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Notificación y gestión de incidentes de seguridad en el sistema del Observatorio para la Seguridad del Paciente.
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Notificación y gestión de incidentes de seguridad en el sistema del Observatorio para la Seguridad del Paciente.

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Breve explicación acerca de la importancia de notificar incidentes de seguridad y repaso de los principales pasos a seguir para notificar y gestionar estos incidentes a través del sistema de gestión …

Breve explicación acerca de la importancia de notificar incidentes de seguridad y repaso de los principales pasos a seguir para notificar y gestionar estos incidentes a través del sistema de gestión de incidentes de seguridad del Observatorio para la Seguridad del Paciente.

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  • ¿Por qué ocurren?
    Los errores de la personas son la causa de los eventos adversos. Errores activos
    El sistema es la causa de que se produzcan errores. Condiciones latentes
  • Explicación del sistema de notificacion
  • Tres botones: editar, añadir, gestionar
  • Transcript

    • 1. Sistema de gestión de incidentes de seguridad Observatorio para la Seguridad del Paciente Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía Diciembre 2011
    • 2. Fallos en la identificación del paciente Fallo en la utilización de escalas para la valoración No establecer necesidades particulares del paciente No actualización de datos en la historia Retraso en el diagnóstico No detección a tiempo de cambios en el estado habitual Caídas Aparición de escaras o úlceras por presión Aspiración broncopulmonar en anciano demenciado Infección del tracto urinario Conjuntivitis Prescripción o administración a paciente equivocado Omisión de dosis o de medicamento Error en la hora de administración Error en la técnica de administración Estreñimiento secundario a medicación Hipo- o hiperglucemia por antidiabéticos o insulina Alteraciones neurológicas por fármacos Seguridad del paciente
    • 3. Seguridad del paciente Conjunto de actuaciones, emprendidas por los profesionales y organizaciones sanitarias, orientadas a evitar, prevenir o minimizar el daño producido al paciente y derivado de la asistencia sanitaria proporcionada. Lesiones Sufrimientos Enfermedades Discapacidades Muerte Lesiones Sufrimientos Enfermedades Discapacidades Muerte World Health Organization. World Alliance for Patient Safet. More than words. Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, Version 1.1. Technical Report. January 2009. Geneva: World Health Organization (WHO); 2009.
    • 4. Plan de Calidad SNS Estrategia 8: Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud 2010. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2010.
    • 5. Plan de Calidad del SSPA Estrategia para la seguridad del paciente en el SSPA 2011-2014. Sevilla: Consejería de Salud; 2011.
    • 6. Prevalencia 10,11‰ Evitabilidad 70% 11,3%8,5%5,3%6,7%Otros 366 14,5% 15,6% 19,9% 11,7% 29,8% DUE 536891108Total 3,8%2,5%6,5%Relacionados con los cuidados 1,9%5,1%8,4%Relacionados con infección 1,9%6,4%10,6% Relacionados con un procedimiento 32,1%23,4%19,9% Empeoramiento curso de la enfermedad base 49,1%57,3%47,8%Relacionados con la medicación PediatraMédicoTotalesNaturaleza del EA 11,3%8,5%5,3%6,7%Otros 366 14,5% 15,6% 19,9% 11,7% 29,8% DUE 536891108Total 3,8%2,5%6,5%Relacionados con los cuidados 1,9%5,1%8,4%Relacionados con infección 1,9%6,4%10,6% Relacionados con un procedimiento 32,1%23,4%19,9% Empeoramiento curso de la enfermedad base 49,1%57,3%47,8%Relacionados con la medicación PediatraMédicoTotalesNaturaleza del EA Eventos adversos en Atención Primaria Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
    • 7. Manual de acreditación de UGC ES 5 10.09_01 GRUPO I La Unidad de Gestión Clínica notifica los riesgos y acontecimientos adversos. Propósito: La Unidad tiene establecido y aplica un procedimiento para la notificación de riesgos y acontecimientos adversos en el que se define qué, cómo, cuándo y dónde notificar. ES 5 10.10_01 GRUPO I La Unidad de Gestión Clínica analiza los acontecimientos adversos y pone en marcha las actuaciones oportunas para prevenir su nueva aparición. Propósito: La información sobre acontecimientos adversos debe servir para emprender actuaciones dirigidas a impedir su futura aparición. Mediante su análisis, la Unidad establece estrategias orientadas al rediseño de sus procesos y procedimientos, que eviten o impidan en el futuro su recurrencia, monitorizando la efectividad de estas medidas a lo largo del tiempo.
    • 8. Análisis de eventos adversos A priori. Prospectivo. • Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) Identificar puntos críticos y evitar daños antes de que aparezcan. A posteriori. Retrospectivo. • Estudios epidemiológicos • Análisis causa raíz (ACR) Analizar variables asociadas al daño y los factores que explican el daño producido
    • 9. Causa de los eventos adversos Adaptado de: Aibar C. La investigación sobre seguridad del paciente: necesidades y perspectivas. Med Clin (Barc).2008;131(Supl 3):12-7
    • 10. La persona: causa de eventos adversos Los individuos se equivocan porque son: Olvidadizos Despistados Indolentes Malos profesionales Poco inteligentes Los errores son la causa de los efectos adversos La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar Identificar a los culpables Señalarlos Adiestrarlos o readiestrarlos Emprender acciones disciplinarias Eliminarlos Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Tutorial en línea. Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/
    • 11. El sistema: causa del error Las personas fallan Los errores son esperables / previsibles /evitables Los errores se facilitan o son consecuencia de: Entorno asistencial Procesos y procedimientos que se aplican La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos: Identificar el suceso Reparar el daño Buscar las causas profundas en el sistema Rediseñar el sistema en función del análisis realizado Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Tutorial en línea. Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/
    • 12. Factores contribuyentes PacientesPacientes ProfesionalesProfesionales Tareas a desarrollar Tareas a desarrollar ComunicaciónComunicación Equipo y sociales Equipo y sociales OtrosOtrosOrganizativos y estratégicos Organizativos y estratégicos Condiciones de trabajo Condiciones de trabajo Equipamiento y recursos Equipamiento y recursos Formación y entrenamiento Formación y entrenamiento Evento Adverso Edad Gravedad Comorbilidad Nivel socioeconómico Familia Creencias Problemas personales Salud física/mental Personalidad Relaciones laborales Falta de motivación Carga de trabajo Tareas definidas Guías, procedimientos Normas, protocolos Accesibilidad, existencia, utilización Consensuado Difusión de la información Ambigua confusa Con retraso Entre profesionales, turnos, niveles Con el paciente y la familia Nº profesionales Estructura Consistencia Liderazgo, Gestión Relaciones Apoyo administrativo Plan de acogida Supervisión Actualización Entrenamiento Formación Competencias Manejo Conservación Almacenaje Mantenimiento Diseño Disponibilidad Iluminación Ruido Temperatura Espacio Limpieza Arquitectura Subcontratas Prioridades Cultura de seguridad Organigrama Recursos económicos Interrupciones …. Verbal y escrita Estudio EARCAS: Eventos adversos en residencias y centros asistenciales sociosanitarios. Madrid: Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad; 2011.
    • 13. Pacientes: Aspectos relativos al paciente que sufre el incidente o el evento adverso (EA) Edad, complejidad clínica (comorbilidad, gravedad,..), creencias, lenguaje y comunicación con paciente y familia, problemas familiares, nivel socioeconómico,… Profesionales: Aspectos únicos y específicos de todos los profesionales involucrado en el incidente o EA Problemas personales y familiares, problemas domésticos, salud física y mental, aspectos de la personalidad (actitudes y conductas en relación a los riesgos) discapacidades, relaciones laborales, estrés, precariedad laboral, falta de motivación, carga de trabajo,… Comunicación: Aspectos relacionados con la comunicación en todas sus formas: escrita, verbal y no verbal. Difusión de la información, ambigüedad, confusión, retrasos, falta de estandarización,.. Comunicación con el paciente, entre el equipo, entre servicios, entre niveles asistenciales, entre centros La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido. Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.
    • 14. Formación y entrenamiento Aspectos relacionados con la disponibilidad y calidad de los programas formativos o de entrenamiento a disposición del personal. Competencia profesional, formación, entrenamiento, actualización, desconocimiento de las tareas, existencia de plan de acogida, supervisión de tareas, formación en trabajo en equipo, formación en situaciones de emergencias … Tareas a desarrollar: Aspectos que facilitan el desarrollo seguro y efectivo de las funciones relacionadas con los procesos sanitarios (políticas, directrices y documentos). Guías, procedimientos, normas y protocolos (existencia, accesibilidad y utilización de los mismos, sencillez, actualización, consenso de aplicación, control del cumplimiento), asignación precisa de tareas,.. Condiciones de trabajo Aquellos factores que afectan a la capacidad de trabajar en condiciones óptimas en el puesto de trabajo. Diseño arquitectónico, limpieza insuficiente, falta de espacio, ruido, interrupciones, calor o frío excesivo, iluminación, equipamiento disponible, diseño y mantenimiento de equipos y dispositivos,… La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido. Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.
    • 15. Equipamiento y recursos Aspectos relacionados con el equipamiento y su utilización y los recursos tanto humanos como materiales para proporcionar la atención requerida. Equipamiento disponible, diseño, usabilidad y mantenimiento de equipos y dispositivos, almacenaje adecuado, instrucciones de manejo (legibilidad, idioma, claridad),… Equipo y factores sociales Aspectos que pueden afectar la cohesión y forma de trabajar de un equipo. Nº de profesionales, estructura del equipo (consistencia, liderazgo, estilo de gestión, respeto a miembros jóvenes, acatamiento al líder, definición de responsabilidades,…), relaciones y conflictos entre el grupo, relaciones con otros equipos asistenciales, carga de trabajo, apoyo administrativo,… Organizativos y estratégicos Factores adquiridos o propios de la organización. Limitaciones económicas, estructura organizativa, cultura de seguridad, prioridades, profesionales, recursos económicos disponibles, externalización y subcontratas de servicios, predominio de “lo administrativo” sobre “lo clínico” La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido. Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.
    • 16. Sistemas de notificación de incidentes Propósito: • Conocer los problemas más frecuentes • Aprender de los errores • Evitar que vuelvan a producirse Tipos: • Obligatorios: búsqueda de responsabilidad • Voluntarios: identificación de áreas o elementos de mejora a implementar en la organización ¿Qué? ¿Cómo? ¿Por qué?
    • 17. Características • Anónimo • No punitivo • Confidencial • Independiente de cualquier autoridad • Analizado por expertos que conocen el contexto clínico • Útil para la prevención y aprendizaje • Ágil (tiempos de respuesta) • Orientado a los sistemas
    • 18. Ventajas • Contribuyen a la estandarización de EA • Identifican puntos débiles del sistema • Permite analizar las causas • Aumenta la cultura de seguridad • Facilita el compromiso de los profesionales • Feed back estimula la participación de los profesionales • Reducen el daño a los pacientes y profesionales y los costes a la organización
    • 19. Inconvenientes Infranotificación: • No percepción del beneficio • Aumenta la carga de trabajo • Pérdida de reputación • Desaprobación del resto del equipo • Preocupación por un posible litigio • Falta de apoyo • Falta de conocimiento • Miedo a medidas disciplinarias • No merece la pena….
    • 20. Formulario completo o reducido Formulario de notificación
    • 21. f Tipo de incidente 1. Proceso administrativo 2. Proceso asistencial o procedimiento clínico 3. Documentación 4. Infección asociada a la asistencia sanitaria 5. Medicación o fluidos intravenosos 6. Sangre y productos sanguíneos 7. Dieta – alimentación 8. Oxigeno – gas- vapor 9. Dispositivos o equipamiento médico 10. Conducta del paciente 11. Accidente del paciente 12. Caídas 13. Infraestructura, edificio o enseres fijos 14. Gestión organizativa
    • 22. Resultados en el paciente f Ninguno Leve: daño mínimo. El paciente requiere observación extra o tratamiento menor Moderado: daño a corto plazo. El paciente requiere un procedimiento o tratamiento adicional Severo: daño permanente o por largo tiempo Muerte causada por el incidente
    • 23. Características del paciente f Procedimiento Diagnóstico principal Otros procedimientos diagnósticos Proceso asistencial integrado: seleccionar PAI Otros
    • 24. Características del incidente f Atención primaria, hospitales, centros de salud mental, consultas médicas, centros móviles de asistencia sanitaria… f Paciente ingresado Antes del ingreso Atención al ingreso Valoración / evaluación Tratamiento Alta Post alta Transferencia del paciente Paciente no ingresado Antes de la visita Durante la consulta Después de la consulta Traslado / transferencia fAdmisión y documentación clínica, alergología, análisis clínicos, cirugía, medicina de familia de atención primaria, medicina de urgencias y emergencias, servicios administrativos…
    • 25. f Profesional sanitario Otros profesionales del sector sanitario Personal de los servicios de emergencias Pacientes, familiares, cuidadores, voluntarios Otros
    • 26. Factores contribuyentes f Relacionados con la comprensión, entendimiento o percepción Relacionados con la falta de conocimientos o capacidad para solucionar problemas Correlación ilusoria Efecto halo f Error técnico en la ejecución (desliz, lapsus, error) Mala aplicación de una regla apropiada o aplicación de una regla errónea Sesgo de revisión o de confirmación f Distracción, desatención Cansancio, fatiga, agotamiento Exceso de confianza Incumplimiento de normas Quebrantamiento de la rutina Conducta de riesgo Imprudencia Problemas con el uso/abuso de sustancias Sabotaje, acto criminal f Tipo de comunicación (escrita, verbal) Dificultades para el lenguaje Alfabetización en salud Con el personal, con el paciente
    • 27. f Entorno físico, infraestructura Distancia del servicio, lejanía Evaluación de riesgos, evaluación de seguridad Regulaciones, requisitos f Protocolos, políticas, procedimientos, procesos Cultura, decisiones organizativas Disciplina, servicio Organización de los equipos de trabajo Plan de catástrofes, emergencias Recursos, carga de trabajo
    • 28. Factores atenuantes f Pedir ayuda Tratamiento, cuidado o asistencia realizada Derivación del paciente Información o educación proporcionada al paciente Pedir disculpas f Adecuada supervisión Adecuado trabajo en equipo Comunicación efectiva Asistido por la persona pertinente Educado por la persona pertinente Cuestión de azar, casualidad o suerte f Disponibilidad de protocolos efectivos Gestión, disponibilidad y accesibilidad de productos, equipos o dispositivos Error de documentación corregido f Medidas de seguridad, entorno físico Gestión, implantación de estrategia de control de la infección Corrección de agente terapéutico erróneo Corrección de error en el equipamiento utilizado
    • 29. Detección f Profesional sanitario Otros profesionales del sector sanitario Personal de los servicios de emergencias Pacientes, familiares, cuidadores, voluntarios Otros f Reconocimiento del error Por cambio en el estado del paciente Por alarma de maquinaria, sistema, cambio en el medio ambiente Por audit, revisión, recuento Por evaluación de riesgos proactiva
    • 30. Resultados para la organización f Daños a la propiedad Incremento en la asignación de recursos al paciente Atención a los medios de comunicación Reclamación formal Daños en la reputación Implicaciones legales Otros
    • 31. Medidas de mejora f Atención de la enfermedad o trastorno Atención de la lesión Atención de la incapacidad Compensación (indemnización) Proporcionar información transparente, pedir disculpas f Gestión de los medios de comunicación (relaciones públicas) Gestión de la reclamación Gestión de la demanda o del riesgo de demanda Gestión del estrés, asesoramiento psicológico al personal Mediación, reconciliación Cambio de cultura Formación
    • 32. Medidas adoptadas para reducir el riesgo f Proporcionar atención, ayuda adecuada Proporcionar educación al paciente Proporcionar protocolos de apoyo a la toma de decisiones Proporcionar equipos de monitorización Proporcionar ayuda en la administración de medicamentos f Formación Orientación Supervisión, ayuda Estrategias para gestionar la fatiga Disponibilidad de listas de verificación, protocolos o políticas Número o tipo adecuado de personal f Adecuación del entorno físico a las necesidades Establecimiento de acuerdo para el acceso a los servicios Realización de evaluación de riesgos, análisis causa-raíz Cumplimiento de las normas, requisitos, códigos de práctica en uso Mejora en la orientación, liderazgo Adecuación del personal a las tareas o técnicas Mejora de la cultura de seguridad Provisión de equipos, material Instrucciones Auditorias regulares
    • 33. Finalizar la notificación f
    • 34. Registrar nuevos incidentes Extraer estadísticas Acceder a los incidentes notificados Analizar incidentes Identificar acciones de mejora Compartirlas f
    • 35. fGenerar el informe del incidente Editar el contenido del incidente Gestionar el incidente
    • 36. f Descripción breve de la acción de mejora!
    • 37. www.observatorioseguridaddelpaciente.es facebook.com/seguridaddelpaciente @practicaseguras www.slideshare.net/observatorioseguridad observatoriodeseguridad.acsa@juntadeandalucia.es Cada uno cuenta

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