectés nés de mère VHC + :
        • (J Mok et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005)
        • 31 % [19 – 46 %] avaient une PCR + dès le 3ème jour
        • pas de facteur de risque évident
        • Expliquerait l’inefficacité de la césarienne
    DU Hépatites Virales 2011
  • Facteurs de transmission virologiques
    • La charge virale chez la mère :
      • Relation entre importance de la CV et risque de transmission
    DU Hépatites Virales 2011
  • DU Hépatites Virales 2011
  • DU Hépatites Virales 2011 E.E. Mast et al, JID 2005
  • Facteurs de transmission virologiques
    • La charge virale chez la mère :
      • Relation entre importance de la CV et risque de transmission
        • À partir de CV > 6 Meq /ml (Otho et al, NEJM 1994)
        • CV moyenne à 6,9 vs 6,3 log copies/ml (EE Masr et al, JID 2005)
      • Pas de seuil standardisé (UI) établi pour définir haut risque vs bas risque
        • Techniques différentes dans les études multicentriques
        • Dates de détermination hétérogènes
    DU Hépatites Virales 2011
  • Facteurs de transmission virologiques
    • La charge virale chez la mère :
      • Relation entre importance de la CV et risque de transmission
        • À partir de CV > 6 Meq /ml (Otho et al, NEJM 1994)
        • CV moyenne à 6,9 vs 6,3 log copies/ml (EE Masr et al, JID 2005)
      • Pas de seuil standardisé (UI) établi pour définir haut risque vs bas risque
        • Techniques différentes dans les études multicentriques
        • Dates de détermination hétérogènes
    • Le génotype :
      • Même fréquence chez enfants infectés que dans la population
      • moindre hétérogénéité virale
    DU Hépatites Virales 2011
  • Caractéristiques maternelles
    • Mères utilisatrices de drogue IV
      • taux pondéré = 8,6 % vs 3,4 % chez non UDIV (Yeung et al)
    • (VIH ? Charge virale ? Génotype ? )
      • Non retrouvé dans l ’étude européenne
    • Co-infection de la mère par le VIH
    • Taux de transmission
    • Femmes enceintes Yeung et al EPHN* ALHICE
    • femmes VIH + 19,4 % 8,7 % 10,9 %
    • femmes VIH - 3,5 % 5,5 % 3,8 %
    • * 83 % des femmes VIH + étaient traitées (dont 44 % par HAART)
    • Yeung et al, Hepatology 2001; EPHN, JID 2005; Mariné-Barjoan, AIDS 2007
    • Facteurs génétiques : missmatch HLA – DRB1 protecteur
    • (Bevilacqua E et al, EPHN, Virology 2009)
    DU Hépatites Virales 2011
  • Circonstances de l’accouchement
    • Durée d’ouverture des membranes
      • Plus longue en cas de transmission (accouchement voie basse ou césarienne en urgence) :
        • 4,5 h vs 2,6 h dans l’étude européenne
        • > 6h associé à OR = 9,3
    • Monitorage foetal interne : OR = 6,7
    DU Hépatites Virales 2011 E.E. Mast et al, JID 2005
  • Circonstances de l’accouchement
    • Durée d’ouverture des membranes
    • Monitorage foetal interne
    • Mode d’accouchement
        • Transmission VHC (IC 95 %)
        • UK EPNH ALHICE
      • Vaginal 7,7 (4,5-11,9)
      • Césarienne 5,4 (3,9-6,9) 4,2 (1,7-8,4)
      • en urgence 5,9 (1,0-17,2)
      • Césarienne
      • programmée 0 ( 0 – 7,4) 7,3 (5,0-9,6) 10,6 (3,6-23,1)
    DU Hépatites Virales 2011 Gibb et al, Lancet 2000; EPHN JID 2005, Mariné-Barjoan, AIDS 2007
  • Rôle de l’allaitement
    • • ARN du VHC inconstamment mis en évidence dans le colostrum et le lait (15 – 50 %)
    • • quantité plus faible dans le lait que le sérum 2 à 4 log
    • • Taux de transmission selon le type d’allaitement
    • au sein au biberon
    • Yeung (2001) 6,0 % 6,3 %
    • EPHN (2005) 4,9 % 5,7 %
    • EE Mast et al (JID 2005) : 0/19 femmes colostrum ou lait ARN+ ont transmis au BB malgré allaitement au sein
    DU Hépatites Virales 2011
  • En conclusion
    • 1. Avant la grossesse : proposer un traitement anti-viral si nécessaire, sinon après (?)
    • 2. Pendant la grossesse :
    • - pas de surveillance particulière
    • - PCR (quantitative) pour évaluer le risque
    • - pas de mesure connue pour prévenir le risque
    • 3. Après la grossesse :
    • - autoriser l’allaitement si la mère le désire
    • - chez le bébé : PCR après 6 mois, sérologie à 2 ans
    • pour rechercher une transmission
    DU Hépatites Virales 2011
  • DU Hépatites Virales 2011 Mère anti-VHC + Contrôler VIH ARN du VHC ? ARN VHC indétectable ARN VHC positif Pas de risque détection précoce étude différée +++ (inquiétude familiale) ARN VHC à 3 mois ARN VHC négatif ARN VHC positif pas de contamination vérifier sérologie VHC confirmer positivité vers 2 ans vers 2 ans 3-6 mois plus tard Si ARN + : surveiller anti-VHC ARN VHC et ALAT +/- ARN VHC Evaluer à 3 ans et ALAT Société Française de Pédiatrie
  • VHB : femme enceinte et enfant
    • Femme enceinte
      • prévalence de l’infection
      • dépistage de l ’infection
      • relation VHB et grossesse
    • Enfant
      • transmission mère-enfant avant 1992
      • prévention :
        • Pendant la grossesse ?
        • séro-vaccination anti –HBs à la naissance
    DU Hépatites Virales 2011
  • Prévalence de l’infection à VHB chez la femme enceinte
    • Portage chronique de l ’Ag HBs :
      • Femmes : 0,16 % : enquête de prévalence 2003
      • Femmes enceintes (Limoges /15 ans) : 0,65 %
      • nées en France : 0,26 %, nées à l’étranger : 2,72 %
    • Hépatite aiguë B pendant la grossesse:
    • incidence estimée : 0,5/ 10 5 en 1997.
    DU Hépatites Virales 2011
  • VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge DU Hépatites Virales 2011 41 89 80 59 37 27 19 7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 à 12 13 à 15 16 à 20 21 à 24 25 à 34 35 à 44 45 à 54 > 55 Age en 1998 SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998
  • VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge DU Hépatites Virales 2011 41 89 80 59 37 27 19 7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 à 12 13 à 15 16 à 20 SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998 26 à 28 29 à 33 34 à 37 38 à 47 Age en 2011
  • Dépistage de l’Ag HBs chez la femme enceinte
    • Obligatoire depuis mars 1992
    • au sixième mois de grossesse
    •  permet le diagnostic du portage chronique
    • de l’Ag HBs (sans précision sur la réplication)
    • et de l’hépatite aiguë au 3ème trimestre
    • Respect de l’obligation ?
      • France (Limousin) 1999 : 74% de dépistage du VHB
      • France (Picardie) 2006 : absence de traçabilité du dépistage : 10%, pas de rattrapage à l’accouchement ni sérovaccination des BB
    DU Hépatites Virales 2011
  • Compliance aux programmes de dépistage de l’Ag HBs au cours de la grossesse, hors France
    • Italie Grèce
    • 8 régions, ES publics et privés tout le pays, pendant 15 j
    • ≈ 12.000 femmes enceintes ≈ 3.800 femmes enceintes
    • Recherche de l’Ag HBs
    • 91.8 % 91.3 %
    • Facteurs de non recherche
    • Femme immigrante femmes immigrantes
    • Famille > 4 membres - albanaises, gitanes ++
    • Suivi en hôpital privé suivi en hôpital public
    • Sérovaccination des enfants
    • 95 % à la naissance (maternité) 100 %
    DU Hépatites Virales 2011 T. Stroffolini et al, Vaccine 2003, V. Papaenvangelou, BMC Infect Dis, 2006
  • Relation VHB - grossesse
    • Influence du VHB sur le déroulement de la grossesse
    • Influence de la grossesse sur l’infection à VHB
    DU Hépatites Virales 2011
  • Influence du VHB sur le déroulement de la grossesse
    • Classiquement :
    • Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés de mères Ag HBs +:
    • • accouchement normal
    • • pas de relation entre issue de la grossesse et présence de l ’Ag HBs :
    • • pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale (en dehors de l ’hépatite aiguë)
    • Etude négative récente
    DU Hépatites Virales 2011
  • Etude chinoise : impact du portage chronique de l’Ag HBs sur le devenir de la grossesse
    • Hôpital tertiaire recevant les parturientes à haut risque
    • 253 femmes Ag HBs +/253 temoins appariées
    • Plusieurs complications prénatales
    • En analyse multivariée :
      • Diabète gestationnel OR = 2,04 (p= 0,008)
      • Hémorragie en ante partum OR = 2,18 (p = 0,023)
      • Menace de travail prématuré OR 2,01 (p = 0,046)
    • Pas de complications néonatales autres qu’un âge gestationnel inférieur (38,3 vs 38,7 semaines p = 0,04 …..)
    DU Hépatites Virales 2011 KY Tse et al : J Hepatol 2005
  • Influence de la grossesse sur l’infection à VHB
    • Absence d ’aggravation des lésions hépatiques
    • Évolution de la virémie pendant la grossesse variable (A. Soderstrom et al, Scand J Infect Dis 2003) :
      • soit stable
      • soit augmente d’1 log en fin de grossesse ou juste après accouchement
    • cas rapportés de diminution, voire d’arrêt de la réplication virale dans les mois suivant l’accouchement (Lin et al, J med Virol 1989)
    • Possibilité d’exacerbation après accouchement
      •  ALAT avec médiane à 4 N dans les 6 mois après accouchement
      • chez 45 % des femmes étudiées et 62 % des femmes traités par Lamivudine en fin de grossesse (ter Borg et al, J Viral Hepatitis 2008)
    DU Hépatites Virales 2011
  • Transmission mère-enfant du VHB
    • Bien étudiée dans les années 80 dans les pays asiatiques à partir de mères Ag HBs + :
    • Marqueur sérique Risque de transmission
    • chez la mère néonatale
    • Ag HBe + 90-95 %
    • HBV-DNA + # 100 %
    • anti HBe + 20 %
    DU Hépatites Virales 2011
  • Prévention de la transmission : Séro-vaccination anti-HBs DU Hépatites Virales 2011 Naissance 1 mois 6 mois* <24h
    • HBIG :
    • 100 UI IM
    • VACCIN IM
    • 1 dose enfant
    VACCIN IM 2ème dose VACCIN IM 3ème dose *en respectant un minimum de 60 j entre 2è et 3è dose Schéma vaccinal recommandé en France
  • Prévention de la transmission : Séro-vaccination anti-HBs DU Hépatites Virales 2011 Naissance 1 mois ( 2 mois) 6 mois* <24h
    • HBIG :
    • 100 UI IM
    • VACCIN IM
    • 1 dose enfant
    VACCIN IM 2ème dose VACCIN IM 3ème dose *en respectant un minimum de 60 j entre 2è et 3è dose (VACCIN IM) Dose supplémentaire Pour <2kg, <32sem Schéma vaccinal recommandé en France Contrôle 1 à 4 mois après rappel (examen du 9ème mois) Respect de cette recommandation ?
  • Transmission mère-enfant du VHB malgré séro-vaccination
    • Une séro-vaccination bien conduite
    •  protection efficace chez # 95 % des nouveaux-nés
    • Causes d’échec d’une sérovaccination bien conduite ? :
      • Transmission in utero
      • Transmission périnatale
      • Virus mutants
    DU Hépatites Virales 2011
  • Transmission in utero du VHB
    • Fréquence :
      • estimée par le % de nouveaux-nés étant Ag HBs + à la naissance, sur sang veineux périphérique
      • 2 à 5% en Asie, mères le plus souvent Ag HBe+
    • Mécanisme :
      • passage transplacentaire du virus ?
      • Favorisé par contractions/menaces d’accouchement prématuré
    • Essais de prévention ( Yuan J, J Viral hepatitis, 2006)
      • HBIg 400 UI/4 sem > 28ème semaine
        • Pas de modification de l’ADN chez la mère
        • Marqueurs HBV chez NN :
          • Absence d’Ac anti-HBS dans le groupe traité
          • Ac anti-HBc + 1,7% vs 1,5 % (NS)
    DU Hépatites Virales 2011
  • Relation entre transmission périnatale et niveau d’ADN du VHB chez la mère DU Hépatites Virales 2011 Copies/ml Taux de transmission périnatale à 1 an J. Yuan et al, J Viral Hepatitis 2006
  • Transmission mère-enfant du VHB malgré séro-vaccination
    • Fréquence en Occident
    • Pas de données en France
      • Dans la première année de DO des hépatites aigues B :
      • 2 BB nés de mère Ag HBs +,
      • n’ayant pas reçu la sérovaccination
      • dont une hépatite fulminante mortelle
    • En Italie (A Mele et al, J Infect Dis 2001) :
      • 522 BB nés de mère Ag HBs +
      • Ayant reçu une séro-vaccination à la naissance
      • À 5-14 ans après immunisation :
        • 17 (3,3 %) anti-HBc +
        • dont 3 (0,6 %) Ag HBs +
        • 400 (79,2 %) anti-HBs > 10 mUI/ml
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  • Transmission périnatale du VHB malgré une sérovaccination bien conduite
    • Facteurs explicatifs :
      • importance de la charge virale +++
      • accouchement difficile avec  durée de rupture des membranes
    DU Hépatites Virales 2011 Copies/ml ADN du VHB chez la mère Taux de transmission au NN (Ag HBs + à M12)
  • Transmission périnatale du VHB malgré une séro-vaccination bien conduite
    • Prévention :
      • Traitement anti-viral chez la mère pour  la charge virale avant l’accouchement
    • Traitement par lamivudine : inconstamment efficace
      • M van Zonneveld et al (J viral Hepatitis, 2003) : 150 mg/j le dernier mois chez 8 femmes à forte CV : transmission 1/8 vs 7/25 chez femmes non traitées (p=0.35)
      • WM Xu et al (J Viral Hepatitis 2008) : LAM 1 mois  10/56 (18%) vs Placebo 23/59 (39%, p=0.014)
      • Risque d’exacerbation à l’arrêt après l’accouchement
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  • Prevention de la transmission intra-utérine du VHB par lamivudine – méta-analyse DU Hépatites Virales 2011 AgHBs + à la naissance Lamivudine vs. contrôle OR = 0,38 [0,15 – 0,94] ADN du VHB + à la naissance Lamivudine vs. contrôle OR = 0,22 [0,12 – 0,40] SHI Z et al, Obstet Gynecol 2010
  • Telbivudine en fin de grossesse pour la prévention de la transmission périnatale du VHB
    • Résultats chez enfants
    • Evolution de l’ADN chez les mères
    DU Hépatites Virales 2011 Han RG, AASLD 2010 190 femmes Ag HBs+, Ag Hbe+, ADN>6 log c/ml; étude non randomisée, Telbivudine 600 mg/j (20-30 s ->4-24 s post partum) vs pas de traitement ADN du VHB (log10 copies/ml) p=0.134 p<0.001 % enfants Ag HBs+ p<0.001 p=0.004
  • Analogues et risque malformatif DU Hépatites Virales 2011
    • Registre de déclaration volontaire des grossesses sous analogues
    • Malformations fœtales dans la population générale (registre CDC) : 2,7 %
    Brown RS et al. EASL 2009
    • Majorité des patientes sont VIH + (multithérapies)
    Première exposition aux ARV LAM TDF Tous les analogues 1 er trimestre Nombre d’anomalies / naissances vivantes 91/3.089 14/606 126/4.329 Prévalence (IC 95 ) 2,9 % (2,4-3,6) 2,3 % (1,3-3,9) 2,9 % (2,4-3,5) 2 e et 3 e trimestres Nombre d’anomalies / naissances vivantes 121/4.631 5/336 145/5.618 Prévalence (IC 95 ) 2,6 % (2,2-3,1) 1,5 % (0,5-3,4) 2,6 % (2,2-3,0)
  • Prévention de la transmission intra-utérine ou périnatale du VHB
    • Traitement par Tenofovir
      • Niveau de risque B chez la femme enceinte pour la FDA
      • Large utilisation chez les femmes VIH +
        • Bonne tolérance
        • Pharmacovigilance : pas d’excès de malformations chez le NN
        • ( www.APRegistry.com )
      • Bonne efficacité anti-virale B
      • Pas de données d’efficacité pour prévention de transmission
      • Pas de données sur le risque d’exacerbation de l’hépatite B
    • L’allaitement ne représente pas un risque supplémentaire chez les NN séro-vaccinés, mais CI en cas de traitement de la mère par analogues ?
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  • Rôle des mutants VHB dans la transmission périnatale du NN bien vacciné
    • Efficacité de la vaccination chez des mutants pre-C, antiHBe – ?
    • Problème des infections occultes Ag HBs -, en rapport avec des mutants de l’Ag de surface
      • Pas d’échecs de vaccination évidents chez les enfants de mères réplicatives Ag HBs +, Ag HBe -
      • Prévalence des infections dites « occultes » (mutants du déterminant a de l’Ag de surface) mérite d’être estimée mais ne semble pas responsable d’échecs de la vaccination
    DU Hépatites Virales 2011
  • En conclusion
    • La sérovaccination des nouveaux-nés a permis d ’éviter la transmission mère-enfant du VHB chez la majorité des nouveaux-nés à risque
    • Des problèmes persistent :
      • Qualité du dépistage pour vaccination de tous les enfants nés de mère Ag HBs +
      • Vaccination complète avec strict respect du schéma vaccinal pour une immunisation optimale
      • Prévention efficace de la transmission in utero ou perinatale, « résiduelle », notamment chez les femmes avec CV > 7-8 log UI
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