1. DU Hépatites Virales Cytokines et
Antiviraux 2014
Prise en charges des hépatites chez les usagers de drogues
Dr J. Moussalli et Y. Edel
Les pratiques d’injection :
RdR VHC/VIH et risques de
l’auto-injection
Dr Yves Edel – Psychiatre
Unité d’addictologie hospitalière ELSA
Hospitalier Universitaire Pitié-Salpêtrière
yves.edel@psl.aphp.fr
Vendredi 17 janvier 2014

2. « Si on ne comprend pas l’injection et
sa place singulière dans l’usage,
toutes nos approches thérapeutiques,
qui sont plus ou moins orientées vers
la suppression affirmée ou rampante
de la pratique d’injection, plantent
grave! ».
Dr Béatrice Stambul, 2008
Présidente de l’AFR

4. « Que vous procure
l’injection? :
Rapidité de l’effet, la seringue
c’est ma béquille »

5. Notre expertise :
ECIMUD GHPS : 2006 -2008
 1668 fiches OFDT RACAP
 Répartition
 10% SAU urgences
 63% services cliniques
 5% psychiatrie
 68% non suivis addicto actuellement
 42% n’ont jamais eu de prise en charge
 26% ATCD de prise en charge antérieure

6. Consommateurs d’opiacés
 761 consommateurs d’opiacés dernier mois
 Dont 345 : héroïne, MSO détournés, sulfate de
morphine détourné, codéines
 125 BHD détournée de son usage thérapeutique
 36% IV, 16% sniff, 8% fumé, 40% sub-lingual (hors
protocole de soins)
 109 sulfate de morphine + codeinés
 71 héroïne
 225 patients sous protocole de soins BHD
 191 patients sous protocole de soins
méthadone
 23 patients sous protocole de soins sulfate de
morphine

7. L’injection
 Pratiques de l’auto-injection : 554
personnes
 141 dernier mois
 413 vie entière hors dernier mois
1/3 de la file active pratique l’autoinjection +/- régulièrement

8. Le Professionnel de Santé face aux Pratiques d’Injection :
Mieux Savoir pour Mieux Faire
N. BONNET*, Y. EDEL**, P. GRUNBERG***, G. DIENER****, A. DIAKHATE****
*pharmacien, **psychiatre coordinateur, ***médecin généraliste, ****infirmière
Équipe de Coordination et d’Intervention auprès des Malades Usagers de Drogues
INTRODUCTION
LES RISQUES
Service de Santé Publique
Début épidémie injection actuelle : 70’s Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière, 47-83 boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex 13.
Risques liés aux produits
Intégration politique de SP fin années 1980 avec épidémie de VIH / Sida (réservoir
de virus) et politique de RdR
1987 : décret Barzach : mise en vente libre des seringues
1995 : méthadone HCL
1996 : BHD (Subutex*)
120 000 à 130 000 UDIV
30 à 40 000 UDIV «un jour donné» : 50 à 60 000 injections :
LES PRATIQUES D’INJECTION
100 000 patients sous TTT de substitution (85 000 BHD / 15 000 méthadone)
EN PARLER
L’injection : rythme la vie de l’UDIV :
… argent, produit, matériel, shoot, « se poser », …
Disponibilité de matériel < > pratiques saines
Demande de traitement / prise en charge < > sortir de la dépendance et de l’injection
Obstacles : Plaisir lié à l’injection, Clinique somatique < > clinique psychiatrique,
Thérapeutiques : «bouclier» qui incite le professionnel de santé à ne pas entendre les
pratiques d’injection et l’UDIV à les cacher
«Produit-mode d’administration» vs pratiques
Professionnel : crainte de l’échec thérapeutique
< > UDIV : préfère un TTT détourné que pas de TTT
Problème : Persistance des pratiques à risque / méconnaissance des risques
D’où conséquences sanitaires : Abcès, Veinites, cellulites, candidoses, VHC : 10 000 à 15
000 nouvelles contaminations / an chez UDIV
«Connaître les pathologies en lien avec l’injection pour en parler et les identifier
au plus vite»
Risques aux différentes étapes de l’injection : Produit, Matériel, Usager
Prévention des risques :
Désinfecter le site d’injection & avoir les mains propres
Utilisation de matériel stérile à usage unique & ne jamais réutiliser, partager ou
emprunter :
PRATIQUES D’INJECTION & BHD
un shoot = une seringue, une cupule, un coton, une fiole d’eau voir un citron
Produit actif : possibilité de contamination, Produits de coupe
opérations de transformation modifient le produit ,Pb des fines particules non solubles (+++
avec cp)
Diluants acides : citron, vinaigre
Eau : Eau non stérile peut contenir micro-organismes, Conservation ampoules d’eau stérile
Risques liés au matériel
Le récipient (cuillère, Stericup*) : Peut contenir des virus si déjà utilisé; Si partage :
contamination possible à partir des seringues si elles-mêmes non propres (vasescommunicants)
Les filtres (coton, cigarette, filtre Stericup*) : Si déjà utilisés, contiennent nombreux microorganismes (champignons, bact, virus) + impuretés, Contamination par manipulation,
Conservation, partage, réutilisation
La seringue : Usage unique et individuel, Traces de sang invisibles = virus et bactéries
Les tampons alcoolisés pré-injection: Ne jamais réutiliser ou emprunter
Risques liés à l’usager
Peau des mains = source +++ de contaminations, Manipulations, Injection à un tiers ou par
un tiers
LES CONSEQUENCES OBSERVABLES
Site d’injection = source de contaminations, Si non désinfecté (salive non désinfectante…),
Abcès,
Si lésé Veinites, cellulites, oedèmes de «Popeye»
VHC
Candidoses disséminées
Candida Albicans
Localisations : cuir chevelu , chondro-sternale, ophtalmique, cardiaque
mal diagnostiqué <> urgence médicale
Importance réseau (CSST-Bas-seuil-hôpitaux-ECIMUD)
+ Accès aux soins
TTT : anti-fongique IV puis relais p.o., IM avec méthadone, nécessité d’observance <> précarité
Analyse des pratiques d’injection : étude Canditox (en cours d’analyse – 50 cas 2000 – 2004)
L’injection de Subutex* : 30 à 40% des patients sous BHD injectent +/- régulièrement
(occasionnel, compulsif) (OFDT 2003)
Agoniste – antagoniste : pas d’effets «positifs» type opiacés. D’où : recherche de
plaisir… Alcool, injection, …
Csq : syndrôme de « Popeye»
Conduite à tenir :Ré-évaluer le ttt / encadrement psycho-social, Méthadone, Gestion
plus facile si travail en réseau (ttt à ré-évaluer?)
RdR : Conseils de prévention : 2 à 3 filtration +++, liquide transparent obligatoire
DISCUSSION/CONCLUSION
après filtration
« L’abandon de l’injection est toujours PROGRESSIF… »
Quelles ont été vos pratiques d’injection? … …Voici les pratiques que vous devez adopter maintenant en attendant de quitter l’injection.
Redonner une place à la RdR dans la relation UD / Professionnel de Santé
« Savoir Plus » applicable à d’autres pratiques : « sniff » (incidence ++) : kit « sniff » (Straw Bag), Fumette de crack : kit « kiff »

9. Constat 1
Politique de RdR :
 Accès aux matériels (Steribox, PES, …)
 TSO pour l’accès aux soins VIH
1990’s : pbmatique infectieuse VIH et VHC
 2000’s : pbmatique « produit »
 2013 : Succès de la RdR VIH/VHC par
risque échange de matériel (« injection à
moindre risque ») mais persistance des
pratiques d’auto-injection. -> recentrage
la RdR à l’ensemble des problématiques
infectieuses (risque manuporté ou
salivoporté).

10. L’injection de buprénorphine haut dosage
et ses conséquences
 Le cadre réglementaire entourant la
prescription et la délivrance de la BHD rend ce
produit très accessible.
 Depuis 1996, date de sa mise sur le marché,
des mésusages se sont développés, dont celui
de l’usage par voie intra-veineuse.
 La fréquence de l’injection de BHD varie de 8 à
65% en fonction des études et concerne
au cours du dernier mois écoulé 47% des
usagers fréquentant les structures de
première ligne en 2003.

11. L’injection de buprénorphine haut
dosage et ses conséquences
 La fréquence de l’injection de BHD varie de 8 à 65%
en fonction des études et concerne au cours du
dernier mois écoulé 47% des usagers fréquentant
les structures de première ligne en 2003.
 2/3 déclarent souffrir de pathologies liées à ce
mode d’administration
 L’injection de BHD est statistiquement associée à
une survenue plus fréquente de complications
loco-régionales.
(Les traitements de substitution en France : résultats récents 2004;
Tendances n°37, juin 2004, OFDT).

12. Les traitements de substitution en France :
résultats 2004
Tendances n°37, juin 2004, OFDT
Injecteurs de BHD
Injecteurs
d’autres produits
Gonflement des mains
ou avants bras
44%
26%
Abcès
31%
19%
Difficultés à
l’injection
68%
55%
Veine bouchée,
thrombose, phlébite
42%
30%

13. Constat 2
 Banalisation de l’auto-injection de cp
 Épidémie d’injecteurs de comprimés
 données TREND Ofdt
 ECIMUD Pitié
 Fausse sécurité (médicament : stérile,
contrôle), facilité d’accès, coût réduit)
 Pratique compulsive calquée sur l’injection
d’héroïne (4 injections / jour – 2 mg
BHD/injection) ‚ rituel « héroïnomane »

20. Constat 3
 Anciens injecteurs qui re-injectent
occasionnellement (cocaine++ / cp
bzd+)
 Perte de savoir-faire
 Réseau veineux détruit + Popeye mains-pieds +
cicatrices + cratères multiples
 Scènes fermées
 Auto-injection ++++
 Injection en couple ++
 Injection par un tiers +

27. Candidoses disséminées

28. Étude Canditox 2001-2005
Risk factors
for systemic candidiasis
among intravenous drug users

30. Results (7) – Overall - univariate
Cases
Controls
N=49 (%)
N=101 (%)
Needle licked
21 (41.2)
23 (23.5)
0.02
Dirty hit after injection
30 (61.2)
36 (36.0)
0.0004
Cigarette filter removed
with teeth
28 (68.3)
29 (36.3)
0.001
Dissolving in sterile cupule
25 (54.3)
64 (66.7)
0.2
Filter re-used
20 (45.5)
31 (33.0)
0.15
* ×2 test
P*

41. Actualité 2014 :
Méphédrone et injections
 Noms courants de cette molécule:
 M-cat,
 MMCAT,
 meph,
 drone,
 meow,
 miaou miaou,
 subcoca-1,
 bubbles

42. Actualité 2013 :
Méphédrone et injections (suite)
 Qui consomme?
 Usagers « cachés »
 Jeunes: 16 – 35 ans
 Milieu festif traditionnellement consommateurs MDMA +/amphétamine
 Phénomène du « Slam » = pratique de dopage par
injection de méphédrone et dérivés en contexte sexuel
(milieu gay, club échangiste…) ; -> Risque VHC++ et
VIH augmenté par échange de matériel et liquides
d’injection,+ les risques d’auto-injection

43. La méphédrone et Internet
Expansion des boutiques en ligne
(+600)
Vente de substances psychoactives/
«euphorisants légaux»
Diversification de la gamme de
produits
Adaptation rapide aux mesures
de contrôle

44. La méphédrone et Internet
(suite)
 Sous forme de poudre, à un prix situé
entre 9 € et 17 € le gramme selon les
sites internet et surtout la quantité
achetée
 Souvent comme sel de bain ou
engrais
 (« plant food ») avec la mention
« non destiné à la consommation
humaine »
 Une dose de méphédrone varie
généralement entre 100 et 250 mg

45. Facteurs de risques IV et
urgence addictologique
 Homme de 46 ans, injecteur
(BHD 4mg/jour et cocaïne 1fois par semaine)
 Situation de précarité, délivrance gratuite en CSAPA
de 8mg BHD depuis avril 2012
 1er produit injecté 1993 (Cocaïne, héroïne)

VHC+ et VIH-
 RdR (canditox): Réutilisation du matériel d’injection
(filtres, cupule), risque manuporté++ (hygiène des
mains et de la peau), stop IV avec le pouce

46. Facteurs de risques IV et urgence
addictologique (suite)
 Complication de l’injection : hématome sous axillaire
G compressif après une IV intra-artérielle humérale
-> oedème main gauche par trombophlébite -> +
compression du plexus brachial + nécrose tissulaire
du site d’injection + surinfection de l’hématome
(germe klebsiela, candida, strepto. staphilo.)
 SAU ->chirurgie vasculaire (ligature artérielle, parage
de plaies)
 Addicto : arrêt BHD, relai méthadone sirop en
urgence + actiskénan en antalgique interdose
 Pronostic vasculaire réservé et atteinte neurologique
post-compression irreversible en raison du retard à la
PEC

51. Perspectives
 Quid injection / Plan Hépatites?
 Quid outils / questionnaire, petits
matériels :
 Validation et diffusion Canditox?
 Livre Injection à moindre risque
 Quid formation des intervenants?
 Proposer systématiquement des
possibilités de changement de mode
de consommation « Break the cycle »