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  Hépatopathies  aiguës virales  graves :  transplantation  ou  prévention  ? <ul><li>J R  Bernuau </li></ul><ul><li>Servi...
Hépatopathies aiguës  : le risque  d’insuffisance hépatique  aiguë (IHA) <ul><li>étude  prospective  US, 4 ans (2000-2004)...
Maladies  hépatiques  aiguës <ul><li>Histoire naturelle  </li></ul><ul><li>et  étiologies </li></ul>
fonction hépatique guérison 100 % symptômes  absents  , ou présents   mais non  spécifiques agression causale du  foie 50 ...
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fonction hépatique guérison 95 % symptômes  non  spécifiques ictère agression causale du  foie 50 30 20 temps Hépatopathie...
fonction hépatique guérison 10 - 75 % symptômes  non  spécifiques ictère agression causale du  foie 50 30 20 temps Hépatop...
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Maladies  hépatiques  aiguës graves * <ul><li>guérison spontanée   20 – 50 % </li></ul><ul><li>transplantation hépatique  ...
Causes et traitements   spécifiques  I <ul><ul><li>hépatotoxicité du paracétamol  IV   N-acétylcystéine ( NAC ) </li></ul>...
Causes et traitements   spécifiques II <ul><li>intoxications aiguës </li></ul><ul><li>.  amanita phalloides   antidotes (N...
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Hépatopathies aiguës  :  rôle du médecin non hépatologue <ul><li>prévention de la maladie causale   </li></ul><ul><li>la g...
Hépatopathies aiguës  ,  histoire naturelle <ul><li>3 questions : </li></ul><ul><li>la maladie causale peut-elle être prév...
Prévention primaire  des hépatopathies aiguës <ul><li>vaccinations   contre les  infections virales  dues  aux virus des  ...
vaccination   U NIVERSELLE  contre  VHB  ( introduite en 1984 ) cas  par  100 000 habitants 8 6 4 2 0 1976 1982 Mortalité ...
Prévention primaire  des hépatopathies aiguës <ul><li>vaccinations   contre les  infections virales  dues  aux virus des  ...
Prévention primaire  des hépatopathies aiguës <ul><li>vaccinations   contre les  infections virales  dues  aux virus des  ...
Hépatopathies aiguës  ,  histoire naturelle <ul><li>évaluation initiale de l’hépatopathie  </li></ul><ul><li>déclarée </li...
fonction hépatique symptômes  non  spécifiques ictère agression causale du  foie 50 30 20 temps Hépatopathies aiguës ,   h...
Hépatopathies aiguës  ,  histoire naturelle <ul><li>évaluation initiale  (non hépatologue) : </li></ul><ul><li>.  facteurs...
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Hépatopathies aiguës  ,  histoire naturelle <ul><li>évaluation initiale (non hépatologue): </li></ul><ul><li>.  facteurs d...
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fonction hépatique symptômes  non  spécifiques ictère agression causale du  foie 50 30 20 temps Hépatopathies aiguës ,   h...
fonction  hépatique vomissements ictère encéphalopathie aspirine 7 – 15 g en 5 jours 50 30 20 temps metoclopramide  ; et/o...
Hépatopathies aiguës  ,  histoire naturelle <ul><li>évaluation initiale (non hépatologue): </li></ul><ul><li>.  facteurs d...
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Hépatopathies aiguës  ,  histoire naturelle <ul><li>accidents hépatotoxiques sévères * dus au paracétamol </li></ul><ul><l...
Hépatopathies aiguës  ,  histoire naturelle <ul><li>Expérience clinique  </li></ul><ul><li>.  accidents hépatotoxiques sév...
Hépatite aiguë  aggravée  par le paracétamol <ul><li>Mme S…  35 ans  </li></ul><ul><li>.  non vaccinée contre VHA et * </l...
Hépatite aiguë  induite par le paracétamol au cours d’une infection  bactérienne <ul><li>Mme J…  35 ans  </li></ul><ul><li...
Hépatopathies aiguës  ,  histoire naturelle <ul><li>hépatotoxicité médicamenteuse  et inflammation </li></ul><ul><li>.  sy...
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Hépatopathies aiguës  ,  facteurs aggravants :   conclusions II <ul><li>.  un état inflammatoire, plus ou moins évident cl...
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Bernuau 2012 du la pitie hepatopathies virales aigues histoire naturelle et risques d'iha

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  1. 1. Hépatopathies aiguës virales graves : transplantation ou prévention ? <ul><li>J R Bernuau </li></ul><ul><li>Service d’Hépatologie </li></ul><ul><li>Hôpital Beaujon </li></ul><ul><li>Clichy , France </li></ul>
  2. 2. Hépatopathies aiguës : le risque d’insuffisance hépatique aiguë (IHA) <ul><li>étude prospective US, 4 ans (2000-2004) * </li></ul><ul><li>population étudiée 3,3 . 10 6 habitants </li></ul><ul><li>(région d’Atlanta) </li></ul><ul><li>incidence annuelle 5,5 / 10 6 habitants </li></ul><ul><li>rapportée à la France 374 cas / an !!! </li></ul><ul><li>* Bower WA, Am J Gastroenterol 2007 </li></ul>
  3. 3. Maladies hépatiques aiguës <ul><li>Histoire naturelle </li></ul><ul><li>et étiologies </li></ul>
  4. 4. fonction hépatique guérison 100 % symptômes absents , ou présents mais non spécifiques agression causale du foie 50 30 20 temps Hépatopathies aiguës , histoire naturelle I 100 jours ou semaines
  5. 5. fonction hépatique guérison 100 % symptômes non spécifiques ictère agression causale du foie 50 30 20 temps Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II 100 jours ou semaines
  6. 6. fonction hépatique guérison 95 % symptômes non spécifiques ictère agression causale du foie 50 30 20 temps Hépatopathies aiguës , histoire naturelle III 100 jours ou semaines insuffisance hépatique aiguë biologique
  7. 7. fonction hépatique guérison 10 - 75 % symptômes non spécifiques ictère agression causale du foie 50 30 20 temps Hépatopathies aiguës , histoire naturelle IV 100 jours ou semaines 0 - 26 semaines DC ou Tr Hépatique guérison encéphalopathie insuffisance hépatique aiguë
  8. 8. fonction hépatique guérison 10 - 75 % symptômes non spécifiques ictère agression causale du foie 50 30 20 temps Hépatopathies aiguës , histoire naturelle IV bis 100 jours ou semaines 0 - 26 semaines encéphalopathie insuffisance hépatique aiguë ( IHA ) dysfonction hépatique sévère DC ou Tr Hépatique
  9. 9. Maladies hépatiques aiguës graves * <ul><li>guérison spontanée 20 – 50 % </li></ul><ul><li>transplantation hépatique 10 - 50 % </li></ul><ul><li>décès à un an 30 – 40 % </li></ul><ul><li>(pré- et post-TH) </li></ul><ul><li>insuffisance hépatique aiguë (Enc. hép. +) et hépatites aiguës sévères (TP < 40%, Enc. hép. -) </li></ul>
  10. 10. Causes et traitements spécifiques I <ul><ul><li>hépatotoxicité du paracétamol IV N-acétylcystéine ( NAC ) </li></ul></ul><ul><ul><li>hépatotoxicité médicamenteuse arrêt immédiat du trait nt, NAC </li></ul></ul><ul><ul><li>ischémie / hypoxie hépatique O2 , diurétiques </li></ul></ul><ul><ul><li>hépatite autoimmune corticoïdes, azathioprine </li></ul></ul><ul><ul><li>réactivation d’hépatite B, HBV-DNA + lamivudine, tenofovir </li></ul></ul><ul><ul><li>hépatite virale A ou E rien (NAC) </li></ul></ul><ul><ul><li>hépatite à virus herpes simplex *** acyclovir IV </li></ul></ul><ul><ul><li>hépatite à virus varicelle-zona *** acyclovir IV </li></ul></ul><ul><li>maladie de Wilson D-pénicillamine </li></ul><ul><li>SHAG **** symptomatique cessation rapide de grossesse </li></ul><ul><ul><li>thrombose des VH * HBPM ** </li></ul></ul><ul><ul><li>maladie veino-occlusive aiguë défibrotide </li></ul></ul><ul><li>* VH , veines hépatiques ** HBPM, héparine de bas poids moléculaire *** sans preuve virologique **** SHAG , stéatose hépatique aiguë de la grossesse </li></ul>
  11. 11. Causes et traitements spécifiques II <ul><li>intoxications aiguës </li></ul><ul><li>. amanita phalloides antidotes (NAC, pénicilline G, silymarine) </li></ul><ul><li>. (tétrachlorure de carbone) N-acétylcystéine IV (non validé) </li></ul><ul><li>. (diméthylformamide) N-acétylcystéine IV (non validé) </li></ul><ul><li>. (huile de pennyroyal) N-acétylcystéine IV (non validé) </li></ul><ul><li>coup de chaleur refroidissement externe, NAC ( sans paracétamol ) </li></ul><ul><li>infiltration hématologique chimiothérapie antinéoplasique </li></ul><ul><li> maligne du foie ( + greffe hépatique si âge ) (lymphome, leucémie aiguë) </li></ul>
  12. 12. Autres causes (et traitements spécifiques) III <ul><ul><li>hépatite à virus herpes simplex * acyclovir IV </li></ul></ul><ul><ul><li>hépatite à virus varicelle-zona * acyclovir IV </li></ul></ul><ul><ul><li>dengue , fièvre jaune NAC ( paracétamol constant) </li></ul></ul><ul><li>fièvre de Lassa ou fièvre ribavirin, NAC </li></ul><ul><li>hémorragique de Crimée-Congo </li></ul><ul><ul><li>paludisme quinine </li></ul></ul><ul><ul><li>virus CMV, EBV rien (??NAC) </li></ul></ul><ul><ul><li>adénovirus IV cédofovir </li></ul></ul><ul><li>rougeole ** ? </li></ul><ul><li>lupus érhytémateux disséminé ? </li></ul><ul><ul><li>amylose </li></ul></ul><ul><ul><li>etc , etc, etc …… </li></ul></ul><ul><li>* sans preuve virologique ** Nobili, Ped Inf Dis J 2007 </li></ul>
  13. 13. Epidémiologie : changements (1995-2009) <ul><li>1. diminution de l’incidence globale de l’IHA </li></ul><ul><li>2.  hépatites fulminantes B </li></ul><ul><li>3.  IHA / réactivation du VHB </li></ul><ul><ul><li>traitements immunosuppresseurs </li></ul></ul><ul><li>4. émergence des hépatites (sub)fulminantes de cause indéterminée </li></ul><ul><li>5.  intoxications par le paracétamol </li></ul>[ Beaujon, 1972-1981 : 115 hépatites fulminantes B (critères de Clichy) ] <ul><li>Perspectives: </li></ul><ul><li>réapparition des hépatites aiguës B ? (  vaccination) </li></ul><ul><li>émergence du VHE ? </li></ul>
  14. 15. Influence de la transplantation hépatique en urgence (THU) sur la survie des malades atteints d’IH aiguë <ul><li>diminution du taux de survie spontanée ( -10 à - 20 % ) </li></ul><ul><li>survie globale des malades avec une THU </li></ul><ul><li>. 1 an 65-70 % </li></ul><ul><li>. 5 ans 55 % (Europe) 1 </li></ul><ul><li>. 10 ans 50 % (USA) 2 </li></ul><ul><li>coût annuel (80 000 euros/ transplant/ an) 3 </li></ul><ul><li>immunosuppression à vie ( 90 % des malades ), avec nombreux effets secondaires et survie diminuée de 7 – 10 ans ( / sujets témoins ) 4 </li></ul><ul><li>1 Adam, Lancet , 2000 2 Jain, Ann Surg, 2000 </li></ul><ul><li>3 Filipponi, Transplantation, 2003 4 Barber, Gut, 2007 </li></ul>
  15. 16. Maladies hépatiques aiguës menaçant la vie <ul><li>quelle stratégie pour améliorer * </li></ul><ul><li>le pronostic global ? </li></ul><ul><li>* accroître la survie spontanée sans greffe </li></ul>
  16. 17. Maladies hépatiques aiguës : stratégie <ul><li>. prévenir </li></ul><ul><li>les formes sévères d’hépatite aiguë et l’insuffisance hépatique aiguë (avec encéphalopathie), </li></ul><ul><li> pour préserver à la fois </li></ul><ul><li>la vie du malade et son foie </li></ul><ul><li> éviter la transplantation </li></ul><ul><li>hépatique après hépatectomie totale </li></ul>
  17. 18. Maladies hépatiques aiguës <ul><li>place et rôle du médecin </li></ul><ul><li>non hépatologue </li></ul>
  18. 19. Hépatopathies aiguës : rôle du médecin non hépatologue <ul><li>prévention de la maladie causale </li></ul><ul><li>la gestion de sa phase initiale </li></ul><ul><li>vision prospective de la prévention et des </li></ul><ul><li>risques d’aggravation des hépatopathies aiguës </li></ul>
  19. 20. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle <ul><li>3 questions : </li></ul><ul><li>la maladie causale peut-elle être prévenue ? </li></ul><ul><li>pourquoi et quand les hépatopathies </li></ul><ul><li>aiguës s’aggravent-elles ? </li></ul><ul><li>l’aggravation peut-elle être prévenue ? </li></ul>
  20. 21. Prévention primaire des hépatopathies aiguës <ul><li>vaccinations contre les infections virales dues aux virus des hépatites A, B, (E), fièvre jaune </li></ul>
  21. 22. vaccination U NIVERSELLE contre VHB ( introduite en 1984 ) cas par 100 000 habitants 8 6 4 2 0 1976 1982 Mortalité annuelle des enfants (1975-1998) par hépatite fulminante à Taiwan (Kao JH et al, J Pediatr , 2001) 1998 1988 1992 mortalité moyenne, 1975-1984 : 5.36 / 10 5 mortalité moyenne , 1985-1998 : 1.71 / 10 5 p < 0.001 [ taux moyen de portage chronique B , 15 % ]
  22. 23. Prévention primaire des hépatopathies aiguës <ul><li>vaccinations contre les infections virales dues aux virus des hépatites A, B, (E), fièvre jaune </li></ul><ul><li>(?? qui vacciner ? malades hépatiques chroniques +++) </li></ul>
  23. 24. Prévention primaire des hépatopathies aiguës <ul><li>vaccinations contre les infections virales dues aux virus des hépatites A, B, (E), fièvre jaune </li></ul><ul><li>prévention de l’hépatotoxicité médicamenteuse </li></ul><ul><li>. utilisation inadéquate de l’acétaminophène </li></ul><ul><li>. hépatite immuno-allergique après réutilisation du médicament causal ( halothane, sulfasalazine ) </li></ul><ul><li>. utilisation inadéquate de médicaments souvent hépatotoxiques ( antituberculeux ) </li></ul><ul><li>. associations médicamenteuses à risque, spécialement après 40 ans </li></ul>
  24. 25. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle <ul><li>évaluation initiale de l’hépatopathie </li></ul><ul><li>déclarée </li></ul>
  25. 26. fonction hépatique symptômes non spécifiques ictère agression causale du foie 50 30 20 temps Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II 100 jours ou semaines
  26. 27. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle <ul><li>évaluation initiale (non hépatologue) : </li></ul><ul><li>. facteurs de risques de la cause </li></ul><ul><li>état des vaccinations, épidémiologie (voyages, médicaments, etc ..) anamnèse des symptômes (fièvre, algies) </li></ul><ul><li>. investigations biologiques étiologiques en fonction des facteurs de risque </li></ul>
  27. 28. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle <ul><li>3 questions : </li></ul><ul><li>la maladie causale peut-elle être prévenue ? </li></ul><ul><li>pourquoi et quand les hépatopathies </li></ul><ul><li>aiguës s’aggravent-elles ? </li></ul><ul><li>l’aggravation peut-elle être prévenue ? </li></ul>
  28. 29. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle <ul><li>évaluation initiale (non hépatologue): </li></ul><ul><li>. facteurs de risques de sévérité </li></ul><ul><li>- liés à la cause : </li></ul><ul><li>. hépatites immuno-allergiques * </li></ul><ul><li>. maladies hépatiques malignes </li></ul><ul><li>* (halothane), sulfasalazine </li></ul>
  29. 30. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle <ul><li>évaluation initiale (non hépatologue): </li></ul><ul><li>. facteurs de risques de sévérité </li></ul><ul><li>- liés à la cause </li></ul><ul><li>- liés au terrain : </li></ul><ul><li>. médicaments récents * </li></ul><ul><li>* hépatotoxiques, neurotoxiques, néphrotoxiques </li></ul>
  30. 31. fonction hépatique symptômes non spécifiques ictère agression causale du foie 50 30 20 temps Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II 100 jours ou semaines
  31. 32. fonction hépatique vomissements ictère encéphalopathie aspirine 7 – 15 g en 5 jours 50 30 20 temps metoclopramide ; et/ou ,divers sédatifs (agitation) * * Syndrome de Reye Bernuau, J Hepatol 2007; 46 (suppl. 1) 8 pts , 7 survivants * (+ 2 cas contrôle) +++ 3 survivants listés pour TH
  32. 33. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle <ul><li>évaluation initiale (non hépatologue): </li></ul><ul><li>. facteurs de risques de sévérité </li></ul><ul><li>- liés à la cause </li></ul><ul><li>- liés au terrain : </li></ul><ul><li>. médicaments récents hépatotoxiques </li></ul><ul><li>. alcoolisation (chronique, aiguë, sevrée) </li></ul><ul><li>. (?) inflammation </li></ul>
  33. 34. fonction hépatique symptômes non spécifiques ictère agression causale du foie 50 30 20 temps Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II 100 jours ou semaines
  34. 35. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle <ul><li>accidents hépatotoxiques sévères * dus au paracétamol </li></ul><ul><li>. rares </li></ul><ul><li>. liés au terrain </li></ul><ul><li>- alcoolisme chronique récemment sevré </li></ul><ul><li>- diminution du glutathion intra-hépatocytaire </li></ul><ul><li>- induction du Cy-450 métabolisant l’alcool et le </li></ul><ul><li>paracétamol </li></ul><ul><li>* hépatotoxicité mineure asymptomatique fréquente (Watkins, JAMA, 2006) </li></ul>
  35. 36. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle <ul><li>Expérience clinique </li></ul><ul><li>. accidents hépatotoxiques sévères du paracétamol </li></ul><ul><li>. alcoolisme chronique récemment sevré quasi-constant </li></ul><ul><li>. état inflammatoire aigu récent </li></ul><ul><li>- accident dentaire subaigu , chronique </li></ul><ul><li>- maladie inflammatoire aiguë (subaiguë) </li></ul>
  36. 37. Hépatite aiguë aggravée par le paracétamol <ul><li>Mme S… 35 ans </li></ul><ul><li>. non vaccinée contre VHA et * </li></ul><ul><li>. séjour en Tunisie </li></ul><ul><li>. état fébrile et algique </li></ul><ul><li>. paracétamol 3-4 g / j, 3 jours </li></ul><ul><li>. ALAT 10 000 UI/L </li></ul><ul><li>. TP 23 % </li></ul><ul><li>. NAC IV , guérison </li></ul><ul><li>. IgM anti-HAV + </li></ul><ul><li>* alcoolisme intermittent du WE </li></ul>
  37. 38. Hépatite aiguë induite par le paracétamol au cours d’une infection bactérienne <ul><li>Mme J… 35 ans </li></ul><ul><li>. consommateur chronique d’alcool modéré </li></ul><ul><li>. état fébrile aigu et diarrhée </li></ul><ul><li>. paracétamol 3-4 g / j, 3 jours </li></ul><ul><li>. ALAT 10 000 UI/L </li></ul><ul><li>. TP 23 % </li></ul><ul><li>. NAC IV , guérison </li></ul><ul><li>. Campylobacter jejuni * dans les selles, AB, guérison </li></ul><ul><li>* Young , Nat Rev Microbiol 2007 </li></ul>
  38. 39. Hépatopathies aiguës , histoire naturelle <ul><li>hépatotoxicité médicamenteuse et inflammation </li></ul><ul><li>. synergie hépatotoxique entre LPS et divers médicaments chez le rat : des doses isolément non hépatotoxiques de LPS et du médicament (diclofenac, ranitidne) * ou d’aflatoxin B1 ** induisent une hépatotoxicité </li></ul><ul><li>. efficacité de la stérilisation intestinale sur l’effet d’une dose hépatotoxique de Diclofénac * </li></ul><ul><li>* Deng , J Pharmacol Exp Ther 2006 : Roth R, 2003 </li></ul><ul><li>** Barton , Toxicologiacl Sciences 2000 </li></ul>
  39. 40. Hépatopathies aiguës , fateurs aggravants : conclusions I <ul><li>. l’histoire naturelle des maladies hépatiques aiguës est régulièrement intriquée avec des facteurs aggravants facilement négligés </li></ul><ul><li>. certains de ces facteurs sont chroniques liés à l’hôte, en particulier la consommation d’alcool </li></ul><ul><li>. d’autres facteurs sont « aigus », souvent futiles en apparence, les médicaments liés aux symptômes du début de la maladie (en particulier la fièvre et les algies) </li></ul>
  40. 41. Hépatopathies aiguës , facteurs aggravants : conclusions II <ul><li>. un état inflammatoire, plus ou moins évident cliniquement, peut favoriser l’hépatotoxicité médicamenteuse, en particulier celle du paracétamol </li></ul><ul><li>. il est important que les médecins non hépatologues soient mieux informés de ces facteurs de risque d’aggravation, parfois évitables, des maladies hépatiques aiguës et … </li></ul>
  41. 42. Hépatopathies sévères : hospitalisation précoce des sujets à risque d’encéphalopathie <ul><li>. le risque d’encéphalopathie peut être prédit chez les sujets atteints d’une maladie hépatique aiguë </li></ul><ul><li>(Takikawa et al, J Hepatol 2009; 51: 1021-9) </li></ul><ul><li>. il est crucial d’hospitaliser précocément en hépatologie les malades ayant une maladie hépatique aiguë et le TP < 50% SANS encéphalopathie </li></ul><ul><li>( Bernuau et al, J Hepatol 2009; 51: 977-980 ) </li></ul>
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