Prematurez

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Tema impartido por el Dr. Bravo de la Facultad de Medicina de la UAEM.
(país: México, año:2009)

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  • 1. PREMATUREZ
  • 2. Concepto
    • RECIEN NACIDO PRETERMINO
    • Aquellos nacidos con < de 38 semanas de gestación (Criterio de la Academia Americana de Pediatría).
    • La OMS considera pretérmino a los recién nacidos con < de 37 semanas.
  • 3. SUBCLASIFICACION: PREMATURO EXTREMO: - 28-32 SEMANAS. INMADURO: < DE 28 SEMANAS. Dr. Alejandro Pérez Silva, Especialista Pediatra .
  • 4. Epidemiología
    • El 90% de las muertes neonatales ocurre entre los RNP y más del 75% <32 EG.
    • En las últimas décadas, 5-6% de los RN vivos en los países desarrollados, son prematuros.
  • 5. Peso es adecuado para su edad gestacional
    • Adecuados para la edad gestacional (AEG): cuando el peso de nacimiento se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauterino (CCI).
    • Pequeños para la edad gestacional (PEG): cuando el peso está bajo el percentil 10 de la CCI.
    • Grandes para la edad gestacional (GEG): cuando el peso se encuentra sobre el percentil 90 de la CCI.
  • 6. Referente al Peso
    • Recien nacido de muy bajo peso
        • <1.500 g.
    • Recien nacido de peso extremadamente bajo
        • < 1.000 g.
  • 7. LA SUPERVIVENCIA DE LOS NIÑOS CON MBPN ES DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL PESO EN EL NACIMIENTO, ES DECIR: - 20% 500 Y 600 g. - 90% 1 250 y 1 500 g. TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON & Co., ELSEVIER, 17ª Edición
  • 8. Prematuridad y bajo peso de nacimiento
    • Biológicamente el feto requiere que su organismo esté maduro para adaptarse a la vida extrauterina.
    • Cuando nace antes de haber completado este ciclo de maduración decimos que ha nacido prematuramente por lo que puede presentar problemas en su adaptación.
  • 9.
    • Principales determinantes de mortalidad y morbilidad:
    • Prematurez
    • Bajo peso
  • 10. Condicionantes de la prematurez y bajo peso de nacimiento
    • El antecedente de un parto prematuro previo.
    • Rotura prematura de membranas.
    • Incompetencia cervical.
    • Bajo peso preconcepcional.
    • Insuficiente aumento de peso en el embarazo.
    • Embarazo múltiple.
  • 11. CUADRO DE CAUSAS IDENTIFICADAS DE PARTO PRETERMINO TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON & Co., ELSEVIER, 17ª Edición
  • 12. CAUSAS QUE SE ASOCIAN A RETRASO INTRAUTERINO TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON & Co., ELSEVIER, 17ª Edición
  • 13. Condicionantes de la prematurez y bajo peso de nacimiento
  • 14. Complicaciones
    • El recién nacido de pretérmino tiene problemas de adaptación a la vida extra- uterina debido a la inmadurez de órganos y sistemas, lo cual constituye una de las mayores causas de morbi – mortalidad en el periodo neonatal.
    • 1- Enfermedad de membrana hialina (SDR tipo I).
    • 2- Hemorragia intraventricular.
    • 3- Enterocolitis necrotizante.
    • 4- Asfixia perinatal.
  • 15.  
  • 16. Esquema de Prevención, SDR
    • Corticoesteroides
    • A nivel pulmonar fetal  Induce cambios morfológicos y fisiológicos-bioquímicos (reversibles):  síntesis de surfactante, acelera el desarrollo de neumocitos(I y II)
    • A nivel cerebral fetal  Induce maduración de la barrera hemato-encefálica, previene el daño hipóxico-isquémico y la hemorragia intracraneana.
    • Betametazona  12 mg IM c/24hrs, 2 dosis
    • Dexametasona  6mg IM c/12 hrs, 4 dosis
    • 24hrs  7 días
    • No repetir esquema
    • Beneficios
    • Reduce el riesgo de mortalidad, SDR y hemorragia intraventricular.
  • 17.
      • Secuelas: Hidrocefalia, Parálisis cerebral, sordera - Hipoacusia, ceguera
      • Retinopatía del prematuro
      • Asfixia
      • Leucomalacia
      • Hemorragia intraventricular
    III.           NEUROLÓGICOS, AUDICIÓN Y VISIÓN
      • Enfermedad metabólica ósea (Osteopenia del prematuro)
      • Acidosis metabólica
      • Deshidratación y sobrehidratación
      • Hiperkalemia
      • Hipo e hipernatremia
      • Hipocalcemia
      • Hipoglicemia e hiperglicemia
    II.            METABÓLICOS, EQUILIBRIO HIDRO-ELECTROLÍTICO Y ACIDO BASE
      • Alteración de la coagulación
      • Anemia del prematuro
      • Hiperbilirrubinemia
      • Termorregulación
    I.               GENERALES PROBLEMAS NEONATALES ASOCIADOS A LA PREMATUREZ
  • 18.
      • Extravasación de infusión endovenosas.
      • Neumotorax
      • Catéteres
      • Anemia
    VIII.             IATROGENIA VII.             INFECCIONES
      • Desnutrición
      • Enterocolitis necrotizante
      • Intolerancia a la alimentación enteral
    VI.            GASTRO-INTESTINALES Y NUTRICIONALES
      • Hipertensión
      • Ductus arterioso persistente
      • Inestabilidad Cardiovascular
    V.            CARDIOVASCULARES
      • Enfermedad pulmonar crónica
      • Apneas
      • Enfermedad de la membrana hialina
    IV.            RESPIRATORIOS
  • 19. Problemas frecuentes y gravedad variable
    • Termorregulación
    • Uno de los primeros avances importantes en el cuidado del prematuro fueron las observaciones sobre las dificultades que este tiene para mantener su temperatura y la relación de esto con la mortalidad.
    • Nutrición
    • La nutrición del prematuro presenta desafíos tanto desde el punto de vista de tener requerimientos más altos de algunos nutrientes comparado con el niño a término, como por las limitaciones que tiene para alimentarse por la inmadurez anatómico funcional de su tubo digestivo.
  • 20. Fibroplastía Retrolental
    • Inmadurez Vasos Retinarios al O 2
    Ductus Persistente - Insuficiencia Cardíaca
    • Inmadurez Control Vasomotor del Ductus
    Circulación Fetal Persistente
    • Hipertensión Pulmonar
      3. Sistema Circulatorio Insuficiencia Respiratoria del Prematuro
    • Inmadurez Anatómica
    Distress Transitorio
    • Reabsorción Líquido Pulmonar
    Apnea del Prematuro
    • Inmadurez Centro Respiratorio
    Membrana Hialina
    • Falta de Surfactante
      2. Sistema Respiratorio Hemorragia Intraventricular
    • Inmadurez anatómica y funcional de vasos cerebrales
      1. Sistema Nervioso Central PATOLOGÍA ORGANO O SISTEMA AFECTADO PROBLEMAS DE ADAPTACION DEL PERIODO NEONATAL
  • 21. Edema Dificultad en Equilibrio Hidroelectrolítico 10. Inmadurez Renal Diseminación de Infecciones 9. Inmadurez del Sistema Inmunitario Dificultades de Alimentación y Enterocolitis Necrotizante 8. Inmadurez del Tubo Digestivo Hipoglicemia Hipocalcemia 7. Problemas de Adaptación Química Enfriamiento Neonatal 6. Inmadurez Sistema Termorregulador Hiperbilirrubinemia Neonatal 5. Inmadurez hepática Anemia del Prematuro
    • Deficiencia Fierro y Producción G.R.
    Anemia Hemolítica
    • Deficiencia Vitamina E
    Coagulación Basal Intradiseminada
    • Factores Coagulación
    Sindrome Hemorrágico del Recién Nacido
    • Deficiencia producción Vitamina K
      4. Sistema Coagulación y Hematopoyético
  • 22. Nutrición
    • La Nutrición del prematuro es uno de los aspectos más importantes en su cuidado, ya que influye directamente en la disminución de la morbilidad (enfermedad) y la mortalidad de estos niños .
  • 23. Nutricion del RNPR
    • 3 períodos de crecimiento en el RN prematuro:
      • Transición (nacimiento hasta los 7 días): prevenir deficiencias nutricionales y catabolismo de sustratos.
      • Crecimiento estable (estabilización hasta el alta): crecimiento y retención de nutrientes semejantes a los alcanzados in utero ( + 15 gr/kg/día).
      • Post-alta : Aporte nutricional adecuado para crecimiento recuperacional.
  • 24. Inicio de la alimentación
    • En general, se puede alimentar precozmente (2 a 4 horas de vida) a prematuros sanos de más de 1.500 gramos de peso de nacimiento. 
    • A niños más pequeños, aún en ausencia de enfermedad es preferible dejarlos en ayuno por 12 a 24 horas.
    • Si el prematuro tiene factores de riesgo diferir por 48 horas ó más según el caso
  • 25. Dietas disponibles
    • Leche materna.
    • Fórmulas estándar.
    • Fórmulas para prematuros.
    • Fortificantes de la leche materna.
  • 26.
    • Se inicia la alimentación enteral, con leche de la propia madre idealmente o fórmula láctea para prematuros (12 - 20 ml /Kg/día)
    • Se va aumentando en 20 ml /Kg./día posteriormente con estricto control de tolerancia: distensión abdominal , residuo gástrico, regurgitación, vómitos.
  • 27.
    • Si vomito <30ml se administra cada 3 hrs. X 7-8 veces al dia.
    • Si vomito >30ml cada 4 hrs. X 6 veces al dia.
    • Se aumenta hasta 150 ml/kg/día
    • Despues del 10ºy 15º día de vida 200 – 220 ml/kg/día
  • 28. Requerimientos energéticos
    • El recién nacido debe recibir:
    • 100 a 120 kcal/kg/día, de las cuales una gran parte corresponde a su gasto calórico en reposo (50kcal/kg/día).
  • 29. La distribución de necesidades energéticas mínimas diarias se establece de la siguiente manera: Gasto calórico: 50 kcal/kg/día Actividad 15 kcal/kg/día Estrés por el frío 10 kcal/kg/día Acción dinámica específica 8 kcal/kg/día Pérdidas fecales 12 kcal/kg/día Crecimiento 25 kcal/kg/día Total 120 kcal/kg/día American Academy of pediatrics. Committee on Nutrition: Nutritional need of low-birthweight infants. Pediatrics 1977; 60: 519-530.
  • 30. REQUERIMIENTOS DE VITAMINAS Vitamina A mg/100 kcal 9-150 Vitamina D mg/100 kcal <3 Vitamina E mg/100 kcal 0,6-10 Vitamina K mg/100 kcal 4,0-20 Vitamina C mg/100 kcal 7,0-40 Tiamina mg/100 kcal 20-250 Riboflavina mg/100 kcal 60-600 Niacina mg/100 kcal 0,8-5,0 Vitamina B6 mg/100 kcal 35-250 Ácido fólico mg/100 kcal >60 Vitamina B12 mg/100 kcal >0,15 Biotina mg/100 kcal >0,5 Ácido pantoténico mg/100 kcal >0,3 ESPGAN. Committee on Nutrition of the Preterm Infant. Nutrition and feeding of premature infants. Acta Paediatr. Scand 1987; suppl. 336: 1-14.
  • 31. Requerimientos de agua
    • En un niño prematuro de 28 semanas su agua total constituye 85 % de su peso corporal, mientras que en el niño de término el agua total representa un 70-75 %.
    • Prematuro pierde alrededor del 10-12 % de su peso corporal en forma de agua los primeros 3-5 días.
    • Los requerimientos basales de agua en el recien nacido varían entre 48 – 92 ml/kg/día.
    • Tomar en cuenta las perdidas insensibles.
  • 32. Requerimientos de nutrientes
    • Los requerimientos se estiman:
    • Proteínas: 2-3 gramos/kg/día
    • Grasas: 3 a 4 g/kg/día
    • Carbohidratos de 7 – 12 g/kg/día
    William McGuire y col, “ Feeding the preterm infant ”, Clinical Review BMJ, Noviembre 2004.
  • 33. Factores de riesgo
    • Extremo bajo peso de nacimiento
    • Distress respiratorio
    • Asfixia severa
    • Cardiopatía congénita
    • Poliglobulia sintomática
    • Mielomeningocele
    • Sospecha de enterocolitis necrotizante
  • 34. Cuándo suspender aporte enteral
    • Residuos biliosos, hemáticos o porráceos en cualquier volumen (>1ml).
    • Residuo alimentario mayor a 25-30 % de alimentación, recibiendo más de 10 ml por vez.
    •   Vómitos
    •   Deposiciones con sangre o enterocólicas.
    •   Sospecha de Enterocolitis necrotizante.
    •   Niño enfermo con alimentación con chupete o pecho que rechaza inesperadamente la alimentación
  • 35. Líquidos y electrolitos
    • Desempeña un papel importante en el desarrollo de patologías como hemorragia intraventricular, enterocolitis necrosante, conducto arterioso persistente y la displasia broncopulmonar.
  • 36. Las necesidades hídricas se han situado entre:
    • Líquidos en RN prematuros:
    • 1.5 Kg 1 er día 90- 95 ml / Kg / día
    • 2 º día Se debe de revisar BH, UH.
    • 1 – 1.5 Kg 1 er día 100- 110 ml / Kg / día
    • 2 º día Se debe de revisar BH, UH.
    • < 1 Kg 1 er día 120 ml / Kg / día
    • 2 º día Se debe de revisar BH, UH.
    * Entre menor peso se necesita mas líquidos debido a que la piel es mal delgada y por lo tanto es ,mas factible las perdida insensibles , como el trasudado. Dr. Alejandro Pérez Silva, Especialista Pediatra
  • 37. Necesidades de electrólitos y oligoelementos. Sodio 2-5 mEq/kg/día Potasio 1-4 mEq/kg/día Cloro 1-5 mEq/kg/día Calcio 3-4 mEq/kg/día Fósforo 1-2 mmol/kg/día Magnesio 0,3-0,5 mEq/kg/día Zinc 0,4 mg/kg/día Cobre 20,0 mg/kg/día Selenio 2,0 mg/kg/día Cromo 0,2 mg/kg/día Manganeso 1,0 mg/kg/día Molibdeno 0,25 mg/kg/día Yodo 1,0 mg/kg/día ESPGAN. Committee on Nutrition of the Preterm Infant. Nutrition and feeding of premature infants. Acta Paediatr. Scand 1987; suppl. 336: 1-14.
  • 38. Fluidoterapia inicial a) Prematuros en incubadoras con humidificación. Los RN bajo fuentes de calor suelen requerir inicialmente unos ritmos más elevados de administración de líquidos b) Con frecuencia en los RN de peso muy bajo al nacer es necesario administrar inicialmente los líquidos a un ritmo aún más elevado, así como realizar comprobaciones frecuentes de los electrólitos séricos, la diuresis y el peso corporal 120-160 80-120 60-80 10 > 1.5 120-160 100-120 80-100 10 1- 1.5 140-190 120-150 100-150b 5-10 <1.0 >48hr 24-48hr <24h Glucosa g/100ml Peso Kg.
  • 39. Causas de pérdidas hidroelectroliticas
    • Pérdidas insensibles : cunas térmicas, fototerapia, pérdida de integridad de la piel o la prematuridad extrema.
    • Otras pérdidas : LCE (drenaje ventricular o punciones lumbares repetidas), heces (diarrea o drenaje por ostomías) y drenaje por sonda naso gástrica o tubo de toracotomía, se deben cuantificar definir y reemplazar.
  • 40. Valoracion del Estado Hidroelectrolitico
    • Peso (gr.) Pia (ml/kg/día)‏
    • 750-1000 82
    • 1001-1250 56
    • 1251-1500 46
    • >1500 26
    • Los valores representan la PIA media para RN colocados en incubadoras, durante la primera semana de vida. La PIA aumenta con la fototerapia (hasta el 40%), las pantallas térmicas ( hasta el 50%) y la fiebre. La PIA disminuye al emplear aire humidificado en los respiradores y coberturas térmicas en las incubadoras-
  • 41. Manejo del RNPR
    • Inicialmente puede ser necesario repetir con frecuencia la EF y determinar la diurésis, densidad urinaria y E. Séricos, incluso cada 6-8hrs en los que pesan < 1000gr.
    • Las pérdidas de agua a través de la piel y por la orina pueden superar los 200ml/kg/día.
    • Los suplementos IV de Na no son necesarios durante las primeras 24 hrs., a menos que la pérdida de volumen del LEC supere el 5% del peso corporal/día.
  • 42.
    • Presentación clínica de la dificultad respiratoria en el Prematuro
    • - Taquipnea
    • - Quejido
    • - Retracciones
    • Aleteo nasal.
    • Cianosis
    • Alteraciones en la auscultación pulmonar.
    • * Todo ello se acompañara de alteraciones en los exámenes complementarios: bioquímicos (gases sanguíneos, equilibrio
    • ácido-base, hemograma, hematócrito, proteína C reactiva) y radiológicos (todo recién nacido con dificultad respiratoria establecida debe disponer de un estudio radiológico de tórax).
    Gutiérrez A, Izquierdo I, Sáenz P, Morcillo F. Algoritmos diagnósticos y terapéuticos en el recién nacido de muy bajo peso. En: Valls A, Morcillo F, Salcedo SL Serono. ISBN:84- 922849-9-4. DL: M-35504, 2000.
  • 43. Esquema orientativo para el manejo del pretérmino con distrés respiratorio Gutiérrez A, Izquierdo I, Sáenz P, Morcillo F. Algoritmos diagnósticos y terapéuticos en el recién nacido de muy bajo peso. En: Valls A, Morcillo F, Salcedo SL Serono. ISBN:84- 922849-9-4. DL: M-35504, 2000.
  • 44. EHM.- Enfermedad de membrana hialina. VAFO.- Ventilación de Alta frecuencia Respiratoria Oscilatoria. CPAPn.- Presión Positiva Aérea Continua nasal