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Happy: Prevenção de Cancro Mediada por Dispositivos Móveis

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Projeto de tese de Doutoramento em Multimédia em Educação

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  • 1. Universidade de Aveiro 2013 Departamento de Comunicação e Arte Departamento de Educação NUNO MIGUEL GONÇALVES MENDES RIBEIRO HAPPY: PREVENÇÃO DE CANCRO MEDIADA POR DISPOSITIVOS MÓVEIS
  • 2. i Universidade de Aveiro 2013 Departamento de Comunicação e Arte Departamento de Educação NUNO MIGUEL GONÇALVES MENDES RIBEIRO HAPPY: PREVENÇÃO DE CANCRO MEDIADA POR DISPOSITIVOS MÓVEIS Projeto de Tese de Doutoramento apresentado à Universidade de Aveiro para cumprimento dos requisitos do programa doutoral Multimédia em Educação, realizado sob a orientação científica da Doutora Ana Margarida Pisco Almeida, Professora Auxiliar do Departamento de Comunicação e Arte da Universidade de Aveiro e do Doutor Luís Filipe Santos Silva, Professor Afiliado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e Investigador no Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da Universidade do Porto.
  • 3. ii o júri presidente Prof. Doutor António Augusto de Freitas Gonçalves Moreira professor associado do Departamento de Educação da Universidade de Aveiro Prof.ª Doutora Rita Maria Espanha Pires Chaves Torrado da Silva professora auxiliar do ISCTE-IUL Prof.ª Doutora Ana Margarida Pisco Almeida professora auxiliar do Departamento de Comunicação e Arte da Universidade de Aveiro Prof. Doutor Luís Filipe Santos Silva professor afiliado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
  • 4. iii palavras-chave cancro, prevenção, tecnologias persuasivas, dispositivos móveis, telemóveis, mudança comportamental resumo O presente trabalho constitui uma proposta de tese do programa doutoral em Multimédia em Educação que tem como finalidade investigar estratégias de promoção da prevenção de cancro através da utilização de dispositivos móveis capazes de induzir mudanças comportamentais nos indivíduos. Mais de metade dos casos de cancro é atribuível a opções comportamentais erradas dos indivíduos. A exposição excessiva ao sol, a falta de exercício físico e o consumo de álcool e tabaco são alguns exemplos de comportamentos que aumentam o risco de desenvolvimento de cancro. Se grande parte da população adotasse um estilo de vida mais saudável a incidência de cancro diminuiria drasticamente. Apesar de ser reconhecido que as mudanças comportamentais são muito difíceis, é possível alterar hábitos e conseguir que os indivíduos adotem comportamentos preventivos de cancro. Os dispositivos móveis, enquanto tecnologias persuasivas, podem ser um auxílio precioso neste processo. Nesta investigação propõe-se o desenvolvimento iterativo de um protótipo de uma aplicação multiplataforma seguindo uma metodologia de investigação de desenvolvimento. Recorrendo a focus groups, inquéritos por questionário e por entrevistas e a um estudo quasi-experimental será possível desenvolver e validar a aplicação. Os resultados esperados da investigação proposta serão materializados: a) na aplicação multiplataforma testada e validada no terreno; b) num manual de boas práticas no que se refere às funcionalidades e caraterísticas a incluir numa aplicação para que esta seja capaz de induzir nos indivíduos comportamentos preventivos em relação ao cancro; c) em artigos científicos publicados em revistas da área.
  • 5. iv keywords cancer, prevention, persuasive technologies, mobile devices, cellphones, behavior change abstract The present document is a thesis proposition from de doctoral program in Multimedia Education that aims to investigate cancer prevention strategies through the use of mobile devices in order to enable behavior change on individuals. More than half of cancer cases are due to bad behavioral options. Excessive exposure to the sun, alcohol and tobacco use and lack of physical exercise are important risk factors for cancer. If everyone adopted a healthier lifestyle cancer incidence would fall dramatically. Although it is recognized that changing behaviors is hard, it can be done. Mobile devices are important persuasive technologies that can be helpful to change behaviors. This investigation aims to iteratively develop a multiplatform application prototype using development research as a methodological framework. Through the use of focus groups, questionnaires, interviews and a quasi-experimental study the multiplatform application will be developed and validated. The expected outcomes of this investigation are: a) the multiplatform application, field-tested and validated; b) a manual of design principles for the development of applications aimed at behavioral change to promote cancer prevention; c) papers published in peer-reviewed journals.
  • 6. v ÍNDICE GERAL 1| INTRODUÇÃO 1! 2| ENQUADRAMENTO TEÓRICO 3! 2.1. IMPACTO DO CANCRO NA SOCIEDADE 3! 2.2. IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO DE CANCRO 4! 2.3. TEORIAS E MODELOS DE MUDANÇA COMPORTAMENTAL NA PROMOÇÃO DA SAÚDE 12! 2.3.1. O modelo de mudança comportamental de Fogg 15! 2.4. AS TECNOLOGIAS PERSUASIVAS NA PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DA SAÚDE 21! 3| QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO E OBJETIVOS 28! 4| METODOLOGIA 31! 4.1. POPULAÇÃO EM ESTUDO 32! 4.2. DEFINIÇÃO DA AMOSTRA 33! 4.3. ETAPAS E INSTRUMENTOS METODOLÓGICOS 34! 4.3.1. Ano 1| Análise e desenvolvimento 34! 4.3.2. Ano 2| Testagem no terreno e avaliação 36! 4.3.3. Ano 3| Documentação e reflexão 37! 4.4. ANÁLISE E TRATAMENTO DOS DADOS 38! 5| CRONOGRAMA 39! 6| RESULTADOS ESPERADOS 41! 7| DISSEMINAÇÃO DE RESULTADOS 42! REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 43!
  • 7. vi ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 – Causas de cancro (adaptado de Colditz & Wei, 2012). 5! Figura 2 – Comportamentos de risco e protetores em relação ao cancro em Portugal e na União Europeia (média dos 27 países-membro) por género – quando possível (elaborado a partir de dados disponíveis em Boniol & Autier, 2010). 10! Figura 3 – Percentagem de obesos em Portugal e na União Europeia (média dos 27 países-membro) por género (elaborado a partir de dados disponíveis em Boniol & Autier, 2010). 11! Figura 4 – Esquema conceptual do FBM (adaptado de Fogg, 2011). 16! Figura 5 – Fatores principais do FBM e respetivas subdimensões. 20! Figura 6 – Impacto das tecnologias persuasivas na prevenção e promoção da saúde (adaptado de Chatterjee & Price, 2009). 22! Figura 7 – Cronograma específico da primeira etapa da investigação. 35! Figura 8 – Esquema conceptual das funcionalidades da aplicação multiplataforma Happy. 36! Figura 9 – Cronograma específico da segunda etapa da investigação. 37! Figura 10 – Cronograma específico da terceira etapa da investigação. 38! Figura 11 – Cronograma previsto para a execução da investigação proposta e respetivas milestones. 39! ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 – Principais cancros que afetam a população portuguesa (elaborado a partir de dados disponíveis em IARC, 2008). 4! Tabela 2 – Domínios de aplicação das tecnologias persuasivas (Fogg et al., 2003). 21! Tabela 3 – Funções desempenhadas pelas tecnologias persuasivas (Fogg et al., 2003). 24!
  • 8. | 1 CAPÍTULO 1 INTRODUÇÃO O cancro é uma doença mortal que afeta milhões de pessoas em todo o mundo. O seu impacto é de tal forma evidente que se pode afirmar que afeta direta ou indiretamente grande parte da população portuguesa. O combate a esta doença faz-se fundamentalmente em duas frentes: no tratamento e na prevenção. Ao nível do tratamento muito se tem feito nos últimos anos, tendo-se registado a redução da mortalidade de alguns tipos de cancro (Bray, 2008; Ferlay et al., 2010; Jemal, Bray, Ferlay, Ward, & Forman, 2011). No entanto, a principal batalha tem que ser feita ao nível da prevenção. Reduzir a incidência de cancro só se torna possível se conseguirmos reduzir a exposição dos indivíduos aos fatores de risco. Existem vários fatores de risco que estão diretamente relacionados com opções comportamentais. A falta de exercício físico e o consumo de tabaco, por exemplo, podem levar ao desenvolvimento de vários tipos de cancro (Saika & Machii, 2012; Sanchez et al., 2012). De facto, estima-se que, se os indivíduos alterassem os seus comportamentos e adotassem hábitos mais saudáveis, mais de metade dos casos de cancro poderiam ser evitados (Colditz, Samplin-Salgado, & Ryan, 2002; Colditz, Wolin, & Gehlert, 2012; Colditz & Wei, 2012). Mas a mudança comportamental necessária é muito difícil para a maioria das pessoas. O caso dos fumadores é paradigmático. Apesar de terem plena consciência dos malefícios do tabaco muitos indivíduos que fumam mantêm esse comportamento. O uso de tecnologias persuasivas pode ser uma solução. O termo tecnologia persuasiva refere-se a qualquer tecnologia desenhada intencionalmente para alterar a atitude ou o comportamento de um indivíduo (Chatterjee & Price, 2009). Através deste
  • 9. 2 | tipo de tecnologias é possível alterar com sucesso determinados comportamentos dos indivíduos (Fogg, Cuellar, & Danielson, 2003). No caso da mudança comportamental conducente a hábitos mais saudáveis, os dispositivos móveis assumem-se como o tipo de tecnologia persuasiva com maior potencial. Os dispositivos móveis apresentam várias vantagens sobre as outras tecnologias persuasivas (ANACOM, 2013; Klasnja & Pratt, 2012): • Estão por toda a parte, ou seja, praticamente toda a população portuguesa possui um telemóvel; • São portáteis e estão quase sempre presentes na vida de todos; • São personalizáveis, o que aumenta o sentimento de identificação do indivíduo com a tecnologia e facilita a aceitação do que o telemóvel possa “dizer” ou “aconselhar”; • Têm cada vez mais capacidade computacional e sensores embutidos que permitem recolher dados específicos de cada utilizador e identificar a sua posição e atividade e, deste modo, personalizar as intervenções para determinados momentos. A investigação proposta neste projeto tem como principal objetivo perceber como é que se podem utilizar as tecnologias persuasivas, mais precisamente os dispositivos móveis, para induzir mudanças comportamentais que conduzam à prevenção de cancro em indivíduos jovens. A ideia inerente a esta proposta é que, através do desenvolvimento de uma aplicação multiplataforma, será possível alterar o comportamento dos indivíduos e estimular a adoção de hábitos de prevenção de cancro.
  • 10. | 3 CAPÍTULO 2 ENQUADRAMENTO TEÓRICO 2.1. IMPACTO DO CANCRO NA SOCIEDADE Em 2008 foram diagnosticados 12 milhões de novos casos de cancro e um total de 7 milhões de indivíduos morreram devido a doenças oncológicas. Estima-se que em 2030 estes valores atinjam quase o dobro (IARC, 2008; Jemal et al., 2011). Em Portugal, o cancro é a segunda causa de morte por doença (PORDATA, 2012a). No ano de 2008 foram diagnosticados 43.284 novos casos de cancro e as doenças oncológicas foram responsáveis pela morte de 24.302 indivíduos (IARC, 2008). Os principais cancros que afetam a população portuguesa são os cancros do pulmão, colorretal, da mama, do estômago, do pâncreas e da próstata que, no conjunto, são responsáveis por cerca de metade de todos os casos de cancro (cf. Tabela 1). O cancro é uma doença com um impacto profundo na sociedade, quer ao nível individual e familiar, quer ao nível institucional. O investimento da medicina no combate a esta doença tem incidido em duas áreas fundamentais: o tratamento e a prevenção. Graças à investigação científica das últimas décadas, têm-se feito enormes progressos no que respeita a novas terapias e novas estratégias de tratamento do cancro (Hanahan & Weinberg, 2011; “Nature Milestones in Cancer,” 2006). No entanto, se queremos realmente lidar com o cancro, é necessário reduzir a sua incidência, ou seja, diminuir o número de novos casos por ano. A prevenção torna-se assim um imperativo no combate às doenças oncológicas. Tal é possível recorrendo a duas estratégias fundamentais: reduzindo a exposição a fatores de risco (prevenção primária)
  • 11. 4 | e diagnosticando e tratando as formas pré-clínicas da doença (prevenção secundária). Tanto a prevenção primária como a prevenção secundária estão dependentes de uma mudança de atitude dos indivíduos, quer através da adoção de hábitos mais saudáveis, quer através da ingressão em rastreios nacionais como o rastreio nacional de cancro da mama, por exemplo. Tabela 1 – Principais cancros que afetam a população portuguesa (elaborado a partir de dados disponíveis em IARC, 2008). Incidência (nº de casos) Mortalidade (nº de casos) Sexo masculino Pulmão 2.614 2.666 Colorretal 3.951 2.112 Próstata 5.140 2.021 Estômago 1.786 1.499 Pâncreas 440 581 Total 13.931 8.879 Sexo feminino Colorretal 3.001 1.579 Mama 5.333 1.537 Estômago 1.103 924 Pulmão 674 653 Pâncreas 367 483 Total 10.478 5.176 2.2. IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO DE CANCRO Estima-se que mais de metade dos casos de cancro possam ser prevenidos se os indivíduos adotarem hábitos e atitudes mais saudáveis (Colditz et al., 2002, 2012; Colditz & Wei, 2012). De facto, o estilo de vida nos países desenvolvidos é um dos principais fatores que explicam os números atuais de incidência e mortalidade do cancro. De todos os fatores de risco preveníveis, o que tem maior expressão é o tabaco (Colditz et al., 2012). Mas existem outros fatores controláveis que contribuem para o
  • 12. Capítulo 2 | Enquadramento teórico | 5 aumento dos casos de cancro (cf. Figura 1) (De Vries et al., 2010; Friedenreich, Neilson, & Lynch, 2010; Fu et al., 2012; Jung, Kim, Tae, Kong, & Kim, 2013; Martin, Zhang, Tonelli, & Petroni, 2013; Renehan, Soerjomataram, & Leitzmann, 2010; Sanchez et al., 2012; Steindorf, 2013; World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research, 2007). Figura 1 – Causas de cancro (adaptado de Colditz & Wei, 2012). As infeções por vírus, a dieta, o consumo de álcool, a exposição à radiação ultravioleta, a obesidade e o estilo de vida sedentário são tudo fatores controláveis e, juntamente com o tabaco, são responsáveis por mais de dois terços dos casos totais de cancro. Alterando estes fatores seria possível reduzir muito o impacto desta doença na população mundial. Colditz et al. (2012) identificaram vários obstáculos que impedem a aplicação de medidas eficazes conducentes à redução destes fatores e, consequentemente, à prevenção do cancro: • Ceticismo sobre prevenção de cancro – só agora começamos a ter conhecimento suficiente, fundamentado em dados epidemiológicos concretos, que permitem
  • 13. 6 | afirmar com clareza que certas alterações comportamentais podem reduzir a incidência de cancro. O caso mais paradigmático é o consumo do tabaco e a sua relação com o cancro do pulmão; • Intervalo temporal curto da investigação sobre cancro – apesar de ser uma estratégia muito eficaz, o efeito da prevenção através de mudanças comportamentais na incidência e mortalidade de cancro pode demorar décadas a ser percebido, tornando-a pouco atrativa à investigação científica, acostumada a resultados mais imediatos; • Intervenções são aplicadas demasiado tarde na vida dos indivíduos – atualmente sabe-se que a maioria dos cancros demora muitos anos, muitas vezes décadas, a desenvolver-se. Assim, as intervenções deveriam focar-se nas crianças e nos jovens em vez de estarem direcionadas aos adultos; • A investigação científica está focada no tratamento e não na prevenção – do investimento total feito na investigação na área do cancro, apenas uma pequena fração é destinada à prevenção e à deteção precoce de cancro; • Debate no seio da comunidade científica – a discordância no meio científico sobre a exata percentagem de casos de cancro que podem ser prevenidos impede uma atuação através de medidas concretas. Apesar de ser consensual que esse valor seja superior a 50% a discordância académica mantém-se, provocando um adiamento da aplicação do conhecimento atual com consequências concretas no número de indivíduos afetados por cancro no mundo; • Contexto social e a sua influência na saúde – a influência do contexto social do indivíduo nas suas decisões e atitudes deve ser tida em consideração em qualquer intervenção que visa a mudança comportamental e a adoção de hábitos saudáveis; • Falta de intervenções multidisciplinares – não existe uma ação concertada entre diferentes institutos e organizações, provocando uma dispersão de esforços que visam a prevenção de cancro; • Complexidade das intervenções de sucesso – a prevenção de cancro deve ser implementada através de uma estratégia concertada que envolve os profissionais de saúde, as instituições governamentais e os indivíduos da comunidade. Novamente, o tabaco serve de exemplo: a redução do seu consumo está relacionada com estratégias que envolvem o aparecimento de nova legislação que restringe os locais
  • 14. Capítulo 2 | Enquadramento teórico | 7 onde se pode fumar e que coloca mensagens de alerta nas embalagens, a educação dos jovens conducente a uma mudança de atitude e mentalidade em relação ao tabaco, várias campanhas antitabágicas disseminadas ao longo do tempo, entre outras medidas. A adoção de comportamentos de prevenção está diretamente relacionada com o grau de conhecimento e de escolaridade do indivíduo (Hawkins, Berkowitz, & Peipins, 2010; Keeney, McKenna, Fleming, & McIlfatrick, 2010; Niederdeppe & Levy, 2007; Sociedade Portuguesa de Oncologia, 2011). De facto, o conhecimento de estratégias de prevenção e a noção de que os cancros são preveníveis aumenta a probabilidade dos indivíduos adotarem comportamentos adequados. De acordo com Hawkins et al. (2010), os indivíduos que indicavam como comportamentos protetores contra o cancro o consumo de frutas e vegetais, a prática de exercício regular, não fumar e participar em rastreios de cancro tinham maior probabilidade de os praticar. Um inquérito realizado pela Sociedade Portuguesa de Oncologia (2011) permite fazer algumas considerações sobre o conhecimento e algumas atitudes da população portuguesa sobre cancro. Quando era pedido a cada inquirido que indicasse um tipo de cancro, a maioria (>70%) indicou o cancro da mama. Esta notoriedade espontânea do cancro da mama em detrimento de todos os outros (note-se que o cancro mais incidente em Portugal é o cancro colorretal) está provavelmente associada às sucessivas campanhas efetuadas em território nacional com o objetivo de estimular o rastreio nacional por mamografia e a várias iniciativas realizadas anualmente na sociedade (por exemplo, a “corrida da mulher” realizada anualmente em Lisboa e no Porto). Este dado é indicativo da importância desse tipo de campanhas para consciencializar a população para a importância da prevenção e do rastreio. A maioria dos inquiridos (70%) considerou estar razoavelmente, bem ou muito bem informado sobre doenças oncológicas, tendo como principais fontes de informação a televisão, familiares e amigos, jornais e a internet. Contudo, dos inquiridos que declararam pesquisar proactivamente informações sobre cancro (41,1%), a internet surge como principal meio de referência, assumindo-se como um meio muito importante de transmissão de conhecimento sobre cancro. Apesar de metade dos inquiridos ter
  • 15. 8 | declarado que existe informação disponível suficiente sobre cancro, foram identificadas como principais lacunas a falta de informação sobre métodos de prevenção (53,6%) e sobre meios de deteção/rastreio (50,4%). Ou seja, os inquiridos consideraram que a informação mais útil, no sentido da prevenção individual, é insuficiente. A maioria dos inquiridos (88,1%) considera que existem cancros que podem ser prevenidos, nomeadamente o cancro da pele, o cancro da mama e o cancro do pulmão. Contudo, um terço dos inquiridos não assume comportamentos de prevenção. Este dado entra em contradição com Niederdeppe & Levy (2007) que concluíram no seu estudo que havia uma relação entre a crença dos indivíduos de que os cancros podem ser prevenidos e a probabilidade de adotarem comportamentos de prevenção. Esta dissociação entre acreditar que o cancro é prevenível e adotar comportamentos de prevenção é indicativa de que é necessário algo mais que apenas conhecimento para que os indivíduos atuem e passem a adotar comportamentos mais saudáveis, diminuindo consequentemente o seu risco de desenvolver cancro. Baseando-nos na literatura científica (Centers for Disease Control and Prevention, 2002; de Vries et al., 2010; Friedenreich et al., 2010; Fu et al., 2012; Jung et al., 2013; Kushi et al., 2012; Martin et al., 2013; Renehan et al., 2010; Sanchez et al., 2012; Steindorf, 2013; World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research, 2007) é possível identificar sete comportamentos que podem ajudar a prevenir o cancro e, como tal, devem ser adotados por todos os indivíduos: • Não fumar – o consumo de tabaco pode causar vários tipos de cancro, sendo o principal fator de risco do cancro do pulmão; • Ter uma alimentação saudável – aconselha-se limitar o consumo de gorduras e de carnes vermelhas e aumentar o consumo de frutas e vegetais. Deve consumir-se pelo menos 590 g/dia de frutas e vegetais, o que equivale a 5 porções por dia. Deve-se evitar o consumo de álcool não estando aconselhado mais do que uma bebida (10g de álcool puro) por dia às mulheres e duas bebidas (20g de álcool puro) aos homens;
  • 16. Capítulo 2 | Enquadramento teórico | 9 • Controlar o peso e ser fisicamente ativo – deve-se evitar o excesso de peso e a obesidade e manter uma atividade física mínima de 150 minutos de atividade física moderada ou 75 minutos de atividade física intensa por semana; • Proteger-se do sol – deve-se evitar a exposição prolongada ao sol e ter um comportamento solar adequado (procurar a sombra, usar roupa que reduza a quantidade de pele exposta ao sol – t-shirt, chapéu, óculos de sol, usar protetor solar e evitar solários); • Estar imunizado – tomar as vacinas que protegem contra o vírus da hepatite B (agente causador do cancro do fígado) e contra o vírus do papiloma humano (agente causador do cancro do colo do útero e fator de risco para outros cancros como o cancro do ânus e do pénis); • Evitar comportamentos de risco – evitar comportamentos que possam levar à infeção com agentes causadores de cancro como comportamentos sexuais de risco e a partilha de agulhas; • Procurar o médico – realizar autoexames regulares da pele e da mama (e procurar o médico em caso de suspeita de cancro) e participar nos rastreios do cancro da mama, do colo do útero, da próstata e colorretal.
  • 17. 10 | É possível caraterizar alguns comportamentos adotados pela população portuguesa em relação à prevenção de cancro recorrendo aos dados presentes no artigo de Boniol & Autier (2010) (cf. Figura 2). Figura 2 – Comportamentos de risco e protetores em relação ao cancro em Portugal e na União Europeia (média dos 27 países-membro) por género – quando possível (elaborado a partir de dados disponíveis em Boniol & Autier, 2010).
  • 18. Capítulo 2 | Enquadramento teórico | 11 Analisando a Figura 2 é possível perceber que, relativamente à média europeia, a população portuguesa apenas se encontra numa posição mais favorável no que se refere ao consumo de tabaco (menor percentagem de fumadores). No que diz respeito ao consumo de álcool, o consumo médio por dia é superior à média europeia em ambos os géneros, sendo mais expressivo no sexo masculino. Comparando os resultados por género é possível perceber que os homens estão em maior risco, visto que apresentam consumos de tabaco e de álcool superiores aos das mulheres. Relativamente aos comportamentos protetores, a população portuguesa fica aquém da média europeia, tanto no que diz respeito à prática de exercício físico como ao consumo de frutas e vegetais. De notar que o número de minutos por semana dedicado ao exercício físico das mulheres portuguesas fica abaixo do mínimo recomendado (75 minutos/semana de exercício físico intenso). Relativamente ao consumo de frutas e vegetais, convém sublinhar que tanto a população portuguesa como a média europeia estão abaixo do mínimo recomendado (590 g/dia). Outro fator de risco a ter em conta é a obesidade (cf. Figura 3). Também aqui a população portuguesa excede a média europeia, apresentando uma percentagem mais elevada de indivíduos obesos em ambos os géneros. Figura 3 – Percentagem de obesos em Portugal e na União Europeia (média dos 27 países- membro) por género (elaborado a partir de dados disponíveis em Boniol & Autier, 2010).
  • 19. 12 | Tendo em conta que estes comportamentos são fatores de risco para o desenvolvimento de cancro, torna-se evidente que é necessário tomar medidas que permitam baixar o número de indivíduos em risco através de estratégias que promovam a mudança comportamental e a adoção de hábitos mais saudáveis para, deste modo, reduzir a incidência de cancro na população. 2.3. TEORIAS E MODELOS DE MUDANÇA COMPORTAMENTAL NA PROMOÇÃO DA SAÚDE O comportamento saudável pode ser definido como “todos os atributos pessoais como crenças, expectativas, motivos, valores, perceções e outros elementos cognitivos; caraterísticas de personalidade, incluindo estados e caraterísticas afetivas e emocionais; e padrões comportamentais, ações e hábitos evidentes que se relacionam com a manutenção, recuperação ou melhoria do estado de saúde do indivíduo” (Glanz, Rimer, & Viswanath, 2008). Partindo desta definição é evidente que não se entende o comportamento saudável como apenas um ato físico. Está intimamente relacionado e dependente de fatores psicológicos e inatos do indivíduo. Do mesmo modo, depreende-se que haverá uma influência do ambiente onde se insere o indivíduo pois esse contexto irá moldar e determinar vários atributos pessoais através da educação e da sociabilização com outros indivíduos. É sabido que os fatores cognitivos podem influenciar os comportamentos. Por exemplo, um paciente que tenha sido tratado com sucesso no passado não hesitará em procurar novamente o tratamento médico quando surge uma nova doença, pois acreditará que quem o tratou com sucesso conseguirá fazê-lo novamente (International Union Against Cancer, 2004). Do mesmo modo, o comportamento também pode influenciar e alterar certos fatores cognitivos. Um indivíduo que esteja a tentar fazer mais exercício e que não o consiga fazer por não ter tempo para ir ao ginásio tenderá a minimizar a importância de fazer exercício físico. É mais fácil para os indivíduos arranjar explicações para o que fazem do que alterar o que fazem por causa do que pensam. Este é o pressuposto da teoria da dissonância cognitiva que estipula que, quando o comportamento de um indivíduo entra em conflito com as suas crenças pessoais,
  • 20. Capítulo 2 | Enquadramento teórico | 13 gera-se um desconforto psicológico. Este desconforto leva a uma adaptação que promove a consonância entre pensamentos e atos. Essa adaptação ocorre no local menos resistente: normalmente a parte cognitiva (International Union Against Cancer, 2004). Esta teoria explica o comportamento dos fumadores que, apesar de estarem na posse de toda a informação sobre os malefícios do tabaco, insistem em fumar e consideram que não serão afetados. Estão identificados muitos fatores ambientais que influenciam o comportamento de um indivíduo. Aqui incluem-se as condições sociais, a observação do comportamento dos outros indivíduos e até mesmo políticas governamentais. Esses fatores ambientais influenciam diretamente o indivíduo, por exemplo, limitando o acesso a determinados comportamentos (através de leis restritivas) ou fornecendo informação sobre as escolhas disponíveis (através de campanhas de promoção de rastreios). Mas o comportamento também pode influenciar o contexto. Os fumadores, por exemplo, tendem a reforçar o comportamento de outros fumadores criando entre eles um contexto positivo para fumar. Existem várias dezenas de teorias e modelos de mudança comportamental (DiClemente, Crosby, & Kegler, 2009; Glanz et al., 2008; McKenzie, Neiger, & Thackeray, 2013). Todas dão ênfase diferenciado a fatores cognitivos e ao contexto para tentar compreender, explicar e prever o comportamento dos indivíduos e, desse modo, tentar induzir alterações conducentes a comportamentos mais saudáveis. As teorias e modelos cognitivos (que enfatizam o papel dos fatores cognitivos) baseiam-se todas na mesma premissa básica: o comportamento preventivo é baseado na perceção da ameaça e na crença que o novo comportamento irá beneficiar o indivíduo (DiClemente et al., 2009; Glanz et al., 2008; International Union Against Cancer, 2004). São exemplos deste género de teorias o modelo da crença na saúde (Health Belief Model, HBM) e o modelo transteórico dos estadios de mudança (Trans- Theoretical Model of stages of change, TTM). O HBM baseia-se na premissa de que os maiores determinantes do comportamento saudável são as atitudes e as crenças do indivíduo. De acordo com este modelo, qualquer comportamento em resposta a uma ameaça de saúde baseia-se em dois tipos principais de fatores cognitivos: a expectativa
  • 21. 14 | de que um determinado comportamento irá melhorar a saúde e o valor subjetivo que é atribuído à melhoria da saúde. Assim, para que ocorra uma mudança comportamental, o indivíduo tem que acreditar que essa mudança trará melhorias para a sua saúde e que essas melhorias valerão o esforço necessário para executar essa mudança. O TTM propõe que o indivíduo passa por um conjunto de estadios de mudança antes de iniciar a mudança comportamental propriamente dita: • Pré-contemplação: o indivíduo não tenciona mudar nos próximos 6 meses; • Contemplação: o indivíduo tenciona agir dentro de seis meses; • Preparação: o indivíduo tenciona agir nos próximos 30 dias e já iniciou alguns comportamentos nesse sentido; • Ação: o indivíduo alterou o comportamento há menos de 6 meses; • Manutenção: o indivíduo alterou o comportamento há mais de 6 meses; • Terminação: o indivíduo não apresenta qualquer tentação em voltar atrás e apresenta níveis de confiança quanto ao comportamento de 100%. Os seis estadios são sequenciais e permitem uma aplicação muito prática em intervenções que visam principalmente a cessação de comportamentos prejudiciais. Cada indivíduo é avaliado e posicionado no contínuo de estadios de mudança previsto no modelo e as iniciativas da intervenção são desenhadas especificamente para fazer o indivíduo avançar para o estadio seguinte até atingir a terminação. Este modelo é dos mais utilizados em intervenções que visam a mudança comportamental (Glanz et al., 2008; International Union Against Cancer, 2004). Os modelos cognitivos assumem que a autoeficácia (self-efficacy) é fundamental na mudança comportamental. A autoeficácia é definida como a convicção que o indivíduo apresenta de que conseguirá executar com sucesso o comportamento que produzirá os resultados esperados (Bandura, 1999, 2004). Assim, é assumido nestes modelos que, para que ocorra a mudança comportamental, o indivíduo tem que se sentir capaz de ultrapassar as barreiras e executar com sucesso o comportamento novo. As teorias e modelos ambientais (que enfatizam o papel do contexto) vão além da vontade do indivíduo. Baseiam-se na premissa de que é o contexto que influencia as
  • 22. Capítulo 2 | Enquadramento teórico | 15 escolhas comportamentais dos indivíduos, apesar de contemplar o papel das ações do indivíduo em resposta às mudanças do contexto. Uma teoria geral que se enquadra nesta classificação é a Perspetiva Ecológica (Ecological Perspective ou Ecological Approach) em que são identificados níveis múltiplos e recíprocos de influência. Estes níveis incluem fatores intrapessoais (caraterísticas biológicas, psicológicas e comportamentais do indivíduo), fatores interpessoais (família, amigos e pares que dão apoio e identidade social e ajudam a definir o papel do indivíduo), fatores institucionais ou organizacionais (regras, regulamentos, estruturas informais que promovem a mudança comportamental), fatores comunitários (redes e normas sociais) e fatores políticos (políticas e leis que regulam ou apoiam comportamentos saudáveis e práticas de prevenção, deteção precoce e controlo de doenças) (DiClemente et al., 2009; International Union Against Cancer, 2004; McKenzie et al., 2013). Nesta perspetiva, os fatores cognitivos têm um papel menor quando comparado com o contexto na mudança comportamental. Assim, considera-se que a mudança no comportamento individual depende mais de fatores extrínsecos, decorrentes de alterações das estruturas sociais onde se inserem os indivíduos. Ao alterar a estrutura permite-se que ocorra a alteração comportamental. O decréscimo da incidência do cancro do estômago, por exemplo, é atribuído à melhoria da qualidade e da variedade dos alimentos (que só foi possível graças à introdução dos sistemas de refrigeração e das técnicas de preservação alimentar atuais) e não à decisão pessoal dos indivíduos de alterarem a sua dieta alimentar (International Union Against Cancer, 2004). Tanto as teorias cognitivas como as ambientais podem ser muito úteis em intervenções que visam a mudança comportamental não se podendo considerar que umas são melhores que outras. A adoção de uma teoria (ou de um modelo) em detrimento de outras está dependente dos objetivos e do tipo de intervenção que se pretende implementar junto de uma população específica. 2.3.1. O modelo de mudança comportamental de Fogg O modelo de mudança comportamental de Fogg (Fogg Behavior Model, FBM) enquadra-se nos modelos cognitivos. Trata-se de um modelo prático que pretende,
  • 23. 16 | mais do que explicar como se processa um comportamento, dar indicações precisas de como mudar esse comportamento utilizando tecnologias persuasivas (Fogg et al., 2003; Fogg, 2011). De acordo com este modelo, existem três fatores principais que controlam a execução ou não de um comportamento: Motivação (Motivation), Capacidade (Ability) e Ativadores (Triggers) (Fogg, 2009). Assim, para que um determinado comportamento ocorra, um indivíduo tem que estar suficientemente motivado, ter capacidade para executar o comportamento e ter sido sujeito a um ativador que o induz a realizar o comportamento naquele momento. Se um comportamento não ocorre é porque pelo menos um destes fatores está em falta. Uma forma de visualizar este modelo é conceptualizar um gráfico onde estão representados os três fatores principais do modelo (motivação, capacidade e ativadores) (cf. Figura 4). Figura 4 – Esquema conceptual do FBM (adaptado de Fogg, 2011). A B
  • 24. Capítulo 2 | Enquadramento teórico | 17 O eixo horizontal do gráfico representa a capacidade (quanto mais à direita mais fácil é ao indivíduo realizar o comportamento) e o eixo vertical representa a motivação (quanto mais acima, mais motivado está o indivíduo para realizar esse comportamento). Para que o indivíduo adote o comportamento novo, tem que ter um nível de motivação ou capacidade tal que se encontra acima do limite de ativação (activation threshold). Ou seja, o indivíduo terá que estar muito motivado se a tarefa a realizar for difícil (ponto A da Figura 4) ou a tarefa terá que ser muito fácil de realizar se o indivíduo não estiver motivado (ponto B da Figura 4). Mas, de acordo com o FBM, isto por si só não é suficiente. É necessário entrar com um terceiro fator: o ativador do comportamento. Só na presença desse ativador o individuo estará em condições de realizar o comportamento, independentemente da sua motivação ou capacidade. Do mesmo modo, a presença do ativador não é suficiente, visto que o indivíduo tem que ter motivação e capacidade suficientes para estar posicionado acima do limite de ativação. Se isso não acontecer, o comportamento não ocorrerá (Fogg, 2009; Stanford Persuasive Tech Lab, 2010). Este modelo deixa bem claro que a motivação por si só não é suficiente para que um indivíduo altere o seu comportamento. É necessário que tenha a capacidade necessária para realizar essa alteração e que seja induzido através da utilização de um ativador específico. O FBM entende a motivação como sendo constituída por três motivadores, cada um com duas dimensões (Fogg, 2009, 2011): • 1º motivador (prazer/dor) – este motivador tem uma ação imediata. Os indivíduos respondem de modo imediato a alterações neste motivador, quer aumentando (prazer) quer reduzindo (dor) o comportamento; • 2º motivador (esperança/medo) – é caraterizado pela antecipação de um resultado. A esperança é a antecipação de um resultado positivo (melhoria de saúde, por exemplo). O medo é a antecipação de um resultado negativo (perda de um familiar, por exemplo). Este motivador é muito poderoso no que concerne à mudança comportamental, suplantando-se muitas vezes ao anterior. Por exemplo, os indivíduos toleram por vezes a dor (vacina contra a gripe) de modo a evitar o medo (antecipação da gripe e dos seus sintomas);
  • 25. 18 | • 3º motivador (aceitação/rejeição social) – este motivador controla em grande parte o nosso comportamento social, desde o que vestimos à linguagem que usamos. As pessoas estão motivadas a realizar comportamentos que lhes garantam aceitação social e a evitar comportamentos que provoquem rejeição social. Apesar do modelo reconhecer que existem outros motivadores para além dos três que contempla, é considerado que estes são suficientes para explicar os níveis de motivação dos indivíduos e os seus comportamentos. À luz deste modelo, a capacidade é vista como algo extrínseco ao indivíduo. Se se pretende que um indivíduo faça determinado comportamento, em vez de ser o indivíduo a aumentar a sua capacidade para o realizar, deve-se simplificar o comportamento de modo a ser fácil de realizar pelo indivíduo. O desenho de projetos que visam a mudança comportamental dos indivíduos deve ter em conta o poder da simplicidade: quanto mais fácil for um comportamento mais provável será que um indivíduo o faça. No caso de se pretender que um indivíduo realize um comportamento complexo (realizar exercício físico intenso durante uma hora, três dias por semana, por exemplo), deve-se partir de comportamentos mais simples e ir aumentando a complexidade até se atingir o comportamento pretendido (realizar exercício físico durante quinze minutos num dia da 1ª semana; trinta minutos em dois dias da 2ª semana; quarenta e cinco minutos em três dias na 3ª semana e assim sucessivamente). De acordo com Fogg (2009), a capacidade (simplicidade) é composta por seis elementos: • Tempo – se o comportamento pretendido requer tempo e o indivíduo não tem tempo para despender, então o comportamento é considerado difícil; • Dinheiro – se o indivíduo tiver recursos financeiros limitados (o que é o caso de quase toda a população humana) e o comportamento exigir custos, não se considera o comportamento simples; • Esforço físico – comportamentos que exijam esforço físico podem não ser considerados simples (depende da condição física de cada um); • Ciclos cerebrais – um comportamento que exija grande esforço intelectual pode não ser considerado simples;
  • 26. Capítulo 2 | Enquadramento teórico | 19 • Desvio social – um comportamento que, para ser realizado, exponha o indivíduo a rejeição social (que saia da norma, que quebre regras socialmente aceites) não é considerado simples de realizar; • Não rotina – quando um comportamento faz parte da rotina é considerado mais simples. Comportamentos que sejam diferentes, que não sejam rotineiros, podem ser considerados difíceis de realizar. Fogg (2009) define ativador como qualquer coisa que diga aos indivíduos para realizar o comportamento naquele momento (“something that tells people to perform a behavior now”). Pode ser um post-it com uma nota pessoal, um e-mail, um alerta no telemóvel, ou qualquer outra coisa que lembre o indivíduo do comportamento e que o instigue a realizá-lo naquele momento. O FBM contempla três tipos de ativadores (Fogg, 2009, 2011; Stanford Persuasive Tech Lab, 2010): • Faíscas – este é o tipo de ativador que deve ser utilizado para aumentar a motivação para realizar o comportamento. Pode tomar as mais variadas formas. Pode ser um texto que instigue medo ou um vídeo que dê esperança, por exemplo. Não interessa a forma, o que importa é que seja reconhecido, associado ao comportamento que se pretende e apresentado ao indivíduo no momento em que se pretende que ele realize o comportamento; • Facilitadores – este tipo de ativador é destinado a indivíduos com motivação elevada mas que não têm muita capacidade. O objetivo deste tipo de ativador é induzir o comportamento ao mesmo tempo que o faz parecer simples. Um facilitador eficiente transmitirá ao indivíduo a mensagem de que o comportamento é fácil de ser realizado e que não exigirá nenhum recurso que não esteja à sua disposição naquele momento; • Sinais – este tipo de ativador funciona melhor com indivíduos que tenham elevada motivação e capacidade para realizar o comportamento. Nessa situação torna-se apenas necessário lembrar o individuo de realizar o comportamento. Um alerta no telemóvel a lembrar o aniversário de alguém que nos é querido é um exemplo de um sinal deste tipo.
  • 27. 20 | A Figura 5 representa esquematicamente os principais fatores do FBM e respetivas subdimensões: Figura 5 – Fatores principais do FBM e respetivas subdimensões. Os ativadores têm um papel fundamental na mudança de comportamento. São eles que fazem a diferença entre fazer ou não fazer determinado comportamento, independentemente da motivação ou capacidade do indivíduo. Um conceito importante que está associado aos ativadores é expresso pela palavra grega Kairos (Fogg, 2009, 2011). Kairos significa o momento certo e oportuno. Assim, para que um ativador se revele eficaz na sua função, tem que surgir no kairos adequado ao indivíduo a que se destina. Nesse sentido, os dispositivos móveis assumem um importante papel enquanto promotores da mudança comportamental. Ao estarem quase sempre presentes na vida ativa dos indivíduos será mais provável que despoletem o ativador certo no kairos adequado e, deste modo, induzam o comportamento pretendido. FBM Motivação Prazer/dor Esperança/medo Aceitação/rejeição social Capacidade (simplicidade) Tempo Dinheiro Esforço físico Ciclos cerebrais Desvio social Não rotina Ativadores Faísca Facilitador Sinal
  • 28. Capítulo 2 | Enquadramento teórico | 21 2.4. AS TECNOLOGIAS PERSUASIVAS NA PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DA SAÚDE Chatterjee & Price (2009) definem tecnologia persuasiva como qualquer sistema computacional, dispositivo ou aplicação desenhado intencionalmente para alterar a atitude ou o comportamento de um indivíduo de um modo predeterminado. O conceito de persuasão, inerente à definição de tecnologia persuasiva, não é consensual no mundo académico. Para fins deste enquadramento teórico será adotada a definição de Fogg et al. (2003), segundo os quais a persuasão é uma tentativa não coerciva de alterar atitudes e comportamentos. Daqui se depreende que a persuasão não implica o uso de força (coação) e é intencional (tenta alterar algo deliberadamente). As tecnologias persuasivas são o veículo fundamental dos ativadores destinados a mudanças comportamentais. Podem ser utilizadas nos mais variados domínios, desde o comércio à educação, passando pela saúde (cf. Tabela 2). Tabela 2 – Domínios de aplicação das tecnologias persuasivas (Fogg et al., 2003). Domínios de aplicação das tecnologias persuasivas Exemplo de comportamentos pretendidos Comércio Comprar determinado produto Educação, aprendizagem e formação Envolver-se em atividades que promovem a aprendizagem Segurança Conduzir com mais segurança Conservação ambiental Reutilizar os sacos de compras Produtividade no trabalho Estabelecer e atingir objetivos de trabalho Prevenção de doenças Deixar de fumar Fitness Fazer exercício físico com mais frequência/intensidade Gestão de doenças Gerir melhor a diabetes Finanças pessoais Criar e seguir o orçamento pessoal Envolvimento comunitário/ativismo Fazer voluntariado num centro local Relações pessoais Manter contacto com parentes idosos Gestão pessoal e melhoramento Evitar a procrastinação de tarefas diárias
  • 29. 22 | No que diz respeito à área da prevenção e da promoção da saúde as tecnologias persuasivas podem ter um impacto profundo (cf. Figura 6). Figura 6 – Impacto das tecnologias persuasivas na prevenção e promoção da saúde (adaptado de Chatterjee & Price, 2009). Os três círculos da Figura 6 representam: • A tecnologia, que é o motor da persuasão. Deve ser concebida de tal forma que tenha impacto na vida das pessoas;
  • 30. Capítulo 2 | Enquadramento teórico | 23 • As estratégias de persuasão que devem ser aplicadas tendo em vista a mudança de comportamento ou a motivação dos indivíduos; • Os domínios da saúde onde as tecnologias persuasivas poderão ter impacto: na gestão de doenças (diabetes, doenças cardiovasculares), na promoção de um estilo de vida saudável (aumentar o exercício físico, deixar de fumar) e ao longo do ciclo de vida (auxiliar na maternidade ou na terceira idade). A área de interseção dos três círculos é o ponto de intervenção das tecnologias persuasivas na prevenção e promoção da saúde (Chatterjee & Price, 2009). É aqui que se enquadram as mais variadas tecnologias que têm vindo a ser desenvolvidas ao longo dos últimos anos com o intuito de melhorar a saúde dos indivíduos. De acordo com Fogg et al. (2003), as tecnologias persuasivas podem desempenhar três funções distintas: podem ser ferramentas, meios ou atores sociais (cf. Tabela 3). Enquanto ferramentas, podem facilitar o comportamento pretendido, ao orientar os indivíduos ao longo do processo ou efetuando cálculos/medições que aumentam a motivação dos indivíduos. Aqui incluem-se, por exemplo, aplicações que fazem o tracking automático de uma corrida e depois mostram graficamente dados sobre o exercício físico realizado. Enquanto meios, podem ajudar os indivíduos a explorar relações de causa-efeito, providenciando experiências motivadoras ou ajudando os indivíduos a treinar comportamentos. Por exemplo, um treinador virtual que ensine a fazer diferentes exercícios e que vá motivando o indivíduo. Enquanto ator social, recompensando os indivíduos com reforço positivo, modelando o comportamento ou atitude pretendida e providenciando uma rede social de apoio. Por exemplo, conectando mães de recém-nascidos numa rede social de forma a partilharem experiências e conselhos sobre maternidade. No contexto da prevenção e promoção da saúde, é previsível que uma única tecnologia persuasiva adote vários papéis diferentes ao mesmo tempo (Chatterjee & Price, 2009).
  • 31. 24 | Tabela 3 – Funções desempenhadas pelas tecnologias persuasivas (Fogg et al., 2003). Funções Essência Vantagens Ferramentas Aumenta capacidades Reduz barreiras (tempo, esforço) Promove a autoeficácia Fornece informação para melhor tomada de decisões Altera modelos mentais Meios Providencia experiências Permite aprendizagem em primeira mão Promove a compreensão de relações causa-efeito Motiva através da experiência Atores sociais Cria relações Estabelece normas sociais Invoca regras sociais Fornece apoio social ou sanções Os dispositivos móveis representam uma das tecnologias persuasivas com maior potencial na prevenção e promoção da saúde. Existem várias vantagens associadas ao uso de dispositivos móveis neste tipo de intervenções. Em primeiro lugar, cada vez mais pessoas possuem um telemóvel. De acordo com a ANACOM (2013), existem em Portugal mais telemóveis ativos que habitantes. Ou seja, há muitos indivíduos que têm mais que um dispositivo ativo. Pode-se portanto afirmar que quase todos os portugueses têm pelo menos um telemóvel em sua posse. Outro dado importante diz respeito ao tipo de telemóvel. A tendência atual mostra que cada vez mais indivíduos terão na sua posse os dispositivos conhecidos como smartphones – telemóveis com uma capacidade computacional elevada. Este tipo de telemóvel permite um tipo de intervenção de prevenção e promoção de saúde mais sofisticado, com grande potencialidade no futuro próximo. Em segundo lugar, ao contrário de outras tecnologias, os telemóveis estão quase sempre presentes na vida dos indivíduos. De facto, passamos mais tempo com os nossos telemóveis do que junto dos nossos familiares diretos ou mesmo no local de trabalho (Klasnja & Pratt, 2012). Esta realidade possibilita um tipo de intervenção muito mais próxima do indivíduo do que qualquer intervenção baseada numa localização específica.
  • 32. Capítulo 2 | Enquadramento teórico | 25 Em terceiro lugar, os indivíduos têm por vezes relações muito pessoais com os seus telemóveis. A possibilidade de personalização (de toques, imagens de fundo, cores, etc.) que os telemóveis atuais permitem aumenta o sentimento de identificação com esse dispositivo. Do mesmo modo, a utilização diária do telemóvel para marcar reuniões, fotografar momentos importantes das nossas vidas, monitorizar as finanças pessoais, etc., aumenta a importância desse dispositivo para o indivíduo. O telefone acumula muitas vezes informação altamente pessoal (mensagens íntimas, fotografias, informação financeira). Não admira portanto que muitos indivíduos experienciem um sentimento de pânico quando percebem que perderam o seu telemóvel. A natureza pessoal dos telemóveis pode ajudar a reduzir as barreiras existentes na adoção e aceitação por parte dos indivíduos de intervenções de prevenção e promoção de saúde que utilizem os seus telemóveis. Por último, as capacidades embutidas nos telefones atuais e o facto de acompanharem durante todo o dia o indivíduo permitem saber muito sobre a sua situação. Utilizando a localização GPS, por exemplo, é possível inferir onde está o indivíduo e o que poderá estar a fazer, permitindo a criação de intervenções personalizadas e destinadas a mudar no momento certo determinados comportamentos. Isto pode ser extremamente útil para desencorajar comportamentos menos saudáveis como fumar ou comer alimentos menos saudáveis, visto que estes comportamentos estão muitas vezes associados a contextos específicos (Klasnja & Pratt, 2012). No entanto, esta capacidade de detetar a localização dos indivíduos de forma automática levanta questões relacionadas com a privacidade e gera sentimentos de desconforto em alguns indivíduos (Dennison, Morrison, Conway, & Yardley, 2013). Nos últimos anos têm-se desenvolvido várias intervenções que visam a utilização de dispositivos móveis para reduzir o consumo de tabaco, para educar sobre doenças, para promover a frequência de consultas médicas, para promover comportamentos de prevenção como o uso de protetor solar, para monitorizar pacientes com problemas cardíacos, para detetar sinais de alerta de doenças, para monitorizar o desempenho físico e até mesmo para monitorizar marcadores fisiológicos relevantes para o estado de saúde (Buhi et al., 2012; Burnay, Cruz-Correia, Jacinto, Sousa, & Fonseca, 2013; Cole- Lewis & Kershaw, 2010; Consolvo et al., 2008; Janda, Youl, Marshall, Soyer, & Baade,
  • 33. 26 | 2013; Klasnja & Pratt, 2012; Mosa, Yoo, & Sheets, 2012; Spring et al., 2013; Vodopivec- Jamsek, de Jongh, Gurol-Urganci, Atun, & Car, 2012). De acordo com Klasnja & Pratt (2012), há cinco áreas distintas onde se têm vindo a desenvolver estratégias de prevenção e promoção de saúde utilizando telemóveis: • Monitorizar informação de saúde – utilizar o telefone para monitorizar comportamentos, estados mentais, sintomas ou outros parâmetros de saúde. A informação recolhida pode ter várias utilizações, mas por si só poderá ser um fator importante de consciencialização sobre certos comportamentos; • Envolver a equipa médica ou outros agentes de saúde – manter remotamente a equipa médica informada sobre os seus pacientes pode ser importante para detetar situações de risco, por exemplo. Fornecer conselhos médicos e monitorizar sintomas à distância são formas vantajosas de aumentar a intervenção junto dos pacientes sem grandes custos associados. Do mesmo modo, pode ser útil a um treinador pessoal manter-se a par das evoluções dos seus clientes no que diz respeito à prática de exercício físico; • Facilitar a influência social – vários estudos demonstram que a rede social do indivíduo pode ter uma influência positiva ou negativa na sua saúde. É possível estimular a influência social positiva através de três estratégias distintas: facilitando o apoio social ou a competição entre pares que partilham os mesmos objetivos de saúde, facilitando o apoio social de familiares e amigos e utilizando pares que atingiram objetivos comuns como modelos para outros indivíduos; • Aumentar o acesso a informação sobre saúde – as informações relevantes para os indivíduos podem ser recebidas nos seus telemóveis sem qualquer esforço através de mensagens, por exemplo. Deste modo, é possível fornecer aos indivíduos a informação necessária a cada momento da intervenção, assim como lembretes e mensagens motivacionais; • Utilizar entretenimento – o uso de formas de entretenimento para aumentar a motivação dos indivíduos tem vindo a ser referenciado em algumas intervenções de prevenção e promoção de saúde. Intercalar mensagens de informação sobre saúde e lembretes de saúde com previsões meteorológicas, anedotas, resultados
  • 34. Capítulo 2 | Enquadramento teórico | 27 desportivos e notícias locais é uma forma de aligeirar a intervenção e pode aumentar o interesse e motivação dos indivíduos envolvidos na intervenção. Apesar de ser uma área relativamente recente, muito se tem feito no sentido de desenvolver estratégias de intervenção mediadas por tecnologias persuasivas que alterem efetivamente o comportamento dos indivíduos e promovam a saúde e a prevenção de doenças. No entanto, ainda persistem várias questões por resolver e linhas de investigação possíveis. Este projeto surge como mais um contributo para esta área.
  • 35. 28 | CAPÍTULO 3 QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO E OBJETIVOS A investigação a realizar tem como finalidade investigar estratégias de promoção da prevenção de cancro através da utilização de dispositivos móveis capazes de induzir mudanças comportamentais nos indivíduos. Para atingir esta finalidade é proposta a seguinte questão de investigação: Como aumentar os conhecimentos de cancro e induzir comportamentos de prevenção numa população jovem através da utilização de aplicações multiplataforma? Partindo desta questão de investigação, formularam-se as seguintes sub-questões: SQ1 | Quais as caraterísticas e funcionalidades que uma aplicação multiplataforma deve contemplar de modo a induzir comportamentos de prevenção de cancro numa população jovem? SQ2 | Como poderá um sistema de mensagens personalizadas promover a aquisição de conhecimento específico e induzir a mudança comportamental conducente à prevenção de cancro numa população jovem? SQ3 | Como é que a introdução de desafios semanais e de competição entre pares influenciará a mudança comportamental conducente à prevenção de cancro numa população jovem?
  • 36. Capítulo 3 | Questões de investigação e objetivos | 29 Usando como referência estudos já realizados neste campo, nomeadamente em Klasnja & Pratt (2012), sugere-se como hipótese de investigação que: • Uma aplicação multiplataforma que contemple o envio de mensagens personalizadas ao longo do tempo e competição entre pares potenciará a adoção de comportamentos de prevenção de cancro numa população jovem; • A disponibilização e envio de informação relevante para o indivíduo potenciará o aumento de conhecimento sobre cancro. A proposta destas hipóteses encontra sustentação em diversas indicações dadas pela literatura científica consultada (Banegas et al., 2013; Campbell et al., 2009; Cole- Lewis & Kershaw, 2010; Dennison et al., 2013; Gosin, 2003; Kaplan, 2006; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008; Rabin, Glasgow, Kerner, Klump, & Brownson, 2010; Rimer & Glassman, 1999; Soerjomataram et al., 2010; Steele, Dow, & Baxter, 2011; Wang et al., 2008) e em dados preliminares obtidos pelo investigador no decorrer da sua atividade profissional no IPATIMUP1 . Com a investigação que irá ser realizada na busca de respostas à questão de investigação e respetivas sub-questões pretende-se atingir os seguintes objetivos específicos: • Determinar as caraterísticas e funcionalidades que uma aplicação multiplataforma de prevenção de cancro deve contemplar; • Definir quais as estratégias de comunicação mais eficazes a utilizar no envio das mensagens que conduzam os utilizadores a uma adoção de comportamentos preventivos de cancro; • Compreender o papel da competição entre pares na adoção de comportamentos preventivos de cancro; • Prototipar uma aplicação multiplataforma de prevenção de cancro; 1 O projeto CANCERMOBILE, desenvolvido pela unidade de prevenção de cancro do IPATIMUP (da qual o investigador faz parte), tinha como objetivo intervir junto de uma população estudantil com um conjunto de atividades desenhadas especificamente para aumentar o conhecimento sobre cancro e, em última análise, alterar o comportamento dos alunos do ensino secundário. Os resultados preliminares indiciam uma boa retenção de conhecimentos a médio prazo (6 a 8 meses) e algumas alterações comportamentais (procurar saber a história familiar de cancro e aumentar consumo de frutas e vegetais).
  • 37. 30 | • Validar a aplicação multiplataforma junto da população alvo; • Analisar a eficácia que a aplicação multiplataforma tem na aquisição de conhecimento e na adoção de comportamentos de prevenção de cancro junto de uma população jovem.
  • 38. | 31 CAPÍTULO 4 METODOLOGIA A investigação será realizada seguindo a metodologia de investigação de desenvolvimento (Akker, 1999; Coutinho & Chaves, 2001; Richey & Klein, 2005). De acordo com Coutinho & Chaves (2001), os aspetos mais relevantes deste tipo de metodologia são os seguintes: • Permite a abordagem de problemas complexos em ambientes tecnológicos; • Integra conhecimentos teóricos e tecnológicos no sentido de se encontrarem soluções viáveis; • Conduz à concepção de uma solução protótipo para o problema em causa; • Realiza-se através de uma investigação rigorosa e reflexiva no sentido de conceber, implementar, testar e refinar no terreno, num processo iterativo, a solução protótipo concebida. A diferença entre este tipo de metodologia e outras abordagens à investigação situa-se mais na forma como abordam os problemas e como se concebe o projeto de investigação. Aqui, o objetivo final não é testar se a teoria, quando aplicada à prática, é um bom preditor dos acontecimentos. A inter-relação entre teoria e prática é mais complexa e dinâmica. É um processo iterativo de aproximações sucessivas e de evolução do protótipo que leva ao desenvolvimento da intervenção (aqui entendida como um produto, programa, material novo, procedimento, cenário ou processo). O processo de investigação decorre, pois, de forma cíclica através da análise, concepção, avaliação no terreno e refinamento do protótipo (Akker, 1999; Coutinho & Chaves, 2001).
  • 39. 32 | A metodologia de investigação de desenvolvimento é utilizada em situações exploratórias em que se utilizam fundamentos teóricos que servirão de guia ao desenvolvimento de sucessivos protótipos que tentam cumprir os requisitos e as aspirações iniciais e dar uma resposta a uma tarefa complexa e inovadora (Akker, 1999). Esta abordagem metodológica utiliza instrumentos de recolha e análise de dados, ferramentas e técnicas das abordagens quantitativa e qualitativa, permitindo classificar os estudos realizados neste enquadramento como sendo mistos (Akker, 1999; Bryman, 2012; Coutinho & Chaves, 2001) A natureza exploratória da investigação que se pretende realizar permite afirmar que a metodologia de investigação de desenvolvimento fornece o melhor enquadramento para que se responda adequadamente às questões de investigação e se atinjam com sucesso os objetivos propostos. 4.1. POPULAÇÃO EM ESTUDO A população definida para esta investigação corresponde a todos os jovens da população portuguesa com idades situadas entre os 20 e os 34 anos. De acordo com os dados disponíveis (PORDATA, 2012b) existem 2.011.708 indivíduos neste grupo etário. A escolha desta população prende-se fundamentalmente com duas razões: (1) A taxa de utilização de dispositivos móveis neste grupo etário é muito próxima dos 100% (Instituto Nacional de Estatística, 2012), fazendo desta população um grupo preferencial no que concerne à utilização de dispositivos móveis em estratégias de prevenção de cancro; (2) Dada a importância que a exposição prolongada a fatores de risco tem no desenvolvimento de cancro é essencial que as alterações de comportamento ocorram o mais cedo possível na vida dos indivíduos. Assim, optou-se por intervir junto de uma população jovem mas com um nível elevado de autonomia que permite assumir a responsabilidade total pelo seu comportamento (indivíduos mais jovens têm um elevado grau de dependência dos familiares).
  • 40. Capítulo 4 | Metodologia | 33 4.2. DEFINIÇÃO DA AMOSTRA A amostra necessária para a investigação proposta, para ser representativa, teria que contemplar pelo menos 385 indivíduos em cada um dos grupos (2 grupos experimentais e 1 grupo controlo) selecionados aleatoriamente a partir da população, num total de 1155 indivíduos (para um nível de confiança de 95%±5%). No entanto, a utilização de uma amostra desta natureza não será viável por restrições relacionadas com recursos humanos, financeiros e temporais. Assim, assume-se desde o início que a amostra utilizada não será representativa da população, tendo como consequência a impossibilidade de extrapolar quaisquer conclusões da investigação para a população em estudo. Contudo, considera-se que este facto não esmorece o valor da investigação tendo em conta que o objetivo fundamental é explorar a viabilidade de estratégias de prevenção de cancro utilizando dispositivos móveis e não perceber o impacto que a estratégia desenvolvida terá na população. Face ao disposto anteriormente, considera-se que o número mínimo de indivíduos em cada grupo de estudo terá que ser igual ou superior a 15. Assim, a amostra será constituída por um número mínimo de 45 indivíduos extraídos da população em estudo. Estipula-se este número como sendo o mínimo necessário para poder analisar e concluir quanto à predisposição para alterar comportamentos conducentes à prevenção de cancro. O protocolo de amostragem será o seguinte: 1. Convite para participação na investigação enviado ao maior número de indivíduos através de e-mail e divulgação do projeto nas redes sociais para que os indivíduos se possam inscrever; 2. Obtenção de respostas e de um consentimento escrito através da inscrição numa página criada para o efeito; 3. Atribuição aleatória dos indivíduos aos grupos. A amostra será portanto não probabilística e acidental pois está dependente da inscrição dos indivíduos no estudo (Coutinho, 2011).
  • 41. 34 | 4.3. ETAPAS E INSTRUMENTOS METODOLÓGICOS A investigação a desenvolver será constituída por três etapas principais que correspondem a cada um dos três anos previstos. Seguidamente será feita a descrição de cada uma das etapas da investigação e dos instrumentos metodológicos que serão utilizados para a recolha de dados. 4.3.1. Ano 1| Análise e desenvolvimento Durante esta etapa será feito o desenvolvimento iterativo do protótipo da aplicação multiplataforma (appM) (cf. Figura 7). Através da utilização de dois focus groups (cada um com 4 a 6 participantes) será feito o levantamento das caraterísticas e funcionalidades que devem ser contempladas numa appM de prevenção de cancro. Esse levantamento será depois confrontado com os resultados de um inquérito por questionário online aplicado a uma pequena amostra da população (n=30) que será construído tendo por base as ideias e sugestões dos participantes dos focus groups. Estas informações serão essenciais para o desenvolvimento do primeiro protótipo. Os focus groups serão também essenciais para determinar o tipo de mensagem que será utilizado como ativador dos comportamentos dos indivíduos, de acordo com o FBM (Fogg, 2009, 2011). Utilizando um pequeno grupo de indivíduos (n=12), será efetuada a pilotagem do protótipo I. Os resultados da pilotagem serão analisados através da discussão gerada durante dois focus groups (cada um com 6 participantes) onde participarão os indivíduos que estiveram envolvidos na pilotagem. A informação gerada nesses focus groups e os dados analíticos gerados durante a pilotagem serão utilizados para, partindo do protótipo I, se desenvolver o protótipo II. Este será o protótipo que será utilizado para testagem no terreno (etapa seguinte).
  • 42. Capítulo 4 | Metodologia | 35 Figura 7 – Cronograma específico da primeira etapa da investigação. Partindo da pesquisa bibliográfica já efetuada e da experiência do investigador, é possível determinar à partida algumas das caraterísticas que o protótipo desenvolvido terá. A aplicação multiplataforma Happy (Health Awareness and Prevention Personalized for You) contemplará as seguintes funcionalidades: • Envio de mensagens personalizadas aos indivíduos, tendo em conta o seu perfil e dados ambientais (localização, meteorologia, altura do ano), que funcionarão como ativadores (de acordo com o FBM); • Display gráfico da informação recolhida ao longo do tempo, que funcionará como fator de motivação; • Desafios semanais com sistema de pontuação associado, que funcionará como elemento de competição entre indivíduos. O esquema seguinte (cf. Figura 8) ilustra estas funcionalidades em ação, tendo em conta dois indivíduos com perfis e dispositivos móveis diferentes. A presença de dispositivos móveis diferentes enfatiza a necessidade de se desenvolver uma aplicação multiplataforma para permitir que um maior número de indivíduos a utilize. De notar a utilização de um “filtro de personalização” que fará a triagem de mensagens (aqui
  • 43. 36 | denominadas ativadores) que serão enviadas para cada indivíduo, tendo em conta as suas caraterísticas. Figura 8 – Esquema conceptual das funcionalidades da aplicação multiplataforma Happy. 4.3.2. Ano 2| Testagem no terreno e avaliação Na segunda etapa da investigação será feita a testagem no terreno do protótipo II (cf. Figura 9). A testagem será efetuada através de um estudo quasi-experimental (Bryman, 2012; Coutinho, 2011) onde serão utilizados 1 grupo controlo e 2 grupos experimentais, cada qual com um número mínimo de 15 indivíduos. A presença de 2 grupos experimentais justifica-se com a necessidade de se estudar o papel da competição entre indivíduos na mudança comportamental. Assim, o grupo experimental 1 utilizará a appM apenas com as funcionalidades de envio de mensagens e de display gráfico de resultados e o grupo experimental 2 terá acesso, para além das funcionalidades descritas, a desafios semanais com sistema de pontuação (elemento de competição). O grupo controlo será utilizado para comparação de resultados.
  • 44. Capítulo 4 | Metodologia | 37 Para avaliar o impacto da utilização da appM será aplicado um pré e um pós teste, operacionalizados em inquéritos por questionário. Esses inquéritos contemplarão questões destinadas a avaliar mudanças ao nível do conhecimento sobre prevenção de cancro e ao nível do comportamento. Para além do pré e do pós teste será ainda pedido aos indivíduos dos grupos experimentais que façam o input de dados sobre o seu comportamento ao longo do tempo (por exemplo, quantidade de frutas e vegetais consumidas, quantidade de bebidas alcoólicas consumidas, tipo e duração do exercício físico realizado, autoexames da pele e/ou da mama realizados), o que permitirá rastrear os momentos de mudança comportamental e obter dados mais precisos sobre as causas dessa mudança. Figura 9 – Cronograma específico da segunda etapa da investigação. 4.3.3. Ano 3| Documentação e reflexão A última etapa da investigação será a mais importante pois permitirá aprofundar a análise efetuada durante a testagem no terreno (cf. Figura 10). Serão utilizados novamente 2 focus groups, cada qual com um número máximo de 6 elementos. Um focus group será constituído por participantes envolvidos na testagem no terreno e servirá para recolher informação necessária ao aprimoramento do protótipo II, o que
  • 45. 38 | será essencial ao desenvolvimento da versão final da appM. O outro focus group será constituído por especialistas na área e servirá para validação técnica da versão final da appM. Serão ainda conduzidos inquéritos por entrevista a alguns participantes envolvidos na testagem no terreno para perceber quais os pontos fortes e fracos a appM desenvolvida. Os indivíduos selecionados para entrevista serão os que tiveram os melhores e os piores resultados em termos de mudança comportamental. Figura 10 – Cronograma específico da terceira etapa da investigação. 4.4. ANÁLISE E TRATAMENTO DOS DADOS Tal como foi referido anteriormente, a investigação proposta contemplará a utilização de métodos qualitativos e quantitativos. Para se proceder à análise e tratamento dos dados quantitativos provenientes do inquérito por questionário, do pré e do pós teste e do input efetuado pelos indivíduos recorrer-se-á ao software SPSS2 . Os dados qualitativos obtidos a partir dos focus groups e das entrevistas individuais serão tratados através da análise de conteúdo com o auxílio do software WebQDA3 . 2 Disponível em http://www-01.ibm.com/software/analytics/spss/ (último acesso em 10 de junho de 2013). 3 Disponível em https://www.webqda.com/ (último acesso em 10 de junho de 2013).
  • 46. | 39 CAPÍTULO 5 CRONOGRAMA Como já foi referido, a investigação proposta será realizada ao longo de três anos letivos (2013/2014, 2014/2015 e 2015/2016) e será operacionalizada de acordo com o cronograma apresentado (cf. Figura 11): Figura 11 – Cronograma previsto para a execução da investigação proposta e respetivas milestones.
  • 47. 40 | Relativamente a cronograma apresentado, é necessário fazer as seguintes considerações: • A fase de análise das caraterísticas a incluir na appM ocupa quase a totalidade do primeiro ano de investigação por se considerar que o processo de conceção e prototipagem da aplicação é um processo iterativo e dependente do input e feedback de utilizadores em contexto real, deixando-se esta fase em aberto praticamente até à conclusão do 2º protótipo; • A aplicação no terreno da appM decorrerá durante 12 meses (de setembro a setembro) para que possa contemplar a época balnear e, assim, incluir o comportamento adequado à exposição solar como um dos comportamentos alvo desta aplicação. Esta necessidade prende-se com a importância que o sol tem enquanto fator de risco para o cancro da pele; • A aplicação no terreno será efetuada com o 2º protótipo da appM; As milestones do projeto equivalem à materialização dos resultados da investigação: protótipos e versão final da appM e artigos submetidos a revistas científicas internacionais. Os momentos de escrita de artigos correspondem aos 3 momentos chave desta investigação: levantamento das caraterísticas a incluir numa aplicação multiplataforma desta natureza (1º artigo), descrição da montagem experimental correspondente à testagem no terreno e avaliação (2º artigo) e análise dos resultados obtidos no estudo quasi-experimental efetuado durante o segundo ano de investigação (3º artigo).
  • 48. | 41 CAPÍTULO 6 RESULTADOS ESPERADOS Com esta investigação espera-se contribuir para a área da prevenção do cancro através da utilização de tecnologias persuasivas, nomeadamente de dispositivos móveis. Esta área emergente ainda se encontra numa fase inicial e são necessários estudos que fundamentem e permitam identificar quais as funcionalidades e caraterísticas que induzirão nos indivíduos a mudança comportamental necessária para que adotem hábitos e comportamentos saudáveis. Apesar de existirem no mercado centenas de aplicações de saúde para telemóveis, pouco se sabe sobre a sua eficácia e sobre o verdadeiro impacto que têm na vida dos indivíduos. Os resultados da investigação proposta serão materializados: • Na aplicação multiplataforma que será concebida e testada junto de uma amostra da população a que se destina; • Num manual de boas práticas no que se refere às funcionalidades e caraterísticas a incluir numa aplicação para que esta seja capaz de induzir nos indivíduos comportamentos preventivos em relação ao cancro; • Nos artigos que serão escritos e que pretendem ser um contributo para o avanço desta área científica.
  • 49. 42 | CAPÍTULO 7 DISSEMINAÇÃO DE RESULTADOS A disseminação de resultados da investigação a realizar será feita através da escrita de artigos científicos. Será tentada a publicação numa das seguintes revistas científicas: Journal of Medical Internet Research 4 (ISSN 1438-8871), Journal of Health Communication 5 (ISSN 1081-0730), International Journal of User-Driven Healthcare 6 (ISSN 2156-1818) e International Journal of Reliable and Quality E-Healthcare 7 (ISSN 2160-9551). A seleção destas revistas científicas teve por base o seu reconhecido mérito científico e por se considerar que o scope era adequado tendo em vista os resultados previstos da investigação a realizar. Os momentos de escrita e submissão dos artigos estão descritos no capítulo 5 deste trabalho. 4 Disponível em http://www.jmir.org/ (último acesso em 6 de junho de 2013). 5 Disponível em http://www.tandfonline.com/loi/uhcm20#.UbC7KWSG3qE (último acesso em 6 de junho de 2013). 6 Disponível em http://www.igi-global.com/journal/international-journal-user-driven-healthcare/41022 (último acesso em 6 de junho de 2013). 7 Disponível em http://www.igi-global.com/journal/international-journal-reliable-quality-healthcare/44660 (último acesso em 6 de junho de 2013).
  • 50. | 43 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Akker, J. Van Den. (1999). Principles and methods of development research. In J. Van Den Akker, R. M. Branch, K. Gustafson, N. Nieveen, & T. Plomp (Eds.), Design Approaches and Tools in Education and Training (pp. 1–14). Retrieved from http://link.springer.com/chapter/10.1007/978-94-011-4255-7_1 ANACOM. (2013). Serviços móveis: informação estatística - 4o trimestre de 2012 (pp. 1– 25). Bandura, A. (1999). Social cognitive theory: An agentic perspective. Asian Journal of Social Psychology, 2, 21–41. Bandura, A. (2004). Health promotion by social cognitive means. Health education & behavior!: the official publication of the Society for Public Health Education, 31(2), 143–64. doi:10.1177/1090198104263660 Banegas, M. P., McClure, J. B., Barlow, W. E., Ubel, P. a, Smith, D. M., Zikmund-Fisher, B. J., Greene, S. M., et al. (2013). Results from a randomized trial of a web-based, tailored decision aid for women at high risk for breast cancer. Patient education and counseling, 8–15. doi:10.1016/j.pec.2012.12.014 Boniol, M., & Autier, P. (2010). Prevalence of main cancer lifestyle risk factors in Europe in 2000. European journal of cancer (Oxford, England!: 1990), 46(14), 2534–44. doi:10.1016/j.ejca.2010.07.049 Bray, F. I. (2008). Cancer: Global Burden/Trends and Projections. International Encyclopedia of Public Health, (2005), 424–451. Bryman, A. (2012). Social Research Methods (4th ed.). Oxford University Press. Buhi, E. R., Trudnak, T. E., Martinasek, M. P., Oberne, A. B., Fuhrmann, H. J., & McDermott, R. J. (2012). Mobile phone-based behavioural interventions for health: A systematic review. Health Education Journal. doi:10.1177/0017896912452071 Burnay, E., Cruz-Correia, R., Jacinto, T., Sousa, A. S., & Fonseca, J. (2013). Challenges of a mobile application for asthma and allergic rhinitis patient enablement-interface and synchronization. Telemedicine journal and e-health!: the official journal of the American Telemedicine Association, 19(1), 13–8. doi:10.1089/tmj.2012.0020 Campbell, M. K., Carr, C., Devellis, B., Switzer, B., Biddle, A., Amamoo, M. A., Walsh, J., et al. (2009). A randomized trial of tailoring and motivational interviewing to promote fruit and vegetable consumption for cancer prevention and control. Annals of behavioral medicine!: a publication of the Society of Behavioral Medicine, 38(2), 71–85. doi:10.1007/s12160-009-9140-5
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  • 52. Referências Bibliográficas | 45 Dennison, L., Morrison, L., Conway, G., & Yardley, L. (2013). Opportunities and Challenges for Smartphone Applications in Supporting Health Behavior change: Qualitative Study. Journal of Medical Internet Research, 15(4), e86. doi:10.2196/jmir.2583 DiClemente, R. J., Crosby, R. A., & Kegler, M. C. (2009). Emerging Theories in Health Promotion Practice and Research. (R. J. DiClemente, R. A. Crosby, & M. C. Kegler, Eds.) (2nd ed.). San Francisco: Jossey-Bass. Available from John Wiley & Sons, Inc. Ferlay, J., Shin, H.-R., Bray, F., Forman, D., Mathers, C., & Parkin, D. M. (2010). Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. International journal of cancer. Journal international du cancer, 127(12), 2893–917. doi:10.1002/ijc.25516 Fogg, B. J. (2009). A behavior model for persuasive design. Proceedings of the 4th International Conference on Persuasive Technology - Persuasive ’09, 1. doi:10.1145/1541948.1541999 Fogg, B. J. (2011). BJ Fogg’s Behavior Model. Retrieved May 29, 2013, from http://www.behaviormodel.org/index.html Fogg, B. J., Cuellar, G., & Danielson, D. (2003). Motivating, influencing, and persuading users. The human-computer interaction handbook (pp. 133–147). Friedenreich, C. M., Neilson, H. K., & Lynch, B. M. (2010). State of the epidemiological evidence on physical activity and cancer prevention. European journal of cancer (Oxford, England!: 1990), 46(14), 2593–604. doi:10.1016/j.ejca.2010.07.028 Fu, Z., Shrubsole, M. J., Smalley, W. E., Wu, H., Chen, Z., Shyr, Y., Ness, R. M., et al. (2012). Lifestyle factors and their combined impact on the risk of colorectal polyps. American journal of epidemiology, 176(9), 766–76. doi:10.1093/aje/kws157 Glanz, K., Rimer, B. K., & Viswanath, K. (2008). Health Behaviour and Health Education: theory, research and practice. (K. Glanz, B. K. Rimer, & K. Viswanath, Eds.) (4th ed.). San Francisco: Jossey-Bass. Available from John Wiley & Sons, Inc. Gosin, M. N. (2003). Participatory Action Research: creating an effective prevention curriculum for adolescents in the Southwestern US. Health Education Research, 18(3), 363–379. doi:10.1093/her/cyf026 Hanahan, D., & Weinberg, R. (2011, March 4). Hallmarks of Cancer: The Next Generation. Cell. Cell Press. Retrieved from http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0092867411001279 Hawkins, N. a, Berkowitz, Z., & Peipins, L. a. (2010). What does the public know about preventing cancer? Results from the Health Information National Trends Survey (HINTS). Health education & behavior!: the official publication of the Society for Public Health Education, 37(4), 490–503. doi:10.1177/1090198106296770
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