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Durand f  hép virus non hépatotropes 2014
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  • 1. Hépatites liées à des virus non hépatotropes François Durand Service d’Hépatologie et Réanimation HépatoDigestive Hôpital Beaujon, Clichy
  • 2. Hépatites aiguës à virus hépatotropes Virus Insuffisance hépatique aiguë Virus A oui Virus B oui Virus Delta oui (association au VHB) Virus C non Virus E oui
  • 3. Insuffisance hépatique/réactivation d’une hépatite chronique Virus Réactivation aiguë Virus A non Virus B oui Virus Delta non Virus C non Virus E non
  • 4. Hépatites à virus “non hépatotropes” • Beaucoup plus rares • Mais probablement sous estimé  Formes bénignes  Anomalies des tests hépatiques / grippe ? • Terrain d’immunodépression fréquent • Effet cytopathogène du virus prédominant  ≠ virus hépatotropes • Primo-infection ou réactivation • Insuffisance hépatique aiguë possible • Interaction avec la toxicité des médicaments
  • 5. Quels virus ? • Groupe herpès     HHV 1 & 2 Varicelle-Zona Adénovirus Autres • EBV • CMV • HHV6, HHV7, HHV8 • Non herpès  ADN • Adénovirus • Parvovirus B19  ARN • Dengue • Chikungunya • Fièvre jaune • Autres…
  • 6. Hépatite herpétique • • • • • Très grave Potentiellement curable HSV1 ou HSV2 Primo infection ou réactivation Manifestations        Fièvre 39-41° en plateau Elévation des transaminases > 100N Elévation modérée de la bilirubine (< 50 µmol/L)  Rapide des facteurs de coagulation Leucopénie inconstante Eruption vésiculeuse inconstante Pas de méningo-encéphalite associée
  • 7. Hépatite herpétique • Terrain: immunodépression • Chimiothérapie, corticothérapie • Prise en charge: 1. Acyclovir IV “dans le doute” 2. Diagnostic positif  Clinique  Sérologies inutiles  Biopsie hépatique: caractéristique  PCR-HHV sang ± foie 3. Diagnostic différentiel  Hépatite aiguë A + fièvre 40°C  IgM anti-VHA
  • 8. Hépatite herpétique • Pronostic: mauvais • Evolution rapide de l’insuffisance hépatique • Maladie rare = diagnostic tardif • Terrain: immunosuppression, néoplasie • Progression:  Défaillance multiviscérale  Syndrome d’activation des macrophages • Guérison possible sous acyclovir • Quelques cas de transplantation
  • 9. Hépatite varicelleuse • Rare • Contexte:  Primo infection chez l’adulte immunocompétent  Primo infection chez l’immunodéprimé  Réactivation chez l’immunodéprimé • Greffe de moelle, chimiothérapie… • Eruption cutanée caractéristique  Vésicules ombiliquées  Peut être absente • Diagnostic: clinique (éruption + PCR) • Traitement: acyclovir • Insuffisance hépatique aiguë: mauvais pronostic  Pneumopathies  Autres défaillances
  • 10. CMV • Jamais responsable d’IHA  Même si immunodépression • Infection fréquente chez les immunodéprimés  Transplantés • Manifestations  Syndrome « mononucléose like »  Anomalies modérées des tests hépatiques  Hépatite inflammatoire ± microgranulomes non spécifiques • Diagnostic  PCR dans le foie  PCR positive dans le sang: non spécifique • Traitement  Gancyclovir IV  Valgancyclovir per os
  • 11. CMV • Bon pronostic  Infections systémiques possibles (poumon)  Plus grave chez les transplantés • Donneur CMV+ / receveur CMV – • Favorise le rejet aigu ?  Pas d’argument clair • Favorise le rejet chronique ?  Par d’argument clair • Cholangiopathies ?  Pas clair
  • 12. EBV • Jamais responsable d’IHA  Même si immunodépression • Mononucléose infectieuse  Anomalies modérées des tests hépatiques • Diagnostic:  Clinique  PCR-EBV positive • Lymphome EBV-induit     IHA secondaire à une infiltration massive du foie Fièvre, hépatomégalie, altération de l’état général Syndrome d’activation des macrophages Biopsie hépatique +++
  • 13. Autres virus Herpes : HHV-6 & 7 • Virus endémiques, plus de 95% des enfants de plus de 5 ans ont été infectés • Virus à ADN, intégration génomique et résurgences possibles • Rôle de ces virus au cours des IHA très discutable  La majorité des formes sévères n’ont pas ou peu d’atteinte hépatique  Rares cas d’IHA dont l’imputabilité du virus n’est pas démontrée • HHV6 et DRESS syndrome  Mise en évidence au cours de DRESS syndrome d’HHV6 intrahépatique  Aucune preuve de la toxicité virale directe ou indirecte
  • 14. Adénovirus • Infection endémique chez les enfants • Tableaux respiratoires les plus fréquents • Elévation modérée des transaminases • Quelques formes d’IHA décrites  Enfants  Immunodéprimés (greffés de moëlle), très mauvais pronostic
  • 15. Parvovirus B19 • Virose infantile : 5ème maladie • Tableaux cliniques très symptomatiques chez les enfants immunodéprimés  Erythème cutané, arthralgies, myalgies, fièvre, céphalées, anémie avec érythroblastopénie  Foie • Élévation fréquente des transaminases • IHA décrites chez les enfants
  • 16. Dengue • Virose endémique des régions tropicales (100 millions/an) • 4 sérotypes, pas d’immunité croisée • Transmission : moustique (Aedes) • Clinique  Fièvre élevée (40°C), syndrome grippal, fièvre hémorragique  Foie • Élévation modérée des transaminases fréquente • Rares tableaux d’IHA • Mécanismes de l’atteinte hépatique complexes et multiples  Multiplication du virus dans les hépatocytes (toxicité directe?)  Lésions liées à l’hyperthermie, au choc hémorragique  Prise quasi constante de paracétamol • Pas de cas de TH rapportés
  • 17. Chikungunya • Virose endémique des régions tropicales (Réunion) • Transmission : moustique Aedes • Clinique  Fièvre élevée, céphalées, myalgies arthralgies  Atteinte hépatique • Mécanisme ? • sévérité variable • Tableau d’iHA survenant plus fréquemment chez des patients ayant une hépatopathie chronique sous-jacente • Cofacteur de gravité : paracétamol +++, alcoolisme chronique
  • 18. Fièvre jaune • Virose tropicale (200 000 / an) • Transmission : moustique Aedes • Clinique  Fièvre élevée, myalgies, arthralgies, céphalées  Atteinte hépatique • Lésions hépatocytaires directes induites par le virus • Histologie : zones de nécrose lobulaires non systématisées • Signes cliniques variables : élévation modérée des transaminases, IHA rare • Traitement préventif :  Protection anti-moustiques  Vaccination : efficacité 95%, contre-indiquée chez les immunodéprimés (transplantés)

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