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Eine Ausnahme bilden Ergotamine, die zum Teil auch bei zer-
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kçnnen. Trotzdem ist ihr Einsatz aufgrund potenzieller Risiken
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In der Literatur beschränken sich physiotherapeuti...
42 Treleaven J, Jull G, Atkinson L. Cervical musculoskeletal dysfunction in
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Zervikogene kopfschmerzen beh

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  1. 1. Zervikogene Kopfschmerzen und ihre physiotherapeutischen Behandlungsmçglichkeiten1 Cervicogenic Headache and Its Physiotherapeutic Treatment Modalities Autor M. Greiner Schlüsselwçrter l" zervikogene Kopfschmerzen l" Therapie l" Halswirbelsäule Key words l" cervicogenic headache l" therapy l" cervical spine Bibliografie DOI 10.1055/s-2007-963314 Manuelle Therapie 2007; 11: 111–120 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1433-2671 Korrespondenzadresse Michael Greiner bencker-greiner@t-online.de „Man klagt so sehr bei jedem Schmerz und freut sich so selten, wenn man keinen hat“ (Georg Christoph Lichtenberg, dt. Physiker u. „Meister des Aphorismus“, 1742–1799). Einleitung ! Kopfschmerzen gehçren zu den häufigsten Er- krankungen der westlichen Welt. Etwa 95% der Menschen leiden irgendwann in ihrem Leben [34] und ungefähr 16% momentan unter Kopf- schmerzen. Häufig sinkt die Lebensqualität der betroffenen Personen erheblich. Die International Headache Society [14] hat die ver- schiedenen Kopfschmerzarten klassifiziert. Für Physiotherapeuten sind die zervikogenen Kopf- schmerzen von besonderem Interesse, die sich je- doch noch nicht als eigenständige Kopfschmerzart etabliert haben. Als zervikogene Kopfschmerzen werden Kopf- schmerzen mit einem mçglichen Ursprung in der HWS bezeichnet. Dabei spielt vor allem die obere HWS eine zentrale Rolle [5]. In den letzten Jahren wurden das klinische Bild, die Diagnosekriterien und die mçglichen Thera- pieansätze definiert [2, 21]. Um Patienten mit zer- vikogenen Kopfschmerzen richtig diagnostizieren und erfolgreich behandeln zu kçnnen, ist es wich- tig, dieses klinische Bild auch zu erkennen. Zervi- kogene Kopfschmerzen unterscheiden sich von anderen Kopfschmerzarten (z.B. Migräne oder Spannungskopfschmerzen) durch typische anam- nestische Zeichen und muskuloskelettale Befunde der HWS. Probleme ergeben sich hierbei durch häufig vorkommende Überlappungen mit anderen Kopfschmerzarten [32], was eine eindeutige Diag- nose erschwert und teilweise unmçglich macht. Da sich bei Patienten mit Migräne und Spannungs- kopfschmerzen auch muskuloskelettale Auffällig- keiten fanden [43], stellen manche Autoren [23] das Krankheitsbild des zervikogenen Kopfschmer- zes infrage. Das Ziel dieser Literaturstudie war es, das Bild des zervikogenen Kopfschmerzes klarer darzustellen. Dazu wird zunächst auf ihre Häufigkeit und Vor- kommen eingegangen und anschließend die Klas- sifikationen der verschiedenen Kopfschmerzarten der IHS [14] sowie die Diagnosekriterien von IHS Zusammenfassung ! Zervikogene Kopfschmerzen entstehen durch HWS-Dysfunktionen, die sowohl das artikuläre, muskuläre oder neurale System betreffen kçn- nen. Die Schmerzen entstehen dabei durch Kon- vergenzen im trigeminozervikalen Nukleus. Ob- wohl es Beschreibungen von Diagnosekriterien gibt, ist es häufig schwer, diese Schmerzen von Migräne und Spannungskopfschmerz zu unter- scheiden. Die Literaturstudie beschreibt Klassifi- kation/Diagnostik, anatomische Hintergründe, klinisches Bild und die physiotherapeutischen Behandlungsmçglichkeiten. Abstract ! Cervogenic headache is caused by cervical spine dysfunction which can affect the articu- lar, muscle and neural systems. Head pain ori- ginates due to afferent convergence in the tri- geminocervical nucleus. Despite the existing descriptions of diagnostic criteria it is often dif- ficult to differentiate the pain from migraine and tension headache. This literature review describes classification/diagnosis, anatomic background, clinical manifestation and physio- therapeutic treatment modalities. 1 Der Beitrag wurde im Rahmen der SVOMP-OMT-Ausbil- dung verfasst. Greiner M. Zervikogene Kopfschmerzen und… Manuelle Therapie 2007; 11: 111–120 Literaturstudie 111 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  2. 2. [14] und Sjaastad et al. [39] beschrieben. Abschließend werden die anamnestischen und physischen Zeichen sowie verschiedene Behandlungsansätze aufgezeigt, mit Schwerpunkt auf den physio- therapeutischen Interventionsmçglichkeiten. Die Studie soll fol- gende Fragen beantworten: E Wie sieht das Bild des zervikogenen Kopfschmerzes aus? E Welche sind die Diagnosekriterien des zervikogenen Kopf- schmerzes bzw. gibt es Unterschiede bzw. Veränderungen? E Besteht Evidenz für Manuelle Therapie bzw. Physiotherapie bei zervikogenem Kopfschmerz? Häufigkeit zervikogener Kopfschmerzen ! Eine Befragung von 1.000 zufällig ausgewählten Einwohnern rund um Kopenhagen ergab, dass 96% der Befragten irgend- wann in ihrem Leben unter Kopfschmerzen litten oder leiden [34]. Es scheint eher unnormal zu sein, nie Kopfschmerzen zu haben. Trotzdem stellt sich die Frage, bei wie vielen es sich dabei um zervikogene Kopfschmerzen handelt. Mit dieser Frage beschäftigte sich Nilsson [28] in einer Untersu- chung von 20–59-jährigen Einwohnern in Dänemark. Er kam zu dem Ergebnis, dass 17,8% der Menschen mit häufig auftretenden Kopfschmerzen (d.h. mindestens 5 Tage/Monat) die Kriterien der ICH für zervikogene Kopfschmerzen [14] erfüllten. In Bezug auf die Gesamtbevçlkerung der 20–59-Jährigen entspricht dies einer Häufigkeit von 2,5%. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Pfaffenrath und Kaube [32] bei 5520 Kopfschmerzpatienten. Sie errechneten eine Prävalenz von 13,8% für zervikogene Kopfschmerzen bei den Betroffenen. Anatomische Hintergründe ! Die neuroanatomischen Hintergründe für zervikogene Kopf- schmerzen sind Konvergenzen im trigeminozervikalen Nukleus zwischen nozizeptiven Afferenzen des N. trigeminus und den nozizeptiven Feldern der ersten 3 zervikalen Nerven (l Abb. 1, 2). Der trigeminozervikale Nukleus wird als die Zellen der obe- ren 3 zervikalen Segmente definiert, die sowohl trigeminale als auch periphere zervikale Inputs erhalten [5]. Alle von C1–C3 in- nervierten Strukturen sind in der Lage, über Konvergenz Kopf- schmerzen auszulçsen. Die Rr. ventrales von C1–C3 innervieren unter anderem folgen- de Strukturen: Art. atlantooccipitalis, Art. atlantoaxialis latera- lis, die prävertebrale Muskulatur, M. trapezius, M. sternocleido- mastoideus und die A. vertebralis. Die sinuvertebralen Nerven von C1–C3 versorgen das mediale atlantoaxiale Gelenk und sei- ne Ligamente, die Dura Mater des zervikalen Rückenmarks und des Clivus sowie die Bandscheibe von C2/C3. Die Rr. dorsales von C1–C3 innervieren die zygapophysialen Gelenke von C2/C3 und C3/C4 sowie die meisten postvertebralen Muskeln [5]. Bei einer Studie an Katzen demonstierten Goadsby et al. [9] das Phänomen der Konvergenz. Sie isolierten den N. occipita- lis major und stimulierten ihn selektiv mittels Elektroden. Die Messung ergab eine erhçhte metabolische Aktivität sowohl im Dorsalhorn von C1 und C2 als auch in den vom N. trigeminus innervierten Strukturen. Zervikale Kopfschmerzen kçnnen entstehen, wenn eine der oben genannten Strukturen von pathologischen Veränderungen betroffen ist. Mçgliche Ursachen sind z.B. rheumatoide Arthri- tis oder Triggerpunkte in der Muskulatur. Andere, bisher spe- kulative Mçglichkeiten, sind unter anderem Irritationen der zervikalen Dura mater, Verletzungen der Bandscheibe C2/C3, posttraumatische Arthropathien oder Gelenkdysfunktionen [5]. Klassifikation und Diagnosekriterien ! Klassifikation der Kopfschmerzarten Die International Headache Society verçffentlichte 1988 die erste internationale Einteilung der verschiedenen Kopfschmerzarten, die 2004 überarbeitet wurde [14]. Das Ziel dieser Aufstellung be- steht darin, einen Leitfaden für die Klassifizierung, Diagnose und Behandlung der einzelnen Kopfschmerzarten zu geben. Die Klas- C1 C2 C3 N. trigeminus Abb. 1 Konvergenz des N. trigeminicervicalis. N. ophthalmicus N. maxillaris N. mandibularis Abb. 2 Sensorische Versorgung des N. trigeminus mit seinen 3 ¾sten. Greiner M. Zervikogene Kopfschmerzen und… Manuelle Therapie 2007; 11: 111–120 Literaturstudie112 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  3. 3. sifikation unterteilt die verschiedenen Kopfschmerzen in primä- re (Gruppen 1–4) und sekundäre (Gruppen 5–14) Kopfschmer- zen [14]. Die primären Kopfschmerzen bilden ein eigenes Krankheitsbild und haben keine andere Erkrankung als Ursache. Sie umfassen hauptsächlich Migräne, Spannungs- und Clusterkopfschmerzen. Dagegen entstehen sekundäre Kopfschmerzen als Folge einer anderen Erkrankung oder Ursache. Für sie gelten folgende Kri- terien: E Es besteht ein unmittelbarer zeitlicher Zusammenhang zur angenommenen Schmerzursache. E Es gibt klare Hinweise, dass die verdächtigte Stçrung Kopf- schmerzen hervorrufen oder verschlimmern kann. E Nach Beseitigung der angenommenen Schmerzursache bes- sern sich bzw. verschwinden die Symptome. In der Klassifikation werden die zervikogenen Kopfschmerzen als Unterpunkt 11.2.1 aufgeführt und bilden keine eigenständi- ge Kopfschmerzart. IHS-Klassifikation der Kopfschmerzarten [14] Primäre Kopfschmerzen 1. Migräne; 2. Spannungskopfschmerz; 3. Clusterkopfschmerz und andere trigeminale autonome Ze- phalalgien; 4. Andere primäre Kopfschmerzen. Sekundäre Kopfschmerzen 1. Kopfschmerzen im Zusammenhang mit einem Kopf- oder Nackentrauma; 2. Kopfschmerzen im Zusammenhang mit zervikalen oder kra- nialen Durchblutungsstçrungen; 3. Kopfschmerzen im Zusammenhang mit nicht vaskulären in- trakranialen Stçrungen; 4. Kopfschmerzen im Zusammenhang mit Stoffen oder ihrem Entzug; 5. Kopfschmerzen im Zusammenhang mit Infektionen; 6. Kopfschmerzen im Zusammenhang mit Stçrungen der Ho- mçostase; 7. Kopfschmerzen oder Gesichtsschmerz im Zusammenhang mit Stçrungen des Schädels, Nackens, Augen, Ohren, Nase, Stirnhçhlen, Zähne, Mund oder anderen Gesichts- oder Schä- delstrukturen; 8. Kopfschmerzen im Zusammenhang mit psychischen Stçrun- gen. Kraniale Neuralgien, zentraler und primärer Gesichtsschmerz und andere Kopfschmerzen 1. Kraniale Neuralgien und zentrale Ursachen für Gesichts- schmerzen; 2. Andere Kopfschmerzen, kraniale Neuralgien, zentraler oder primärer Gesichtsschmerz. Diagnosekriterien von Sjaastad et al. [39] Zur Diagnosenstellung zervikogener Kopfschmerzen haben Sjaastad et al. [39] Kriterien für eine mçgliche Identifizierung zusammengestellt und publiziert. Sie sollen Therapeuten und ¾rzten helfen, zervikogene Kopfschmerzen leichter zu identifi- zieren und von anderen Kopfschmerzarten wie Migräne oder Spannungskopfschmerzen differenzieren zu kçnnen. Diagnosekriterien für zervikogene Kopfschmerzen [39] Hauptkriterien für zervikogene Kopfschmerzen I. Symptome und Zeichen einer Nackenbeteiligung: E Provokation des vergleichbaren Kopfschmerzes durch: 1. Nackenbewegungen und/oder gehaltene Positionen und/ oder 2. externen Druck auf die obere zervikale oder okzipitale Re- gion der betroffenen Seite. E Eingeschränkte Nackenbeweglichkeit; E Ipsilateraler Nacken-, Schulter- oder Armschmerz. Beachte: Mindestens einer dieser Punkte ist für die Diagnose zer- vikogene Kopfschmerzen obligat! II. Verbesserung durch diagnostische Nervenblockaden III. Unilateraler Kopfschmerz ohne Seitenwechsel Kopfschmerzcharakteristiken IV. E Moderat bis stark, nicht pochend, gewçhnlich im Nacken be- ginnend; E Episoden unterschiedlicher Dauer; E Schwankende oder kontinuierliche Schmerzen. Weitere wichtige Charakteristiken V. E Nur begrenzter oder kein Effekt von Indomethacin; E Nur begrenzter oder kein Effekt von Ergotamine und Suma- triptan; E Überwiegend Frauen betroffen; E Nicht selten Kopf- oder indirektes Nackentrauma in der Ge- schichte. Beachte: Keiner der Punkte unter IV. oder V. alleine ist für die Di- agnose zervikogener Kopfschmerzen obligat! Weitere Charakteristiken geringerer Wichtigkeit VI. Assoziierte Symptome, zusätzlich präsent, nur moderater Na- tur wenn vorhanden E Übelkeit; E Geräusch-, Lichtempfindlichkeit; E Schwindel; E Ipsilaterale Blurred visions (Schleierbilder); E Schluckbeschwerden; E Ipsilaterales Ödem, meist in der periokkularen Region. Diagnosekriterien der IHS [14] IHS-Kriterien für zervikogene Kopfschmerzen [14] (Punkt 11.2.1 der IHS-Klassifikation für Kopfschmerzen) A.) Schmerzen ausstrahlend vom Nacken in eine oder mehrere Regionen des Kopfes und/oder Gesicht, Erfüllung von Punkt C und D. B.) Klinische, labortechnische und/oder bildgebende Evidenz für eine Stçrung oder Läsion in der HWS oder den Weichteilen des Nackens, welche Kopfschmerzen auslçsen kçnnen. C.) Beweise, dass der Schmerz durch die Stçrung des Nackens ausgelçst werden kann, durch mindestens einen der folgenden Punkte: E Nachweis klinischer Zeichen, die eine zervikale Schmerz- quelle nahe legen (Für klinische Zeichen müssen Reliabilität und Validität nachgewiesen sein, bevor sie für das Kriterium C1 akzeptiert werden. Eine zukünftige Aufgabe wird die Ein- führung solcher reliabler und valider operationalisierter Greiner M. Zervikogene Kopfschmerzen und… Manuelle Therapie 2007; 11: 111–120 Literaturstudie 113 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  4. 4. Testverfahren sein. Klinische Merkmale wie Nackenschmerz, Schmerzempfindlichkeit im Nacken, Z.n. zervikalem Trauma, Einseitigkeit, zusätzliches Bestehen von Schulterschmerzen, eingeschränkte HWS-Beweglichkeit, zervikaler Beginn, Übel- keit, Erbrechen, Photophobie und anderes sind nicht spezifisch für zervikogene Kopfschmerzen. Sie kçnnen Merkmale eines zervikogenen Kopfschmerzes sein, beweisen aber keinen Zu- sammenhang zwischen angenommener zervikaler Schmerz- quelle und Kopfschmerz.) E Schmerzlinderung nach diagnostischen Blockaden. D.) Schmerzlinderung innerhalb von 3 Monaten nach Behand- lung der ursächlichen Stçrung. Die von der IHS [14] beschriebenen Diagnosekriterien für die einzelnen Kopfschmerzarten unterscheiden sich teilweise von denen von Sjaastad et al. [39]. Die Kriterien für zervikogene Kopfschmerzen wurden für die 2. Ausgabe der IHS neu über- arbeitet, mit folgenden wichtigen Unterschieden: E Obwohl die Schmerzen vom Nacken provoziert werden, ist Schmerz in dieser Region nicht mehr obligat (Punkt A.). Jetzt heißt es: und/oder Gesicht. E Positive radiologische Befunde sind nicht zwingend, es rei- chen klinische Befunde der HWS (Punkt B.). E Punkt C 1. erçffnet dem Manualtherapeuten neue Mçglich- keiten. Hat er positive Befunde, kann die Hypothese zerviko- gene Kopfschmerzen gefestigt werden. E Punkt C 2. ist neu. E Punkt D erlaubt dem Therapeuten eine Behandlung. Kommt es zu Verbesserungen, bestätigt sich die Hypothese. Die neue Version der IHS-Diagnosekriterien [14] gibt der Diag- nose des zervikogenen Kopfschmerzes mehr Freiheiten, was wohl auf die fortgeschrittenen wissenschaftlichen Arbeiten zu dieser Erkrankung zurückzuführen ist. Vergleich der Diagnosekriterien Anzeichen für die widersprüchlichen Meinungen über zervikoge- ne Kopfschmerzen spiegeln sich auch in den zum Teil unter- schiedlichen Diagnosekriterien wider. Trotz vieler Übereinstim- mungen finden sich auch Unterschiede bei den Diagnosekriterien von Sjaastad et al. [39] und der IHS [14]: E Die Hauptkriterien für zervikogene Kopfschmerzen bei Sjaas- tad et al. ([39] Punkt I.) reichen bei der IHS noch nicht für die Diagnose zervikogener Kopfschmerzen aus ([14] Punkt C 1.). E Die IHS [14] nimmt keinen Bezug auf die Schmerzcharakteris- tiken, wie z.B. nicht pochende Schmerzen ([39], Punkt IV.). E Die IHS [14] nimmt keinen Bezug auf die assoziierten Symp- tomen ([39], Punkt VI.). E Die IHS [14] nimmt keinen Bezug auf den Einfluss von Medi- kamenten ([39], Punkt V.). E Sjaastad et al. [39] nehmen keinen Bezug auf labortechnische und/oder bildgebende Verfahren ([14], Punkt B.). E Punkt D der IHS [14]Schmerzlinderung innerhalb von 3 Mona- ten nach Behandlung kommt bei Sjaastad et al. [39] nicht vor. Die Diagnosekriterien decken sich jedoch auch in vielen Punk- ten. So finden sich Gemeinsamkeiten z.B. bei der Schmerzloka- lisation, dem Vorhandensein klinischer Zeichen der HWS oder dem positiven Effekt diagnostischer Blockaden. Insgesamt sind die Diagnosekriterien der IHS [14] strenger zu bewerten als die von Sjaastad et al. [39], die der Diagnose zervikogener Kopf- schmerzen mehr Freiheiten lassen. Bild der zervikogenen Kopfschmerzen ! Subjektive Befunderhebung Um das Krankheitsbild des zervikogenen Kopfschmerzes richtig befunden zu kçnnen, ist es wichtig, seine typischen subjektiven Merkmale zu kennen, von denen einige einen hçheren Stellen- wert als andere haben. Prävalenz Die Mehrheit der unter zervikogenen Kopfschmerzen leiden- den Patienten sind Frauen (3 von 4). In der Regel handelt es sich dabei um Personen jüngeren oder mittleren Alters, älte- re sind seltener betroffen [25, 39]. Die Patienten berichten in ihrer Vorgeschichte häufig über ein Nacken- oder Kopftrau- ma [20, 25]. Unilateralität Die Literatur beschreibt zervikogenen Kopfschmerz als unila- teralen Schmerz, der sich seitenkonstant verhält [25, 37, 45]. Die Ausstrahlung kann jedoch auch bilateral sein, mit einer dominanten Seite. Diese bleibt jedoch konstant und wechselt nicht [25, 45]. Diese Seitenkonstanz ist ein wichtiger Hinweis zur Differenzialdiagnose klassische Migräne, bei der Seiten- wechsel häufig mçglich sind [37]. Lokalisation des Ursprungsschmerzes Die Lokalisation des Ursprungsschmerzes scheint wichtig für die Differenzierung zwischen zervikogenen Kopfschmerzen und Mi- gräne zu sein. Eine Untersuchung von Sjaastad et al. [38] zeigte, dass bei Patienten mit zervikogenen Kopfschmerzen diese vor allem im Nacken und in der Okzipitalregion beginnen. Bei der klassischen Migräne setzen die Attacken überwiegend im ante- rioren Bereich ein. Zervikogene Kopfschmerzen strahlen erst im Verlauf nach anterior aus [38]. Dauer und Stärke Die Schmerzintensität kann von mäßiger bis starker Intensität variieren, und die Schmerzqualität reicht von dumpf bis zie- hend-bohrend [2]. Auch die Dauer der Schmerzepisoden ist sehr unterschiedlich. Gewçhnlich dauern sie von einem bis zu wenigen Tagen, es kçn- nen aber auch einige Stunden bis zu Wochen sein [25]. Zusätzliche und assoziierte Symptome Häufig klagen Patienten mit zervikogenen Kopfschmerzen über zusätzliche ipsilaterale, diffuse, nicht radikuläre Schulter- bzw. Armschmerzen [2]. Ebenso kommt es vermehrt zu so genann- ten assoziierten Symptomen. Diese Symptome treten in ihrer Häufigkeit, Dauer und Stärke seltener auf als zum Beispiel bei der klassischen Migräne. Bei den assoziierten Symptomen han- delt es sich um Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Geräuschemp- findlichkeit, Schwindel, Schluckbeschwerden und ipsilaterale visuelle Stçrungen im Sinne eines Schleiersehens (Blurred visi- ons [25, 39]. Einfluss von Medikamenten Medikamente wie Indomethacin oder Sumitrapan zeigen bei zervikogenen Kopfschmerzen keine oder nur bedingte Effekte. Eine schmerzlindernde Wirkung macht die Diagnose unwahr- scheinlich [39]. Greiner M. Zervikogene Kopfschmerzen und… Manuelle Therapie 2007; 11: 111–120 Literaturstudie114 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  5. 5. Eine Ausnahme bilden Ergotamine, die zum Teil auch bei zer- vikogenen Kopfschmerzen wirksam sind [37]. Hierzu fehlen je- doch weiterführende Studien. Physische Zeichen der zervikogenen Kopfschmerzen Für die Diagnose zervikogenen Kopfschmerzes sind Befunde aus der physischen Untersuchung der HWS unabdingbar. Liegen die- se nicht vor, lässt sich die HWS als Ursache ausschließen. Die Un- tersuchung umfasst dann das artikuläre, muskuläre und neurale System [17]. Auch wenn ein positiver Befund – wie bereits besprochen – nicht zwingend erforderlich ist, gehçren folgende radiologi- sche Ergebnisse zu den Diagnosekriterien der IHS für zerviko- gene Kopfschmerzen [14]: E Greifbare eindeutige Befunde, wie z.B. Frakturen, Tumoren; E Auffälligkeiten der HWS-haltung; E Bewegungsanomalien bei der Flexion/Extension. Die Aussagekraft von bildgebenden Verfahren muss jedoch in- frage gestellt werden, da sie bei Patienten mit zervikogenen Kopfschmerzen häufig keine Antworten liefern. Auch bei feh- lenden bildgebenden Befunden ist die Diagnose zervikogene Kopfschmerzen nicht auszuschließen. Bei einer umfangreichen MRI-Untersuchung von 22 Patienten mit zervikogenen Kopfschmerzen und 20 Kontrollpatienten fan- den sich keine spezifischen Auffälligkeiten [8]. Die Patienten- gruppe zeigte keine signifikanten pathologischen Veränderun- gen im Vergleich zur Kontrollgruppe. Laut Pçllmann et al. [33] haben die bisherigen radiologischen Untersuchungstechniken den Nachteil einer nur zweidimensio- nalen Bewegungsanalyse in der anterior-posterioren Achse. An- gesichts der komplexen Anatomie der HWS kçnnten neu entwi- ckelte dreidimensionale Analyseverfahren bessere Erkenntnisse bei zervikogenen Kopfschmerzen liefern [33]. Somit dienen bildgebende Verfahren wohl eher dem Ausschluss schwer wiegender Befunde wie Frakturen oder Tumoren und sind zur Diagnose von zervikogenen Kopfschmerzen ungeeig- net. Im Unterschied zur IHS [14] sind sie auch kein Bestandteil der Diagnosekriterien von Sjaastad et al. [39]. Da die radiologischen Befunde häufig diagnostisch nicht ver- wertbar oder nicht aussagekräftig genug sind, ist es umso wich- tiger, jedes einzelne System (artikuläres, muskuläres und neu- rales) so genau wie mçglich zu untersuchen. Artikuläres System Ein wichtiger Bestandteil der physischen Untersuchung ist die exakte Befundung des artikulären Systems. Im Vordergrund steht dabei vor allem die obere HWS (C0–C3), die aufgrund ih- rer anatomischen Verhältnisse für zervikogene Kopfschmerzen verantwortlich sein kann [5]. Dennoch sollten auch die untere HWS und die BWS untersucht werden, da auch sie auch eine Rolle spielen kçnnen [26]. Die Untersuchung der HWS findet mittels aktiver und passiver Bewegungen statt, mit dem Ziel, den typischen Schmerz der Pa- tienten oder zumindest vergleichbare Symptome zu reproduzie- ren. Damit soll klargestellt werden, dass die getestete Struktur oder Bewegung auch am Problem beteiligt ist. Finden sich nur Anzeichen einer Hyper- oder Hypomobilität, ist das noch kein Beweis dafür, dass diese auch am Problem beteiligt ist. Sandmark und Nisell [35] bescheinigten den akti- ven Tests der Rotation und der Flexion/Extension der HWS eine geringe Sensitivität. Ein Test gilt als sensitiv, wenn er eine Dys- funktion auch als solche erkennt. Eine weitere Studie kam zu dem Ergebnis, dass Patienten mit posttraumatischen Kopfschmerzen im Vergleich zu einer Kont- rollgruppe keine signifikanten Unterschiede beim aktiven Bewe- gungsausmaß zeigten [42]. Auch Patienten mit posttraumati- schen Kopfschmerzen weisen ansonsten zervikogene Befunde auf. Sjaastad et al. [39] beschreiben in ihren Diagnosekriterien, dass entweder Bewegungen der HWS bzw. gehaltene Positionen oder Druck auf die obere zervikale bzw. okzipitale Region den typi- schen Schmerz auslçsen. Zwart [48] zeigte in seiner Studie, dass die aktive HWS-Beweg- lichkeit bei der Flexion/Extension und Rotation bei zervikoge- nen Kopfschmerzen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe re- duziert war. Aufgrund der unterschiedlichen Ergebnisse vorheriger Untersu- chungen suchten Hall und Robinson [12] nach einem einfachen und aussagekräftigen Test zur Befundung einer Bewegungsein- schränkung der oberen HWS bei zervikogenen Kopfschmerzen. In einer randomisierten Studie stellten sie beim Vergleich einer Patienten- mit einer Kontrollgruppe fest, dass der Flexions-Ro- tations-Test eine hohe Sensitivität bei der Befundung zervikoge- ner Kopfschmerzen besitzt. Zu vergleichbaren Ergebnissen ka- men auch Amiri et al. [1]. Watson und Trott [45] suchten nach Abnormitäten der natür- lichen Kopfhaltung bei einer Patientengruppe im Vergleich zu einer Kontrollgruppe. Das Ergebnis waren signifikante Verän- derungen in Form einer Forward head posture. Ein weiterer Punkt der Diagnosekriterien für zervikogene Kopf- schmerzen ist, dass sich die Symptome durch anästhetische Nerv- oder Gelenkblockaden verbessern lassen [13, 39]. Da- durch sollen die Diagnose gesichert und die betroffene Struk- tur identifiziert werden. Für die allgemeine Praxis ist dieses Vorgehen aufgrund technischer Schwierigkeiten und potenz- tieller Risikofaktoren jedoch selten praktikabel. Das betroffene Segment lässt sich auch mithilfe der manual- therapeutischen Untersuchung identifizieren. Jull et al. [15] zeigten, dass die physische Untersuchung eines geübten Manu- altherapeuten die gleiche Aussagekraft hat wie radiologisch- kontrollierte Diagnostikblocks. Sie erkannten mit 100%iger Ge- nauigkeit, ob ein Facettengelenk symptomatisch war oder nicht [15]. In einer weiteren Single-blind-Studie untersuchten Jull et al. [17] die Intertester-Reliabiliät an 40 Patienten, von denen die Hälfte an zervikogenen Kopfschmerzen litt. Die 7 postgraduier- ten Physiotherapeuten mussten symptomatische zervikale Dys- funktionen erkennen und die Patienten so der symptomatischen Gruppe zuordnen. Dabei zeigten die Therapeuten komplette bis exzellente Übereinstimmung (Kappa-Werte: 0,78–1). In ca. 70% der Fälle stimmten die Angaben der Tester auch bezüglich des betroffenen Segments [17]. Die Frage, ob weniger gut ausgebildete Physiotherapeuten ähn- liche Ergebnisse erzielt hätten, bleibt jedoch offen. Auch die Studie von van Suijlekom et al. [40] zeigte, dass Kopf- schmerzen manualtherapeutisch verlässlich diagnostiziert wer- den kçnnen. Muskuläres System Bei zervikogenen Kopfschmerzen spielt neben dem artikulären auch das muskuläre System eine wichtige Rolle. Dabei geht es gar nicht so sehr um eine Verminderung der Kraft als vielmehr um die Reduzierung der Ausdauer und der neuromuskulären Kontrolle [21]. Ziel der Therapie muss daher sein, Dysfunktio- Greiner M. Zervikogene Kopfschmerzen und… Manuelle Therapie 2007; 11: 111–120 Literaturstudie 115 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  6. 6. nen des muskulären Systems zu identifizieren und zu behan- deln. Watson und Trott [45] verglichen die Funktion der zervikalen Flexoren bei einer Gruppe mit zervikogenen Kopfschmerzen und einer Kontrollgruppe. Die Patientengruppe zeigte eine deutliche Abnahme der Ausdauer der tiefen zervikalen Flexo- ren. Zwar kam es auch zu einem Kraftverlust, dieser war je- doch weit weniger ausgeprägt. ¾hnliche Ergebnisse erzielten auch Treleaven et al. [42] in einer Untersuchung bei Patienten mit posttraumatischen Kopfschmerzen. Die tiefen zervikalen HWS-Flexoren sind für die Bewegungskont- rolle verantwortlich und stabilisieren die HWS-Segmente in der Mittelposition [20]. Zu den tiefen zervikale Flexoren gehçren der M. longus capitis, M. longus colli und der M. rectus capitis ante- rior und lateralis [22]. Die oberflächigen Nackenmuskeln (z.B. M. sternocleidomastoideus oder Mm. scaleni) sind hauptsächlich für die Bewegungen der HWS zuständig. Zur Testung der Funktion der tiefen zervikalen Flexoren empfeh- len O’Leary et al. [30] den kraniozervikalen Flexionstest (CCF). In einer elektromyografischen Untersuchung verglichen sie bei 10 gesunden Teilnehmern die Aktivität der tiefen und oberflächigen Nackenflexoren bei der zervikalen (CF) und der kraniozervikalen Flexion (CCF). Dabei stellten sie fest, dass die CCF besser dazu ge- eignet ist, die tiefen Nackenflexoren zu befunden und zu behan- deln [30]. Auch Jull et al. [18] benutzten den Test, um herauszufinden, ob es bei Patienten mit zervikogenen Kopfschmerzen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe Befunde bei der Aktivierung der tiefen Nackenflexoren gibt. Bei ihrer Untersuchung mit 30 Probanten kamen sie zu dem Ergebnis, dass die Patientengruppe signifi- kant schwächere Werte bezüglich der Kraft und Ausdauer der tiefen Nackenflexoren erreichte [18]. Neben einer Schwäche der tiefen Nackenflexoren kann es bei Patienten mit zervikogenen Kopfschmerzen auch zu einer Ver- änderung der Muskelaktivität kommen. Bansevicius und Sjaas- tad [3] verglichen die EMG-Aktivität verschiedener Muskeln bei Patienten mit zervikogenen Kopfschmerzen und einer Kon- trollgruppe. Dabei erhçhte sich die EMG-Amplitude der Patien- tengruppe auf der symptomatischen Seite (z.B. des M. sterno- cleidomastoideus). Sie ließen jedoch ungeklärt, ob es sich um einen primären oder sekundären Einfluss der Muskulatur auf die Pathogenese des zervikogenen Kopfschmerzes handelte [3]. Untersuchungen über Verkürzungen der Nackenmuskulatur bei zervikogenen Kopfschmerzen kamen zu keinem aussagekräfi- gem Ergebnis [18, 42]. So stellten Jull et al. [18] nur eine signifi- kante Verkürzung des M. trapezius fest, während andere Mus- keln (M. levator scapulae, Mm. scaleni, Nackenextensoren) im Vergleich zu einer Kontrollgruppe keine Veränderungen aufwie- sen. Vergleichbare Ergebnissen erzielten Treleaven et al. [42] bei Patienten mit posttraumatischen Kopfschmerzen. Neurales System Da auch das neurale System Kopfschmerzen auslçsen kann, muss es ebenfalls überprüft werden. Allerdings wird eine kla- re Differenzialdiagnose gegenüber den beiden anderen Syste- men infrage gestellt [21]. Zunächst kann das Nervensystem selbst der Auslçser für die Schmerzen sein. Die Dura mater der posterioren kranialen Fos- sa wird im Wirbelkanal vom R. meningeus der Spinalnerven in- nerviert und ist dadurch eine mçgliche Schmerzquelle. Alle von C1–C3 versorgten Strukturen sind in der Lage, Kopfschmerzen auszulçsen [5]. Normalerweise werden zervikogene Kopfschmerzen als Referred pain angesehen [21]. In einigen Fällen kann jedoch auch eine Stçrung der Neurodynamik, wie sie z.B. bei Nervenkompressio- nen vorkommt, Beschwerden bereiten. Die gestçrte Neurodyna- mik des Nervensystems führt dann zu Spannungen, Schmerzen, Parästhesien und Bewegungseinschränkungen [46]. Derartige Stçrungen lassen sich durch verschiedene Tests objektivieren, wie z.B. passive Nackenflexion, ULNT-Tests, Straight-Leg-Raise oder Slump-Test [7]. An der Problematik kann auch der N. occipitalis major betei- ligt sein. Bovim und Sand [6] erreichten bei 17 von 22 Patien- ten mit zervikogenen Kopfschmerzen durch eine Blockade des Nervs eine Schmerzreduktion um mehr als 40%. Diese war im Vergleich zu den Patienten mit Migräne und Spannungskopf- schmerzen signifikant erhçht. Da bei einer Blockade jedoch nicht nur der Nerv, sondern auch die ihn umgebenden Struk- turen betäubt werden, ist aus diesen Ergebnissen nicht zu fol- gern, dass der Nerv auch die betroffene Struktur war. Vital et al. [44] zeigten, dass sich der N. occipitalis major bei Flexion der oberen HWS in Kombination mit einer kontralate- ralen Rotation verlängert. Um seine Neurodynamik zu testen, kann gleichzeitig der Slump-Test integriert werden [46], der aber klinisch noch nicht validiert ist. Behandlung zervikogener Kopfschmerzen ! Die IHS verlangt in ihren Diagnosekriterien für zervikogene Kopfschmerzen eine Verbesserung der Symptome innerhalb von 3 Monate nach der Behandlung. Aber welche Evidenz gibt es für die Therapie? Sie kann sowohl konservativ als auch nicht konservativ erfolgen. Medikamente scheinen keine Effekte zu haben, wozu allerdings aussagekräftige Studien fehlen. Operationen Bei der nicht konservativen Behandlung stehen Injektionen so- wie operative Maßnahmen im Vordergrund. Verschiedene Stu- dien zeigten einen diesbezüglichen positiven Effekt. So berichtet Goldhammer [10] in einer Fallstudie von einer Kopfschmerzpatientin, die nach der operativen Entfernung ei- nes Neurofibroms auf Hçhe C2 beschwerdefrei war. Ob es sich jedoch um eine Patienten mit zervikogenen Kopfschmerzen handelt, erscheint aufgrund der beschriebenen Symptomatik fraglich. Van Suijlekom et al. [41] operierten in einer prospektiven Stu- die in den Niederlanden 15 Patienten mit zervikogenen Kopf- schmerzen, die die Diagnosekriterien von Sjaastad et al. [39] erfüllten, mittels hoch frequenter Neurotomie des medialen As- tes des R. dorsalis von C3–C6. Sie erreichten bei 80% der Pa- tienten eine deutliche Reduzierung der Schmerzen. Auch die Kopfschmerztage pro Woche nahmen signifikant ab. Die Nach- untersuchungen 4–14 Monate nach dem Eingriff zeigten die besten Ergebnisse, die im folgenden Follow-up jedoch wieder langsam zurückgingen [41]. Allerdings fehlte in dieser Studie eine Kontrollgruppe [41]. Au- ßerdem gibt es keine anatomischen Hintergründe, warum eine Operation des R. dorsalis von C3–C6 die Kopfschmerzen lindern sollte. Laut Bogduk [5] sind dafür vor allem die Segmente C0–C3 verantwortlich. Somit bleibt ungeklärt, inwieweit Plazeboeffek- te oder ¾hnliches die Ergebnisse beeinflussten. Aus den Ergebnissen lässt sich schließen, dass Operationen ei- nen positiven Effekt bei zervikogenen Kopfschmerzen haben Greiner M. Zervikogene Kopfschmerzen und… Manuelle Therapie 2007; 11: 111–120 Literaturstudie116 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  7. 7. kçnnen. Trotzdem ist ihr Einsatz aufgrund potenzieller Risiken bei der Durchführung beschränkt [33] und was geschieht, wenn die Operation nicht den gewünschten Effekt hatte oder die Er- gebnisse nicht anhalten? Zur Bestätigung einer positiven Wirkung von Operationen sind gut protokollierte RCT notwendig, die bisher aber fehlen. Daher sollten Operationen nur in Betracht gezogen werden, wenn an- dere Behandlungsmethoden keinen Erfolg hatten und der Lei- densdruck der Patienten entsprechend hoch ist. Injektionen Viele Autoren sehen Injektionen als den Goldstandard für die Diagnose zervikogener Kopfschmerzen an [21]. Sind sie jedoch auch zur Behandlung geeignet? Inan et al. [13] untersuchten in einer randomisierten kontrollier- ten Studie an 28 Patienten den Effekt von Nervenblockaden von C2/3 und des N. occipitals major mit Lidocaine und Bupivacaine. Die Ergebnisse zeigten eine deutliche Reduktion der Schmerzen und der Kopfschmerzfrequenz auch 2 Monate nach der Behand- lung. Dabei fanden sich keine Unterschiede, ob C2/3 oder der N. occipitalis major blockiert wurden. Die Autoren schlossen da- raus, dass Blockaden mit Lidocaine oder Bupivacaine für die Di- agnose und Behandlung von Patienten mit zervikogenen Kopf- schmerzen geeignet sind [13]. In der Studie fehlte jedoch eine Kontrollgruppe. Warum die Verbesserungen strukturunspezi- fisch auftraten, ist unklar. Offensichtlich hat die Behandlung zervikogener Kopfschmerzen mittels Injektionen zumindest kurzfristig eine positive Wirkung. Es fehlen aber langfristige Resultate und ihr therapeutischer Ein- satz ist durch potenzielle Risiken eingeschränkt. Physiotherapie Zu den mçglichen physiotherapeutischen Behandlungsmçg- lichkeiten zählen unter anderem Mobilisationen, Manipulatio- nen, Weichteiltechniken, Haltungsschulung, Muskeltraining und neurale Mobilisationen. Eine Befragung von 44 Physiotherapeuten in Melbourne ergab, dass sie zervikogene Kopfschmerzen mit einer Vielzahl von Techniken behandeln [11]. Das kann einerseits bedeuten, dass kombinierte Therapieansätze einen positiven Effekt bei diesen Patienten haben, andererseits kçnnten die Behandlung des- halb so viele Techniken umfassen, weil keine wirklich effektiv ist. Weiterhin kçnnte die Effektivität konservativer Behand- lungen bei zervikogenen Kopfschmerzen noch nicht gut genug untersucht oder nicht bekannt genug sein. Mehrere Fallstudien [4, 19, 24, 29, 31, 36] zeigten, dass eine Be- handlung von Patienten mit zervikogenen Kopfschmerzen mit physiotherapeutischen Maßnahmen zumindest kurzfristig ei- nen Einfluss auf die Intensität und die Frequenz der Schmerzen hatte (l Tab. 1). Peterson [31] berichtete über eine Patientin, die nach einer Be- handlung mittels Mobilisationen, Retraining der tiefen Nacken- flexoren und Kräftigung der Schulterblattmuskulatur eine deut- liche Verbesserung ihrer Beschwerden erreichte. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen auch Beeton und Jull [4] sowie McDonnell et al. [24]. Diese Einzelstudien kçnnen jedoch nicht als Beweis für die allgemeine Effektivität von Physiotherapie bei zerviko- genen Kopfschmerzen gelten. Dafür sind randomisierte kontrol- lierte Studien mit einer grçßeren Patientenzahl erforderlich. Schoensee et al. [36] untersuchten in einer A-B-A-Single-case- Studie die Wirkung von HWS-Mobilisationen auf zervikogene Kopfschmerzen. An der Studie nahmen 10 Patienten teil, die mindestens 2 Diagnosekriterien der IHS für zervikale Kopf- schmerzen [14] erfüllten. Die Untersuchung umfasste folgende 3 Phasen: E Phase A: Untersuchungsphase, Dauer 4 Wochen, keine Be- handlung; E Phase B: Interventionsphase, Dauer 4–5 Wochen mit je 2–3 Behandlungen, Mobilisationen der oberen HWS; E Phase A: Wiederbefundungsphase, Dauer 4 Wochen. Zu den gemessenen Parametern gehçrten unter anderem Kopf- schmerzhäufigkeit, -dauer, -intensität und HWS-Beweglichkeit. Die Häufigkeit, Dauer und Intensität der Schmerzen sanken sig- nifikant während der Interventionsphase, 70% der Patienten zeigten verminderte Symptome. In der 2. A-Phase verminderte sich die Schmerzhäufigkeit weiter, während Dauer und Intensi- tät gleich blieben. Wiederbefunde bezüglich der weiteren Mess- parameter zeigten keine Veränderungen. Die Autoren schlossen aus diesen Ergebnissen, dass Mobilisationen der oberen HWS einen therapeutischen Effekt auf zervikogene Kopfschmerzen haben [36]. Die Ergebnisse dieser Studie [36] bestätigen die Resultate ver- schiedener Fallstudien auch mit grçßeren Patientenanzahlen [19, 29]. Trotzdem sind noch zu gering für eine klinische Rele- vanz. Da in der Untersuchung eine Kontrollgruppe fehlte, kann nicht geklärt werden, inwieweit Faktoren wie Plazeboeffekte bei der Verbesserung eine Rolle gespielt haben. Außerdem lie- gen keine Langzeitergebnisse vor. Dennoch sollte die Studie zu weiteren randomisierten kontrollierten Studien zum Thema zervikogener Kopfschmerzen ermutigen. Nilsson et al. [29] untersuchten den Effekt von Manipulationen vor allem der oberen HWS. Mithilfe einer Teilnehmersuche in lokalen Zeitschriften und einem darauf folgendes Ausschluss- verfahren ermittelten sie 53 Probanten mit zervikogenen Kopf- schmerzen, die randomisiert in folgende 2 Gruppen unterteilt wurden: E Gruppe 1: Manipulationen der HWS (Toggle-recoil-Technik der oberen und diverse Techniken der mittleren und unteren HWS); E Gruppe 2: Weichteiltechniken und Triggerpunkttherapie der unteren HWS und der oberen BWS sowie Lasertherapie (bei der keine Wirkung erwartet wurde). Beide Gruppen erhielten jeweils 6 Behandlungen in 3 Wo- chen. In der 1. und 5. Woche füllten die Teilnehmer einen Fragebogen aus, der die Anzahl der Kopfschmerzstunden pro Tag, ihre Intensität und die eingenommene Medikamenten- anzahl dokumentierte. Nach der 5. Woche zeigten die Patien- ten der Manipulationsgruppe bei allen Outcomes signifikante Verbesserungen gegenüber Gruppe 2. Obwohl sich auch bei der so genannten Kontrollgruppe die Anzahl der Stunden mit Kopfschmerzen am Tag signifikant verringerte (–37%), waren die Ergebnisse der Manipulationsgruppe deutlicher. Die Anzahl der Kopfschmerzstunden sank um 69%, der Ge- brauch von Analgetika um 36% und die Schmerzintensität um 36%. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Manipula- tionen der HWS positive Effekte bei Patienten mit zervikoge- nen Kopfschmerzen haben [29]. Diese Studie erhielt einen PEDro-Skala-Wert von 7/10. Leider fehlen Langzeitergebnisse. Zudem muss erwähnt werden, dass es sich hier um die 2. Untersuchung der Autoren handelte. Die 1. Studie hatte ähnliche Ergebnisse gezeigt, die jedoch aufgrund der zu geringen Patientenzahl nicht signifikant waren [27]. Die 2. Untersuchung bestätigte somit die Resultate der vorherigen und macht sie statistisch aussagekräftig. Greiner M. Zervikogene Kopfschmerzen und… Manuelle Therapie 2007; 11: 111–120 Literaturstudie 117 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  8. 8. Jull et al. [19] verglichen in einer randomisierten kontrollier- ten Studie die unterschiedlichen Auswirkungen von Manueller Therapie, Low-load-Übungen und einer Kombination aus bei- den im Falle zervikogener Kopfschmerzen mit einer Kontroll- gruppe. Sie unterteilten 200 Teilnehmer, die die Diagnosekrite- rien von Sjaastad et al. [39] erfüllten, in folgende 4 Gruppen: E Mobilisation oder Manipulation der HWS; E Spezifisches Low-load-Übungsprogramm der tiefen Nacken- flexoren und der Schulterblattmuskulatur; E Kombination aus Manueller Therapie und Übungen; E Kontrollgruppe ohne Therapie. Die Probanden wurden 6 Wochen lang 8–12-mal therapiert. Zu den gemessenen Outcomes gehçrten unter anderem die Kopf- schmerzhäufigkeit und -intensität sowie Dauer der Schmerzat- tacken. Direkt nach der Behandlung sowie nach 3, 6 und 12 Monaten fanden Follow-up-Untersuchungen statt. Nach 12 Mo- naten berichteten 76% der Teilnehmer eine Reduktion der Symptome um mindestens 50%. Bei der Kontrollgruppe waren es nur 29%. Die Kombinationsgruppe erreichte nur leicht bes- sere Werte als die anderen Behandlungsgruppen, die jedoch nicht signifikant waren. Die Autoren sind der Meinung, dass diese zwar statistisch nicht signifikant, aber klinisch dennoch relevant sind. Sie empfehlen daher, bei Patienten mit zerviko- genen Kopfschmerzen die Anwendung Manueller Therapie kombiniert mit einem spezifischen Übungsprogramm der tie- fen Nackenflexoren und der Skapulamuskulatur [19]. Diese Studie war methodologisch gut aufgebaut und erhielt ei- nen PEDro-Skala-Wert von 8/10. Sie enthält als einzige auch Langzeitergebnisse und besitzt aufgrund ihrer homogenen Pa- tientengruppe und ihres methodologisch guten Aufbaus eine hohe Aussagekraft für die Behandlung von Patienten mit zer- vikogenen Kopfschmerzen mittels Physiotherapie. Jull und Stanton [20] wollten herausfinden, ob sich aufgrund der Befunde eines Patienten mit zervikogenen Kopfschmerzen eine Vorhersage treffen lässt, inwieweit konservative Behand- lung eine Verbesserung bringt. Dazu werteten sie die Ergeb- nisse der Studie von Jull et al. [19] aus und suchten nach be- stimmten Mustern bei Patienten mit und ohne Verbesserung der Symptome. Weder in der subjektiven noch in der physi- schen Untersuchung fanden sie Muster für irgendwelche Vo- raussagen. Die Autoren schlossen daraus, dass auch Patienten mit chronischen Beschwerden oder fortgeschrittenem Alter und damit wahrscheinlich grçßeren degenerativen Verände- rungen die Chance haben, Verbesserungen durch eine physio- therapeutische Intervention zu erreichen [20]. Diskussion ! Wie bereits dargestellt, bestehen zwischen den Diagnosekrite- rien von Sjaastad et al. [39] und der IHS [14] zum Teil wider- sprüchliche Meinungen. Solange keine einheitlichen Kriterien vorliegen, bleiben auch Zweifel an der Diagnose zervikogener Kopfschmerzen. Daher ist es umso wichtiger, dass fundierte wissenschaftliche Untersuchungen ein mçglichst klares Bild ergeben und die gefundenen Ergebnisse auch in die Diagnose- kriterien mit einbezogen werden. So nahm z.B. die IHS in ih- rer 2. Ausgabe den Punkt C2 (Schmerzlinderung nach diagnos- tischen Blockaden) neu auf [14]. Über den Effekt von Medikamenten besteht noch keine Überein- stimmung. Für Sjaastad et al. [39] ist der fehlende Effekt ein Di- agnosekriterium, die IHS nimmt darauf keinen Bezug [14]. Aufgrund der fehlenden Evidenz für bildgebende und/oder la- bortechnische Verfahren beim Krankheitsbild des zervikogenen Kopfschmerzes müssen Teile des Diagnosekriteriums B der IHS (klinische, labortechnische und/oder bildgebende Evidenz für eine Stçrung der HWS; [14] infrage gestellt werden. Um für den Kopfschmerz verantwortliche Stçrungen herauszu- finden, ist eine genaue Untersuchung der HWS unerlässlich. In der Literatur finden sich Hinweise auf Stçrungen des artikulären und des muskulären Systems [18, 45]. Studien über das neurale System beschäftigen sich überwiegend mit Injektionen [6]. Zur Behandlung zervikogener Kopfschmerzen mittels physio- therapeutischer Maßnahmen gibt es noch zu wenige Untersu- chungen. 2 randomisierte kontrollierte Studien über zervikoge- ne Kopfschmerzen [19, 29] reichen nicht aus, um Physiotherapie als geeignete Interventionen zu etablieren. Außer Jull et al. [19] berichtet keine Studie über Langzeitergebnisse. Dennoch deuten die Resultate insgesamt darauf hin, dass Physiotherapie bei zer- vikogenen Kopfschmerzen hilft. Weitere methodologisch gut Tab. 1 Manuelle Therapie bei zervikogenen Kopfschmerzen Studie Studientyp Patien- tenzahl Intervention Follow-up Ergebnisse Beeton u. Jull [4] Fallstudie 1 MT + TNF + Dehnungen 18 Wo. Abnahme der Intensität Zunahme der Kraft und Ausdauer der TNF Jull et al. [19] RCT 200 A: Mobilisation/Manipula- tion (n = 51) B: spez. Übungsprogramm (n = 52) C: Kombination (n = 49) D: Kontrollgruppe (n = 48) 7 Wo., 3, 6 u. 12 Mon. nach Intervention Gruppe A u. B zeigten signifikante Verbesserung gegen- über Gruppe C bei Intensität, Dauer, Häufigkeit, Medika- menteneinnahme McDonnell et al. [24] Fallstudie 1 spezifisches Übungspro- gramm Haltungsschule 5 Mon. Signifikante Abnahme der Häufigkeit und Intensität Nilsson et al. [29] RCT 53 A: Manipulation (n = 28) B: WTT + Lasertherapie (n = 25) 1 Wo. nach Intervention Gruppe A zeigte signifikante Verbesserung gegenüber Gruppe B bei Intensität u. Dauer der Kopfschmerzen so- wie eingenommenen Medikamenten Petersen [31] Fallstudie 1 MT + TNF + Übungen 2 Mon. Signifikante Abnahme der Häufigkeit und Intensität Deutliche Zunahme von Kraft + Ausdauer der TNF Schoensee et al. [36] A–B–A Single case 10 Manuelle Therapie nach Inter- vention Verbesserung der Häufigkeit, Dauer und Intensität Keine Verbesserung der Beweglichkeit Greiner M. Zervikogene Kopfschmerzen und… Manuelle Therapie 2007; 11: 111–120 Literaturstudie118 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  9. 9. aufgebaute randomisierte kontrollierte Studien sind dringend notwendig. In der Literatur beschränken sich physiotherapeutische Behand- lungen auf die Behandlung des artikulären und muskulären Sys- tems. Es fehlen Untersuchungen über den Effekt neuraler Tech- niken. Obwohl genügend Evidenz über eine muskuläre Beteiligung be- steht [19, 45], zeigen Untersuchungen über die Häufigkeit von Behandlungen durch Physiotherapeuten [11], dass muskuläre Techniken bei zervikogenen Kopfschmerzen relativ selten zum Einsatz kommen. Nur 16,8% der Befragten verwendeten Mus- keltechniken. Physiotherapeuten sollten die steigende Evidenz für den Effekt von Ausdauertraining der tiefen Nackenflexoren auch in die Praxis übernehmen. Zusätzliche Behandlungsmçglichkeiten wie eine umfassende Aufklärung des Patienten oder Maßnahmen zur Arbeitsplatzer- gonomie kçnnten die Behandlungseffekte weiter verbessern. Schlussfolgerungen ! Weitere Untersuchungen des zervikogenen Kopfschmerzes soll- ten ein klareres Bild prägen und die Unterschiede in den Diagno- sekriterien verringern. Diese müssen mit klar definierten Patien- tengruppen durchgeführt werden. Bei der Behandlung scheint die Manuelle Therapie eine zentra- le Rolle zu spielen. Grundlage einer spezifischen und erfolgrei- chen ist die genaue Untersuchung des Nackens. Der Einsatz kombinierter Behandlungsverfahren hat vermutlich positive Effekte. Danksagung ! Mein spezieller Dank gilt Pieter Westerhuis für die Hilfe und An- regungen beim Erstellen dieser Arbeit. Literatur 1 Amiri M, Jull G, Bullock-Saxton J. Measuring range of active cervical ro- tation in a position of full head flexion using the 3D Fastrak measure- ment system: an intra-tester reliability study. Man Ther 2003; 8: 176–179 2 Antonaci F, Fredriksen TA, Sjaastad O. Cervicogenic headache: clinical presentation, diagnostic criteria, and differential diagnosis. 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