Edel y  pratiques d'injections 2014
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  • 1. DU Hépatites Virales Cytokines et Antiviraux 2014 Prise en charges des hépatites chez les usagers de drogues Dr J. Moussalli et Y. Edel Les pratiques d’injection : RdR VHC/VIH et risques de l’auto-injection Dr Yves Edel – Psychiatre Unité d’addictologie hospitalière ELSA Hospitalier Universitaire Pitié-Salpêtrière yves.edel@psl.aphp.fr Vendredi 17 janvier 2014
  • 2. « Si on ne comprend pas l’injection et sa place singulière dans l’usage, toutes nos approches thérapeutiques, qui sont plus ou moins orientées vers la suppression affirmée ou rampante de la pratique d’injection, plantent grave! ». Dr Béatrice Stambul, 2008 Présidente de l’AFR
  • 3. « Que vous procure l’injection? : Rapidité de l’effet, la seringue c’est ma béquille »
  • 4. Notre expertise : ECIMUD GHPS : 2006 -2008  1668 fiches OFDT RACAP  Répartition  10% SAU urgences  63% services cliniques  5% psychiatrie  68% non suivis addicto actuellement  42% n’ont jamais eu de prise en charge  26% ATCD de prise en charge antérieure
  • 5. Consommateurs d’opiacés  761 consommateurs d’opiacés dernier mois  Dont 345 : héroïne, MSO détournés, sulfate de morphine détourné, codéines  125 BHD détournée de son usage thérapeutique  36% IV, 16% sniff, 8% fumé, 40% sub-lingual (hors protocole de soins)  109 sulfate de morphine + codeinés  71 héroïne  225 patients sous protocole de soins BHD  191 patients sous protocole de soins méthadone  23 patients sous protocole de soins sulfate de morphine
  • 6. L’injection  Pratiques de l’auto-injection : 554 personnes  141 dernier mois  413 vie entière hors dernier mois 1/3 de la file active pratique l’autoinjection +/- régulièrement
  • 7. Le Professionnel de Santé face aux Pratiques d’Injection : Mieux Savoir pour Mieux Faire N. BONNET*, Y. EDEL**, P. GRUNBERG***, G. DIENER****, A. DIAKHATE**** *pharmacien, **psychiatre coordinateur, ***médecin généraliste, ****infirmière Équipe de Coordination et d’Intervention auprès des Malades Usagers de Drogues INTRODUCTION LES RISQUES Service de Santé Publique Début épidémie injection actuelle : 70’s Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière, 47-83 boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex 13. Risques liés aux produits Intégration politique de SP fin années 1980 avec épidémie de VIH / Sida (réservoir de virus) et politique de RdR 1987 : décret Barzach : mise en vente libre des seringues 1995 : méthadone HCL 1996 : BHD (Subutex*) 120 000 à 130 000 UDIV 30 à 40 000 UDIV «un jour donné» : 50 à 60 000 injections : LES PRATIQUES D’INJECTION 100 000 patients sous TTT de substitution (85 000 BHD / 15 000 méthadone) EN PARLER L’injection : rythme la vie de l’UDIV : … argent, produit, matériel, shoot, « se poser », … Disponibilité de matériel < > pratiques saines Demande de traitement / prise en charge < > sortir de la dépendance et de l’injection Obstacles : Plaisir lié à l’injection, Clinique somatique < > clinique psychiatrique, Thérapeutiques : «bouclier» qui incite le professionnel de santé à ne pas entendre les pratiques d’injection et l’UDIV à les cacher «Produit-mode d’administration» vs pratiques Professionnel : crainte de l’échec thérapeutique < > UDIV : préfère un TTT détourné que pas de TTT Problème : Persistance des pratiques à risque / méconnaissance des risques D’où conséquences sanitaires : Abcès, Veinites, cellulites, candidoses, VHC : 10 000 à 15 000 nouvelles contaminations / an chez UDIV «Connaître les pathologies en lien avec l’injection pour en parler et les identifier au plus vite» Risques aux différentes étapes de l’injection : Produit, Matériel, Usager Prévention des risques : Désinfecter le site d’injection & avoir les mains propres Utilisation de matériel stérile à usage unique & ne jamais réutiliser, partager ou emprunter : PRATIQUES D’INJECTION & BHD un shoot = une seringue, une cupule, un coton, une fiole d’eau voir un citron Produit actif : possibilité de contamination, Produits de coupe opérations de transformation modifient le produit ,Pb des fines particules non solubles (+++ avec cp) Diluants acides : citron, vinaigre Eau : Eau non stérile peut contenir micro-organismes, Conservation ampoules d’eau stérile Risques liés au matériel Le récipient (cuillère, Stericup*) : Peut contenir des virus si déjà utilisé; Si partage : contamination possible à partir des seringues si elles-mêmes non propres (vasescommunicants) Les filtres (coton, cigarette, filtre Stericup*) : Si déjà utilisés, contiennent nombreux microorganismes (champignons, bact, virus) + impuretés, Contamination par manipulation, Conservation, partage, réutilisation La seringue : Usage unique et individuel, Traces de sang invisibles = virus et bactéries Les tampons alcoolisés pré-injection: Ne jamais réutiliser ou emprunter Risques liés à l’usager Peau des mains = source +++ de contaminations, Manipulations, Injection à un tiers ou par un tiers LES CONSEQUENCES OBSERVABLES Site d’injection = source de contaminations, Si non désinfecté (salive non désinfectante…), Abcès, Si lésé Veinites, cellulites, oedèmes de «Popeye» VHC Candidoses disséminées Candida Albicans Localisations : cuir chevelu , chondro-sternale, ophtalmique, cardiaque mal diagnostiqué <> urgence médicale Importance réseau (CSST-Bas-seuil-hôpitaux-ECIMUD) + Accès aux soins TTT : anti-fongique IV puis relais p.o., IM avec méthadone, nécessité d’observance <> précarité Analyse des pratiques d’injection : étude Canditox (en cours d’analyse – 50 cas 2000 – 2004) L’injection de Subutex* : 30 à 40% des patients sous BHD injectent +/- régulièrement (occasionnel, compulsif) (OFDT 2003) Agoniste – antagoniste : pas d’effets «positifs» type opiacés. D’où : recherche de plaisir… Alcool, injection, … Csq : syndrôme de « Popeye» Conduite à tenir :Ré-évaluer le ttt / encadrement psycho-social, Méthadone, Gestion plus facile si travail en réseau (ttt à ré-évaluer?) RdR : Conseils de prévention : 2 à 3 filtration +++, liquide transparent obligatoire DISCUSSION/CONCLUSION après filtration « L’abandon de l’injection est toujours PROGRESSIF… » Quelles ont été vos pratiques d’injection? … …Voici les pratiques que vous devez adopter maintenant en attendant de quitter l’injection. Redonner une place à la RdR dans la relation UD / Professionnel de Santé « Savoir Plus » applicable à d’autres pratiques : « sniff » (incidence ++) : kit « sniff » (Straw Bag), Fumette de crack : kit « kiff »
  • 8. Constat 1 Politique de RdR :  Accès aux matériels (Steribox, PES, …)  TSO pour l’accès aux soins VIH 1990’s : pbmatique infectieuse VIH et VHC  2000’s : pbmatique « produit »  2013 : Succès de la RdR VIH/VHC par risque échange de matériel (« injection à moindre risque ») mais persistance des pratiques d’auto-injection. -> recentrage la RdR à l’ensemble des problématiques infectieuses (risque manuporté ou salivoporté).
  • 9. L’injection de buprénorphine haut dosage et ses conséquences  Le cadre réglementaire entourant la prescription et la délivrance de la BHD rend ce produit très accessible.  Depuis 1996, date de sa mise sur le marché, des mésusages se sont développés, dont celui de l’usage par voie intra-veineuse.  La fréquence de l’injection de BHD varie de 8 à 65% en fonction des études et concerne au cours du dernier mois écoulé 47% des usagers fréquentant les structures de première ligne en 2003.
  • 10. L’injection de buprénorphine haut dosage et ses conséquences  La fréquence de l’injection de BHD varie de 8 à 65% en fonction des études et concerne au cours du dernier mois écoulé 47% des usagers fréquentant les structures de première ligne en 2003.  2/3 déclarent souffrir de pathologies liées à ce mode d’administration  L’injection de BHD est statistiquement associée à une survenue plus fréquente de complications loco-régionales. (Les traitements de substitution en France : résultats récents 2004; Tendances n°37, juin 2004, OFDT).
  • 11. Les traitements de substitution en France : résultats 2004 Tendances n°37, juin 2004, OFDT Injecteurs de BHD Injecteurs d’autres produits Gonflement des mains ou avants bras 44% 26% Abcès 31% 19% Difficultés à l’injection 68% 55% Veine bouchée, thrombose, phlébite 42% 30%
  • 12. Constat 2  Banalisation de l’auto-injection de cp  Épidémie d’injecteurs de comprimés  données TREND Ofdt  ECIMUD Pitié  Fausse sécurité (médicament : stérile, contrôle), facilité d’accès, coût réduit)  Pratique compulsive calquée sur l’injection d’héroïne (4 injections / jour – 2 mg BHD/injection) ‚ rituel « héroïnomane »
  • 13. Constat 3  Anciens injecteurs qui re-injectent occasionnellement (cocaine++ / cp bzd+)  Perte de savoir-faire  Réseau veineux détruit + Popeye mains-pieds + cicatrices + cratères multiples  Scènes fermées  Auto-injection ++++  Injection en couple ++  Injection par un tiers +
  • 14. Candidoses disséminées
  • 15. Étude Canditox 2001-2005 Risk factors for systemic candidiasis among intravenous drug users
  • 16. Results (7) – Overall - univariate Cases Controls N=49 (%) N=101 (%) Needle licked 21 (41.2) 23 (23.5) 0.02 Dirty hit after injection 30 (61.2) 36 (36.0) 0.0004 Cigarette filter removed with teeth 28 (68.3) 29 (36.3) 0.001 Dissolving in sterile cupule 25 (54.3) 64 (66.7) 0.2 Filter re-used 20 (45.5) 31 (33.0) 0.15 * ×2 test P*
  • 17. Actualité 2014 : Méphédrone et injections  Noms courants de cette molécule:  M-cat,  MMCAT,  meph,  drone,  meow,  miaou miaou,  subcoca-1,  bubbles
  • 18. Actualité 2013 : Méphédrone et injections (suite)  Qui consomme?  Usagers « cachés »  Jeunes: 16 – 35 ans  Milieu festif traditionnellement consommateurs MDMA +/amphétamine  Phénomène du « Slam » = pratique de dopage par injection de méphédrone et dérivés en contexte sexuel (milieu gay, club échangiste…) ; -> Risque VHC++ et VIH augmenté par échange de matériel et liquides d’injection,+ les risques d’auto-injection
  • 19. La méphédrone et Internet Expansion des boutiques en ligne (+600) Vente de substances psychoactives/ «euphorisants légaux» Diversification de la gamme de produits Adaptation rapide aux mesures de contrôle
  • 20. La méphédrone et Internet (suite)  Sous forme de poudre, à un prix situé entre 9 € et 17 € le gramme selon les sites internet et surtout la quantité achetée  Souvent comme sel de bain ou engrais  (« plant food ») avec la mention « non destiné à la consommation humaine »  Une dose de méphédrone varie généralement entre 100 et 250 mg
  • 21. Facteurs de risques IV et urgence addictologique  Homme de 46 ans, injecteur (BHD 4mg/jour et cocaïne 1fois par semaine)  Situation de précarité, délivrance gratuite en CSAPA de 8mg BHD depuis avril 2012  1er produit injecté 1993 (Cocaïne, héroïne)  VHC+ et VIH-  RdR (canditox): Réutilisation du matériel d’injection (filtres, cupule), risque manuporté++ (hygiène des mains et de la peau), stop IV avec le pouce
  • 22. Facteurs de risques IV et urgence addictologique (suite)  Complication de l’injection : hématome sous axillaire G compressif après une IV intra-artérielle humérale -> oedème main gauche par trombophlébite -> + compression du plexus brachial + nécrose tissulaire du site d’injection + surinfection de l’hématome (germe klebsiela, candida, strepto. staphilo.)  SAU ->chirurgie vasculaire (ligature artérielle, parage de plaies)  Addicto : arrêt BHD, relai méthadone sirop en urgence + actiskénan en antalgique interdose  Pronostic vasculaire réservé et atteinte neurologique post-compression irreversible en raison du retard à la PEC
  • 23. Perspectives  Quid injection / Plan Hépatites?  Quid outils / questionnaire, petits matériels :  Validation et diffusion Canditox?  Livre Injection à moindre risque  Quid formation des intervenants?  Proposer systématiquement des possibilités de changement de mode de consommation « Break the cycle »