Presentación de la Estrategia para la Seguridad del Paciente en el SSPA, hecha por Pastora Pérez, del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en el III Congreso Nacional de Cirugía Pediátrica. Córdoba, 17 de mayo de 2012
2. Seguridad del paciente (SP)
Conjunto de actuaciones emprendidas por los profesionales y
organizaciones sanitarias, orientadas a evitar, prevenir o reducir el daño
producido al paciente, relacionado con la atención recibida.
More than words. Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety,Version 1.1.
Technical Report. January 2009. Geneva: WHO; 2009.
ORGANIZACIÓN PROFESIONALES
Recursos Cultura de Contexto Equivocaciones
asistenciales la seguridad institucional humanas
CONDICIONES LATENTES ERRORES ACTIVOS
Seguridad del
paciente
VULNERABILIDAD
Características
Adaptado de: Aibar-Remón C, y col.
PACIENTES Med Clin Monog (Barc). 2008; 131:12-7.
3. Incidente y evento adverso
Incidente relacionado con la seguridad del paciente
evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber
ocasionado un daño innecesario a un paciente a
consecuencia de la asistencia sanitaria recibida.
Cuando ese evento o circunstancia produce daño al
paciente (enfermedades, lesiones, sufrimientos,
discapacidad y/o muerte) se denomina evento adverso.
More than words. Conceptual Framework for the International Classification for Patient
Safety,Version 1.1. Technical Report. January 2009. Geneva: WHO; 2009.
4. Factores contribuyentes
Tareas a Equipo y
Pacientes Profesionales desarrollar Comunicación sociales
Edad Problemas personales Tareas def inidas Verbal y escrita
Nº prof esionales
Gravedad Dif usión de la
Salud f ísica/mental Guías, procedimientos Estructura
inf ormación
Comorbilidad
Personalidad Normas, protocolos Ambigua conf usa Consistencia
Nivel
socioeconómico Relaciones laborales Accesibilidad, Con retraso Liderazgo, Gestión
existencia, utilización
Entre prof esionales,
Familia Falta de motivación Apoyo
turnos, niveles
administrativo
Creencias Carga de trabajo Consensuadas Con el paciente y
IRSP
Relaciones
la f amilia
Competencias Disponibilidad Arquitectura
Limpieza
Formación Diseño Organigrama
Espacio
Entrenamiento Mantenimiento Recursos económicos
Actualización Almacenaje Temperatura
Cultura de seguridad
Supervisión Conservación Ruido
Prioridades
….
Interrupciones
Plan de acogida Manejo Subcontratas
Iluminación
Otros Formación y Equipamiento Condiciones Organizativos
entrenamiento y recursos de trabajo y estratégicos
Seven Steps to Patient Safety. London: National Patient Safety Agency; 2004.
5. Estudios previos a nivel nacional
Servicios quirúrgicos
8,07% (IC95% 7,12-9,01)
Evit
EA en servicios quirúrgicos n %
%
Relacionados con un procedimiento 129 37,6 31,0
Relacionados con la infección
100 29,2 54,0
nosocomial
Relacionados con la medicación 76 22,2 31,6
Relacionado con los cuidados 23 6,7 56,5
Relacionados con el diagnóstico 10 2,9 90,0
Otros 5 1,5 33,3
Total 343 100
24 hospitales. 5.624 pacientes
Incidencia EA:
9,3% (IC95% 8,6-10,1) 141
Evitables: 42%
41,3%
ENEAS 2005. Informe. Febrero 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006
6. EA más frecuentes
Eventos adversos en servicios quirúrgicos n %
Hemorragia o hematoma relacionada con la
49 14,3
intervención quirúrgica
Infección de herida quirúrgica 47 13,7
Infección del tracto urinario nosocomial 20 5,8
Prurito, rash o lesiones dérmicas reactivas a
19 5,5
fármacos o apósitos
Lesión en un órgano durante un procedimiento 18 5,2
Úlcera por presión 15 4,4
Total 343 100
ENEAS 2005. Informe. Febrero 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006
8. ¿Cómo pueden la Estrategia para la Seguridad
del Paciente y el Observatorio ayudar a mejorar
los cuidados proporcionados a los pacientes de
cirugía pediátrica?
9. Estrategia para la Seguridad del Paciente
1 La seguridad y la ciudadanía Estructura
3 bloques
2 La seguridad y los profesionales
7 metas
3 Un espacio compartido seguro
22 objetivos
4 Proyectos estratégicos 121 acciones
42 acciones 24 acciones 55 acciones
Macrogestión Mesogestión Microgestión
(Consejería) (Centros) (UGC)
10. De dónde partimos… • Conocimiento y difusión
• Desarrollo de la implantación
• Evaluación de indicadores SNS
• Valoración de PSI
• Opinión de expertos
11. Meta
Establecer las acciones e instrumentos que
garanticen la participación activa de la ciudadanía en
su seguridad.
#Formación
#Información
#Implicación
12. Creación de una Red Andaluza de Ciudadanos/as
Formadores en Seguridad del Paciente
http://formacion.seguridaddelpaciente.es/
14. Meta
Identificar y ampliar las competencias profesionales
específicas en seguridad del paciente, con un
enfoque multidisciplinar, de trabajo en equipo y
comunicación, promoviendo su entrenamiento y la
mejora continua.
#Competencias
#Formación
#Comunicación
#Trabajo en equipo
15. Incorporar al modelo de acreditación profesional
buenas prácticas en SP
Frecuencia %
Enfermero/a 1922 47,0
Médico/a 1342 32,8
Auxiliar 408 10,0
Otros 417 10,2
Total 4089 100,0
17. Desarrollo de nuevas formas de aprendizaje
55.414 visitas en un año
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/higienedemanos/videojuego/index_fx.html
18. Incorporación de mejoras en la comunicación
entre los profesionales de unidades y servicios
www.youtube.com/practicasseguras
19. Meta
Implementar y reforzar el desarrollo del
liderazgo activo en seguridad del paciente en
la organización sanitaria y sus profesionales.
#Indicadores SegPac
#Investigación
#Gestión de incidentes
20. Potenciar la utilización del Sistema de gestión de incidentes
Análisis del Incorporación de
Notificación
incidente mejoras
21. Meta
Desarrollar la Red de centros y unidades con
prácticas seguras como espacio de encuentro de
cooperación de profesionales y ciudadanía en torno
a la seguridad del paciente, promoviendo su
desarrollo y expansión, aspirando a convertirse en
un referente por la seguridad del paciente en lengua
castellana.
#Trabajo colaborativo
23. Promover el desarrollo de comunidades de prácticas en SP
facebook.com/seguridaddelpaciente
www.slideshare.net/observatorioseguridad
@practicaseguras www.youtube.com/practicasseguras
24. Meta
Establecer acciones e instrumentos que faciliten la
prevención del riesgo, la alerta constante y la
intervención en los casos necesarios.
• Prevención de infecciones
• Seguridad en el ámbito quirúrgico
• Uso seguro de medicamentos
• Pruebas diagnósticas
• Transferencias de pacientes
#Gestión de riesgos
#Prácticas seguras
26. Potenciar la implantación de la estrategia
Centros contra el dolor
Buenas prácticas para el abordaje:
• dolor perioperatorio
• dolor crónico
• dolor asociado a procedimientos
• dolor en situación de urgencias
32. Meta
Garantizar un entorno seguro y confortable en los
centros del SSPA, mediante actuaciones
relacionadas con la seguridad de la vigilancia de la
edificación, instalaciones y equipamiento.
#Plan de emergencias
#Mantenimiento
#Gestión de residuos
#Prevención de riesgos
33. Meta
Potenciar el desarrollo de actuaciones e
instrumentos que faciliten el intercambio de
conocimiento en todos los ámbitos de atención, con
el objetivo de implementar la ESP en todos los
centros del SSPA,, mediante un proceso de
evaluación y mejora continua.
#PDCA
#Estabilidad
34. Desarrollo de una aplicación de autoevaluación para la ESP
Descripción
Criterios para la evaluación
Recomendaciones
Evidencias positivas y
acciones de mejora
Compartir
Recursos
35. Diseño de un módulo de explotación
de información y seguimiento
Grado de cumplimiento de
objetivos y criterios de evaluación
según niveles de agregación
o Organización: centros
hospitalarios, DAP, AGS,
Agencias sanitarias
o Ámbito: atención hospitalaria,
atención primaria,
emergencias, otros
o Nivel de gestión: centros,
UGC