Sistema de gestión de incidentes de seguridad del Observatorio para la Seguridad del Paciente

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Presentación "Sistema de gestión de incidentes de seguridad del Observatorio para la Seguridad del Paciente", realizada por Pastora Pérez Pérez, técnico del Observatorio, en una sesión formativa con el Distrito Sanitario Jaén-Jaén Sur, los días 25 y 26 de abril de 2013.

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  • Explicación del sistema de notificacion
  • Tres botones: editar, añadir, gestionar
  • Sistema de gestión de incidentes de seguridad del Observatorio para la Seguridad del Paciente

    1. 1. Sistema de gestión de incidentesPastora Pérez PérezObservatorio para la Seguridad del PacienteJaén, 25-26 de abril de 2013
    2. 2. Estrategia para la seguridad del paciente
    3. 3. Estrategia para la seguridad del paciente
    4. 4. Estrategia para la seguridad del paciente
    5. 5. Estrategia para la seguridad del paciente
    6. 6. Manual de acreditación de UGC
    7. 7. Análisis de eventos adversosA priori. Análisis prospectivo.• Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)Identificar puntos críticos para evitar los dañosantes de que aparezcan.A posteriori. Análisis retrospectivo.• Estudios epidemiológicos• Análisis causa raíz (ACR)Analizar los factores que explican el dañoproducido
    8. 8. Análisis retrospectivoDescriba el incidenteDescriba los factores que, a su juicio, han podido contribuir a que seprodujera.Si el incidente es frecuente, grave o tienen elevadas posibilidades deevitar que se repita, realice un análisis más detallado:•¿Qué ocurrió?•¿Qué se hizo bien y funcionó adecuadamente?•¿Qué no se hizo bien o falló?Plantee acciones de mejora a poner en práctica para que el incidente oevento adverso fuera más difícil de que se vuelva a producir:•acción, barrera, tiempo, responsable, indicador, evaluación yseguimiento.•eficacia, sencillez, factibilidad, resistencia a incumplimientos….¿Qué?¿Cómo?¿Por qué?
    9. 9. Sistemas de notificación de incidentesPropósito:• Conocer los problemas más frecuentes• Aprender de los errores• Evitar que vuelvan a producirseTipos:• Obligatorios: búsqueda de responsabilidad• Voluntarios: identificación de áreas o elementos demejora a implementar en la organización¿Qué?¿Cómo?¿Por qué?
    10. 10. Características• Anónimo• No punitivo• Confidencial• Independiente de cualquier autoridad• Analizado por expertos que conocen el contexto clínico• Útil para la prevención y aprendizaje• Ágil (tiempos de respuesta)• Orientado a los sistemas
    11. 11. Ventajas• Contribuyen a la estandarización de incidentes• Identifican puntos débiles del sistema• Permite analizar las causas• Aumenta la cultura de seguridad• Facilita el compromiso de los profesionales• Feed back estimula la participación de los profesionales• Reducen el daño a los pacientes y profesionales y loscostes a la organización
    12. 12. Inconvenientes: la infranotificación• No percepción del beneficio• Aumenta la carga de trabajo• Pérdida de reputación• Desaprobación del resto del equipo• Preocupación por un posible litigio• Falta de apoyo• Falta de conocimiento• Miedo a medidas disciplinarias• No merece la pena….
    13. 13. Formulariocompleto o reducidoFormulario de notificación
    14. 14. A propósito de un incidente
    15. 15. fTipo de incidente1. Proceso administrativo2. Proceso asistencial o procedimientoclínico3. Documentación4. Infección asociada a la asistenciasanitaria5. Medicación o fluidos intravenosos6. Sangre y productos sanguíneos7. Dieta – alimentación8. Oxigeno – gas- vapor9. Dispositivos o equipamiento médico10. Conducta del paciente11. Accidente del paciente12. Caídas13. Infraestructura, edificio o enseres fijos14. Gestión organizativa
    16. 16. Resultados en el pacientefNingunoLeve: daño mínimo.El paciente requiere observación extra o tratamiento menorModerado: daño a corto plazo.El paciente requiere un procedimiento o tratamiento adicionalSevero: daño permanente o por largo tiempoMuerte causada por el incidente
    17. 17. Características del pacientefProcedimientoDiagnóstico principalOtros procedimientos diagnósticosProceso asistencial integrado: seleccionar PAIOtros
    18. 18. Características del incidentefAtención primaria, hospitales, centros desalud mental, consultas médicas, centrosmóviles de asistencia sanitaria…fPaciente ingresadoAntes del ingresoAtención al ingresoValoración / evaluaciónTratamientoAltaPost altaTransferencia del pacientePaciente no ingresadoAntes de la visitaDurante la consultaDespués de la consultaTraslado / transferenciafAdmisión y documentación clínica, alergología, análisis clínicos,cirugía, medicina de familia de atención primaria, medicina deurgencias y emergencias, servicios administrativos…
    19. 19. fProfesional sanitarioOtros profesionales del sector sanitarioPersonal de los servicios de emergenciasPacientes, familiares, cuidadores, voluntariosOtros
    20. 20. Finalizar la notificaciónf
    21. 21. Registrar nuevos incidentesExtraer estadísticasAcceder a los incidentes notificadosAnalizar incidentesIdentificar acciones de mejoraCompartirlasf
    22. 22. fGenerar el informe del incidenteEditar el contenido del incidenteGestionar el incidente
    23. 23. fDescripción breve de laacción de mejora!
    24. 24. www.observatorioseguridaddelpaciente.esfacebook.com/seguridaddelpaciente@practicaseguraswww.slideshare.net/observatorioseguridadobservatoriodeseguridad.acsa@juntadeandalucia.esCada uno cuenta

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