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Sistema de notificación local de incidentes en radioterapia

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Experiencia compartida por el hospital Puerta del Mar de Cádiz, en el Encuentro Seguridad10, organizado por el Observatorio para la Seguridad del Paciente, el 23 de octubre de 2010.

Experiencia compartida por el hospital Puerta del Mar de Cádiz, en el Encuentro Seguridad10, organizado por el Observatorio para la Seguridad del Paciente, el 23 de octubre de 2010.

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  • 1. SISTEMA DE NOTIFICACIÓN LOCAL DE INCIDENTES EN RADIOTERAPIA ANGULO E., IBORRA M.A.,GUTIERREZ L., ALMANSA J.
  • 2. Sistema de notificación local de incidentes en Radioterapia
    • El sistema electrónico de notificación local de incidentes en Radioterapia puesto en marcha en el Hospital U. Puerta del Mar en agosto de 2008 está basado en el Manual Técnico de la OMS “Perfil de riesgos en Radioterapia” (2008) y es voluntario, anónimo, confidencial, no punitivo y abierto a todos los profesionales implicados en el proceso Radioterápico.
    • En el formulario electrónico se reflejan los incidentes más importantes según el perfil de riesgos de la OMS, clasificado según la etapa del proceso en que ocurre.
    • La base de datos del sistema de notificación permite un análisis detallado de: cómo, cuándo y quién detecta el evento, la percepción del riesgo que se tiene y la colaboración de los profesionales en el proceso de mejora a través de sugerencias.
    • El icono para acceder al formulario se instaló en varios ordenadores del Servicio de Radioterapia en Julio de 2009.
    • Se realizaron dos sesiones formativas dirigidas a todo el personal, comenzando el registro de incidentes.
  • 3. Sistema de notificación local de incidentes en Radioterapia. Formulario.
  • 4. Sistema de notificación local de incidentes en Radioterapia. Resultados y conclusiones.
    • Durante el primer año (desde agosto de 2009 hasta julio de 2010) se registraron 59 incidentes, de 868 pacientes tratados de los cuales 88% se notificaron a partir de febrero de 2010, tras la redacción del Plan de Seguridad del Paciente en Radioterapia, dentro de un Plan global de Calidad desarrollado conjuntamente entre la Unidad de Radiofísica y Radioterapia.
    • Tras clasificar los eventos observamos que el personal que comunica es tanto facultativo y como técnico.
    • El momento crítico del proceso dónde se detectan los incidentes es la Preparación del paciente para el tratamiento.
    • La mayoría de éstos fallos corresponden a las fases de simulación y determinación de volúmenes, planificación, transferencia de información y preparación del paciente para tratamiento.
    • Como evidencian los resultados, es importante mantener la concienciación del personal implicado ya que condiciona una mayor notificación de eventos o riesgos.
    • Es necesario el apoyo de la Dirección para implementar barreras que eviten recurrencias, y crear una estructura para evaluar su efectividad.
    • El sistema nos ha permitido identificar problemas locales y aprender de los errores para establecer metas en la mejora de la seguridad del paciente.

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