Insuficiencia respiratoria aguda-( uam-abbott)
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Insuficiencia respiratoria aguda-( uam-abbott) Insuficiencia respiratoria aguda-( uam-abbott) Presentation Transcript

  • DIAGNÓSTICO YDIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DE LATRATAMIENTO DE LAINSUFICIENCIAINSUFICIENCIARESPIRATORIA AGUDA.RESPIRATORIA AGUDA.LAP/SDRALAP/SDRACátedra de Medicina CríticaCátedra de Medicina CríticaProf. A. García de Lorenzo y Mateos
  • OBJETIVOSOBJETIVOS• DefiniciónDefinición• TiposTipos• Causas más frecuentesCausas más frecuentes• FisiopatologíaFisiopatología• Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas• LAP/SDRALAP/SDRA• Estrategias terapéuticasEstrategias terapéuticas
  • IRA. DefiniciónIRA. DefiniciónSe presenta cuando el sistemaSe presenta cuando el sistemapulmonar no es capaz de realizar unpulmonar no es capaz de realizar unintercambio gaseoso adecuado paraintercambio gaseoso adecuado paracubrir las demandas metabólicas delcubrir las demandas metabólicas delorganismo:organismo:• Eliminación de COEliminación de CO22• OxigenaciónOxigenaciónEs una de las principales causas de ingresoen UCI
  • IRA. DefiniciónIRA. Definición Hipoxemia con o sin hipercarbia enHipoxemia con o sin hipercarbia enausencia de cortocircuitosausencia de cortocircuitosintracardiacosintracardiacos PaOPaO22 < 50 mmHg< 50 mmHg PaCOPaCO22 > 50 mmHg> 50 mmHg(respirando aire ambiente y en reposo)(respirando aire ambiente y en reposo)(PaO(PaO < 65 Torr con oxigenoterapia)< 65 Torr con oxigenoterapia)
  • IRA. TiposIRA. Tipos HipoxémicaHipoxémica HipercárbicaHipercárbica AgudaAguda CrónicaCrónica Con enfermedad pulmonar previaCon enfermedad pulmonar previa Sin enfermedad pulmonar previaSin enfermedad pulmonar previa
  • IRA. TiposIRA. Tipos Hipoxémica:Hipoxémica:• LAP/SDRALAP/SDRA• EAPEAP Hipercárbica:Hipercárbica:• Obstrucción al flujo en vía aéreaObstrucción al flujo en vía aérea• IRA centralIRA central• IRA neuromuscularIRA neuromuscular MixtaMixta
  • Causas de hipoxemiaCausas de hipoxemia Disminución de la FiODisminución de la FiO22 Disminución de la PvODisminución de la PvO22 Alteraciones de la difusiónAlteraciones de la difusión Alteraciones de la razón V/QAlteraciones de la razón V/Q Cortocircuito intrapulmonar D-ICortocircuito intrapulmonar D-I
  •  NeoplasiaNeoplasia InfeccionesInfecciones TraumaTrauma Otros:Otros:•BroncoespasmoBroncoespasmo•ICIC•LAP/SDRALAP/SDRA•EmbolismoEmbolismo•AtelectasiasAtelectasias•Enfermedad instersticialEnfermedad instersticial
  • ICCICCEnf de ChagasEnf de Chagas
  • ICCICCICC x derrame pericardicoICC x derrame pericardico
  • NeumoníaNeumoníaDerrame pleural secundario a neumoníaDerrame pleural secundario a neumonía
  • SDRASDRA
  • Causas de hipoxemia-Causas de hipoxemia-hipercarbiahipercarbia(acidosis respiratoria)(acidosis respiratoria) Hipoventilación alveolarHipoventilación alveolar• ⇓⇓ Impulso ventilatorio centralImpulso ventilatorio central• Transtorno neuromuscularTranstorno neuromuscular• Alteración muscular y de pared torácicaAlteración muscular y de pared torácica• Alteración de las vías aéreasAlteración de las vías aéreas Aumento del VD/VT x alteración V/QAumento del VD/VT x alteración V/Q Aumento de la producción de COAumento de la producción de CO22
  • CentralCentral•Medicación, metabólica, neos, infección, SASMedicación, metabólica, neos, infección, SASNeuromuscularNeuromuscular•Trauma, medicación, metabólica, neo,Trauma, medicación, metabólica, neo,infección, miastenia ...infección, miastenia ...Vía aéreaVía aérea•Infecciones, aumento tisular, trauma, parálisis deInfecciones, aumento tisular, trauma, parálisis decuerdas ..cuerdas ..Pared torácica:Pared torácica:•Trauma, derrame pleural, escoliosis, esclerodermaTrauma, derrame pleural, escoliosis, escleroderma......
  • Obstrucción de la vía aéraObstrucción de la vía aéraAspiracion de cuerpo extrañoAspiracion de cuerpo extraño
  • Histoplasmosis CervicalHistoplasmosis CervicalEdema de lamucosa
  • Derrame PleuralDerrame PleuralNeo pulmonarNeo pulmonar
  • Derrame PleuralDerrame PleuralNeode EsofagoAtelectasia
  • AtelectasiaAtelectasia
  • Fisiopatología. HipoxemiaFisiopatología. Hipoxemia Inadecuación de laInadecuación de laventilación/perfusiónventilación/perfusiónQ > V => efecto shunt (Qs/Qt)Q > V => efecto shunt (Qs/Qt) Causas menos comunes:Causas menos comunes:• ⇓⇓ Difusión membrana alveolo-capilarDifusión membrana alveolo-capilar• Hipoventilación alveolarHipoventilación alveolar• AltitudAltitudD(A-a)O2 < 20 TorrPAO2 = FiO2 (PB – 47) – (1,25 PaCO2)
  • Fisiopatología. HipercarbiaFisiopatología. Hipercarbia Secundaria a efectación de uno de losSecundaria a efectación de uno de losfactoresfactoresVA = (VVA = (VTT – V– VDD)f)f Si la PaCOSi la PaCO22 no estimula el centrono estimula el centrorespiratorio:respiratorio:• medicación, EPOC,medicación, EPOC,• alteración neurológicaalteración neurológica• alteración músculos respiratoriosalteración músculos respiratorios
  • Manifestaciones de la IRAManifestaciones de la IRAclínica y gasometríaclínica y gasometría Agitación a somnolenciaAgitación a somnolencia Aumento del trabajo respiratorioAumento del trabajo respiratorio Respiración paradójicaRespiración paradójica Cianosis (Cianosis (anemiaanemia) y disnea) y disnea Diaforesis, taquicardia, hipertensiónDiaforesis, taquicardia, hipertensiónPaO2 < 50 y PaCO2 > 50. En EPOC: PaCO2 > 5 Torr de basal
  • ¿ y el pH arterial ?¿ y el pH arterial ? En un EPOC descompensado, un pHEn un EPOC descompensado, un pH< 7,20 implica la indicación de VM< 7,20 implica la indicación de VM En IRA, un pH < 7,20 precede a laEn IRA, un pH < 7,20 precede a laparada cardiacaparada cardiaca
  • Medidas TerapéuticasMedidas Terapéuticas GeneralesGenerales• Rehidratación, hipertermia, depresoresRehidratación, hipertermia, depresoresSNC ..SNC .. EspecíficasEspecíficas• Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM ..Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM .. EtiológicasEtiológicas• Drenaje pleural; broncodilatadores; AB;Drenaje pleural; broncodilatadores; AB;diuréticos; inotropos; anticoagulantes ..diuréticos; inotropos; anticoagulantes ..
  • Pequeño NeumotoraxPequeño Neumotorax
  • Gran NeumotoraxGran Neumotorax
  • Opciones TerapéuticasOpciones Terapéuticas• No invasivas:No invasivas: OxigenoterapiaOxigenoterapia• Mascarilla CPAPMascarilla CPAP• Mascarilla nasal, facialMascarilla nasal, facial• Reservorio de OReservorio de O22• Gafas nasalesGafas nasales Tratamiento posturalTratamiento postural• Invasivas:Invasivas: Ventilación mecánicaVentilación mecánica
  • Oxigenoterapia (FOxigenoterapia (FiiOO22)) De bajo flujo (1-5 lt mn)De bajo flujo (1-5 lt mn) 40 %40 % De alto flujo con mascarillaDe alto flujo con mascarilla 40-50 %40-50 % Con reservorioCon reservorio > 60 %> 60 % Con bolsa de ventilaciónCon bolsa de ventilación 70-90 %70-90 % CPAP (VM no invasiva)CPAP (VM no invasiva)• NasalNasal• FacialFacial
  • RELACIÓN FIO2 YFLUJO DE O2 ENLOS DIFERENTESSISTEMAS DEOXIGENOTERAPIAFiO2 Flujo O224% 1 l/min28% 2 l/min32% 3 l/min36% 4 l/min40% 5 l/min44% 6 l/min40% 5-6 l/min50% 6-7 l/min60% 7-8 l/minSISTEMAS DE ALTO FLUJOMáscara VenturiCánula nasalMáscara de O2Máscara-ReservorioCon reventilaciónSin reventilaciónSISTEMAS DE BAJO FLUJO25% 3 l/min26% 4 l/min28% 5 l/min30% 7 l/min35% 10 l/min40% 12 l/min50% 15 l/min60-80% 10-15 l/min> 80% 10-15 l/min
  • Esquema del principio de funcionamiento de un sistemaVenturi: El chorro de O2 por el pitón, arrastra aire hacia dentro. Elmayor (A) o menor (B) diámetro del pitón determinará la FiO2.i.A BAireambienteO2Gasespirado
  • O2 100%A Aperturas alexteriorBolsareservorioFigura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilación Parcial; (B) sin Reventilación, la válvulaunidireccional impide el paso de aire espirado al reservorio.B AperturasunidireccionalesVálvulaunidireccionalO2 100%
  • CPAPCPAP Respirador estandar o especialRespirador estandar o especial Puesto en marcha (trigger) x el pacientePuesto en marcha (trigger) x el paciente De presión o de volumenDe presión o de volumen Nasal mejorNasal mejor que facial ¿?que facial ¿? No indicada:No indicada:• Paciente no orientado ni colaboradorPaciente no orientado ni colaborador• Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso ..Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso .. Distensión gástrica o aspiraciónDistensión gástrica o aspiración
  • Terapia FarmacológicaTerapia FarmacológicaMuchas de las enfermedades queMuchas de las enfermedades quecausan IRA producen similarescausan IRA producen similaresalteraciones anatómicas yalteraciones anatómicas yfisiológicas:fisiológicas: inflamación bronquialinflamación bronquial edema mucosoedema mucoso contracción de músculo lisocontracción de músculo liso Aumento de la producción y viscosidad del mocoAumento de la producción y viscosidad del mocoObstrucción del flujo aéreo, aumento de lasObstrucción del flujo aéreo, aumento de lasresistencias de la vía aérea, alt de V/Q, elevaciónresistencias de la vía aérea, alt de V/Q, elevacióndel VD/VTdel VD/VT
  • Terapia FarmacológicaTerapia Farmacológica ββ22 agonistas:agonistas:• Salbutamol, terbutalina, fenoterolSalbutamol, terbutalina, fenoterol• Epinefrina racémicaEpinefrina racémica AnticolinérgicosAnticolinérgicos (bromuro de ipapropio)(bromuro de ipapropio) CorticosteroidesCorticosteroides XantinasXantinas AntibióticosAntibióticos Mucolíticos (otros efectos ...)Mucolíticos (otros efectos ...)
  • INDICACIÓN DE VMINDICACIÓN DE VM• ApneaApnea• Hipoxemia grave a pesar deHipoxemia grave a pesar deoxigenoterapia adecuadaoxigenoterapia adecuada• HipercapniaHipercapnia• Fatiga muscularFatiga muscular• Deterioro de nivel de concienciaDeterioro de nivel de conciencia
  • INTUBACIONINTUBACION Proteger la vía aéreaProteger la vía aérea Tratar hipoxemiaTratar hipoxemiaprofundaprofunda CuidadosCuidadospostoperatoriospostoperatorios Permitir la retiradaPermitir la retiradade secrecionesde secreciones Evitar o controlar laEvitar o controlar lahipercapniahipercapnia Excesivo esfuerzoExcesivo esfuerzopara respirarpara respirar
  • LAP/SDRALAP/SDRA(paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %)(paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %)MANIFESTACIÓN PULMONARMANIFESTACIÓN PULMONARde un procesode un procesoSISTÉMICOSISTÉMICO(destrucción tisular, cirugía, trauma, politransfusión,(destrucción tisular, cirugía, trauma, politransfusión,pancreatitis, quemadura, sepsis ..)pancreatitis, quemadura, sepsis ..) ooINTRÍNSECO PULMONARINTRÍNSECO PULMONAR(inhalación, aspiración, neumonía, contusión(inhalación, aspiración, neumonía, contusiónpulmonar …)pulmonar …)
  • LAP/SDRA. FisiopatologíaLAP/SDRA. Fisiopatología Colapso alveolar:Colapso alveolar: Permeabilidad,Permeabilidad,SurfactanteSurfactante Hipoxemia:Hipoxemia: V/Q -> Qs/QtV/Q -> Qs/Qt Distensibilidad:Distensibilidad: edema pulmonar, CRFedema pulmonar, CRF Hipertensión pulmonar:Hipertensión pulmonar:vasoconstricción, hipoxia,vasoconstricción, hipoxia, ⇑⇑ Tx,Tx, ⇓⇓ ON,ON,““Hipoxemia, Hipercapnia, HipertensiónHipoxemia, Hipercapnia, Hipertensiónpulmonar”pulmonar”
  • LAP/SDRALAP/SDRAPaOPaO22/FiO/FiO22< 300 LAP< 300 LAP< 200 SDRA< 200 SDRAPaO2/FiO2 en individuo sano: 100/0,21 > 450
  • LAP/SDRA. DefiniciónLAP/SDRA. Definición PaOPaO22/FiO/FiO22: < 300 LAP < 200 SDRA: < 300 LAP < 200 SDRA RX: Infiltrados bilateralesRX: Infiltrados bilaterales δδ pulmonar:pulmonar: ∆∆ volumen/volumen/ ∆∆ presión: < 30presión: < 30 PCPPCP ≤≤ 18 Torr18 Torr• Hipertensión arterial pulmonarHipertensión arterial pulmonar• Aumento del Qs/Qt (> 30 %)Aumento del Qs/Qt (> 30 %)• Aumento de Vol muerto/Vol circulante > 0,5Aumento de Vol muerto/Vol circulante > 0,5
  • Syndrome Organ Failure AssesmentSyndrome Organ Failure AssesmentSOFASOFA11 22 33 44PaOPaO22/FiO/FiO22< 400< 400 < 300< 300 < 200 VM< 200 VM < 100 VM< 100 VMPlaquetasPlaquetas < 150.000< 150.000 < 100.000< 100.000 < 50.000< 50.000 < 20.000< 20.000BilirrubinaBilirrubina 1,2-1,91,2-1,9 2-5,92-5,9 6-11,96-11,9 > 12> 12T/A*T/A* < 70< 70 Dopa-Dopa-DobutaDobuta≤≤ 55Dopa > 5Dopa > 5NANA ≤≤ 0,10,1Dopa > 15Dopa > 15NA > 0,1NA > 0,1GCSGCS 13-1413-14 10-1210-12 6-96-9 < 6< 6RiñonRiñon 1,2-1,91,2-1,9 2-3,42-3,4 3,5-4,93,5-4,9< 500 ml/d< 500 ml/d> 5> 5< 200 ml/d< 200 ml/d
  • Tratamiento del SDRATratamiento del SDRA• Mantener SaOMantener SaO22 ≥≥ 9090• VM evitando el volotrauma (Ppico víaVM evitando el volotrauma (Ppico víaaérea < 45 cm de Haérea < 45 cm de H22O)O)• VM permisiva (COVM permisiva (CO22 libre)(Vt 5-8 ml/kg)libre)(Vt 5-8 ml/kg)• PEEP de 5 a 15 cm HPEEP de 5 a 15 cm H22O (en relación aO (en relación aFiOFiO22))• Rel inversa I:E ¿?Rel inversa I:E ¿?• TGITGI
  • Tratamiento del SDRATratamiento del SDRA• Posición pronaPosición prona• FluidoterapiaFluidoterapia• ON: hipertensión y Qs/QtON: hipertensión y Qs/Qt• Corticoides en fase fibroproliferativaCorticoides en fase fibroproliferativa• Nutrición órgano específica: ácidosNutrición órgano específica: ácidosgrasosgrasos• Otros:Otros: SurfactanteSurfactante Antioxidantes naturalesAntioxidantes naturales N-acetil cisteínaN-acetil cisteína PentoxifilinaPentoxifilina KetoconazoleKetoconazole
  • Puntos Clave. 1Puntos Clave. 1 La IRA puede ser secundaria a problemasLa IRA puede ser secundaria a problemaspulmonares primarios y a alteraciones nopulmonares primarios y a alteraciones nopulmonarespulmonares Se describe como hipóxica o hipercárbica. LaSe describe como hipóxica o hipercárbica. Lagasometría arterial es la principalgasometría arterial es la principalherramienta diagnósticaherramienta diagnóstica La causa más común de IRA hipóxica es laLa causa más común de IRA hipóxica es lainadecuación de la V/Qinadecuación de la V/Q La etiología de la hipercarbia se relacionaLa etiología de la hipercarbia se relacionacon los tres determinantes de la ventilacióncon los tres determinantes de la ventilaciónalveolar (Vt, Vd, y f)alveolar (Vt, Vd, y f)
  • Puntos Clave. 2Puntos Clave. 2 Los signos clínicos reflejan el efectoLos signos clínicos reflejan el efectomultiórgano de la acidosis hipóxica emultiórgano de la acidosis hipóxica ehipercárbica así como las manifestaciones dehipercárbica así como las manifestaciones delos procesos primarios y secundarioslos procesos primarios y secundarios La oxigenoterapia es el tratamiento másLa oxigenoterapia es el tratamiento máscomúncomún Se recomienda la ventilación no-invasivaSe recomienda la ventilación no-invasiva Se recomienda un agresivo manejoSe recomienda un agresivo manejofarmacológico en aras de evitar la intubaciónfarmacológico en aras de evitar la intubacióny la ventilación mecánicay la ventilación mecánica