Du 2010 Tp Histoire Hcv

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  • 1. 25 janv. 2010 www.slideshare.net/ DU Hépatites Virales LiverCenter lundi 25 janvier 2010 1
  • 2. 25 janv. 2010 Epidémiologie et histoire naturelle de l’hépatite virale C DU 2010 Thierry Poynard Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière LiverCenter lundi 25 janvier 2010 2
  • 3. 25 janv. 2010 Tableau noir du cancer Toutes et tous Tous lundi 25 janvier 2010 3
  • 4. 25 janv. 2010 Plan • Natures • Prévalence • Facteurs de contamination • Facteurs de gravité: vitesse de progression de la fibrose 4 lundi 25 janvier 2010 4
  • 5. 25 janv. 2010 Différentes natures de l’ Hépatite C • Historique • Emotionnelle • Rationnelle • Economique 5 lundi 25 janvier 2010 5
  • 6. lundi 25 janvier 2010 6
  • 7. 25 janv. 2010 Case 1: Mlle Koretz-Seef née Optimiste • 85 ans • Transfusée âge de 10 ans • HIV négative • Pas d’alcool • Pas de diabète • A0 F1 7 lundi 25 janvier 2010 7
  • 8. 25 janv. 2010 Case 2: Mr Pitié-Salpêtrière né Pessimiste • Mort à 40 ans • Hémophile infecté à l’âge de 30 ans • HIV positif • Alcool 60g par jour • Diabétique • A3 F4, Carcinome Hépatocellulaire 8 lundi 25 janvier 2010 8
  • 9. 25 janv. 2010 HCV Infection A virologic and fibrotic disease F4 Cancer lundi 25 janvier 2010 9
  • 10. 25 janv. 2010 Prevalence of extra-hepatic manifestations 60 Fatigue Arthralgia 45 Paresthesia Myalgia Pruritus Sicca syndrom 30 Hypertension Diabetes Raynaud 15 Thyroiditis Psoriasis 0 HCV n=1614 Control n=412 Cacoub, et al Arthritis Rheum 1999 Poynard, et al J Viral Hepatitis 2001 lundi 25 janvier 2010 10
  • 11. 25 janv. 2010 Plan • Natures • Prévalence: Monde, France • Facteurs de contamination • Facteurs de gravité: vitesse de progression de la fibrose 11 lundi 25 janvier 2010 11
  • 12. Fibrotic Liver Disease F0 F1 F2 F3 F4 Hemorrhage Liver failure Cancer Poynard Lancet 1997 lundi 25 janvier 2010 12
  • 13. 25 janv. 2010 Population at risk of liver fibrosis, cirrhosis and hepatocellular carcinoma (Millions) No advanced fibrosis Advanced fibrosis Insulin resistance Alcool consumption Hepatitis B Hepatitis C Hemochromatosis 0 150 300 450 600 13 lundi 25 janvier 2010 13
  • 14. Chronic Hepatitis C:180 Millions Worldwide lundi 25 janvier 2010 14
  • 15. 25 janv. 2010 Genotype 1,2,3 4 3 2 6 5 lundi 25 janvier 2010 15
  • 16. 25 janv. 2010 Mortality 2002 Chronic liver disease (HBV, HCV) • 1 death out 40 worldwide due fibrotic liver • HBV 30% HCV 27% 929 000 / 1,6 millions • Death: HCV 366 000 HBV 563 000 • Cancer HCV 155 000 HBV 328 000 • Cirrhosis HCV 211 000 HBV 235 000 Perz J Hepatol 2006 16 lundi 25 janvier 2010 16
  • 17. J.F. Perz et al. / Journal of Hepatology 45 (2006) 529–538 a CIRRHOSIS b HEPATOCELLULAR CARCINOMA AMRO-B/D SEARO-D Europe EURO-A SEARO-B HBV HBV AMRO-A HCV AMRO-B/D HCV EURO-A AMRO-A SEARO-B AFRO-D/E EURO-B/C EURO-B/C AFRO-D/E EMRO-B EMRO-B EMRO-D WPRO-A SEARO-D WPRO-B Chine WPRO-B EMRO-D WPRO-A 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 10 Fig. 1. Estimates of the attributable fractions of cirrhosis and hepatocellular carcinoma due to infection with HBV or HCV, by region. HCC were attributable to HBV and HCV. Regional cohort [106]. Therefore, implementation of this stra estimates of the alcohol-attributable fractions were also which represents the most effective way of preve consistent with our estimates. Reported alcohol-attrib- 2006 Perz J Hepatol chronic HBV infection and related end stage liver utable fractions were generally high where viral hepati- ease, is far from complete [107,108]. Other key pri lundi 25 janvier 2010 17
  • 18. Poynard et al J Hepatol 2003 4682 patients 180 HIV-HCV 701 Alcohol 812 HBV 382 Hemochromatosis 2313 HCV 93 Steatosis BMI>25 200 PBC lundi 25 janvier 2010 18
  • 19. 25 janv. 2010 Prevalence Anti-VHC France • 1994: 575.000 (500.000-650.000) • 2004: 370.000 (270.000-470.000) • 2014: 270.000 ? INVS www.2007, Dubois Hepatology 1997 19 lundi 25 janvier 2010 19
  • 20. 25 janv. 2010 Infection chronique: PCR+ / Anti-VHC+ • 1994: 81% 460.000 • 2004: 65% 240.000 • 2014: 50% 135.000 ? 20 lundi 25 janvier 2010 20
  • 21. 25 janv. 2010 “Connaissance du statut sérologique” • 1994: 24% 137.000 • 2004: 56% 207.000 • 2014 ? 75% 202.000 21 lundi 25 janvier 2010 21
  • 22. 25 janv. 2010 Traitement: 2002-2005 • 54.200 Traités • 33.600 Naif • 20.600 Non naif • 13.500 par an Deuffic et al J Hepatol 2008 22 lundi 25 janvier 2010 22
  • 23. 25 janv. 2010 Mortality in France: HCV and HBV • Deaths associated HCV 3618 • Deaths attributed HCV 2646 Marcellin et al Journal of Hepatology 2008 23 lundi 25 janvier 2010 23
  • 24. 25 janv. 2010 HCV related mortality and treatment impact S. Deuffic-Burban et al Journal of Hepatology 2008 lundi 25 janvier 2010 24
  • 25. 25 janv. 2010 Mortality 2001 World vs France (1% of world) Chronic liver disease (20% HCV of liver) Cirrhosis Liver cancer 1,500 14 000 6 000 0,600 1,125 10 500 0,750 7 000 8 000 0,800 0,375 3 500 1 200 3 300 0,120 2 646 0,160 1 600 0 0 All liver HCV All liver HCV 0 0 HCV Marcellin HCV Deuffic lundi 25 janvier 2010 25
  • 26. 25 janv. 2010 S. Deuffic-Burban et al Journal of Hepatology 2004 lundi 25 janvier 2010 26
  • 27. 25 janv. 2010 1994-2014 HCV-Ab PCR+ Informed Treated Cured Dead 600 000 450 000 300 000 150 000 0 1994 2004 2014 lundi 25 janvier 2010 27
  • 28. 25 janv. 2010 1994-2014 Treated Cured Dead 150 000 112 500 75 000 37 500 0 1994 2004 2014 lundi 25 janvier 2010 28
  • 29. 25 janv. 2010 Où sont passés les 200.000 entre 1994 et 2004 ? • Variabilité échantillonage ? • 1994: n=6.283 20-59 ans • 2004: n=14.416 18-80 ans • Morts ? 4.000/an= 40.000 OK pour PCR • Traités (et Guéris) ?: 13.000/an (20à60%) 29 lundi 25 janvier 2010 29
  • 30. lundi 25 janvier 2010 30
  • 31. 25 janv. 2010 Plan • Natures • Prévalence • Facteurs de contamination • Facteurs de gravité: vitesse de progression de la fibrose 31 lundi 25 janvier 2010 31
  • 32. 25 janv. 2010 Dépistage: Discussion • IVDU: 70% • Non transfusés Non IVDU: 28% • Elargir dépistage 32 lundi 25 janvier 2010 32
  • 33. 25 janv. 2010 Risque élevé: Exposition au sang • Transfusion avant 1991 • Hémophiles transplantés, hémodialysés, gammaglobulines, chimiotherapies • Injection drogue intra-veineuse • Personnel de santé avec accidents d’exposition au sang • Enfants nés mère infectée HCV surtout si coinfection HIV 33 lundi 25 janvier 2010 33
  • 34. 25 janv. 2010 Risque modéré: Exposition au sang • Comportement sexuel à risque • Infection herpes simplex 2 • Cocaine et paille • Médical: chirurgie, endoscopie, dents ... • Para-médical: acupuncture, sclérose... • Autres: tatouage, piercing, bagarre... 34 lundi 25 janvier 2010 34
  • 35. 25 janv. 2010 Risque nul ? • Urines • Selles • Sécrétions vaginales • Sperme ? • Moustiques • Tiques ?? 35 lundi 25 janvier 2010 35
  • 36. 25 janv. 2010 Plan • Natures • Prévalence • Facteurs de contamination • Facteurs de gravité: vitesse de progression de la fibrose 36 lundi 25 janvier 2010 36
  • 37. 25 janv. 2010 HCV and Fibrosis: Stellate, Inflammatory and Apoptotic Cells Feld Hepatology 2006 lundi 25 janvier 2010 37
  • 38. 25 janv. 2010 HCV proteins and Fibrosis, Inflammation, Steatosis, Apoptosis Shuppan Cell Death Differ 2003 lundi 25 janvier 2010 38
  • 39. 25 janv. 2010 Survival of truth in HCV natural history • 1980-1990: Necrosis biopsy, ALT • Chronic persistent or active • 1990-2000: Fibrosis biopsy • Scheuer, Knodell-Ishak, METAVIR • 2000-2010: Non invasive markers • FibroTest, FibroScan… 39 lundi 25 janvier 2010 39
  • 40. HBV vaccination No sex Fibrotic Liver No alcohol Disease No sugar No fat F0 No drug F1 F2 FibroTest F3 Screening Treatment F4 Hemorrhage Liver failure Cancer Poynard Lancet 1997 lundi 25 janvier 2010 40
  • 41. 25 janv. 2010 Fibrosis progression estimates : Methods • Fibrosis estimate: • « Observed »: 2 biopsies, • « Estimated »: 1 biopsy, • Time estimate: • Between biopsies: short, bias, small sample • Time of infection to biopsy: variability • Age at biopsy = age at infection + infection duration • Type of association between time and fibrosis: • Linear, exponential… • Time dependent : hazard function • Markov transition 41 lundi 25 janvier 2010 41
  • 42. 25 janv. 2010 Fibrosis progression modeling • Poynard Lancet 1997 • Kenny-Walsh NEJM 1999 • Poynard J Hepatol 2001 • Westin JVH 2002, Deuffic JVH 2002 • Ghany Gastroenterology 2003 • Wright Gut 2003, Poynard J Hepatol 2003 • Ryder Gut 2004, Yi JVH 2004 • Thein Hepatology 2008 • Davis Gastroenterology 2010 42 lundi 25 janvier 2010 42
  • 43. 25 janv. 2010 Dynamic Concept: Fibrosis progression rate Stage Fibrosis METAVIR Rapid fibroser 4 Intermediate fibroser 3 2 1 Slow fibroser 0 0 10 20 30 40 50 Duration in years Poynard et al Lancet 1997 lundi 25 janvier 2010 43
  • 44. 25 janv. 2010 Stage Fibrosis METAVIR Male, > 40y, > 50 g alcohol 4 3 2 1 Female, < 40y, < 50 g 0 0 10 20 30 40 50 Duration in years Poynard et al Lancet 1997 lundi 25 janvier 2010 44
  • 45. 2313 patients 31-40 n=348 >50 n=149 41-50 n=211 21-30 n=851 <21 n=754 Poynard T et al. J Hepatol 2001 lundi 25 janvier 2010 45
  • 46. 25 janv. 2010 Annual Stage-Specific Transition Probabilities in Individuals with Chronic Hepatitis C Virus Infection Fibrosis Stage Estimate Mean (95% CI) F0-F1 0.109 (0.107, 0.110) F1-F2 0.068 (0.067, 0.069) F2-F3 0.113 (0.110, 0.116) F3-F4 0.125 (0.120, 0.130) • Thein Hepatology 2008 lundi 25 janvier 2010 46
  • 47. Age at infection, Gender, Duration Infection Gary L. Davis, Miriam J. Alter, Hashem El-Serag, Thierry Poynard, Linda W. Jennings, Gastroenterology 2010 lundi 25 janvier 2010 47
  • 48. 25 janv. 2010 HCV Cirrhosis prevalence in USA Davis et al, Gastroenterology 2010 lundi 25 janvier 2010 48
  • 49. Large Scale Studies (AASLD 2004) FibroTest in 32,527 patients lundi 25 janvier 2010 49
  • 50. 25 janv. 2010 n= 345,695 FibroTest 2002-2009 lundi 25 janvier 2010 50
  • 51. 25 janv. 2010 Factors associated with fibrosis progression in HCV Sure Not sure Not associated • Fibrosis stage • Inflammation • Last viral load • Age (Duration) • Hemochromatosis hH • Genotype non-3 • Alcohol >50g/d • Cigarette, Cannabis • Mode of infection • HIV • Alcohol <50g/d • CD4 <200/ml • HBV • Male • Transplantation • Necrosis • Genotype 3 • BMI, Steatosis,Diabetes, • Schistosomiasis Poynard et al Lancet 2003, EASL 2004 lundi 25 janvier 2010 51
  • 52. 25 janv. 2010 Expression of liver steatosis in HCV infection and pattern of response to interferon Liver steatosis in a patient genotype 3 with recurrent hepatitis C after transplantation Before therapy Response Relapse Rubbia-Brandt et al, J Hepatol 2001 lundi 25 janvier 2010 52
  • 53. 25 janv. 2010 Effect of HCV Treatment on Steatosis Genotype Non-3 Before After 80 60 40 20 0 Sustained Responders n=461 Non Responders n=439 Poynard et al Hepatology, 2003 lundi 25 janvier 2010 53
  • 54. 25 janv. 2010 Effect of HCV Treatment on Steatosis Genotype 3 Before After 100 Viral Steatosis 75 50 25 0 Sustained Responders n=113 Non Responders n=21 Poynard et al Hepatology, 2003 lundi 25 janvier 2010 54
  • 55. 25 janv. 2010 Patients are seen 15 years after Infection « Qui a fibrosé fibrosera » « Who had fibrosed will fibrose » Poynard circa 1990 55 lundi 25 janvier 2010 55
  • 56. 25 janv. 2010 Risk of errors : Florilege (2) • Good estimates with good quality biopsy • ALT is very useful for clinician to predict fibrosis progression Ghany Gastroenterology 2003 lundi 25 janvier 2010 56
  • 57. 25 janv. 2010 Risk of errors : Florilege (1) • Fibrosis progression is • Linear • Roughly linear • Roughly linear by decades • Roughly linear by decades with progressive acceleration after 40 years of age • Roughly linear by decades with progressive acceleration after 40 years of age despite competitive risks (Gastroenterology 2005) 57 lundi 25 janvier 2010 57
  • 58. 25 janv. 2010 Annual cost of Hepatitis C: US $ • No complications 110 • Ascites refractory 18 730 • Variceal bleeding 19 127 • Encephalopathy 12 278 • HCC 32 995 • Transplantation 108 650 Wong et al. Am J Public Health 2001 58 lundi 25 janvier 2010 58
  • 59. FibroTest! First Line! Reference Center FibroScan for! Confirmation ! Biopsy! If discordances! lundi 25 janvier 2010 59
  • 60. 25 janv. 2010 Résumé (1): Histoire naturelle de la fibrose • Grossière linéarité par décades avec une accélération progressive après 40 ans • Confirmation • du rôle majeur de l ’âge • de l’alcool > 50 g • de l’insulino-résistance (diabète, surpoids, stéatose) • HIV • Absence d ’association • Mode de contamination, génotype non-3, dernière charge virale 60 lundi 25 janvier 2010 60
  • 61. 25 janv. 2010 Résumé (2): Mortalité • Tueur lent et silencieux • Deux sujets contaminés sur trois exposés à un risque majeur 61 lundi 25 janvier 2010 61
  • 62. 25 janv. 2010 Résumé (3): Hépatite C en France • 220.000 contaminés • 4.000 morts / an (en augmentation) • 50 % détectés • 25 % traités • Le traitement guérit plus de 50% des sujets et freine la progression de la maladie chez les autres 62 lundi 25 janvier 2010 62
  • 63. 25 janv. 2010 Conclusion: Dépister plus lundi 25 janvier 2010 63