Ficha de Inscrição (Menor 18 anos) para a Edição 2016/2017 da Bolsa de estudo Pedro Tavares Mendes

1. V2 11.2016
Rotary Club Lisboa-Centennarium
FORMULÁRIO DE CANDIDATURA À BOLSA DE ESTUDO “PEDRO TAVARES MENDES”
ANO LECTIVO DE 2016/2017
A ser preenchido pelo Rotary Club Lisboa-Centennarium:
Nº Processo __________
Data Entrada___/___/___
Tipo de Bolsa: Ο Secundário Ο Superior/Pós-Grad/Mestrado
Encarregado Educação:
Nome completo:
_____________________________________________________________________
Data de Nascimento: _____/____/____ Sexo: Ο M Ο F
Nacionalidade: Ο Portuguesa Ο Outra: _____________________
Morada:
Rua _______________________________________________________________
Freguesia ___________________________________________________________
Código Postal ________-______ _________________________
Telefone ___________ Telemóvel ___________ Email ____________________
Nome completo Aluno
_______________________________________________________________________
Data de Nascimento: _____/____/____ Sexo: Ο M Ο F
Nacionalidade: Ο Portuguesa Ο Outra: _____________________

2. V2 11.2016
Motivo da candidatura:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Agregado Familiar:
Nome Parentesco Rendimento Bruto Anual
Total
Anexar: Fotocópia do cartão do cidadão, certificado de matrícula e declaração de IRS do agregado
familiar.
No corrente ano lectivo de 2016/2017, o aluno encontra-se inscrito no ____ ano de
________________________________________________________________ (curso)
na ____________________________________ (instituição escolar) em
_____________________ (local).
DECLARAÇÃO
Declaro que assumo inteira responsabilidade pela exactidão de todas as declarações
prestadas e veracidade dos documentos comprovativos.
Nome do Encarregado de Educação:
_______________________________________________________________________
Assinatura do Encarregado de Educação:
__________________________________________
Data ______/______/______