Durand f  iha prévention 2014
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Durand f  iha prévention 2014 Durand f iha prévention 2014 Presentation Transcript

  • Insuffisance hépatique aiguë: prévenir ou guérir ? François Durand, Hépatologie & Réanimation Hépato-Digestive Hôpital Beaujon, Clichy
  • 100 pts Hépatite aiguë guérison < 10% Insuffisance Hépatique Aiguë (TP<50%) guérison < 1% Insuffisance Hépatique Fulminante (encéphalopathie, oedème cérébral)
  • IHA : Histoire naturelle 100 TP (%) 90 80 pt 1 pt 2 pt 3 pt 4 pt 5 pt 6 pt 7 pt 8 70 60 50 40 encéphalopathie 30 TH en urgence 20 jours 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
  • 100 pts Hépatite aiguë guérison < 10% Insuffisance Hépatique Aiguë (TP<50%) guérison < 1% Insuffisance Hépatique Fulminante (encéphalopathie, oedème cérébral)
  • Mesures préventives • Vaccination contre le VHB • Recherche du VHB si immunosuppresseurs • Vaccination contre le VHA  Surtout si maladie chronique sous jacente • Eviter les agents hépatotoxiques  Paracétamol !
  • 1986-2011 des pas en avant et…des pas en arrière • • • • Femme de de 21 ans Pas d’antécédents 5/2/11 myalgies 6/2/11 biologie     • Liste d’attente 6/2/2011 • Transplantée 7/2/2011  15 CG + Cell saver  Noradré 4,5 mg/h ASAT 6870 / ALAT 8112 UI/L • J1 : Pas de reprise fonctionnelle du greffon Bilirubine 292 µmol/L • Acidose métabolique TP < 5%, facteur V < 5% réfractaire Lactates 17 mml/L • Coma, intubée VM • IgM anti-HBc pos • Arrêt cardiaque - décès Pas de vaccination contre le VHB
  • Mesures préventives • Vaccination contre le VHB • Recherche du VHB si immunosuppresseurs • Vaccination contre le VHA  Surtout si maladie chronique sous jacente • Eviter les agents hépatotoxiques  Paracétamol !
  • VHB « occulte » • Pas d’antécédents • Lymphome • Rituximab • J15: insuffisance hépatique aiguë  ASAT 100 N  ALAT 150 N  Bilirubine 250 µmol/L  TP: 15%  Lactates 3 mmol/L • Bilan: Ag HBs pos, IgM anti-HBc pos, ADN-VHB 7 log • Réactivation du VHB
  • Prévention de la réactivation B • Traitement immunosuppresseur  Anti-TNF-α, rituximab, chimiothérapie…. • Recherche de l’Ag HBs • Si Ag HBs pos: traitement antiviral systématique  Entécavir  Ténofovir • Si IgM anti-HBc pos ?  Risque minime
  • Mesures préventives • Vaccination contre le VHB • Recherche du VHB si immunosuppresseurs • Vaccination contre le VHA  Surtout si maladie chronique sous jacente • Eviter les agents hépatotoxiques  Paracétamol !
  • Paracétamol: hépatotoxicité Paracétamol = « acetaminophen » Cyt P450 Acétaminophène Glutathion X Acetaminophen-Osulphate Acetaminophen-Oglucuronide Hydroquinone 3’-methoxyacetaminophen
  • Paracétamol: hépatotoxicité • Hépatotoxicité possible si facteurs de risque  Dénutrition  Alcool  Prises répétées: 4g/j pendant plusieurs jours  Maladie chronique du foie  Maladie aiguë du foie concomitante • Prise fréquente au cours des maladies aiguës du foie  Céphalées, myalgies  Fièvre
  • Toxicité accidentelle vs volontaire Volontaire Dose de paracétamol Alcool chronique ALAT > 3500 UI/L Coma Mortalité Accidentelle p 50/71 20g 21/71 12g* 0,009 25% 63% 0,009 14% 6% 2% 52% 33% 19% 0,002 0,006 0,04 Schiodt FV N Engl J Med 1997; 337: 1112. * Limite inf = 4g
  • Traitement: N-acétyl cystéine • Restaure les réserves de glutathion • Réoriente le métabolisme vers la voie « non toxique » • Par voie IV • Posologie:  150 mg/kg dose de charge  50 mg/kg en 4 h  100 mg/kg toute les 16 heures • Quel que soit le délai après l’intoxication
  • N-acétyl cysténine: non spécifique ! Essai contrôlé randomisé de N-acétyl cystéine vs placebo chez des patients ayant une insuffisance hépatique non liée au paracétamol. Patients Survie globale 3 semaines Survie sans TH coma I-II Survie sans TH coma III-IV NAC 81 70% 52% 9% Lee WM et al. Gastroenterology 2009; 137: 856 Placébo 92 66% 32% 22% p ns 0.01 ns
  • Messages clé • Insuffisances hépatiques aiguës: souvent multifactorielles  Hépatite virale + paracétamol… • Faire le diagnostic à un stade précoce  Manifestations initiales non spécifiques  Diagnostic avant l’encéphalopathie ! • Identifier les quelques causes justifiant un traitement spécifique       Hépatite herpétique Paracétamol Auto-immune Maladie du foie et de la grossesse Budd-Chiari Wilson
  • Messages clé • Eviter le paracétamol • N-acétyl cystéine pour toute IHA sévère • Eviter les autres facteurs aggravants:  Néphrotoxiques  Sédatifs • Eviter les facteurs aggravants = favoriser une régénération rapide • Vacciner contre le VHB • Attention au VHB occulte si immunosuppression
  • Messages clé Pas de TH Transplantation Critères du King’s College Transplantation « futile » Critères d’irréversibilité Défaillance multi-organes « autonome » Décès même si greffon fonctionnel
  • Messages clé Transplantation