Neuraler test  und behandlungstechniken
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Neuraler test und behandlungstechniken

on

  • 127 views

 

Statistics

Views

Total Views
127
Views on SlideShare
126
Embed Views
1

Actions

Likes
0
Downloads
3
Comments
0

1 Embed 1

http://www.slideee.com 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Neuraler test  und behandlungstechniken Neuraler test und behandlungstechniken Document Transcript

  • Einleitung Der Gedanke, dass es bei neuralen Geweben zu mechanischen Dysfunktionen kommen kann und sich diese möglicherweise mit mechanischen Tests feststellen und behandeln lassen, ist schon recht alt [2, 13, 17]. In den 70er- bis 90er-Jahren des ver- gangenen Jahrhunderts entstand durch Weiterentwicklung die- ser Idee das Konzept ungünstiger neuraler Spannung (Adverse neural tension; [4–6, 9, 16]), das abnormale Spannung im Ner- vensystem als einen ausschlaggebenden Faktor für die Sympto- me des Patienten ansah. Entscheidend für dieses Konzept war die Vorstellung, das Nervensystem sei gespannt. Daher richtete sich die Behandlung auf die Verlängerung des Nervensystems aus. Entsprechend bestanden Diagnose und Behandlung zu jener Zeit im Wesentlichen aus neuraler Dehnung. Leider sind viele Probleme damit noch nicht gelöst, auch wenn der Ansatz in mancherlei Hinsicht innovativ war und einer großen Zahl von Patienten auf neue Weise half [24]. Eine wesentliche Schwierigkeit bestand darin, dass aufgrund unserer Unfähigkeit, die richtige Technik auszuwählen, oft die Symptome der Patienten provoziert wurden. Dies geschah, weil es kein umfassendes Sys- tem zur Wahl der Technik gab und sich Modifikationen auf eine geringe Anzahl von Variationen beschränkten. Das Prinzip zur Auswahl der Technik war bestenfalls rudimentär. Dabei zog der Therapeut an der neuralen Struktur, und wenn er dadurch die Symptome des Patienten provozierte, zog er etwas sanfter. Wur- den die Symptome dann immer noch provoziert, hörte er damit ganz auf, in der Überzeugung, für diesen Patienten eigneten sich Behandlungen nach dem Konzept neuraler Spannung nicht. Aus einer Variante des Ansatzes neuraler Spannung entwickelten sich die Gleitmobilisationen (Slider mobilisations), die weniger schädlich als die Spannungstechniken waren. Trotzdem fehlte immer noch ein systematisches Vorgehen bei Diagnose und Be- handlung, bei dem die Wahl der Technik auf ursächlichen Zu- sammenhängen, diagnostischen Kategorien und Steigerung der Technik beruhte. Von neuraler Spannung zu klinischer Neurodynamik Neues System zur Anwendung neuraler Test- und Behandlungstechniken M. Shacklock From Neural Tension to Clinical Neurodynamics – A New System for Application of Neural Testing and Treatment Techniques Institutsangaben Abt. Neurodynamic Solutions (NDS), CH-Bad Ragaz Korrespondenzadresse Michael Shacklock, MappSc, DipPhysio · Leiter der Abt. Neurodynamic Solutions (NDS) · 6th floor, 118 King William Street · AUS-Adelaide · E-mail: admin@neurodynamicsolutions.com Bibliografie Manuelle Therapie 2006; 10: 22–30 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2006-926499 ISSN 1433-2671 Zusammenfassung Das neue System klinischer Neurodynamik bezieht sich auf neurale Störungen, die mit muskuloskelettalen Dysfunktionen zusammen- hängen. Es umfasst Mechanik und Physiologie des Nervensystems, Neuropathodynamik sowie Diagnose- und Behandlungsprinzipien. Schlüsselwörter Klinische Neurodynamik · neurale Störungen · muskuloskelettale Dysfunktionen Abstract The new system of clinical neurodynamics refers to neural disor- ders which are related to musculoskeletal dysfunction. It in- cludes mechanics and physiology of the nervous system, neuro- pathodynamics as well as diagnostic and treatment principles. Key words Clinical neurodynamics · neural disorders · musculoskeletal dys- function Expertenforum 22 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • Ein weiteres Problem beim Ansatz neuraler Spannung lag darin, dass Therapeuten nicht wussten, wie die Patientenreaktionen auf neurale Tests zu interpretieren waren. Provozierte der Test Symptome, wurde gefolgert, er sei positiv und eine Behandlung nötig. Es war nicht bekannt, dass ein „positives“ Testergebnis normal ist [11, 14, 16, 28]. So wurden Patienten manchmal be- handelt, als hätten sie ein Problem mit neuraler Spannung, ob- gleich ihre Testreaktion „normal positiv“ war. Infolgedessen wa- ren die Behandlungen dann unangemessen. Die Therapeuten wussten meist nicht genau, was ein wirklich „abnormal positiv“ ausfallender Test bezüglich der vermutlichen Ursache oder der Behandlung bedeutete. Lag das Problem z.B. in ungünstiger mechanischer Spannung oder in gestörtem Nerven- gleiten, reagierte das Nervengewebe einfach überempfindlich auf Bewegung [7, 10], war die Ursache eine mechanische Dys- funktion der die neuralen Gewebe umgebenden Gewebe (Dys- funktion der mechanischen Schnittstelle) oder möglicherweise sogar ein Karzinom? Kurzum, es waren keine auf ursächlichen Mechanismen beruhenden diagnostischen Kategorien erkenn- bar, was bedeutete, dass die Behandlung nicht für jeden dieser potenziell relevanten Aspekte eine Lösung darstellte. Ziel des vorliegenden Artikels ist daher, ein neues umfassendes System zu beschreiben, das viele der bei den Konzepten neuraler Spannung und neuraler Mobilisation auftretende Schwierigkeiten löst. Dieses System bezieht mehr ursächliche Mechanismen ein als frühere Überlegungen, umfasst also neue Konzepte zu Diagnose und Behandlung. Auf diese Weise ergibt sich ein neuer klinisch fundierter Ansatz zu Diagnose- und Behandlungstechniken, ein System, wie sie sich von Problemen mit sehr niedrigem Niveau der Funktionsfähigkeit bis zu solchen steigern lassen, bei denen die Funktionsfähigkeit des Patienten auf hohem Niveau erhalten ist. Dieser Ansatz wird als klinische Neurodynamik bezeichnet [22]. Konzept der Neurodynamik Das Konzept der Neurodynamik, im Unterschied zu jenem neu- raler Spannung, beruhte auf dem Gedanken, dass damals (und leider auch noch heute) viele Therapeuten bei Tests und Behand- lungen nach dem Ansatz neuraler Spannung in ihrer Analyse ei- nige entscheidende Punkte übersahen. Dazu gehörten die Aspek- te des Gleitens und der Druckänderungen im Nervensystem, physische Ereignisse in Geweben, die das Nervengewebe umge- ben, und Veränderungen bei intraneuraler Durchblutung, Me- chanosensitivität sowie weitere physiologische Aspekte, etwa Entzündungen. So schlug Shacklock (1995) das Konzept der Neu- rodynamik vor, um die ernsthafte Einbeziehung dieser Faktoren in die Betrachtung neuraler Strukturen zu fördern. Zusammenhang zwischen Mechanik und Physiologie des Nervensystems Das Konzept der klinischen Neurodynamik beruht auf mehreren entscheidenden Annahmen, z.B. dass Mechanik und Physiologie des Nervensystems dynamisch miteinander zusammenhängen. Veränderungen von Druck und Spannung im Nervensystem be- wirken in neuralen Geweben Veränderungen der Durchblutung [12, 15, 19] und Entzündung und Mechanosensitivität [1, 8, 26], die weit reichende Konsequenzen haben können. Daneben führen auch physiologische Veränderungen im Nerven- system zu Veränderungen der neuromechanischen Funktion. Ein gutes Beispiel dafür ist die diabetische Neuropathie. Bei dieser Erkrankung schwellen die Axone eines peripheren Nervs, der Druck der endoneuralen Flüssigkeit steigt an, es bildet sich Nar- bengewebe und beeinträchtigt so die mechanische Funktions- fähigkeit des Nervs. Bei normaler oder optimaler mechanischer Umgebung hat das Nervensystem gute Chancen, gesund zu bleiben und bei alltägli- chen Bewegungen keine Symptome zu zeigen. Entwickelt sich jedoch eine pathologische Mechanik, kann es in den neuralen Geweben wiederum zu einer ganzen Kaskade der oben auf- geführten pathophysiologischen Ereignisse kommen. Jeder die- ser pathophysiologischen Aspekte ist für den Patienten ein deut- liches Problem. Da sich derartige Störungen mit mechanischen Techniken beheben lassen, ist die klinische Neurodynamik für den Manualtherapeuten ein idealer Behandlungsansatz (Abb.1). Bei einer Abnormität der Nervenfunktion können also sowohl pathomechanische als auch pathophysiologische Aspekte eine Rolle spielen. Auf jeden Fall ist in beiden Bereichen mechanische Behandlung ein hilfreiches Mittel zur Besserung. Neurodynamische Tests Beim neuralen Ansatz bezeichnet der Begriff neurale Spannungs- tests sowohl die mechanischen Tests als auch die Behandlungs- techniken. Da neurale Spannung nur einen der vielen Aspekte dieser Tests darstellt, empfiehlt es sich, sie neurodynamische Tests zu nennen (Abb. 2). Auf diese Weise führen sich Therapeu- ten und Forscher viele Aspekte des neuralen Ansatzes erneut vor Neuodynamik Mechanik Physiologie Pathomechanik Pathophysiologie Pathodynamik Abb. 1 Konzept der Neurodynamik, das Mechanik und Phy- siologie des Nerven- systems in Zusam- menhang bringt. neurodynamische Tests Spannung Kompression Gleiten intraneurale Durchblutung Entzündung Mechanosensitivität Abb. 2 Lokale Mechanismen, die beim neurodynamischen Testen eine Rolle spielen. Shacklock M. Von neuraler Spannung … Manuelle Therapie 2006; 10: 22–30 Expertenforum 23 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • Augen. Unter anderem hilft es Therapeuten, eine Vorstellung von der Bewegung des Nervensystems und seiner muskuloskelet- talen Schnittstelle, seiner Physiologie und Pathophysiologie zu gewinnen und dies in klinische Überlegungen und die Anwen- dung neuraler Techniken einzubeziehen. Zudem unterstützt es neue Diagnosen, die mit ursächlichen Mechanismen zusammen- hängen und spezifische Behandlungen verlangen (ausführlichere Diskussion siehe [21–23]). Integration der Funktionen des Nerven- und muskuloskelettalen Systems Der Körper ist der „Behälter“ des Nervensystems und stellt seine mechanische Schnittstelle dar. Damit das Nervensystem optimal funktionieren kann, ist sehr wichtig, dass es sich in einer best- möglichen Umgebung befindet. Verhält sich die mechanische Schnittstelle in Form mechanischer Dysfunktion falsch, wird ihre Beziehung zum Nervensystem gefährlich und kann zu des- sen abnormalen Funktion führen. Ein entscheidender Aspekt des Ansatzes der klinischen Neurodynamik ist daher, Diagnose und Behandlung des muskuloskelettalen Systems in die des Ner- vensystems zu integrieren (s.u.). Besonders wichtig hinsichtlich der Beziehung zwischen diesen beiden Systemen ist, dass dem Therapeuten ein sich steigerndes Schema zur Verfügung steht, nach dem er jedes System einzeln oder gleichzeitig beurteilen kann, je nachdem, was der Patient benötigt. So könnten z.B. bei einem Patienten mit Gesäßschmer- zen infolge eines leichten M.-piriformis-Syndroms der Straight- Leg-Raise-Test (SLR) normal ausfallen und Tests des M. pirifor- mis relativ normale körperliche Befunde ergeben. Werden jedoch gleichzeitig Tests beider Strukturen dynamisch integriert, lässt sich unter Umständen das Problem des Patienten leichter entdecken. Bei einer Hüftbeugung von weniger als 708 kann der Muskel wäh- rend des SLR-Tests durch Innenrotation gedehnt werden, sodass der Patient den Muskel durch aktive Außenrotation kontrahieren und so weiteren Druck auf den Ischiasnerv im Gesäß ausüben kann, bei einem Grad der Hüftflexion, der für die Symptome des Patienten relevant ist [22]. Dies ist ein gutes Beispiel für den wirk- samen Einsatz der Muskelmechanismen beim neurodynamischen Testen. Das universelle Prinzip lässt sich auf unterschiedliche Si- tuationen im ganzen Körper anwenden. Zudem ermöglicht es, neu- rodynamische Tests je nach Bedarf des Einzelnen empfindlicher zu machen und zu steigern, weil sie auf diese Weise wahrscheinlich für manche Probleme sensitiver und spezifischer werden. Die Technik erzielt aber auch Testergebnisse bei Patienten, deren Probleme nur auf sehr niedrigem Niveau getestet werden können, weil sich ihr Zustand leicht verschlimmert. In einem solchen Fall ist eine neurodynamische Abfolge so veränderbar, dass sich die da- bei auf das Nervensystem einwirkenden Kräfte verringern, wäh- rend der Therapeut – ohne Symptome zu provozieren – immer noch Informationen über die Neurodynamik erhält. Das neue Aus- wahlsystem ist also in der Lage, die dem jeweiligen Patienten ent- sprechende Behandlungstechnik herauszufinden [22]. Ein Schlüsselaspekt des Systems ist seine Dreiteiligkeit: es be- zieht sich auf die mechanische Schnittstelle sowie neurale und innervierte Gewebe. Damit erhält der Therapeut eine Reihe wichtiger Möglichkeiten: Er versteht, wie er das Nervensystem bewegen soll und verfügt über neue diagnostische Kategorien bezüglich der Neuropathodynamik (z.B. Störungen der Schnitt- stelle, des neuralen oder des innervierten Gewebes) ebenso wie über neue Auswahl- und Steigerungstechniken (Abb. 3). Neurodynamisches Sequenzieren Obwohl das Nervensystem ein recht langes Kontinuum ist [3], besitzt es keine einheitliche biomechanische Funktion. Bei all- täglichen Bewegungen und neurodynamischen Tests entwickeln sich vielmehr Bereiche mit hohem und niedrigem Drucks bzw. hoher und niedriger Spannung [21, 22]. Shacklock [20] stellte fest, dass bei symptomfreien Personen die Reihenfolge der einzelnen Bewegungskomponenten eines be- stimmten neurodynamischen Tests (SLR mit Plantarflexion/In- version, neurodynamischer M.-peronaeus-Test) die Verteilung der Symptome beeinflusste. Wurde zuerst Plantarflexion/Inver- sion ausgeführt, traten mehr Symptome in den distalen Berei- chen des Beins auf. Bei umgekehrter Reihenfolge desselben Tests (zuerst Hüftflexion, zuletzt Plantarflexion/Inversion) entwickel- ten sich jedoch mehr Symptome in den proximalen Bereichen des Beins (z.B. im hinteren Oberschenkel). Tendenziell ent- wickelten sich auch mehr Symptome in den lokalen Bereich, in dem das Gelenk stärker bewegt wurde. Diese Ergebnisse ergaben sich beim Vergleich von 3 Studien, in denen die genannten Varia- blen vorkamen [18, 20, 25]. Bei der Untersuchung der Wirkungen von Bewegungsabfolgen im oberen Quadranten traten im zuletzt bewegten Bereich weni- ger Reaktionen auf [29]. Untermauert wird diese Erkenntnis durch Tests des N. ulnaris bei Leichen in folgenden 3 verschiede- nen Reihenfolgen, wobei die Abfolge mit dem Ellenbogen zuerst konsistent stärkere Belastung (d.h. lokale Wirkungen) im N. ul- naris am Ellenbogen hervorrief [27]: – proximal nach distal; – distal nach proximal; – Ellenbogen zuerst. Da damit nachgewiesen ist, dass die Bewegungsfolge die Reak- tion und lokale Belastung in neuralen Geweben beeinflusst, ist deren Festlegen beim neurodynamischen Testen eine wichtige Variable. Diese neurodynamische Sequenzieren (Neurodynamic sequencing; [22]) beruht auf der Tatsache, dass das Nervensys- tem sich nicht einheitlich verhält, sondern stattdessen je nach lokaler Anatomie, Biomechanik und angewandten Bewegungen in verschiedener Weise auf Bewegungen reagiert. Neurodyna- misches Sequenzieren hat folgende wichtige Vorteile: – Es bietet die Möglichkeit, einen Patienten spezifisch gemäß seinen Bedürfnissen zu testen und zu behandeln und sich nicht nur auf standardisierte neurodynamische Tests stützen zu müssen. – Das System der Steigerungen lässt sich auf die ganze Band- breite von sehr eingeschränkten und schmerzhaften Zustän- den bis zu geringfügigen Problemen bei hohen sportlichen Ansprüchen anwenden. – Die Vielfalt der sich bietenden Varianten der Befunderhe- bung und Behandlung unterstreicht die Notwendigkeit, sie bei der Analyse der Patientenreaktionen zu berücksichti- gen. Shacklock M. Von neuraler Spannung … Manuelle Therapie 2006; 10: 22–30 Expertenforum 24 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • – Sie hebt außerdem die erforderliche Konsistenz bei neurody- namischem Testen hervor. – Da bereits subtile Variationen beim Testen signifikante Ver- änderungen der Reaktionen hervorrufen, ist Geschick wichtig. Auswahl und Steigerung einer Technik Die Bandbreite von Patientenproblemen erfordert ein Auswahl- system, bei dem die Techniken den Patientenbedürfnissen ange- passt werden. In der Vergangenheit war problematisch, dass die ausgewählten Techniken die Symptome des Patienten provozier- ten und nicht spezifisch die lokalen Mechanismen diagnostizier- ten oder behandelten. Außerdem ließen sich mit den Tests nur schwerlich geringfügigere Probleme feststellen, weil die Standard- tests dafür nicht sensitiv genug waren. Das neue Auswahlsystem von Techniken behebt diese Schwierigkeiten (Abb. 4; [22]). – Niveau 0: Neurodynamisches Testen ist kontraindiziert. Dies gilt z.B. für Patienten, deren Problem hochgradig instabil ist und extrem leicht provoziert wird und denen vielleicht eine rasch voranschreitende neuropathologische Erkrankung droht. Daneben kommen schwer wiegende psychosoziale Me- chanismen infrage, die wichtiger sind als neurodynamisches Testen, oder eine Konzentration auf den neurodynamischen Aspekt könnte dem Patienten psychophysisch schaden. – Niveau 1: Das Problem des Patienten ist irritabel oder enthält eine neurologische Beeinträchtigung, die eventuell durch neurodynamisches Testen betroffen wird. In diesem Fall wer- den neurodynamische Tests nur in modifizierter Form durch- geführt. Dabei kommen zuerst Manöver zur strukturellen Differenzierung zur Anwendung, um keine Symptome zu pro- vozieren. Der Test findet zunächst an einer dem Problemort fernen Stelle statt, und erst allmählich werden weitere Bewe- gungen in Richtung des Problemorts hinzugenommen. Am Nerv Schnittstelle Schnittstelle Haut innerviertes Gewebe Sehne Muskel Knochen Faszie Blutgefäße Abb. 3 Allgemeines Schema des Systems im Konzept kinischer Neurodynamik. 3 Ar- ten von Strukturen: Schnittstelle, neurales Gewebe und innerviertes Gewebe. kontraindiziert Standard Niveau 0 1 2 begrenzt Niveau/ Typ 3 a. neurodynamisch sensibilisiert b. neurodynamische Sequenzierung c. multistrukturell d. symptomatische Position/Bewegung Abb. 4 Neues System der Steigerung von Techniken beim Ansatz kli- nischer Neurodynamik. Shacklock M. Von neuraler Spannung … Manuelle Therapie 2006; 10: 22–30 Expertenforum 25 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • Punkt des ersten Einsetzens von Symptomen (P1) stoppt das Differenzierungsmanöver (Ausschalter). Bei akuten starken Schmerzen im Halsbereich entspricht die Bewegungsfolge der in Abbildung 5a–c. Diese modifizierte Reihenfolge (ferne Abfolge) testet die neuralen Gewebe, ohne dabei in der fragli- chen Nervenwurzel große Kräfte hervorzurufen oder Sympto- me zu provozieren. Das Prinzip gilt allgemein und lässt sich praktisch auf alle Bereiche des Nervensystems anwenden. – Niveau 2: Die Durchführung eines neurodynamischen Stan- dardtests ist angemessen. Das bedeutet, es handelt sich um kein besonders irritables Problem und wahrscheinlich liegen keine signifikante Erkrankung und keine signifikanten neuro- logischen Aspekte vor. – Niveau 3: Es beinhaltet 4 Unterkategorien (Niveau/Typ 3a, b, c und d). Das Problem ist im Allgemeinen nicht irritabel, nicht neurologischer Natur und schwer erkennbar, weshalb die Testverfahren empfindlicher sein müssen. Die Betroffenen sind oft Sportler oder Personen mit repetitiven Tätigkeiten am Arbeitsplatz. Auch bei ihnen lässt sich keine signifikante Erkrankung nachweisen. – Niveau/Typ 3a: Bei diesem eigentlichen Standardtest wird mit sensibilisierenden Manövern mehr Spannung auf die neuralen Gewebe einwirken lassen (z.B. mit kontralatera- ler Lateralflexion). – Niveau/Typ 3b: Der Test wird mit neurodynamischem Se- quenzieren sensitiver gemacht, indem die Abfolge am Ort des fraglichen Problems beginnt. Im Falle geringfügiger Schmerzen im Halsbereich mit schwer erkennbarer Ursa- che kann die neurodynamische Bewegungsfolge umge- kehrt wie bei Niveau 1 sein (Abb. 6a–d). – Niveau/Typ 3c: Die Sensitivität des Tests erhöht sich durch gleichzeitiges Testen der muskuloskelettalen und neuralen Strukturen. Hierzu dient z.B. eine Kontraktion der an die neuralen Gewebe angrenzenden Muskeln oder sogar das Öffnen oder Schließen eines Foramen intervertebrale rund um eine Nervenwurzel während eines neurodynamischen Tests. Alternativ kann während der Durchführung einer neurodynamischen Technik ein Gelenk oder ein Muskel be- urteilt oder mobilisiert werden. – Niveau/Typ 3d: Die vom Patienten angegebene symptomati- sche Position oder Bewegung wird genutzt. Dies stellt eine ausgezeichnete Möglichkeit zur Erhöhung der Sensitivität körperlicher Untersuchung und Behandlung dar, weil da- durch das pathomechanische Problem in der Erfahrung des Patienten nachgebildet wird. In der symptomatischen Situation kommen neurodynamische Bewegungen und eine strukturelle Differenzierung hinzu. Diagnostische Kategorien Eine der vielen Entwicklungen in der muskuloskelettalen Medizin sind diagnostische Kategorien, die letztlich zur Behandlung spezi- fischer relevanter Mechanismen dienen. Neben den Kategorien zum muskuloskelettalen System bestehen auch viele zu neurody- namischen. Sie sind wie nachfolgend beschrieben untergliedert und beziehen sich auf die betroffene Struktur und die beteiligte Be- wegung. Dysfunktionen der mechanischen Schnittstelle sind solche mit vermindertem oder übermäßigem Schließen und Öffnen. Einen typischen Fall stellt das unangemessene Öffnen und Schließen des Foramen intervertebrale rund um eine Nervenwurzel dar. Bei abnormaler Dynamik des Foramen können unerwünschte Kräfte auf die Nervenwurzel einwirken, was zu pathophysiologi- schen Veränderungen führt. Diagnostische und therapeutische Techniken lassen sich spezi- fisch auf diese Dysfunktion ausrichten, mit dem Ziel, die Funktion des Foramen und der neuralen Gewebe zu verbessern. So wirkt Abb. 5 a–c Neurodynamische (ferne) Abfolge bei einem zervikalen Problem von Niveau 1. Zur strukturellen Differenzierung kann die Ex- tension des Handgelenks wieder fallengelassen werden. Eine Verände- rung der zervikalen Symptome bei der differenzierenden Bewegung weist auf einen möglichen neurodynamischen Mechanismus hin. a Ex- tension des Handgelenks. b Extension des Ellenbogens. c Glenohume- rale Abduktion nur bis zum ersten Einsetzen von Symptomen. Shacklock M. Von neuraler Spannung … Manuelle Therapie 2006; 10: 22–30 Expertenforum 26 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • z.B. bei verminderter Schließfunktion wahrscheinlich übermäßi- ger Druck auf die Nervenwurzel ein. Ursache könnten eine Band- scheibenprotrusion oder ein geschwollenes Intervertebralgelenk sein. In den frühen Stadien besteht die Behandlung in der Eröff- nung des Foramen (z.B. statisches Öffnen), um den Druck auf die Nervenwurzel zu verringern und ihre Durchblutung und Mecha- nosensitivität zu verbessern (Abb. 7a u. b). Nach der Besserung der physiologischen Verhältnisse in der Nervenwurzel kann diese Bewegungen von Techniken ertragen, die die mechanische Dys- funktion im Foramen intervertebrale behandeln (Abb. 8a–c). Bei Dysfunktionen der neuralen Spannung oder der Gleitfunk- tion treten neurale Probleme auf. Die neuralen Gewebe funktio- nieren mechanisch nicht mehr adäquat oder sind infolge patho- physiologischer Verhältnisse gegenüber Spannung bzw. Gleiten hypersensitiv. Die unterschiedlichen Erscheinungsbilder dieser neuralen Dysfunktionen erfordern jeweils spezifische Behand- lung. Eine Störung des Gleitens neuraler Gewebe äußert sich z.B. in anderen klinischen Merkmalen als eine Dysfunktion neu- raler Spannung. Bei einer Gleitdysfunktion spürt der Patient bei einer Bewegung, die Spannung auf das Nervensystem ausübt, ty- pischerweise ein Nachlassen der Symptome. Beim Slump-Test ruft eine HWS-Flexion Kreuzschmerzen hervor, wohingegen die Knieextension den Schmerz verringert. Norma- lerweise bewegen sich bei HWS-Flexion die neuralen Gewebe kranialwärts [3], und Kreuzschmerzen sowie verminderte Flexi- onsbeweglichkeit der HWS könnten zu einer Dysfunktion des Gleitens in kranialer Richtung führen. Kommt die Knieextension hinzu, bewegen sich die neuralen Gewebe kaudalwärts (weg von der verletzenden Richtung), und die Symptome verringern sich. Bei einer Dysfunktion der neuralen Spannung verhält sich die Si- tuation anders. Zwar ruft auch hier HWS-Flexion beim Slump-Test Symptome hervor, aber Knieextension verstärkt die Symptome, weil die Bewegung die Spannung im Nervensystem noch erhöht. Selbstverständlich erfordert jede Dysfunktion eine spezifisch auf die ursächlichen Mechanismen eingehende Behandlung. So wer- den bei der Gleitdysfunktion Gleittechniken und je nach Sensiti- vität des Problems Spannungsbewegungen oder Bewegungen eingesetzt, die die Spannung im Nervensystem verringern. Wenn das Nervensystem später Spannungsbewegungen ertra- gen kann, kommen Spannungstechniken zum Einsatz. Abb. 6 a–d Neurodynamische Abfolge bei einem zervikalen Problem Niveau/Typ 3b, um den Test sensitiver als den neurodynamischen Standardtest zu machen. Zur strukturellen Differenzierung können Handgelenk und Finger extendiert werden. Eine Veränderung der Symptome weist auf einen möglichen neurodynamischen Mechanis- mus hin. a Kontralaterale Lateralflexion der HWS. b Depression der Skapula. c Glenohumerale Abduktion/Außenrotation. d Extension des Ellenbogens. Shacklock M. Von neuraler Spannung … Manuelle Therapie 2006; 10: 22–30 Expertenforum 27 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • Bei Dysfunktionen der innervierten Gewebe treten diese in dem von einer neuralen Struktur innervierten Gewebe auf. So kann z.B. trotz beträchtlicher Besserung einer lumbalen Radikulo- pathie ein isolierter Schmerz in der Wade bleiben, auch wenn die Schmerzen in Rücken und Oberschenkel verschwunden sind. Dies ist möglicherweise auf efferente Vorgänge (neurogene Ent- zündung oder efferente Aberrationen der motorischen Nerven- funktion) zurückzuführen, die Veränderungen im Wadenmuskel hervorrufen und dadurch einen Triggerpunkt schaffen [22]. Früher wurden derartige distale Schmerzen für übertragenen Schmerz gehalten, weshalb der Schwerpunkt einer Behandlung auf der LWS und bei Nervenwurzeltechniken lag. Bei einem neu- ralen Problem ist jedoch die Behandlung der innervierten Gewe- be entscheidend. Dies kann in Form einer Hands-on-Behandlung des Triggerpunkts oder anderer lokaler Behandlungen gesche- hen. Außerdem sind neurodynamische Techniken mit Muskelbe- handlungen kombinierbar, wodurch gleichzeitig auf Muskel- und Nervensystem eingewirkt wird. Methode der Behandlungssteigerung Bei der Behandlung neuraler Störungen ist oft die Konzentration auf eine mechanische Dysfunktion zu Beginn der Behandlung problematisch, insbesondere wenn das Problem irritabel ist und mechanische Belastung nicht vertragen wird (Niveau 1). Eine neue Möglichkeit, die Behandlung von einem niedrigen auf ein hohes Niveau zu steigern, besteht darin, auf niedrigem Niveau die patho- physiologische Veränderung in den neuralen Geweben zu behan- deln und zur Behandlung der mechanischen Dysfunktion erst auf höherem Niveau (z.B. Niveau 2 und 3) überzugehen, wenn die neu- ralen Gewebe mechanische Kräfte ertragen können (Abb. 9). Abb. 7 a u. b Technik statischen Öffnens (Static opener technique) für die LWS, die durch Flexion und kontralaterale Lateralflexion Druck von den linken lumbalen Nervenwurzeln nimmt. Der Patient liegt auf der schmerzfreien Seite, und die Foramina intervertebralia der schmer- zenden Seite werden geöffnet. a Sicht von vorne. b Sicht von hinten. Abb. 8 a–c Technik dynamischen Schließens (Dynamic closer tech- nique) auf Niveau 2 bei rechtsseitiger verminderter Schließfunktion der LWS mit Nervenwurzelkomponente. a Ausgangsposition. b Bewe- gung (ipsilaterale Lateralflexion zur Verbesserung des Schließmecha- nismus des Foramen intervertebrale). c Ausmaß des erreichbaren Schließens. Shacklock M. Von neuraler Spannung … Manuelle Therapie 2006; 10: 22–30 Expertenforum 28 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • Dysfunktionen mechanischer Schnittstellen mit neuralen Konsequenzen Nach dem System klinischer Neurodynamik lässt sich für eine bessere Durchblutung und Hypoxie in der Nervenwurzel auf Ni- veau 1 das Foramen intervertebrale eine gewisse Zeitlang sta- tisch öffnen. Ist dies erreicht (in Form eines verbesserten neuro- logischen Status, geringerer distaler Schmerzen und besserer Ergebnisse bei neurodynamischen Tests), werden Techniken zur Verbesserung des Schließmechanismus rund um die Nervenwur- zel eingesetzt. Diese Steigerungsform kommt zur Anwendung, wenn die Sympto- me vorwiegend distal auftreten und sich bei schließenden Bewe- gungen (z.B. Extension oder ipsilaterale Lateralflexion) verstärken oder nicht verbessern. Die Patienten reagieren oft zuerst auf öff- nende Bewegungen, die Druck von den neuralen Strukturen neh- men. Nach einer Besserung der pathophysiologischen Kondition in der Nervenwurzel sprechen sie besser auf Schließbewegungen an als bei zu früh eingesetzten Schließtechniken. Neurale Dysfunktionen Neurale Dysfunktionen können sehr spezifisch mit Steigerungs- techniken behandelt werden, die die betroffene Bewegung und die Sensitivität berücksichtigen. Bei einer Dysfunktion der neu- ralen Spannung werden die betroffenen Nerven zuerst so posi- tioniert, dass sie keiner Spannung ausgesetzt sind und noch wei- ter weg von einer gespannten Position mobilisiert werden. Diese Vorgehensweise verhindert eine Provokation. In dem Maß der Verbesserung werden sie in eine bestimmte Spannungsposition gebracht, aber immer noch weg von der Spannung mobilisiert. Darauf folgen eine nichtgespannte Posi- tion und die Mobilisierung hin zu einer geringen Spannung. Ab- schließend werden die neuralen Gewebe in eine gespannte Posi- tion gebracht und von da aus hin zu noch mehr Spannung mobilisiert, um so ihre viskoelastische Funktion und mecha- nische Sensitivität zu verbessern. Dieses neue System der Steigerungstechniken bei neuraler Mobi- lisation lässt sich entsprechend der spezifischen jeweiligen neu- ralen Dysfunktion anwenden (Abb.10). Bei Gleitdysfunktionen gilt generell dasselbe Prinzip, jedoch je nach Art der gewählten Steigerung mit modifizierter Richtung, in die das Nervensystem bewegt werden soll [22]. Schlussfolgerung Das beschriebene neue System klinischer Neurodynamik bezieht sich auf neurale, mit muskuloskelettalen Dysfunktionen zusam- menhängende Störungen. Es umfasst Mechanik und Physiologie des Nervensystems, Neuropathodynamik sowie aus den kausa- len Mechanismen hergeleiteten Diagnose- und Behandlungs- prinzipien. In Form des neuen Steigerungssystems der Behandlungstech- niken spricht es außerdem die Ursache von Symptomprovoka- tionen an. Literatur 1 Bove G, Ransil B, Lin H-C et al. Inflammation induces ectopic mechani- cal sensitvity in axons of nociceptors innervating deep tissues. Journal of Neurophysiology 2003; 90: 1949–1955 2 Bragard K. Die Nervendehnung als diagnostisches Prinzip ergibt eine Reihe neuer Nervenphänomene. Münchener Medizinische Wochen- schrift 1929; 48: 2999–3000 3 Breig A, Marions O. Biomechanics of the lumbosacral nerve roots. Acta Radiologica 1963; 1: 1141–1160 4 Breig A. Adverse mechanical tension in the central nervous system. Stockholm: Almqvist & Wiksell, 1978 5 Butler D, Gifford L. The concept of adverse mechanical tension in the nervous system. Physiotherapy 1989; 75: 622–636 6 Butler D. Mobilisation of the Nervous System. Edinburgh: Churchill Li- vingstone, 1991 7 Butler D. The Sensitive Nervous System. Adelaide: Noigroup, 2000 8 Calvin W, Devor M, Howe J. Can neuralgias arise from minor demyeli- nation? Spontaneous firing, mechanosensitivity, and afterdischarge from conducting axons. Experimental Neurology 1982; 75: 755–763 9 Elvey R. Brachial plexus tension tests and the pathoanatomical origin of arm pain. In: Idczak R (ed). Aspects of Manipulative Therapy. Mel- bourne: Lincoln Institute of Health Sciences, 1979 10 Grieve G. Sciatica and the straight-leg raising test in manipulative tre- atment. Physiotherapy 1970; 56: 337–346 11 Kenneally M, Rubenach H, Elvey R. The upper limb tension test: the SLR of the arm. In: Grant R (ed). Physical Therapy of the Cervical and Thoracic Spine. New York: Churchill Livingstone, 1988 12 Kobayashi S, Shizu N, Suzuki Y et al. Changes in nerve root motion and intraradicular blood flow during an intraoperative straight-leg-raising test. Spine 2003; 28: 1427–1434 13 von Lanz T, Wachsmuth W. Praktische Anatomie. Ein Lehr- und Hilfs- buch der Anatomischen Grundlagen ärztlichen Handelns. Berlin: Springer, 1959 14 Lew L, Puentedura E. The straight-leg raise test and spinal posture (is the straight-leg raise a tension test or a hamstring length measure in normals?). Proceedings of the 5th Biennial Conference of the Manipu- lative Therapists' Association of Australia. Brisbane, 1985 15 Lundborg G, Rydevik B. Effects of stretching the tibial nerve of the rab- bit: a preliminary study of the intraneural circulation and barrier function of the perineurium. Journal of Bone and Joint Surgery 1973; 55B: 390–401 16 Maitland G. Negative disc exploration: positive canal signs. Australian Journal of Physiotherapy 1979; 25: 129–134 Pathophysiologie Pathomechanik Niveau 1 2 3a, b, c, d Abb. 9 Behandlung der pathophysiologischen Veränderungen auf niedrigem Niveau (irritabel) und der mechanischen Dysfunktion auf höheren Niveaus (2 und 3a, b, c, d), wenn die neuralen Gewebe me- chanische Kräfte tolerieren können. 1. weg davon positionieren – weg davon bewegen 2. dazu hin positionieren – weg davon bewegen 3. weg davon postionieren – dazu hin bewegen 4. dazu hin positionieren – dazu hin bewegen Abb. 10 System sich steigernder Behandlungstechniken für spezi- fische neurodynamische Dysfunktionen. Shacklock M. Von neuraler Spannung … Manuelle Therapie 2006; 10: 22–30 Expertenforum 29 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 17 Marshall J. Nerve stretching for the relief or cure of pain. British Medi- cal Journal 1883; 2: 1173–1179 18 Mauhart D. The effect of chronic ankle inversion sprain on the plantar- flexion/inversion straight leg raise test [Graduate Diploma Thesis, 1989]. Adelaide: University of South Australia; (unpublished) 19 Ogata K, Naito M. Blood flow of peripheral nerve effects of dissection, stretching and compression. Journal Hand Surgery 1986; 11B: 10–14 20 Shacklock M. The plantarflexion/inversion straight leg raise [Master of Applied Science Thesis]. Adelaide: University of South Australia, 1989 21 Shacklock M. Neurodynamics. Physiotherapy 1995; 81: 9–16 22 Shacklock M. Clinical Neurodynamics: a new system of musculoskele- tal treatment. Oxford: Elsevier, 2005 23 Shacklock M. Clinical Neurodynamics course manual (upper and lo- wer quarter). Adelaide: Neurodynamic Solutions, 2005 24 Shacklock M. Improving application of neurodynamic (neural tension) testing and treatments: a message to researchers and clinicians. Edi- torial. Manual Therapy 2005; 10: 175–179 25 Slater H. The effect of foot and ankle position on the „normal“ respon- se to the SLR test, in young, asymptomatic subjects [Master of Applied Science Thesis]. Adelaide: University of South Australia, 1988 26 Tal M, Eliav E. Abnormal discharge originates at the site of nerve injury in experimental constriction neuropathy (CCI) in the rat. Pain 1996; 64: 515–518 27 Tsai Y-Y. Tension change in the ulnar nerve by different order of upper limb tension test [Master of Science Thesis]. Chicago: Northwestern University, 1995 28 Yaxley G, Jull G. A modified upper limb tension test: an investigation of responses in normal subjects. Australian Journal of Physiotherapy 1991; 37: 143–152 29 Zorn P, Shacklock M, Trott P et al. The effect of sequencing the move- ments of the upper limb tension test on the area of symptom pro- duction. Proceedings of the 9th Biennial Conference of the Manipula- tive Physiotherapists' Association of Australia. 1995 Shacklock M. Von neuraler Spannung … Manuelle Therapie 2006; 10: 22–30 Expertenforum 30 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.