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OBJETIVO:  El objetivo fue identificar, estimar y valorar los riesgos asociados a la gestión de medicamentos en los centro...
AMFES Análisis de Riesgos <ul><li>Falta reposición </li></ul><ul><li>Caducidad </li></ul><ul><li>Medicación no disponible ...
<ul><li>Para trabajar en seguridad es fundamental involucrar a los profesionales implicados </li></ul><ul><li>La gestión d...
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Riesgos asociados a la gestión de medicamentos en los centros de salud del AGS Campo de Gibraltar

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Experiencia compartida por el Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar (Cádiz), en el Encuentro Seguridad10, organizado por el Observatorio para la Seguridad del Paciente, el 23 de octubre de 2010.

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Riesgos asociados a la gestión de medicamentos en los centros de salud del AGS Campo de Gibraltar

  1. 1. RIESGOS ASOCIADOS A LA GESTIÓN DE MEDICAMENTOS EN LOS CENTROS DE SALUD DEL AGS CAMPO DE GIBRALTAR Autores de la presentación: C. Payá; M. Flores; M. Méndez; A. Aragón y A. Fernández.
  2. 2. OBJETIVO: El objetivo fue identificar, estimar y valorar los riesgos asociados a la gestión de medicamentos en los centros de salud del distrito y proponer medidas de control. <ul><li>METODOLOGÍA: </li></ul><ul><li>IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS </li></ul><ul><ul><li>Mapa de Riesgos </li></ul></ul><ul><ul><li>Auditorias para conocer el estado de situación y funcionamiento de los botiquines de los C.S. </li></ul></ul><ul><li>ANÁLISIS DE RIESGOS </li></ul><ul><ul><li>Análisis Modal de fallos y Efectos </li></ul></ul><ul><ul><li>Estimación del riesgo (magnitud/probabilidad) </li></ul></ul><ul><ul><li>Valoración del riesgo (tolerabilidad) </li></ul></ul><ul><li>MEDIDAS DE CONTROL </li></ul><ul><li>Excede la capacidad de almacenamiento 27% </li></ul><ul><li>Medicamentos caducados 38.5%, 36,4% en CARRO PARADA </li></ul><ul><li>Existen cajetines para la colocación 52% </li></ul><ul><li>Ordenados alfabéticamente 55.8%, 63% en CARRO PARADA </li></ul><ul><li>Medicamentos bien identificados 40% </li></ul><ul><li>Ordenados según caducidad 52% </li></ul><ul><li>Separados por forma farmacéutica 71% </li></ul><ul><li>Medicamentos sin cupón precinto 33% </li></ul><ul><li>Colirios con fecha de apertura 26.5% </li></ul><ul><li>Se registra diariamente la temperatura 44% </li></ul><ul><li>Los estupefacientes se conservan bajo llave 69% </li></ul>Riesgos Identificados Audotorías RESULTADOS : <ul><li>Errores en el suministro de medicamentos (cambio de dosis, forma farmacéutica, presentación, stockaje). </li></ul><ul><li>2. Ausencia de un sistema protocolizado de petición, almacenaje y reposición de medicamentos. . </li></ul>Riesgos Identificados en los AMFES 1 2 3
  3. 3. AMFES Análisis de Riesgos <ul><li>Falta reposición </li></ul><ul><li>Caducidad </li></ul><ul><li>Medicación no disponible </li></ul><ul><li>Desorden de almacén </li></ul><ul><li>Mala conservación </li></ul><ul><li>Falta revisión pedido </li></ul><ul><li>Similitud presentación </li></ul><ul><li>Confusión medicación </li></ul><ul><li>Confusión P. Activo–Marca </li></ul><ul><li>Blister recortados </li></ul><ul><li>Programar revisiones </li></ul><ul><li>Programar revisiones </li></ul><ul><li>Previsión y control de stock </li></ul><ul><li>Orden en almacén </li></ul><ul><li>Protocolo y Revisión de Tª </li></ul><ul><li>Revisión del pedido </li></ul><ul><li>Correcta identificación </li></ul><ul><li>Orden e identificación </li></ul><ul><li>Orden por P. Activo </li></ul><ul><li>No recortar blister </li></ul>MODOS DE FALLO MEJORAS PROPUESTAS
  4. 4. <ul><li>Para trabajar en seguridad es fundamental involucrar a los profesionales implicados </li></ul><ul><li>La gestión de medicamentos en Centros de Atención Primaria genera riesgos </li></ul><ul><li>Auditorias y AMFE son herramientas validas para identificarlos, analizar los riesgos y proponer medidas de control. </li></ul><ul><li>Un error es consecuencia de múltiples causas que identificadas son evitables. </li></ul><ul><li>Un error cometido debe ser utilizado de forma constructiva y su notificación impulsa medidas correctoras </li></ul>CAUSAS <ul><li>FACTOR HUMANO </li></ul><ul><li>FACTOR TÉCNICO </li></ul>MEDIDAS <ul><li>FORMACIÓN/INFORMACIÓN </li></ul><ul><li>ESTRUCTURALES/ORGANIZATIVOS </li></ul>MEDIDAS DE CONTROL <ul><li>Gestión de Pedidos-Hospital </li></ul><ul><li>Responsabilidades </li></ul><ul><li>Listado cerrado de medicación </li></ul><ul><li>Orden por Principio activo </li></ul><ul><li>Stock máximo y mínimo </li></ul><ul><li>Informatización pedidos </li></ul>CONCLUSIONES :

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