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Pastora Pérez Pérez
Observatorio para la Seguridad del Paciente
Seguridad del paciente (SP)
     Conjunto de actuaciones emprendidas por los profesionales y
organizaciones sanitarias, orientadas a evitar, prevenir o reducir el daño
      producido al paciente, relacionado con la atención recibida.
                       More than words. Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety,Version 1.1.
                                                                       Technical Report. January 2009. Geneva: WHO; 2009.



                                    ORGANIZACIÓN                  PROFESIONALES
    Recursos        Cultura de            Contexto                      Equivocaciones
   asistenciales   la seguridad         institucional                     humanas

                      CONDICIONES LATENTES                        ERRORES ACTIVOS


                                               Seguridad del
                                                 paciente


                                             VULNERABILIDAD

                                               Características
                                                                                                  Adaptado de: Aibar-Remón C, y col.
                               PACIENTES                                                        Med Clin Monog (Barc). 2008; 131:12-7.
Incidente y evento adverso
Incidente relacionado con la seguridad del paciente
evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber
ocasionado un daño innecesario a un paciente a
consecuencia de la asistencia sanitaria recibida.




Cuando ese evento o circunstancia produce daño al
paciente (enfermedades, lesiones, sufrimientos,
discapacidad y/o muerte) se denomina evento adverso.



                                More than words. Conceptual Framework for the International Classification for Patient
                                Safety,Version 1.1. Technical Report. January 2009. Geneva: WHO; 2009.
Factores contribuyentes
                                                       Tareas a                                                Equipo y
 Pacientes               Profesionales                 desarrollar              Comunicación                   sociales

    Edad                 Problemas personales           Tareas def inidas         Verbal y escrita
                                                                                                                  Nº prof esionales
     Gravedad                                                                           Dif usión de la
                            Salud f ísica/mental     Guías, procedimientos                                              Estructura
                                                                                         inf ormación
     Comorbilidad
                                Personalidad            Normas, protocolos                Ambigua conf usa            Consistencia

          Nivel
     socioeconómico              Relaciones laborales            Accesibilidad,                 Con retraso             Liderazgo, Gestión
                                                              existencia, utilización
                                                                                            Entre prof esionales,
             Familia             Falta de motivación                                                                         Apoyo
                                                                                              turnos, niveles
                                                                                                                          administrativo
             Creencias                  Carga de trabajo          Consensuadas                Con el paciente y

                                                                                                                                             IRSP
                                                                                                                              Relaciones
                                                                                                 la f amilia


                                      Competencias               Disponibilidad                 Arquitectura

                                                                                                 Limpieza
                                     Formación                       Diseño                                             Organigrama

                                                                                               Espacio
                                 Entrenamiento             Mantenimiento                                              Recursos económicos

                                Actualización              Almacenaje                     Temperatura
                                                                                                                    Cultura de seguridad

                               Supervisión              Conservación                        Ruido
                                                                                                                         Prioridades
           ….
                                                                                    Interrupciones
                          Plan de acogida                  Manejo                                                      Subcontratas
                                                                                    Iluminación

      Otros                 Formación y                  Equipamiento                   Condiciones                 Organizativos
                            entrenamiento                y recursos                     de trabajo                  y estratégicos
                                                                            Seven Steps to Patient Safety. London: National Patient Safety Agency; 2004.
Estudios previos a nivel nacional
                                 Servicios quirúrgicos
                                 8,07% (IC95% 7,12-9,01)
                                                                                                          Evit
                                    EA en servicios quirúrgicos                       n          %
                                                                                                           %
                                 Relacionados con un procedimiento                   129       37,6       31,0
                                 Relacionados con la infección
                                                                                     100       29,2       54,0
                                 nosocomial
                                 Relacionados con la medicación                      76        22,2       31,6
                                 Relacionado con los cuidados                        23         6,7       56,5
                                 Relacionados con el diagnóstico                     10         2,9       90,0
                                 Otros                                                5         1,5       33,3
                                 Total                                               343        100
24 hospitales. 5.624 pacientes
        Incidencia EA:
     9,3% (IC95% 8,6-10,1)                                                                             141
         Evitables: 42%
                                                                                                      41,3%
                                     ENEAS 2005. Informe. Febrero 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006
EA más frecuentes
   Eventos adversos en servicios quirúrgicos                  n              %
Hemorragia o hematoma relacionada con la
                                                              49            14,3
intervención quirúrgica
Infección de herida quirúrgica                                47            13,7
Infección del tracto urinario nosocomial                      20             5,8
Prurito, rash o lesiones dérmicas reactivas a
                                                              19             5,5
fármacos o apósitos
Lesión en un órgano durante un procedimiento                  18             5,2
Úlcera por presión                                            15             4,4
Total                                                        343            100




                                                ENEAS 2005. Informe. Febrero 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006
Estrategia para la Seguridad del Paciente en el SSPA
¿Cómo pueden la Estrategia para la Seguridad
del Paciente y el Observatorio ayudar a mejorar
 los cuidados proporcionados a los pacientes de
               cirugía pediátrica?
Estrategia para la Seguridad del Paciente
1 La seguridad y la ciudadanía           Estructura
                                         3 bloques
2 La seguridad y los profesionales
                                          7 metas
3 Un espacio compartido seguro
                                        22 objetivos
4 Proyectos estratégicos               121 acciones



    42 acciones        24 acciones     55 acciones

   Macrogestión       Mesogestión      Microgestión

    (Consejería)           (Centros)      (UGC)
De dónde partimos…   •   Conocimiento y difusión
                     •   Desarrollo de la implantación
                     •   Evaluación de indicadores SNS
                     •   Valoración de PSI
                     •   Opinión de expertos
Meta
Establecer las acciones e instrumentos que
garanticen la participación activa de la ciudadanía en
su seguridad.


                                         #Formación
                                      #Información
                                        #Implicación
Creación de una Red Andaluza de Ciudadanos/as
    Formadores en Seguridad del Paciente




                              http://formacion.seguridaddelpaciente.es/
Elaboración de herramientas con participación de pacientes
      que les ayuden a mejorar su propia seguridad
Meta
Identificar y ampliar las competencias profesionales
específicas en seguridad del paciente, con un
enfoque multidisciplinar, de trabajo en equipo y
comunicación, promoviendo su entrenamiento y la
mejora continua.
                                       #Competencias
                                          #Formación
                                      #Comunicación
                                   #Trabajo en equipo
Incorporar al modelo de acreditación profesional
                     buenas prácticas en SP




               Frecuencia    %
Enfermero/a       1922      47,0
Médico/a         1342       32,8
Auxiliar          408       10,0
Otros             417       10,2
Total            4089       100,0
Desarrollo y extensión a todo el SSPA del SPif
Desarrollo de nuevas formas de aprendizaje




                                                                     55.414 visitas en un año
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/higienedemanos/videojuego/index_fx.html
Incorporación de mejoras en la comunicación
entre los profesionales de unidades y servicios




                         www.youtube.com/practicasseguras
Meta
Implementar y reforzar el desarrollo del
liderazgo activo en seguridad del paciente en
la organización sanitaria y sus profesionales.

                             #Indicadores SegPac
                                    #Investigación
                            #Gestión de incidentes
Potenciar la utilización del Sistema de gestión de incidentes




                          Análisis del      Incorporación de
      Notificación
                           incidente            mejoras
Meta
Desarrollar la Red de centros y unidades con
prácticas seguras como espacio de encuentro de
cooperación de profesionales y ciudadanía en torno
a la seguridad del paciente, promoviendo su
desarrollo y expansión, aspirando a convertirse en
un referente por la seguridad del paciente en lengua
castellana.

                             #Trabajo colaborativo
Impulsar la Red de centros y unidades con prácticas seguras
Promover el desarrollo de comunidades de prácticas en SP




facebook.com/seguridaddelpaciente
                                      www.slideshare.net/observatorioseguridad




       @practicaseguras                  www.youtube.com/practicasseguras
Meta
Establecer acciones e instrumentos que faciliten la
prevención del riesgo, la alerta constante y la
intervención en los casos necesarios.
   • Prevención de infecciones
   • Seguridad en el ámbito quirúrgico
   • Uso seguro de medicamentos
   • Pruebas diagnósticas
   • Transferencias de pacientes
                                   #Gestión de riesgos
                                    #Prácticas seguras
Garantizar la identificación y verificación de pacientes
Potenciar la implantación de la estrategia
                   Centros contra el dolor




Buenas prácticas para el abordaje:

   • dolor perioperatorio

   • dolor crónico

   • dolor asociado a procedimientos

   • dolor en situación de urgencias
Implementar acciones para lograr una atención sanitaria
     exenta de infecciones asociadas a la misma
Potenciar el uso de los listados de verificación
           de seguridad quirúrgica
Garantizar el uso seguro de la medicación en todo el proceso
 (prescripción, conservación, preparación y administración)
Isoapariencia




Órdenes escritas
Uso de abreviaturas y símbolos   Otero MJ. Farm Hosp . 2004; 141-144
Meta
Garantizar un entorno seguro y confortable en los
centros del SSPA, mediante actuaciones
relacionadas con la seguridad de la vigilancia de la
edificación, instalaciones y equipamiento.

                                 #Plan de emergencias
                                       #Mantenimiento
                                  #Gestión de residuos
                                #Prevención de riesgos
Meta
Potenciar el desarrollo de actuaciones e
instrumentos que faciliten el intercambio de
conocimiento en todos los ámbitos de atención, con
el objetivo de implementar la ESP en todos los
centros del SSPA,, mediante un proceso de
evaluación y mejora continua.

                                            #PDCA
                                       #Estabilidad
Desarrollo de una aplicación de autoevaluación para la ESP

                                 Descripción



                                 Criterios para la evaluación

                                 Recomendaciones


                                 Evidencias positivas y
                                 acciones de mejora

Compartir
                                  Recursos
Diseño de un módulo de explotación
                 de información y seguimiento


 Grado de cumplimiento de
objetivos y criterios de evaluación
según niveles de agregación
   o Organización: centros
     hospitalarios, DAP, AGS,
     Agencias sanitarias
   o Ámbito: atención hospitalaria,
     atención primaria,
     emergencias, otros
   o Nivel de gestión: centros,
     UGC
Estrategia para la Seguridad del Paciente en el SSPA
Herramientas 2.0
www.observatorioseguridaddelpaciente.es
Muchas gracias por
su atención




                     observatoriodeseguridad.acsa@juntadeandalucia.es

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Estrategia para la Seguridad del Paciente en el SSPA

  • 1. Pastora Pérez Pérez Observatorio para la Seguridad del Paciente
  • 2. Seguridad del paciente (SP) Conjunto de actuaciones emprendidas por los profesionales y organizaciones sanitarias, orientadas a evitar, prevenir o reducir el daño producido al paciente, relacionado con la atención recibida. More than words. Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety,Version 1.1. Technical Report. January 2009. Geneva: WHO; 2009. ORGANIZACIÓN PROFESIONALES Recursos Cultura de Contexto Equivocaciones asistenciales la seguridad institucional humanas CONDICIONES LATENTES ERRORES ACTIVOS Seguridad del paciente VULNERABILIDAD Características Adaptado de: Aibar-Remón C, y col. PACIENTES Med Clin Monog (Barc). 2008; 131:12-7.
  • 3. Incidente y evento adverso Incidente relacionado con la seguridad del paciente evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente a consecuencia de la asistencia sanitaria recibida. Cuando ese evento o circunstancia produce daño al paciente (enfermedades, lesiones, sufrimientos, discapacidad y/o muerte) se denomina evento adverso. More than words. Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety,Version 1.1. Technical Report. January 2009. Geneva: WHO; 2009.
  • 4. Factores contribuyentes Tareas a Equipo y Pacientes Profesionales desarrollar Comunicación sociales Edad Problemas personales Tareas def inidas Verbal y escrita Nº prof esionales Gravedad Dif usión de la Salud f ísica/mental Guías, procedimientos Estructura inf ormación Comorbilidad Personalidad Normas, protocolos Ambigua conf usa Consistencia Nivel socioeconómico Relaciones laborales Accesibilidad, Con retraso Liderazgo, Gestión existencia, utilización Entre prof esionales, Familia Falta de motivación Apoyo turnos, niveles administrativo Creencias Carga de trabajo Consensuadas Con el paciente y IRSP Relaciones la f amilia Competencias Disponibilidad Arquitectura Limpieza Formación Diseño Organigrama Espacio Entrenamiento Mantenimiento Recursos económicos Actualización Almacenaje Temperatura Cultura de seguridad Supervisión Conservación Ruido Prioridades …. Interrupciones Plan de acogida Manejo Subcontratas Iluminación Otros Formación y Equipamiento Condiciones Organizativos entrenamiento y recursos de trabajo y estratégicos Seven Steps to Patient Safety. London: National Patient Safety Agency; 2004.
  • 5. Estudios previos a nivel nacional Servicios quirúrgicos 8,07% (IC95% 7,12-9,01) Evit EA en servicios quirúrgicos n % % Relacionados con un procedimiento 129 37,6 31,0 Relacionados con la infección 100 29,2 54,0 nosocomial Relacionados con la medicación 76 22,2 31,6 Relacionado con los cuidados 23 6,7 56,5 Relacionados con el diagnóstico 10 2,9 90,0 Otros 5 1,5 33,3 Total 343 100 24 hospitales. 5.624 pacientes Incidencia EA: 9,3% (IC95% 8,6-10,1) 141 Evitables: 42% 41,3% ENEAS 2005. Informe. Febrero 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006
  • 6. EA más frecuentes Eventos adversos en servicios quirúrgicos n % Hemorragia o hematoma relacionada con la 49 14,3 intervención quirúrgica Infección de herida quirúrgica 47 13,7 Infección del tracto urinario nosocomial 20 5,8 Prurito, rash o lesiones dérmicas reactivas a 19 5,5 fármacos o apósitos Lesión en un órgano durante un procedimiento 18 5,2 Úlcera por presión 15 4,4 Total 343 100 ENEAS 2005. Informe. Febrero 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006
  • 8. ¿Cómo pueden la Estrategia para la Seguridad del Paciente y el Observatorio ayudar a mejorar los cuidados proporcionados a los pacientes de cirugía pediátrica?
  • 9. Estrategia para la Seguridad del Paciente 1 La seguridad y la ciudadanía Estructura 3 bloques 2 La seguridad y los profesionales 7 metas 3 Un espacio compartido seguro 22 objetivos 4 Proyectos estratégicos 121 acciones 42 acciones 24 acciones 55 acciones Macrogestión Mesogestión Microgestión (Consejería) (Centros) (UGC)
  • 10. De dónde partimos… • Conocimiento y difusión • Desarrollo de la implantación • Evaluación de indicadores SNS • Valoración de PSI • Opinión de expertos
  • 11. Meta Establecer las acciones e instrumentos que garanticen la participación activa de la ciudadanía en su seguridad. #Formación #Información #Implicación
  • 12. Creación de una Red Andaluza de Ciudadanos/as Formadores en Seguridad del Paciente http://formacion.seguridaddelpaciente.es/
  • 13. Elaboración de herramientas con participación de pacientes que les ayuden a mejorar su propia seguridad
  • 14. Meta Identificar y ampliar las competencias profesionales específicas en seguridad del paciente, con un enfoque multidisciplinar, de trabajo en equipo y comunicación, promoviendo su entrenamiento y la mejora continua. #Competencias #Formación #Comunicación #Trabajo en equipo
  • 15. Incorporar al modelo de acreditación profesional buenas prácticas en SP Frecuencia % Enfermero/a 1922 47,0 Médico/a 1342 32,8 Auxiliar 408 10,0 Otros 417 10,2 Total 4089 100,0
  • 16. Desarrollo y extensión a todo el SSPA del SPif
  • 17. Desarrollo de nuevas formas de aprendizaje 55.414 visitas en un año http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/higienedemanos/videojuego/index_fx.html
  • 18. Incorporación de mejoras en la comunicación entre los profesionales de unidades y servicios www.youtube.com/practicasseguras
  • 19. Meta Implementar y reforzar el desarrollo del liderazgo activo en seguridad del paciente en la organización sanitaria y sus profesionales. #Indicadores SegPac #Investigación #Gestión de incidentes
  • 20. Potenciar la utilización del Sistema de gestión de incidentes Análisis del Incorporación de Notificación incidente mejoras
  • 21. Meta Desarrollar la Red de centros y unidades con prácticas seguras como espacio de encuentro de cooperación de profesionales y ciudadanía en torno a la seguridad del paciente, promoviendo su desarrollo y expansión, aspirando a convertirse en un referente por la seguridad del paciente en lengua castellana. #Trabajo colaborativo
  • 22. Impulsar la Red de centros y unidades con prácticas seguras
  • 23. Promover el desarrollo de comunidades de prácticas en SP facebook.com/seguridaddelpaciente www.slideshare.net/observatorioseguridad @practicaseguras www.youtube.com/practicasseguras
  • 24. Meta Establecer acciones e instrumentos que faciliten la prevención del riesgo, la alerta constante y la intervención en los casos necesarios. • Prevención de infecciones • Seguridad en el ámbito quirúrgico • Uso seguro de medicamentos • Pruebas diagnósticas • Transferencias de pacientes #Gestión de riesgos #Prácticas seguras
  • 25. Garantizar la identificación y verificación de pacientes
  • 26. Potenciar la implantación de la estrategia Centros contra el dolor Buenas prácticas para el abordaje: • dolor perioperatorio • dolor crónico • dolor asociado a procedimientos • dolor en situación de urgencias
  • 27. Implementar acciones para lograr una atención sanitaria exenta de infecciones asociadas a la misma
  • 28. Potenciar el uso de los listados de verificación de seguridad quirúrgica
  • 29. Garantizar el uso seguro de la medicación en todo el proceso (prescripción, conservación, preparación y administración)
  • 31. Uso de abreviaturas y símbolos Otero MJ. Farm Hosp . 2004; 141-144
  • 32. Meta Garantizar un entorno seguro y confortable en los centros del SSPA, mediante actuaciones relacionadas con la seguridad de la vigilancia de la edificación, instalaciones y equipamiento. #Plan de emergencias #Mantenimiento #Gestión de residuos #Prevención de riesgos
  • 33. Meta Potenciar el desarrollo de actuaciones e instrumentos que faciliten el intercambio de conocimiento en todos los ámbitos de atención, con el objetivo de implementar la ESP en todos los centros del SSPA,, mediante un proceso de evaluación y mejora continua. #PDCA #Estabilidad
  • 34. Desarrollo de una aplicación de autoevaluación para la ESP Descripción Criterios para la evaluación Recomendaciones Evidencias positivas y acciones de mejora Compartir Recursos
  • 35. Diseño de un módulo de explotación de información y seguimiento Grado de cumplimiento de objetivos y criterios de evaluación según niveles de agregación o Organización: centros hospitalarios, DAP, AGS, Agencias sanitarias o Ámbito: atención hospitalaria, atención primaria, emergencias, otros o Nivel de gestión: centros, UGC
  • 38. Muchas gracias por su atención observatoriodeseguridad.acsa@juntadeandalucia.es

Editor's Notes

  1. Pagina de inicio más amigable