1. CONSEJERÍA DE SALUD
proceso
asistencial
integrado
sepsis grave
población adulta

3. proceso
asistencial
integrado
sepsis grave
población adulta

5. Aspectos esenciales para el abordaje clínico
Definición funcional:
Conjunto de actuaciones (preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de
cuidados) dirigidas a la detección precoz de pacientes adultos con res-
puesta inflamatoria sistémica (SRIS), asociada a una infección (SEP-
SIS), como manifestación precursora de la SEPSIS GRAVE, mediante
una evaluación sencilla y estructurada; y al establecimiento de medidas
terapéuticas y de cuidados adecuadas al nivel de gravedad.
Límite de entrada:
Pacientes de cualquier ámbito asistencial que presenten infección con
evolución desfavorable, con dos o más de los siguientes criterios de
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS):
• Temperatura > 38 ºC o < 36 ºC.
• Frecuencia cardiaca > 90 lpm.
• Frecuencia respiratoria > 20 rpm.
• Leucocitosis > 12.000 cél/mm3, o leucopenia < 4000 cél/mm3,
o formas inmaduras > 10%.
Y factores de riesgo o indicios de disfunción orgánica.
Límite final:
• Curación o estabilización clínica.
• Confirmación de etiología no infecciosa.
• Exitus.
Límites marginales:
• Pacientes con enfermedad en situación terminal con pronósti-
co de vida limitado a corto plazo.
Observaciones:
Se describen para facilitar su comprensión los elementos y caracterís-
ticas diferenciadoras entre los siguientes términos:
• SEPSIS: Presencia de dos o más criterios de SRIS con infec-
ción sospechada o confirmada.
• SEPSIS GRAVE: Sepsis acompañada de datos de disfunción
orgánica.
• SHOCK SÉPTICO: Sepsis grave con disfunción cardiovascular
tras correcta expansión de volumen.

6. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROCESO: RECORRIDO DEL PACIENTE CON SEPSIS GRAVE
PERSONA
con infección con criterios de SRIS y datos de
Disfunción Orgánica o factores de riesgo
CÓMO?
SAC
Recepción del Realizando su identificación inequívoca.
QUÉ? paciente Informando de forma clara y precisa
Valoración
del paciente
Actuación Resucitación
inmediata Inicial
Detección precoz.
QUIÉN
Categorización nivel
Enfermería
AP-AH-061
de gravedad. Consulta Registro
Personal Médico y
“Hora 0” Voluntades Vitales
Anticipadas
Profesional de referencia (médico y enfermeria),
Traslado Pruebas Complementarias pendientes, Información
SCCU Evolución del Proceso y pronóstico, Horas de
Criterios de Información...
Calidad del
Traslado UCI HOSPITALIZACIÓN
Reevaluación OBS. URG.
¿Indicación de
y Seguimiento Traslado?
Salida del Proceso Domicilio
Enfermería AH
Personal Médico y
Signos de Alarma, Cuidados domiciliarios,
teléfonos de contactos (AP y emergencias)
CUÁNDO

7. PAI SEPSIS Grave: ATENCIÓN INICIAL (AP, 061 ó AH)
Comunidad 061 Urgencias
Hospitalización Centro de Salud
Domicilio AP-AH
Entrada
Δ2 OMS
i Recepción del
SAC
paciente Registro
Recomendaciones Segui-
Registro Informe miento a la familia Adultos y
Seguimiento AP
Valoración inicial: i Pediatría
signos, síntomas, factores
de riesgo y foco SEPSIS PAI Fiebre
Conexión Área en la infancia
Δ14 ESP Nivel 3 Informe Observación Pag. 2
Δ14 ESP
Médico, AP-AH 061
9 OMS- Urgencias AH
Personal Enfermería,
17 ESP
Nivel 2 Registro Δ2 OMS - 12 ESP
Categorización Inicio Resucitación <6h: Registro
nivel de gravedad Muestras hemocultivo
Inicio antibioterapia
Nivel 1 “Hora 0” Registro Foco infeccioso
AP-AH 061
Notificación EDO individual y urgente Activación
Personal Médico
(si procede) Código Sepsis Informe
(A)
Δ16 -18 ESP
Conexión UCI
Traslado i
Δ3 OMS Δ6 OMS
Pag. 4
sanitario
Equipo de
transporte

8. PAI SEPSIS Grave: ATENCIÓN URGENCIAS AH
Δ 2 OMS
1º Recepción del
paciente Registro
cias AH
i
2º Clasificación Enfer- Δ 14 OMS
mería: Sospecha Activación 3º,5º
AH
Sepsis Grave “Código Sepsis”, Conexión UCI
(Anexo 1: A2, P2) SÍ (Hora 0) Monitorización,
Personal SAC Urgen-
Enfermería
Resucitación y
Tratamiento
(Anexo 2: P3) Traslado
Registro 4º
3º Evaluación ¿Sepsis Δ3 y 6 OMS
inmediata. Con- Grave? Recomendaciones Δ3 OMS–24 ESP
firmación nivel Nivel 3 7º,8º i
de Seguimiento a
Personal
de gravedad NO Seguimiento
Médico AH
la familia (Adultos
Nivel 2 y Pediatría) AP
Pruebas compl. PAI Fiebre en
Derivación 6º la Infancia
Registro Monitorización ¿Estabilización
Secuencial y Tratamiento clínica?
Valoración i SÍ
(Urgencias)
Área Obser-
periódica nivel Δ 16 y 18 ESP NO
vación camas
Pag. 1
de gravedad Δ 14 ESP 4º 4º
Traslado Traslado
Δ3 y 6 OMS
Conexión UCI Hospitalización Pag. 3
sanitario
Equipo de
transporte

9. PAI SEPSIS Grave. HOSPITALIZACIÓN
3º,5º
Δ14 ESP Activación “Código
Sepsis”. Monitoriza-
Evaluación ción y Resucitación Registro
2º
inmediata:
Confirmación nivel Δ3 OMS
SÍ (Hora 0)
de gravedad
4º Traslado i
¿Sepsis
i
Evaluación,
grave? confirmación nivel
de gravedad
Personal Médico Hospitalización
Presunción Sepsis,
Valoración parámetros Conexión UCI
(Anexo 1: A3, P4)
6 NO
Δ2 OMS – 12 ESP
NO
i
Valoración
6º
periódica ¿Estabiliza-
C. clínico ción clínica?
Δ14 ESP
lización
Registro Seguimiento Proceso
SÍ de Hospitalización
Personal Enfermería Hospita-

10. Nivel de gravedad SEPSIS Activación de Código
de Sepsis Grave en AP
Historia sugestiva - Respiratorio: neumonía,
de infección o foco empiema.
infeccioso evidente - Neurológico: meningitis.
- Urinario: infección tracto
urinario.
- Cardiaco: endocarditis.
- Abdominal: infección
abdominal aguda, perfora-
ción, etc.
T > 38,3 ºC ó < 36 ºC
FC > 90 lpm ¿2 criterios de SIRS? - Piel o partes blandas:
FR > 20 rpm infección de heridas.
- Hueso o articulación.
- Infección de catéter.
CATEGORIZACIÓN DE LA GRAVEDAD
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
- Hipotensión - Foco infeccioso - Foco infeccioso conocido
desconocido
- Alteración grave nivel - Sin criterios de gravedad
conciencia - Comorbilidad
- Ausencia de comorbilidad
- Sat O2 < 92% en aire - FR > 30
ambiente
- Alteración leve nivel
conciencia
- Glucemia > 120 en
- Ambulancia asistencial no DM
medicalizada
ATENCIÓN PRIMARIA
- Activación “código
sepsis grave”
SCCU
SEPSIS GRAVE PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO, 1ª edición, agosto 2010.
Páginas 66-73

11. Áreas de Urgencias y activación “Código Sepsis Grave”
Paciente con historia clínica de proceso infeccioso que acude a Ur-
gencias por sus propios medios, o derivado desde AP en el área de
clasificación se valorará la prioridad en su atención. Esta tabla recoge
los valores de los parámetros a evaluar lo que originará una puntuación
orientando hacia el nivel de gravedad de la sepsis.
Puntuaciones/ 4 2 1 0 1 2 4
Parámetros
Frecuencia ≥ 40 41-50 51-100 101-110 111-130 > 130
cardiaca
Pr. Arterial < 70 71-80 81-100 101-159 160-200 < 200
(sistólica)
Con historia < 110* 110-120* 121-140* 141-170* 171-210* <210
de HTA
Frecuencia <8 9-18 19-25 26-30 > 30
respiratoria
SatO2(< 60% <88 con 89-90 91-94 ≥ 95
O 2) 60% O2
o más
Temperatura < 35 ºC 35,1- 36-37,4 >37,5 ºC
35,9 ºC ºC
Nivel de No res- Respon- Respon- Cons- Confusión Agitación
conciencia ponde de a es- de ciente
tímulos a la voz
doloro-
sos
Dolor EVA > 7 EVA 5-7
Suma Escala
Si la persona presenta Sat O2 < 88% o ventilación mecánica no invasiva
(CPAP), la puntuación en Sat O2 es siempre 4.
Cualquier paciente que sume 5 ó más puntos conllevaría la activación
del “Código Sepsis Grave”. Se avisará al médico de urgencias para
prioridades II, si se confirma la sospecha de Sepsis grave / Shock sép-
tico, se asignará prioridad 1 en la asistencia y se ubicará el paciente en
la Sala de Críticos para iniciar medidas de resucitación (volumen, oxi-
genoterapia, analítica, hemocultivo y antibioterapia) a la espera de ser
trasladado a observación de camas y a valoración por UCI si procede.

12. Hospitalización y activación “Código Sepsis Grave”
En pacientes hospitalizados con sospecha de infección (neumonía, in-
fección por catéter, infección urinaria, o de herida quirúrgica etc.) habrá
que estar alerta ante la posibilidad de una sepsis grave. Los parámetros
que orientarán a enfermería serán fundamentalmente la temperatura
corporal, la tensión arterial (sistólica) y la valoración del estado cognitivo.
Se consideraran signos anormales: la presencia de hipertermia (T >
38,3 ºC) o hipotermia (T < 36 ºC), la hipotensión arterial, diferencian-
do el paciente previamente normotenso la cifra es TAS < 90 mmHg
o hipertenso un descenso de la TAS≥40 mmHg por debajo de su TA
habitual. Si hipotensión arterial medimos la frecuencia cardiaca (FC)
y la respiratoria (FR), si los valores son iguales o superiores a 90 y 20
respectivamente, se considerarán valores anormales.
A nivel del estado mental se considerará anormal la presencia de agi-
tación, ausencia de colaboración o tendencia al sueño no justificada.
El personal de enfermería, avisará al médico de referencia del paciente
o al de guardia, ante la presencia de un mínimo de 3 situaciones de
las expuestas como anormales a nivel de T, TA, FC y FR o, alteración
de la conciencia o, si el paciente está sondado y presenta una diuresis
inferior a 0,5 ml/Kg/h durante más de 2 horas. El médico confirmará la
sepsis grave y la atención ajustada a la categorización de la gravedad.
TOMA DE VALORACIÓN VALORACIÓN
TEMPERATURA ESPECÍFICA DEL ESTADO
CORPORAL DE LA TA MENTAL
- T > 38,3 ºC Previamente Previamente
- T < 36ºC normotenso con hipertenso con
TAS < 90 mmHg TAS ≥ 40 mmHg
por debajo de su
TA habitual
Frecuencia cardiaca > 90 lpm
Frecuencia respiratoria > 20 rpm

13. Resucitación:
TRATAMIENTO DE 1ª a 6ª HORA:
Personal Médico y Personal de Enfermería
Recepción. Registro Diagnóstico foco
Monitorización < 1h infeccioso
Pruebas Complemen- Antibioterapia de
tarias < 1h: Garantizar en la 1ª hora amplio espectro
∙ Hemocultivo Resucitación si
∙ Lactato TAS<65 mm Hg ó
∙ Hemograma Expansión de volumen <1h: Lactato 4mmol/l
∙ Bioquímica Salino 0,9% ó Ringer
Lactato (20 ml/Kg) ó su
equivalente en coloides en
30 min.
TAM >65mmHg y TAM <65mmHg y
Lactato > 4mmol/l Lactato < 4mmol/l
Reevaluar
cada hora Vasopresores < 1h + Ex-
pansión de volumen: Salino
0,9% ó Ringer Lactato
(20 ml/Kg) ó su equivalente
TAM <65mmHg y en 60 min. Medir PVC y
Lactato >4mmol/l evaluar Hematocritos
PVC sin VM <8mm PVC sin VM >8mm
Hg PVC con VM< Hg PVC con VM
12-15 mmHg >12-15 mmHg
Hematocrito <30% Hematocrito >30% Hematocrito <30% Hematocrito >30%
+ Bajo Gasto ó + Bajo Gasto ó + Bajo Gasto ó + Bajo Gasto ó
Sat Venosa Mixta Sat Venosa Mixta Sat Venosa Mixta Sat Venosa Mixta
<65% ó SVC <70% <65% ó SVC <70% <65% ó SVC <70% <65% ó SVC <70%
Transfundir Volumen ± Transfundir + Aminas
Aminas Aminas Vasoactivas
Vasoactivas Vasoactivas
Valorar Drenaje Foco Infeccioso si procede <6h.
SEPSIS GRAVE PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO, 1ª edición, agosto 2010.
Páginas 89-100

16. proceso
asistencial
integrado