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Identificación de riesgos asociados a la gestión y uso de vacunas en Atención Primaria
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Identificación de riesgos asociados a la gestión y uso de vacunas en Atención Primaria

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Experiencia compartida por el Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar (Cádiz), en el Encuentro Seguridad10, organizado por el Observatorio para la Seguridad del Paciente, el 23 de octubre de …

Experiencia compartida por el Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar (Cádiz), en el Encuentro Seguridad10, organizado por el Observatorio para la Seguridad del Paciente, el 23 de octubre de 2010.

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  • 1. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS ASOCIADOS A LA GESTIÓN Y USO DE VACUNAS EN ATENCIÓN PRIMARIA Autores de la presentación Méndez Esteban MI, Payá Giner C, Flores Dorado M
  • 2. OBJETIVO: Identificar los riesgos asociados a la gestión y uso de vacunas METODOLOGÍA: Auditorías en los Puntos de Vacunación: 26 PUNTOS (11 UGC y 15 MÓDULOS) Análisis Modal de Fallos y Efectos: Realizados por los profesionales de cada Centro: 34 AMFE del proceso de Vacunas.
    • Falta de Control de Temperatura
    • Ausencia de Neveras portátiles
    • Orden de las vacunas incorrecto
    • Vacunas caducadas
    • Transporte inadecuado
    • Ausencia de medicación de urgencia
    Riesgos Identificados Audotorías RESULTADOS :
    • PETICIÓN: Ilegible, Fuera de fecha, Cálculo incorrecto
    • TRANSPORTE: No entregar a responsable, transporte inadecuado, equivocación/olvido
    • RECEPCIÓN: Retraso, deterioro de las vacunas, recepción no coincide con petición, ausencia del responsable.
    • ALMACENAMIENTO: L ugar inadecuado, Avería de la instalación frigorífica, Mlala conservación, Exceso de la capacidad de almacenamiento, Colocación incorrecta.
    Riesgos Identificados en los AMFES Recepción Almacenaje NEVERA Administración Petición Suministro Albarán Caducidad Conservación Identificación V2
  • 3. AUDITORÍAS Riesgos identificados CONTROL DE LA CADENA DE FRÍO AMFES Modos de fallo
  • 4.
    • Para trabajar en seguridad es fundamental involucrar a los profesionales implicados
    • La gestión de Medicamentos/Vacunas en Centros de Atención Primaria genera riesgos
    • Auditorias y AMFE son herramientas validas para identificarlos, analizar los riesgos y proponer medidas de control.
    • Un error es consecuencia de múltiples causas que identificadas son evitables.
    • Un error cometido debe ser utilizado de forma constructiva y su notificación impulsa medidas correctoras.
    CONCLUSIONES

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