• Like
Lws instabilität
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

Published

 

Published in Health & Medicine
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
986
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
6
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Aktive Bewegungstests zur Evaluation der klinischen LWS-Instabilität1 Active Movement Tests for the Evaluation of Clinical Lumbar Spine Instability Autor J. Németh Institut Reha-Ambulatorium Physiotherapie, Stadtspital Triemli, CH-Zürich Schlüsselwörter ●" unspezifische lumbale Rückenschmerzen ●" klinische Instabilität ●" Funktionsuntersuchung ●" Reliabilität ●" Validität Key words ●" non-specific low back pain ●" clinical instability ●" physical examination ●" reliability ●" validity eingereicht 5.2.2007 akzeptiert 26.3.2007 Bibliografie DOI 10.1055/s-2008-1027118 Manuelle Therapie 2008; 12: 14–24 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1433-2671 Korrespondenzadresse Jacqueline Németh, dipl PT OMT svomp Teamleiterin Reha-Ambulatori- um Physiotherapie, Stadtspital Triemli, Zürich Schweiz jacqueline.nemeth@triem- li.stzh.ch Einleitung ! Obwohl zahlreiche Pathologien Rückenschmer- zen bedingen können, ist es in ca. 85% der Fäl- le schwierig, eine spezifische pathoanatomische Diagnose zu stellen [22, 35]. Diesem prozen- tualen Anteil zugehörige Patienten werden als unspezifische lumbale Rückenschmerzen klassi- fiziert [14]. Nach Auffassung vieler Autoren scheint diese Population eine ausgesprochen heterogene Gruppe zu sein [5, 9, 23]. Dies könnte als mögliche Erklärung dafür dienen, dass bisherige Untersuchungen zur Identifizie- rung wirkungsvoller Behandlungsstrategien für Patienten mit unspezifischen lumbalen Rücken- schmerzen keine befriedigenden Resultate er- brachten [5]. Die European Guidelines for the Managment of Chronic Non-specific Low Back Pain bestätigen, dass der wissenschaftliche Nachweis für aussagekräftige Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen für diese Popula- tion weitgehend fehlt [1]. So sind z.B. funktio- nelle Tests, worunter auch aktive Bewegungs- tests fallen, noch nicht validiert. In letzter Zeit wurde der Differenzierung klini- scher Subgruppen von Patienten mit unspezifi- schen lumbalen Rückenschmerzen große Be- achtung geschenkt [2, 7]. Gemäß der European Guidelines for the Managment of Chronic Non- specific Low Back Pain ist dies eines der wich- tigsten Ziele zukünftiger Forschung [1]. Eine dieser Subgruppen scheint die lumbale Instabi- lität darzustellen [21], deren Definition sehr komplex und bis heute Gegenstand kontrover- ser Diskussionen ist [32]. Ursprünglich wurde die Instabilität von Biome- chanikern als rein mechanisches Problem der passiven Wirbelsäulenstrukturen betrachtet [3, 29]. Die Beziehung zwischen den Symptomen des Patienten und dem biomechanischen Ver- halten des Bewegungssegments ist Kernpunkt der Definition von Frymoyer und Pope [16]. Die Autoren stellten dadurch eine Verbindung Zusammenfassung ! Für eine gezielte Untersuchung und Behandlung von Patienten mit unspezifischen lumbalen Rü- ckenschmerzen scheint es unabdingbar, klini- sche Subgruppen dieser Population zu differen- zieren. Der vorliegende systematische Review erörtert die Frage, ob und in welcher Form akti- ve Bewegungstests im Rahmen der Funktions- untersuchung zur Evaluation einer klinischen LWS-Instabilität beitragen. Durch die Inspektion und Beurteilung von Positionen und aktiven Be- wegungen des Rumpfes und der Extremitäten lassen sich verschiedene klinische Muster der LWS-Instabilität unterscheiden. Untersuchungen der Reliabilität und Validität dieser aktiven Be- wegungstests zeigen ermutigende Resultate auf. Abstract ! For the specific examination and treatment of patients with unspecific low back pain it seems necessary to differentiate clinical subgroups of this population. This systematic review investi- gates the question whether or not and in which manner active movement tests contribute to the evaluation of clinical lumbar spine instabil- ity. It is possible to differentiate various clinical patterns related to lumbar spine instability by inspecting and evaluating postures and active movements of the trunk, the upper and the lower limb. Studies investigating the reliability and validity of these active movement tests present encouraging results. 1 Die Arbeit wurde im Rahmen des svomp-Nachdiplom- studiums 2004 – 2006 erstellt. Németh J. Aktive Bewegungstests zur… Manuelle Therapie 2008; 12: 14–24 Literaturstudie14 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 2. zwischen dem klinischen und dem biomechanischen Aspekt einer Instabilität her. Eine der meist akzeptierten und zitier- ten Definitionen der klinischen Instabilität bezieht sich auf die 2-teilige Arbeit von Panjabi [26, 27]): „Die klinische Insta- bilität ist eine signifikant verminderte Kapazität des stabilisie- renden Systems der Wirbelsäule, die intervertebralen neutra- len Zonen innerhalb physiologischer Grenzen zu halten, was zu Schmerzen und Funktionsstörungen führt.“ Demnach setzt ein funktionstüchtiges stabilisierendes Wirbel- säulensystem das optimale Zusammenwirken folgender 3 Sys- teme voraus (●" Abb.1): ̈ Das passive System besteht aus den knöchernen Gelenkpart- nern wie Wirbelkörper und Facettengelenke sowie Band- scheiben, Bänder und Gelenkkapseln. ̈ Das aktive System umfasst Muskeln und ihren Sehnen. ̈ Das neurale Kontroll- und Steuerungssystem beinhaltet ver- schiedene Propriozeptoren, peripheres sowie zentrales Ner- vensystem und steuert das aktive System. Dies weist darauf hin, dass für die Ursache einer Instabilität nicht nur die passiven Strukturen, sondern im Wesentlichen Dysfunktionen der Muskulatur, der Propriozeption und deren zentrale Verarbeitung verantwortlich sind. In den letzten Jahren widmeten sich viele in der Forschung tätige Physiotherapeuten dem aktiven und neuralen System sowie deren Interaktionen im Zusammenhang mit der Stabili- sation der LWS [19, 30]. Richardson und Hodges [30] sowie Lee [19] betrachten das Kontroll- und Steuerungssystem als das verbindende zentrale Element des stabilisierenden Sys- tems. Dessen Aufgabe besteht darin, bei den unterschiedlichs- ten Funktionen in allen beteiligten Gelenken für die notwen- dige Stabilität zu sorgen und somit ökonomisches Bewegen zu ermöglichen. Die Autoren bezeichnen diese dynamische Stabi- lität als Motor control oder Neuromuscular control und heben hervor, dass eine klinische Instabilität bei segmentaler Hyper-, Hypo- und Normomobilität vorkommen kann [19, 30]. Jede Dysfunktion in einem der 3 voneinander abhängigen Sub- systemen kann zu einer Störung des gesamten stabilisierenden Systems führen [26, 27]. Zur Identifizierung der einer klinischen LWS-Instabilität zugrunde liegenden Dysfunktionen sind in der Praxis anwendbare Kenntnisse von validen Untersuchungsmaß- nahmen erforderlich. Das Ziel der vorliegenden Arbeit waren der Vergleich sowie die Interpretation und Beurteilung der Resultate verschiede- ner Studien. Die dadurch gewonnenen Informationen sollen einen Beitrag zur Evidence-based practise leisten und dadurch die praktische Arbeit der Physiotherapeuten unterstützen. Die Arbeit erörtert folgende Fragen: ̈ In welcher Form sind aktive Bewegungstests im Rahmen der Funktionsuntersuchung zur Evaluation einer klinischen LWS- Instabilität relevant? ̈ Wurden die in der Literatur beschriebenen Tests hinsichtlich Reliabilität und Validität geprüft und wie fallen die Resultate aus? Methode ! Literatursuche Die zuvor beschriebene Vielfalt von Begriffen zum umfangrei- chen Thema klinische LWS-Instabilität verlangte eine Literatur- suche in mehreren Schritten. Datenbanken und Suchwörter Die 1. Suche erfolgte in Medline, Cinahl, EBM Reviews, Emba- se und Cochrane anhand der Suchwörter low back, instability, clinical instability, motor control, examination und test und der von der Chochrane Collaboration empfohlenen Suchstrategie [34]. In PEDro wurde keine Suche durchgeführt, da die Evaluation di- agnostischer Tests in klinischen Studien und Randomized con- trolled trials nicht Gegenstand der Untersuchung waren. Autorensuche Die Ergebnisse wurden mithilfe einer Autorensuche in densel- ben Datenbanken ergänzt. Dabei wurden Autoren eingeschlos- sen, die mehrere umfangreiche Arbeiten zum Thema LWS- Dysfunktion aufgrund einer biomechanisch und/oder klinisch bedingten Instabilität publiziert haben. Die Literaturlisten der gefundenen Artikel und Bücher wurden durchsucht, um wei- tere relevante Literatur aufzufinden. Einschlusskriterien ̈ Beschreibung aktiver Bewegungstests zur Evaluation der kli- nischen Instabilität der LWS und Movement-impairment- Syndromen; ̈ Beurteilung der Reliabilität oder Validität aktiver Bewe- gungstests zur Evaluation der klinischen Instabilität der LWS, Movement-impairment-Syndromen und Motor control impairment. Ausschlusskriterien ̈ Artikel, die die Behandlungsmaßnahmen der klinischen In- stabilität und nicht die Untersuchung überprüften; ̈ Nicht in englischer Sprache verfasste Studien; ̈ Effektivitätsstudien, da die vorliegende Arbeit diagnostische Tests evaluiert. Gruppierung der Artikel Die aufgrund der Kriterien ausgewählten Artikel wurden in die Rubriken Beschreibung aktiver Bewegungstests und Reliabilitäts- und Validitätsstudien eingeteilt. Beurteilung der methodologischen Qualität Die Burteilung der methodologischen Qualität der eingeschlos- senen Reliabilitäts- und Validitätsstudien erfolgte mittels STARD neurales Kontroll- und Steuerungs- system passives System aktives System Abb.1 Stabilisierendes System der Wirbelsäule [26, 27]. Németh J. Aktive Bewegungstests zur… Manuelle Therapie 2008; 12: 14–24 Literaturstudie 15 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 3. checklist [4, 33], die 25 Items beinhaltet und zur Beurteilung von Artikeln über diagnostische Tests dient. Ergebnisse ! Auswahl der Studien Die Autorensuche in den Datenbanken Medline und Cinahl lie- ferte hauptsächlich Artikel, die die Einschlusskriterien erfüllten. So beschrieben O'Sullivan [23, 24] und Dankaerts et al. [8] sowie Sahrmann [31] und van Dillen et al. [11–13] aktive Bewegungs- tests zur Klassifizierung klinischer Subgruppen unspezifischer lumbaler Rückenschmerzen und untersuchten sie hinsichtlich Reliabilität und Validität. Insgesamt wurden 10 Artikel in den Review eingeschlossen (●" Tab. 1). Beurteilung der methodologischen Qualität Die eingeschlossenen Artikel gehören unterschiedlichen Studi- entypen an. Sie beschreiben aktive Bewegungstests und unter- suchen deren Reliabilität oder Validität. Die methodologische Qualität beurteilte die Autorin mittels der STARD checklist (●" Tab.1; [22]). Reliabilitäts- und Validitätsstudien Von den eingeschlossenen Studien untersuchten 4 die Reliabi- lität oder Validität aktiver Bewegungstests zur Evaluation ei- ner klinischen LWS-Instabilität. Die Arbeit von Dankaerts et al. [8] beinhaltet 2 Studien, die gesondert bewertet wurden. Das Ziel dieser Reliabilitäts- und Validitätsstudien bestand in der Ermittlung der Evidenz der aktiven Bewegungstests. Den 1. Schritt stellte die Überprüfung der Intertester-Reliabilität dar. Sie gibt Auskunft über die Zuverlässigkeit des Instruments und stellt sicher, dass bei einer Wiederholung der Messung die gleichen Ergebnisse erzielt werden. Im 2. zweiten Schritt prüften die Autoren die Validität, d.h. die Gültigkeit des Ins- truments, die feststellt, ob die Tests messen, was sie zu mes- sen vorgeben [8]. Die eingeschlossenen Studien sind sozusagen Pionierarbeiten auf dem Weg zur Ermittlung der Evidenz und konnten deshalb nicht auf einen Reference Standard zurückgreifen. Nur Dank- aerts et al. [8] verwendeten in der 2. Studie ihres Artikels die Intertester-Reliabilität als Reference Standard für die Überprü- fung der Validität der Tests. Für die vorliegende Arbeit entschied die Autorin, den STARD checklist score folgendermaßen anzupassen und zu interpre- tieren: ̈ Item 7, 9 und 17 setzen das Vorhandensein eines Reference Standard voraus und wurden deshalb nicht bewertet. ̈ Item 19 galt als erfüllt, wenn die Resultate einschließlich jeg- licher Beeinträchtigungen (z.B. ausgeschiedene Probanden) tabellarisch dargestellt wurden. Somit beträgt das Maximum der erreichbaren Bewertung 22 Items. Die erzielten Werte rangierten von 15 – 20/22 Items (●" Tab. 1). Aktive Bewegungstests, Reliabilitäts- und Validitätsstudien O'Sullivan [23] und Dankaerts et al. [8] Nach O'Sullivan [23] basiert die Diagnose der klinischen LWS- Instabilität auf dem Vorliegen einer übereinstimmenden An- zahl typischer diagnostischer Kriterien. Diese werden durch die subjektive und physische Funktionsuntersuchung evalu- iert. Wird aufgrund der Anamnese die Hypothese einer klini- schen LWS-Instabilität entwickelt, nehmen neuromuskuläre Tests innerhalb der physischen Funktionsuntersuchung eine zentrale Stellung ein. Sie prüfen die motorische Kontrolle des Bewegungssegments. O'Sullivan [23] teilt sie in folgende 3 Ka- tegorien ein: ̈ Posture and movement analysis: Die sorgfältige Analyse von Symptom provozierenden und lindernden Positionen und funktionellen Bewegungen der LWS und des Beckens verlangt von den Therapeuten eine ausgeprägte Fähigkeit zur Beob- achtung und Interpretation aktiver Bewegungen. ̈ Specific postural and movement control tests: Diese evaluieren die vom Patienten präsentierten Strategien der motorischen Kontrolle von BWS, LWS und Becken sowie die Kontrolle der neutralen Zone der spinalen Segmente. Außerdem bestätigen sie die Beziehung zwischen der motorischen Kontrolle und den Symptomen des Patienten. ̈ Specific muscle tests: Sie prüfen die Fähigkeit des Patienten, ohne die dominante Beteiligung des globalen Muskelsystems das lokale Muskelsystem der LWS bewusst zu aktivieren. Die Aufgabe besteht darin, unter Beibehaltung einer kontrollier- Tab. 1 Artikel, Studientyp, Inhalt der Untersuchung und STARD checklist score (Sortirung nach dem Publikationsjahr) Autor Studientyp Beschreibung aktiver Bewegungstests Untersuchung der Reliabilität Untersuchung der Validität STARD checklist score van Dillen et al. [10] Reliabilitätsstudie ja 17/22 O' Sullivan [23] expert opinion ja Maluf et al. [20] case report ja O' Sullivan et al. [24] cross-sectional observational design study ja van Dillen et al. [11] repetead-measures study ja van Dillen [12] cross-sectional study ja 18/22 Hicks et al. [17] single group repeated-measures interrater reliability study ja 20/22 van Dillen et al. [13] case report ja Dankaerts et al. [8] Reliabilitätsstudie Studie 1 ja Studie 2 ja Studie 1: 19/22 Studie 2: 15/22 Cook et al. [6] Delphi-Studie expert opinion ja Németh J. Aktive Bewegungstests zur… Manuelle Therapie 2008; 12: 14–24 Literaturstudie16 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 4. ten Atmung eine Kokontraktion des M. transversus abdomi- nis, der Beckenbodenmuskulatur und des lumbalen M. multi- fidus in einer neutralen lordotischen LWS-Position zu errei- chen. Die beim Knie- und Schultergelenk bekannte direktionale Natur der Instabilität basiert auf dem Mechanismus der Verletzung und der daraus resultierenden Lokalität des Gewebeschadens. Dupuis et al. [15] konnten nachweisen, dass richtungsspezifi- sche Instabilitäten auch an der Wirbelsäule existieren. Experi- mentelle und radiologische Daten zeigen, dass die Lokalisation der Verletzung im betroffenen Bewegungssegment die Richtung der Instabilität bestimmt [15]. Durch klinische Beobachtungen lässt sich annehmen, dass dieser Mechanismus auch auf die funktionelle LWS-Instabili- tät zutrifft. Bestrebungen zur wissenschaftlichen Validierung dieses Sachverhalts sind im Gange. Basierend auf der rich- tungsspezifischen Natur der Verletzung, der Manifestation der Symptome, der typischen Haltung des Rumpfes und der motorischen Dysfunktion unterscheidet O'Sullivan [23] folgen- de 5 klinische Muster: ̈ Flexion pattern (●" Abb.2): Dieses Muster scheint am häu- figsten vorzukommen. ̈ Lateral shift pattern (●" Abb.3): Da es dem Flexion pattern sehr ähnlich ist, wird es auch als Lateral shift/flexion pattern bezeichnet. ̈ Extension pattern: ̈ Active extension pattern (●" Abb.4); ̈ Passive extension pattern (●" Abb.5). ̈ Multi-directional pattern: Es scheint die schwer wiegendste klinische Präsentation mit der bedeutsamsten funktionellen Einschränkung zu sein. Die aktiven Bewegungstests der Kategorien Posture and move- ment analysis und Specific postural and movement control tests sind in ●" Tab.2 aufgeführt. Die detaillierte Beschreibung der Tests findet sich bei O'Sullivan [25]. Die Gemeinsamkeiten der objektiven Befundergebnisse der tabellarisch aufgeführten kli- nischen Muster beschreibt O'Sullivan [25] folgendermaßen: ̈ Alle Patienten weisen ein gutes Ausmaß der aktiven LWS-Be- weglichkeit in alle Richtungen auf. ̈ Häufig wird ein segmentaler Knick des symptomatischen Segments beobachtet und in Zusammenhang mit der schmerzhaften Bewegung gebracht. Das Verschwinden oder die deutliche Linderung der Symptome bei aktiven Bewegun- Abb.2 Flexion pat- tern. Abb.3 Lateral shift pattern. Abb.4 Active exten- sion pattern. Abb.5 Passive exten- sion pattern. Németh J. Aktive Bewegungstests zur… Manuelle Therapie 2008; 12: 14–24 Literaturstudie 17 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 5. gen durch das Anspannen der Bauchmuskulatur bestätigt die Hypothese einer klinischen Instabilität. ̈ Die Bewegungsqualität in Bezug auf die Koordination ist be- einträchtigt, die Präsenz von Through range pain oder eines Painful arc kommt oft vor. ̈ In der Mitte des Bewegungsablaufs findet eine plötzliche Be- schleunigung, Verzögerung oder laterale Abweichung der Be- wegung statt. Für die Rückkehr des Rumpfes aus der Flexi- onsposition zum aufrechten Stand stützen die Patienten meist die Hände auf den Oberschenkeln ab. ̈ Die Untersuchung der Neurologie und Neurodynamik ist in der Regel ohne Befund. ̈ Die passive segmentale Beweglichkeit wird mittels Beobach- tung evaluiert und durch die Palpation bestätigt. Von großer Bedeutung ist, dass ein verstärkt bewegliches Segment auch tatsächlich die Symptome des Patienten reproduziert. Diese Feststellungen stimmen mit denen anderer Forscher über- ein [6, 18, 21, 28] und weisen auf ein segmentales Kontrollpro- blem innerhalb der neutralen Zone hin. In einer Cross-sectional-observational-design-Studie untersuch- ten O'Sullivan et al. [24] das für die klinische LWS-Instabilität scheinbar ursächliche segmentale Kontrollproblem innerhalb der neutralen Zone. Sie gingen der Frage nach, ob Patienten mit einem klinisch diagnostizierten Flexion pattern eine verminderte Fähig- keit aufwiesen, die in sitzender Ausgangsstellung flektierte LWS in neutrale Position einzustellen. Ihre lumbale segmentale Stel- lungsänderung wurde mittels eines elektromagnetischen Verfah- rens gemessen und mit der von gesunden Probanden verglichen. Bei klinischer LWS-Instabilität war eine signifikant reduzierte Re- positionsgenauigkeit festzustellen [24]. Die Resultate der Studie weisen Evidenz für ein Defizit der lum- balen propriozeptiven Wahrnehmung dieser Patientenpopula- Tab. 2 Richtungsspezifische klinische Muster bei LWS-Instabilität flexion pattern lateral shift pat- tern active extension pattern passive extension pattern multidirectional pattern movement analysis Flexion: – erhöhte Flexion im in- stabilen Segment – painful arc1 – Abstützen der Hände auf den Oberschenkeln bei Rückkehr aus der Flexionsposition des Rumpfes Flexion: – erhöhte Flexion im instabilen Segment – kranial davon la- terale Deviation des Rumpfes – painful arc1 Flexion: – erhöhte Flexion in den Hüftgelenken – Extension im instabilen Segment – evtl. plötzlicher Verlust der Lordose in mittlerer Flexionsposition mit painful arc2 – Abstützen der Hände auf den Oberschenkeln bei Rückkehr aus der Flexi- onsposition des Rumpfes Flexion: – erhöhte Extension im instabilen Segment u. Beckenrotation nach anterior bei Rückkehr aus der Flexionsposi- tion des Rumfpes – in allen Bewegungs- richtungen ausge- prägter Knick od. Shift im instabilen Segment – ruckartige Bewe- gungsmuster Extension: – verminderte Extension im instabilen Segment – kranial davon erhöhte Extension Extension: – verminderte Ex- tension im insta- bilen Segment – kranial davon er- höhte Extension mit lateraler De- viation des Rumpfes Extension: – erhöhte Extension im instabilen Segment – Rotation des Beckens nach anterior Extension: – erhöhte Extension im instabilen Segment – kranial davon vermin- derte Lordose – painful arc1 Extension: erhöhte Ex- tension im instabilen Segment specific movement control tests Testmanöver: – Sitz → Stand – in ASTE Vierfüßler: Be- ckenrotation nach an- terior – in ASTE Sitz: Knieex- tension od. Hüftflexion – squatting Testmanöver: – Sitz → Stand – Sitz → Einbein- stand – in ASTE Vierfüß- ler: Beckenrota- tion nach ante- rior – in ASTE Rücken- lage: lateral leg lower2 Testmanöver: – Sitz → Stand – in ASTE Bauchlage: Knie- flexion od. Hüftexten- sion – in ASTE Vierfüßler: Be- ckenrotation nach pos- terior – in ASTE Rückenlage: lateral leg lower3 Testmanöver: – Sitz → Stand – in ASTE Bauchlage: Knieflexion od. Hüf- textension – in ASTE Vierfüßler: Be- ckenrotation nach an- terior u. posterior – in ASTE Rückenlage: lateral leg lower2 Testmanöver: – Sitz → Stand – in ASTE Bauchlage: Knieflexion od. Hüf- textension – in ASTE Vierfüßler: Beckenrotation nach anterior u. posterior – in ASTE Rückenlage: lateral leg lower2 Defizit der motorischen Kontrolle Beispiel ASTE Vierfüßler: Unfähigkeit, das Becken nach anterior zu rotieren u. die LWS zu extendie- ren, unabhängig von ex- tensorischer Bewegung der BWS Defizit der motori- schen Kontrolle: Beispiel ASTE Vier- füßler: s. flexion pattern, zusätzlich laterale Deviation der instabilen Re- gion in Richtung des Shifts Defizit der motorischen Kontrolle: Beispiel ASTE Vierfüßler: Unfähigkeit, das Becken nach posterior zu rotieren u. die LWS zu flektieren Defizit der motorischen Kontrolle: Beispiel ASTE Vierfüßler: Unfähigkeit, den thora- kolumbalen Übergang zu extendieren, unab- hängig von Bewegung im instabilen Segment u. des Beckens Defizit der motori- schen Kontrolle: Beispiel ASTE Vierfüß- ler: variabel, s. flexion pattern, late- ral shift pattern, active u. passive extension pattern 1 Die bekannten Symptome treten vorübergehend während des genannten Bewegungsablaufs auf. 2 Ausgangsstellung: Rückenlage, Knie- u. Hüftgelenke flektiert, die Füße auf der Behandlungsliege positioniert. Der Patient führt aktiv ein Kniegelenk nach lateral, ohne dass der Fuß den Kontakt mit der Liege verliert. Dadurch finden im Hüftgelenk Rotation u. Abduktion in flektierter Stellung statt. Németh J. Aktive Bewegungstests zur… Manuelle Therapie 2008; 12: 14–24 Literaturstudie18 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 6. tion auf. In ihrer Schlussfolgerung betonen die Autoren, dass die Untersuchung propriozeptiver Defizite ein essenzieller Be- standteil der Funktionsuntersuchung bei Patienten mit einer klinischen Instabilität sind [24]. Dankaerts et al. [8] prüften in einer aus 2 Studien bestehenden, kürzlich publizierten Arbeit die Intertester-Reliabilität der von O'Sullivan et al. [24] beschriebenen multidimensionalen Klassi- fizierungsmethode. Die 1. Studie diente zur Festlegung eines Goldstandards, an dem die Resultate der 2. Studie gemessen wurden. Die Autoren führten an 35 Patienten mit unspezifi- schen chronischen lumbalen Rückenschmerzen eine voneinan- der unabhängige und bezüglich der Resultate blindierte voll- ständige Funktionsuntersuchung durch. Geprüft wurden die aktive und die segmentale LWS-Beweglichkeit, die Reaktion auf Symptomprovokation, die Neurodynamik sowie aktive Be- wegungstests der Kategorien Posture and movement analysis und Specific postural and movement control tests. Aufgrund der Resultate wurden die Patienten in eines der oben beschriebe- nen klinischen Muster klassifiziert. Die Ergebnisse der Autoren wiesen eine beinahe perfekte Übereinstimmung auf (κ-Wert: 0,96; [8]). An der 2. Studie nahmen 7 australische und 6 norwegische Physiotherapeuten teil. Alle hatten bereits Erfahrung mit der Klassifizierungsmethode gesammelt und wurden im Rahmen der Studie zusätzlich von den Autoren geschult. Von 25 Patien- ten der 1. Studie erstellten die Autoren einen Bericht und Vi- deoaufnahmen mit Symptom provozierenden Haltungen und Bewegungen. Auf der Basis dieser Informationen der subjekti- ven und objektiven Funktionsuntersuchung teilten die 13 Phy- siotherapeuten die Patienten einem der klinischen Muster der Klassifizierung von O'Sullivan [23] zu. Die Ergebnisse wiesen eine bedeutsame klinische Übereinstimmung auf, wenn den Therapeuten die subjektiven und objektiven Informationen der Befunderhebung zur Verfügung standen. Die Intertester-Relia- bilität rangierte je nach Vertrautheit mit der Klassifizierungs- methode von bedeutsam bis ausgezeichnet (durchschnittlicher κ-Wert: 0,61, von 0,47 – 0,80; [8]). Die Autoren stellten weitere wissenschaftliche Schritte bis hin zur vollständigen Validisie- rung der zielgerichteten Untersuchung und Behandlungen der untersuchten Patientenpopulation vor [8]. Sahrmann [31] und van Dillen et al. [13] In ihrem Buch Diagnosis and Treatment of Movement Impair- ment Syndromes stellt Sahrmann [31] ihre Sichtweise mögli- cher Ursachen von unspezifischen lumbalen Rückenschmerzen, ihre Unterteilung in Kategorien, Untersuchung und Behandlung dar. Der Begriff Movement impairment syndrome ist mit mus- kuloskelettalen Schmerzen gleichzusetzen. Kennzeichnend für diese Syndrome sind lokalisierte Schmerzen, die von irritierten myofazialen, periartikulären und artikulären Strukturen des Bewegungsapparates herrühren. Als Ursache und aufrecht er- haltender Stimulus werden mechanische Traumata (meist Mik- rotraumata) angenommen. Das Zustandekommen von LWS-Dysfunktionen beschreibt Sahr- mann [31] folgendermaßen: Beeinträchtigungen der Haltung, muskulärer Stabilisation, Bewegungsmuster des Rumpfes und der Extremitäten verursachen repetitive Mikrotraumata der oben erwähnten LWS-Strukturen. Wie O'Sullivan [23] nimmt Sahrmann [31] an, dass ein LWS-Segment eine richtungsspezifi- sche Anfälligkeit für Bewegungen entwickeln kann und bezeich- net diese Dysfunktion als Directional susceptibility to movement (DSM). In diesem Zusammenhang erläutert Sahrmann [23] den Begriff Relative flexibility: Gemäß physikalischer Gesetzmäßigkeit fin- det innerhalb eines multisegmentalen Systems das größte Maß an Beweglichkeit im beweglichsten Segment statt. Auf die LWS übertragen bedeutet dies, dass innerhalb eines Segments kom- pensatorische Bewegungen angrenzender, weniger mobiler Wir- belsäulensegmente und proximaler Extremitätengelenke statt- finden. Unterstützend wirken dabei auch Dysfunktionen von muskulärem und neuralem Gewebe. Dieser Mechanismus führt zur relativen Flexibilität, die obwohl von Sahrmann [23] nicht ausdrücklich so bezeichnet, als klinische Instabilität verstanden werden kann. Die Inspektion der Haltung von aktiven Bewegungen des Rump- fes und der Extremitäten nimmt eine zentrale Stellung bei der physischen Untersuchung ein. Dabei werden 2 Gruppen von Tests unterschieden [31]: ̈ Symptom behaviour: Symptom provozierende Haltungen und Bewegungen des Rumpfes werden gemeinsam mit dem Pa- tienten evaluiert. Anschließend lässt der Untersucher den Pa- tienten Haltungen, Bewegungen und Muskelaktivitäten aus- führen, die die LWS-Position verändern, um eine neutrale Ausrichtung zu erreichen oder die lumbale Bewegungsfrei- heit einzuschränken. Beobachtet wird der Effekt dieser Ver- änderungen auf die Symptome des Patienten. ̈ Judgements of alignment or movement: Der Untersucher beur- teilt die Haltung und Bewegungen des Rumpfes und der Extremitäten hinsichtlich Qualität und Quantität. Dabei wird der Evaluation einer möglichen relativen Flexibilität viel Wert beigemessen. Sie bezieht sich auf den relativen Zeit- punkt der Bewegung der Lendenwirbelsäule und der proxi- malen Gelenke bei der Durchführung einer Bewegung des Rumpfes oder der Extremitäten. Das Ziel der Funktionsuntersuchung ist die Identifizierung der von Sahrmann [23] propagierten klinischen Kategorien und der beitragenden Faktoren. Die 5 klinischen Kategorien sind ent- sprechend der beobachteten Häufigkeit aufgeführt und weisen folgende charakteristische Symptome und Zeichen auf: ̈ Lumbar rotation with extension syndrome: Provokation der Symptome durch Bewegungen, die Rotation und Extension der LWS verursachen. Die primäre Dysfunktion besteht darin, dass die lumbale Beweglichkeit in Richtung Rotation und Ex- tension ausgeprägter ist als die der BWS und der Hüftgelenke. Es betrifft meist Patienten ab dem 55. Lebensjahr und diejeni- gen, die eine Sportart mit einer ausgeprägten Rotationskompo- nente des Rumpfes (z.B. Golf) ausüben. Das Syndrom scheint bei Patienten mit chronischen oder rezidivierenden mecha- nisch bedingten lumbalen Rückenschmerzen vorzuherrschen. ̈ Lumbar extension syndrome: Provokation der Symptome durch Positionen und Bewegungen, die LWS-Extension verur- sachen, wie z.B. Überkopfaktivitäten im Stand. Die primäre Dysfunktion besteht darin, dass die lumbale Beweglichkeit in Richtung Extension ausgeprägter ist als die der Hüftgelen- ke. Auch hiervon sind häufig Patienten ab dem 55. Lebensjahr und eher klein gewachsene Personen betroffen. ̈ Lumbar rotation syndrome: Provokation der Symptome durch Bewegungen, die LWS-Rotation verursachen. Die primäre Dysfunktion besteht darin, dass die lumbale Beweglichkeit in Richtung Rotation ausgeprägter ist als die der BWS und der Hüftgelenke. ̈ Lumbar rotation with flexion syndrome: Provokation der Symptome durch Bewegungen, die Rotation und Flexion der LWS verursachen, wie z.B. Bewegungstransfers vom Sitz Németh J. Aktive Bewegungstests zur… Manuelle Therapie 2008; 12: 14–24 Literaturstudie 19 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 7. zum Stand. Dieses klinische Muster weist eine Kombination der Symptome und Zeichen des Lumbar rotation und Lumbar flexion syndrome auf. ̈ Lumbar flexion syndrome: Provokation der Symptome durch Positionen und Bewegungen, die LWS-Flexion verursachen, wie z.B. Bücken. Die primäre Dysfunktion besteht darin, dass die lumbale Beweglichkeit in Richtung Flexion ausge- prägter ist als die der Hüftgelenke. Typischerweise sind Pa- tienten zwischen dem 18. und 45. Lebensjahr betroffen, häu- figer – vor allem groß gewachsene Männer als Frauen. In ●" Tab.3 sind die für jedes klinische Syndrom charakteristi- schen Befunde der Inspektion und aktiven Bewegungstests dar- gestellt. Die detaillierte Beschreibung der Tests findet sich in Sahrmann [23]. Die 2 Case reports von Maluf et al. [20] und van Dillen [13] illus- trieren Klassifikation, Behandlungsmaßnahmen und Outcomes von je einem Patienten mit Lumbar rotation with extension syn- drome und Lumbar rotation with flexion syndrome. Beide Arti- kel untersuchten mittels Fragebogen die Langzeitwirkung der für die klassifizierte Kategorie angewandten Behandlungsmaß- nahmen. Im Vordergrund standen dabei die den Patienten in- struierten Einschränkungen von Symptom provozierenden Be- wegungsmustern. Beide Patienten berichteten 3 Monate bzw. 1 Jahr nach den Interventionen über eine deutliche Verminderung der Intensität der ursprünglichen Symptome und eine Redukti- on der Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens [13, 20]. Die Resultate beider Studien liefern Hinweise dafür, dass Stra- tegien von Haltungs- und Bewegungsmustern zu spezifischen Beeinträchtigungen der LWS-Strukturen und damit zu lumba- len Rückenschmerzen führen. Die Modifikation dieser Strate- gien und die Instruktion von Selbstübungen zur Elimination der beitragenden Faktoren scheinen Erfolg versprechend zu sein [13, 20]. In einer Repeated-measures-Studie prüften van Dillen et al. [11] im Rahmen der physischen Untersuchung den Effekt modifi- Tab. 3 Movement impairment syndromes: Klinische Kategorien der LWS lumbar rotation with extension syndrome lumbar extension syn- drome lumbar rotation syn- drome lumbar rotation with flexion syndrome lumbar flexion syn- drome symptom behaviour Provokation vs. Linderung ASTE Vierfüßler: – Provokation der Symptome durch rocking forward1 – Linderung der Symptome durch rocking backward1 Provokation vs. Linderung – ASTE Stand: – Provokation der Symp- tome bei Rückkehr aus der Flexionsposition des Rumpfes – Linderung durch Rück- kehr aus der Flexions- position des Rumpfes durch vorwiegende Aktivierung der Hüft- extensoren – ASTE Vierfüßler: – Provokation der Symp- tome durch rocking forward1 – Linderung der Sympto- me durch rocking backward3 Provokation vs. Linde- rung ASTE Rückenlage: – Provokation der Symptome durch la- teral leg lower1 – Linderung durch Stabilisierung des Beckens durch den Untersucher bei gleichem Bewe- gungsablauf Provokation vs. Linde- rung ASTE Stand: – Provokation der Symp- tome durch Flexion des Rumpfes – Linderung der Symp- tome durch Vorneigen des Rumpfes ohne LWS-Flexion, d. h. nur Flexion der Hüft- gelenke Provokation vs. Linde- rung ASTE Stand: – Provokation der Symptome durch Fle- xion des Rumpfes – Linderung der Symp- tome durch Vorneigen des Rumpfes ohne LWS-Flexion, d. h. nur Flexion der Hüft- gelenke judgements of move- ment Testmanöver: – in ASTE Bauchla- ge. Knieflexion od. Hüftextensi- on od. -rotation – in ASTE Seiten- lage: Außenro- tation od. Ab- duktion im oben liegenden Hüft- gelenk – in ASTE Rücken- lage: lateral leg lower2 relative Flexibili- tät der LWS in Ro- tation u. Exten- sion gegenüber Hüftgelenken Testmanöver: – in ASTE Bauchlage: Hüf- textension relative Flexibilität der LWS in Extension gegen- über Hüftgelenken – in ASTE Stand: Vorbeu- gen des Rumpfes relative Flexibilität der Hüftgelenke in Flexion ge- genüber LWS Testmanöver: – in ASTE Bauchlage: Knieflexion od. Hüf- textension od. -ro- tation – in ASTE Seitenlage: Außenrotation od. Abduktion im oben liegenden Hüftge- lenk – in ASTE Rückenlage: lateral leg lower2 relative LWS-Flexibili- tät in Rotation gegen- über Hüftgelenken Testmanöver: – in ASTE Bauchlage: Hüftrotation – in ASTE Seitenlage: Außenrotation od. Abduktion im oben liegenden Hüftgelenk – in ASTE Rückenlage: lateral leg lower2 relative LWS-Flexibilität in Rotation gegenüber Hüftgelenken Testmanöver: – in ASTE Stand: Vor- beugen des Rumpfes – in ASTE Vierfüßler: rocking backward1 – in ASTE Rückenlage: Hüftflexion (LWS-Fle- xion vor 120° Hüftfle- xion) relative LWS-Flexibilität in Flexion gegenüber Hüftgelenken 1 ASTE Rückenlage, Knie- u. Hüftgelenke flektiert, die Füße auf der Behandlungsliege positioniert. Der Patient führt aktiv ein Kniegelenk nach lateral, ohne dass der Fuß den Kontakt mit der Liege verliert. Dadurch finden im Hüftgelenk Rotation u. Abduktion in flektierter Stellung statt. 2 Schub des Beckens, der LWS u. des Thorax nach anterior, ohne dass die Position der Hände, Knie u. Unterschenkel auf der Unterstützungsfläche verändert wird. 3 Schub des Beckens, der LWS u. des Thorax nach posterior, ohne dass die Position der Hände, Knie u. Unterschenkel auf der Unterstützungsfläche verändert wird. Németh J. Aktive Bewegungstests zur… Manuelle Therapie 2008; 12: 14–24 Literaturstudie20 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 8. zierter Positionen und Bewegungen auf die Symptome von Pa- tienten mit lumbalen Rückenschmerzen. Hierzu untersuchten 5 im Movement-impairment-syndrome-Konzept geschulte The- rapeuten 185 Patienten mit chronischen oder rezidivierenden lumbalen Rückenschmerzen. In der 1. Testserie führten die Pa- tienten 7 vorgegebene Bewegungsmanöver aus. Entweder wur- den diejenigen Bewegungsabläufe, die die bekannten Sympto- me der Patienten provozierten, in einer 2. Testserie modifiziert oder die LWS in eine neutrale Position eingestellt (●" Tab.4). Beim Vergleich des Auftretens der Symptome während der bei- den Testserien berichtete die Mehrheit der Patienten von einer Reduktion ihrer Symptome bei 6 von 7 Bewegungsmanövern der 2. Testserie. Die Autorinnen kamen zu dem Schluss, dass Informationen über spezifische Symptom lindernde Modifika- tionen von Positionen oder Bewegungen von großer Relevanz für die Instruktion von gezielten Selbstübungen sind [11]. Van Dillen et al. [10] führten eine Studie zur Untersuchung der Intertester-Reliabilität des von ihnen entwickelten Movement impairment system zur Klassifizierung von Patienten mit lum- balen Rückenschmerzen durch. 5 Physiotherapeuten untersuch- ten 95 Patienten mit lumbalen und 43 Patienten ohne Rücken- schmerzen. Die Patienten ohne Rückenschmerzen dienten der Überprüfung der Sensitivität und Spezifität der Testgruppierun- gen. Die Therapeuten erhielten zu Beginn der Studie eine spezi- fische Schulung, die in erster Linie theoretische Informationen zu den einzelnen Movement impairment syndromes und den entsprechenden praktisch geübten Testmanövern enthielt. Ab- schließend erfolgte eine Überprüfung des Gelernten [10]. Im Hauptteil der Studie untersuchten und bewerteten 2 Thera- peuten jeweils einen Patienten. Dabei fungierte der eine Thera- peut als Untersucher, der andere als Beobachter. Somit wurden beim repetitiven Testen eines Probanden entstehende Verzer- rungen umgangen. Die physische Untersuchung bestand aus einer Reihe von Symptom provozierenden Positionen und akti- ven Bewegungen des Rumpfes und der Extremitäten (Symp- tom behavior items). Bei der 2. Testgruppierung beurteilten die Therapeuten Positionen und Bewegungen des Rumpfes und der Extremitäten in verschiedenen Ausgangsstellungen (Alignment and movement items). Die Reliabilität für die Durchführung und Interpretation der Symptom behaviour items fiel sehr gut aus (κ-Wert: 0,75), die für die Alignment and movement items schnitt je nach Testmanöver weniger gut ab (κ-Wert:< 0,40 – 0,75). In einer weiteren Studie prüften die Autorinnen die Kons- truktvalidität von 3 Kategorien der Klassifizierung des Movement impairment system [12]. Hierbei untersuchten 5 Physiotherapeu- ten 188 Patienten mit mechanischen lumbalen Rückenschmer- zen, deren Intertester-Reliabilität belegt worden war [11]. Die Funktionsuntersuchung beinhaltete einen subjektiven und einen objektiven Teil. Die physischen Tests gliederten sich in die Grup- pen Symptom behavior und Judgements of alignment or move- ment. Als aussagekräftig für die Kategorien Lumbar extension, Lumbar rotation und Lumbar rotation with extension wurden 25 Einzeltests der Originaluntersuchung des Movement impairment system angenommen. Mittels einer Principal components analysis ermittelten die Autorinnen 3 Faktoren, die in Relation zu den un- tersuchten Kategorien standen. Die Identifikation und Überprü- fung der hypothetischen Faktoren liefert teilweise Evidenz für die Konstruktvalidität der oben aufgeführten Kategorien, die der Klassifizierung von Patienten mit mechanischen lumbalen Rü- ckenschmerzen dienen [12]. Hicks et al. [17] Die Autoren untersuchten ebenfalls die Intertester-Reliabilität einzelner Maßnahmen des Funktionsbefunds zur Identifikation von Patienten mit klinischer LWS-Instabilität. Mit 63 unter lum- balen Rückenschmerzen leidenden Patienten führten 6 Manu- altherapeuten verschiedene Tests durch (●" Tab.5). Die Manu- altherapeuten bildeten 3 Paare, wobei die Therapeuten eines Paares unabhängig voneinander und blindiert ca. ein Drittel der Patientenpopulation prüften. Zu Beginn der Studie waren die Untersucher in der praktischen Anwendung der Tests geschult worden [17]. Die Studie wertete die Testgruppe Beobachtung der aktiven Funk- tionsprüfung der LWS als reliabel (κ-Wert: 0,00 – 0,69), wobei die 5 separaten Testmanöver als Einheit beurteilt wurden. Beinahe perfekte Reliabilität erzielten der Prone instability test (κ-Wert: 0,87)und die Beighton Ligamentous Laxity Scale (LLS; Korrelati- onskoeffizient: 0,79). Wie erwartet, fiel die Reliabilität der Tests der passiven intervertebralen Beweglichkeit und des Posterior shear test (κ-Wert: 0,22) niedrig aus. Etwas besser schnitt die Be- urteilung der Schmerzprovokation ab (κ-Wert. 0,25 – 0,55). Die Autoren schlussfolgerten, dass zur Etablierung eines diagnosti- schen Prozesses die Bestimmung der Reliabilität eine Vorausset- zung zur Untersuchung der Validität ist. Tab. 4 1. und 2. Testserie der physischen Untersuchung Ausgangsstellung Tests der 1. Serie: Auftre- ten der bekannten Symptome bei: Tests der 2. Serie (korrigierte Positionen od. Bewegungen): evtl. Veränderung der Symptome durch: Stand – Flexion des Rumpfes – Rückkehr des Rumpfes aus der Flexionsposition – Vorneigen des Rumpfes ohne LWS-Flexion, d. h. nur Flexion der Hüftgelenke – Rückkehr des Rumpfes aus der Flexionsposition mit Kontrak- tion der Bauch- u. Gesäßmuskulatur, der Untersucher stabili- siert dabei die LWS in neutraler Position Sitz Extension der Kniegelenke (alternierend) wie 1. Serie, wobei der Untersucher die LWS stabilisiert Seitenlage Abduktion u. Außenrota- tion im Hüftgelenk wie 1. Serie, wobei der Untersucher die LWS u. das Becken in neutraler Position stabilisiert Bauchlage Bauchlage Bauchlage sowie Unterlegen der LWS u. des Beckens mit einem Kissen Vierfüßler – durch den Patienten spontan eingenommene Vierfüßlerposition – rocking backward1 – der Untersucher positioniert das Becken u. die LWS in einer neutralen Position – wie 1. Serie, wobei der Untersucher die LWS u. das Becken in neutraler Position stabilisiert Németh J. Aktive Bewegungstests zur… Manuelle Therapie 2008; 12: 14–24 Literaturstudie 21 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 9. Cook et al. [6] Mittels eines Delphi survey instrument definierten Experten allgemeingültige subjektive und objektive, für die klinische LWS-Instabilität charakteristische Kennzeichen [6]. Die aktiven Bewegungstests unter den objektiven Kennzeichen und deren Bewertung sind in ●" Tab. 6 aufgeführt. Der Expertengruppe gehörten Manualtherapeuten mit einer Zertifikation in ortho- pädischer Manueller Therapie der American Physical Therapy Association und Studenten der American Academy of Orthopae- dic Manual Physical Therapists an. Die Arbeitsgruppe bestand aus 3 langjährig in Forschung und Praxis erfahrenen Manual- therapeuten. Das Prozedere der Studie bestand aus 3 aufei- nander folgenden Runden, wobei die Experten jeweils einen Fragebogen beantworteten. Die Aufgabe der Arbeitsgruppe be- stand in der Auswertung der eingesandten Fragebogen und im Erarbeiten des nachfolgenden Fragebogens. Nach Abschluss der 3. Runde stand ein „Destillat“ der Meinungen der Experten mit einer quantitativen Beurteilung fest. Die Resultate der Stu- die unterstützen die Hypothese, dass allgemeingültige subjek- tive und objektive Kennzeichen für die klinische LWS-Instabi- lität existieren [6]. Diskussion ! Die unterschiedlichen Begriffe, die mit der LWS-Instabilität in engem Zusammenhang stehen, erschwerten eine systematische Suche, sodass möglicherweise relevante Artikel nicht aufgefun- den wurden. Die eingeschlossenen Studien gehören den unterschiedlichsten Studientypen an. Zur Prüfung ihrer methodologischen Qualität wurden die Reliabilitäts- und Validitätsstudien mittels einer adaptierten STARD checklist [33] beurteilt. Bei den Artikel, die die aktiven Bewegungstests beschreiben, handelt es sich in ers- ter Linie um Expert opinions im Sinne einer Dokumentationen der Klassifizierungssysteme und Case reports. Die eingeschlossenen Arbeiten datieren aus den Jahren 1998 – 2005 bzw. 2000 – 2006 [8, 10–13, 23, 24, 31]. Sahr- mann [31] und van Dillen et al. [10] publizierten das Konzept Tab. 5 Maßnahmen des Funktionsbefunds zur Identifikation einer klinischen LWS-Instabilität und Beurteilung Testgruppe Testmanöver Erläuterung der Tests Beurteilung Beobachtung der akti- ven LWS-Funktions- prüfung painful arc bei der Flexion die bekannten Symptome treten vorübergehend während des genannten Bewegungsablaufs auf kappa = 0,00 – 0,69 painful arc bei der Rückkehr aus der Flexi- onsposition die bekannten Symptome treten vorübergehend während des genannten Bewegungsablaufs auf instability catch – plötzliche Beschleunigung od. Verlangsamung von Rumpf- bewegungen – Abweichen von Rumpfbewegungen aus der primären Bewe- gungsebene, z. B. Lateralflexion od. Rotation bei Rumpfflexion Gower' s sign Abstützen der Hände auf den Oberschenkeln bei Rückkehr aus der Flexionsposition des Rumpfes Umkehr des LWS- Becken-Rhythmus Flexion der Kniegelenke u. Schieben des Beckens nach anterior vor Erreichen der aufrechten Haltung bei der Rückkehr des Rumpfes aus der Flexionsposition von der Norm abwei- chendes Bewegungs- muster spezielle Tests posterior shear test segmentaler Provokationstest in ASTE Stand kappa = 0,22 prone instability test segmentaler Provokationstest in ASTE Bauchlage ohne u. mit aktivierter Rumpfmuskulatur kappa = 0,87 Beighton ligamentous laxity scale (LLS) Assessment der generalisierten ligamentären Laxizität Korrelationskoeffizient = 0,79 Tests der passiven in- tervertebralen Beweg- lichkeit Beurteilung der segmentalen Beweglichkeit kappa = 0,22 Beurteilung der Schmerzprovokation kappa = 0,25 – 0,55 Tab. 6 Objektive Kennzeichen: aktive Bewegungstests mit Bewertung (CR = consensus related bzw. Übereinstimmung der Expertenmeinung; NCR = near consensus related bzw. teilweise Übereinstimmung der Experten- meinung; CNR = consensus not related bzw. keine Übereinstimmung der Ex- pertenmeinung; U = undecided bzw. unentschlossen) aktive Bewegungstests Bewertung Defizit der Wahrnehmung u. Kontrolle der Propriozep- tion der LWS u. des Beckens einschließlich ausgepräg- tem Knick od. Drehpunkt im Bereich der LWS bei aktiven Bewegungen CR Defizit der Koordination u. neuromuskulären Kontrolle einschließlich Zucken od. Schwanken CR Abweichen des Rumpfes innerhalb einer Bewegungs- richtung einschließlich einem Wechsel des lateralen Shifts während aktiver Bewegungen CR Gower's sign (Abstützen der Hände auf den Oberschen- keln bei Rückkehr aus der Flexionsposition des Rumpfes) CR exzessive Beweglichkeit in 1 od. 2 Segmenten während Rumpfflexion u. -extension CR passive Haltung u. Abweichen des Rumpfes aus der pri- mären Bewegungsebene, z. B. lateraler Shift u. Verän- derung der LWS-Lordose CR häufiges hörbares Klicken u. Knacken bei aktiven Rumpfbewegungen CR unterschiedliches Auftreten der Symptome bei aktiven gegenüber passiven Bewegungen NCR exzessive aktive LWS-Beweglichkeit U Németh J. Aktive Bewegungstests zur… Manuelle Therapie 2008; 12: 14–24 Literaturstudie22 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 10. der Movement impairment syndromes vor O'Sullivan [23]. Den- noch erläuterte die Autorin der vorliegenden Arbeit die Studi- en von O'Sullivan [23] und Dankaerts et al. [8] zuerst, da sie sich direkt und ausschließlich mit der klinischen Instabilität auseinandersetzten. Sahrmann [31] und van Dillen et al. [10] benutzten dafür den Begriff Relative flexibility. Beide Autoren- teams sind sich einig, dass die klinische LWS-Instabilität eine wichtige Subgruppe innerhalb der Population der lumbalen Rückenschmerzpatienten darstellt. Weitgehendes Einverständ- nis herrscht auch über den Entstehungsmechanismus einer klinischen Instabilität, wobei sich ausgehend von repetitiven Mikrotraumata eine segmentale Dysfunktion entwickelt [8, 10, 23, 31]. O'Sullivan [23] geht davon aus, dass es sich um einen segmen- talen Kontrollverlust innerhalb der neutralen Zone mit einher- gehender Dysfunktion des lokalen Muskelsystems handelt. Dies versuchte er mittels der 2003 durchgeführten Studie zu bestä- tigen [24]. Sahrmann [31] vertritt die Meinung, dass innerhalb des instabilen Segments kompensatorische Bewegungen an- grenzender weniger mobiler Wirbelsäulensegmenten und pro- ximalen Extremitätengelenken stattfinden. O'Sullivan [23] und Sahrmann [31] beschreiben, dass sich die kli- nische LWS-Instabilität aufgrund der richtungsspezifischen Na- tur der Verletzung in 5 verschiedene klinische Muster bzw. Syn- drome unterteilen lässt, bei denen sich kaum Gemeinsamkeiten ausmachen lassen. Während O'Sullivan [23] Flexion pattern, La- teral shift pattern, Active extension pattern, Passive extension pattern und Multi-directional pattern beschreibt, propagiert Sahrmann [31] Lumbar rotation with extension syndrome, Lum- bar extension syndrome, Lumbar rotation syndrome, Lumbar ro- tation with flexion syndrome und Lumbar flexion syndrome. Nach O'Sullivan [23] kommt am häufigsten das Flexion pattern vor, wohingegen bei Sahrmann [31] das Lumbar rotation with extension syndrome vorherrscht. Eine Erklärung liegt möglicherweise in der Betrachtungsweise der segmentalen Instabilität. Bei O'Sullivan [23] steht die Dys- funktion auf segmentaler Ebene im Vordergrund, für Sahrmann [31] sind in erster Linie die Kompensationsmechanismen, aus- gehend von angrenzend weniger mobilen Wirbelsäulensegmen- ten und proximalen Extremitätengelenken relevant. Interessanterweise unterscheiden sich die Untersuchungsmaß- nahmen der beiden Autoren nur unwesentlich. Evaluiert wer- den Symptom provozierende und lindernde Positionen und Be- wegungen und Quantität und Qualität der Bewegungen des Rumpfes und der Extremitäten sowie kompensatorische Strate- gien der motorischen Kontrolle. Sowohl O'Sullivan [23] als auch Sahrmann [31] beschreiben zur Evaluation der verschiedenen klinischen Muster bzw. Syndrome die Ausführung entsprechen- der aktiver Bewegungstests in unterschiedlichen Ausgangsstel- lungen. Beide Autoren versuchten, die Intertester-Reliabilität und die Validität der von ihnen propagierten Klassifizierungs- systeme und Untersuchungsmaßnahmen unter Beweis zu stel- len [23, 31]. In der erst kürzlich publizierten Studie von Dankaerts et al. [8] erzielten erfahrene und geschulte Untersucher gute Resul- tate (κ-Wert: 0,96 bzw. 0,47 – 0,80). In der Studie von van Dil- len et al. [10] zur Untersuchung der Intertester-Reliabilität fie- len vor allem die Ergebnisse für die Symptom provozierenden und lindernden aktiven Bewegungstests sehr gut aus (κ-Wert: 0,75). Die Tests zur Ermittlung der relativen Flexibilität schnit- ten deutlich schlechter ab (κ-Wert:< 0,40 – 0,75). Daraus lässt sich schlussfolgern, dass die zuverlässige Evaluation der klini- schen LWS-Instabilität langjährige Erfahrung und eine dafür spezifische Schulung erfordert [8, 10]. Der wissenschaftliche Nachweis der Validität der von beiden Autorenteams [8, 10] propagierten Klassifizierungssysteme der klinischen LWS-Instabilität ist Gegenstand zukünftiger For- schung. Die vorgestellten Klassifizierungssysteme scheinen trotz unter- schiedlichen Blickwinkels auf die klinische LWS-Instabilität von großer Bedeutung und praktischem Nutzen für die Untersu- chung dieser Subgruppe der Patienten mit lumbalen Rücken- schmerzen zu sein. Hicks et al. [17] bewerten die Intertester-Reliabilität der Inspek- tion einer Gruppierung von 5 aktiven Bewegungstests der LWS mit einem κ-Wert von 0,00 – 0,69. Diese Ergebnisse unterstüt- zen somit die Resultate der oben genannten Autoren [8, 10]. Die Resultate der Studie von Cook et al. [6] belegen die Hypo- these, dass allgemeingültige objektive Kennzeichen in Form von Inspektion und aktiven Bewegungstests für die klinische LWS-Instabilität existieren. Sie stimmen mit den von O'Sulli- van [23] formulierten Gemeinsamkeiten der klinischen Muster überein. Eine Unterteilung in verschiedene klinische Muster bzw. Syndrome wurde dabei nicht berücksichtigt. Schlussfolgerungen ! Die vorliegende Arbeit bestätigt, dass aktive Bewegungstests zur Bestätigung der Hypothese einer klinischen LWS-Instabili- tät einen wichtigen Stellenwert einnehmen. Für jede Subgrup- pe der richtungsspezifischen Instabilität eignet sich eine An- zahl von Tests in unterschiedlichen Ausgangsstellungen. Verfügen die Untersucher über Erfahrung beim Erkennen der verschiedenen klinischen Muster der richtungsspezifischen In- stabilität oder durchlaufen sie dafür eine spezifische Schulung, weist die Intertester-Reliabilität gute Resultate auf. Die zukünftige Forschung auf diesem Gebiet sollte sich der Va- lidität der aktiven Bewegungstests bis hin zur Durchführung von Randomized controlled trials widmen, um so einen wich- tigen Beitrag zur Evidence-based practise zu leisten. Danksagung ! Ein herzliches Dankeschön gebührt Hannu Luomajoki für seine wertvolle fachliche und motivierende Unterstützung. Literatur 1 Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C et al. European Guidelines for the Managment of Chronic Non-Specific Low Back Pain. European Commis- sion, Research Directorate General. www.backpaineurope.org2005 2 Bogduk N. The anatomical basis for spinal pain syndromes. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 1995; 18: 603–605 3 Bogduk N. Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum. Edin- burgh: Churchill Livingstone, 1997; 3 rd ed 4 Bossuyt PM, Reitsma JB, Brunds DE et al. Towards complete and accura- te reporting of studies of diagnostic accuracy: the STARD initiative. BMJ 2003; 326: 41–44 5 Bouter LM, van Tulder MW, Koes BW. Methodologic issues in low back pain research in primary care. Spine 1998; 23: 2014–2020 6 Cook C, Brismée JM, Sizer PS. Subjective and ojective descriptors of clinical spine instability. Manual Therapy 2006; 11: 11–21 7 Coste J, Paolaggi J, Spira A. Classification of non-specific low back pain II. Clinical diversity of organic forms. Spine 1992; 17: 1038–1042 8 Dankaerts W, O'Sullivan PB, Straker LM et al. The inter-examiner relia- bility of a classification method for non-specific chronic low back pain Németh J. Aktive Bewegungstests zur… Manuelle Therapie 2008; 12: 14–24 Literaturstudie 23 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 11. patients with motor control impairment. Manual Therapy 2006; 11: 28–39 9 Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment based classification ap- proach to low back pain syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Physical Therapy 1995; 75: 470–489 10 Van Dillen LR, Sahrmann SA, Norton BJ et al. Reliability of physical examination items used for classification of patients with low back pain. Physical Therapy 1998; 78: 979–988 11 Van Dillen LR, Sahrmann SA, Norton BJ et al. Movement system impair- ment-based categories for low back pain: stage 1 validation. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2003; 33: 126–142 12 Van Dillen LR, Sahrmann SA, Norton BJ et al. The effect of modifying pa- tient-preferred spinal movement and alignment during symptom tes- ting in patients with low back pain: a preliminary report. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2003; 84: 313–322 13 Van Dillen LR, Sahrmann SA, Wagner JM. Classification, intervention, and outcomes for a person with lumbar rotation with flexion syn- drome. Physical Therapy 2005; 85: 336–351 14 Dillingham T. Evaluation and management of low back pain: an over- view. State of the Art Reviews 1995; 9: 559–574 15 Dupuis P, Yong-Hing K, Cassidy D et al. Radiological diagnosis of dege- nerative spinal instability. Spine 1985; 10: 262–276 16 Frymoyer JW, Pope MH. Segmental instability. Semin Spine Surgery 1991; 3: 109–118 17 Hicks GE, Fritz JM, Delitto A et al. Interrater reliability of clinical exami- nation measures for identification of lumbar segmental instability. Ar- chives of Physical Medicine and Rehabilitation 2003; 84: 1858–1864 18 Kirkaldy-Willis W. Managing low back pain. New York: Churchill Li- vingstone, 1993 19 Lee D. The pelvic girdle. Edinburgh: Churchill Livingstone,1999; 2nd ed 20 Maluf KS, Sahrmann SA, van Dillen LR. Use of a classification system to guide nonsurgical management of a patient with chronic low back pain. Physical Therapy 2000; 80: 1097–1111 21 Nachemson A. Lumbar spine instability. Spine 1985; 10: 290–291 22 Nachemson A. Newest knowledge of low back pain. A critical look. Clin Orthop Relat Res 1992; 279: 8–20 23 O'Sullivan PB. Lumbar segmental „instability“: clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Manual Therapy 2000; 5: 2–12 24 O'Sullivan PB, Burnett A, Floyd AN et al. Lumbar repositioning deficit in a specific low back pain population. Spine 2003; 28: 1074–1079 25 O'Sullivan PB. Grieve's modern manual therapy. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2004; 3 rd ed 26 Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I: Function, dys- function, adaptation and enhancement. Journal of Spinal Disorders 1992; 4: 383–389 27 Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part II: Neutrale zone and instability hypothesis. Journal of Spinal Disorders 1992; 4: 390–397 28 Paris S. Physcal signs of instability. Spine 1985; 10: 277–279 29 Pope MH, Panjabi MM. Biomechanical definitions of spinal instability. Spine 1985; 10: 255–256 30 Richardson CA, Hodges PW, Hides JA. Therapeutic exercise for lumbo- pelvic stabilization. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999; 2nd ed 31 Sahrmann SA. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. St. Louis: Mosby, 2002 32 Schöttker-Königer T. Angewandte Physiologie. 3: Therapie, Training, Tests. Stuttgart: Thieme, 2001 33 STARD checklist. www.consort-statement.org/mod_product/uploads/ STARD% 202003% 20checklist.pdf 34 Van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW et al. Method guidelines for systematic reviews in the cochrane collaboration back review group for spinal disorders. Spine 1997; 22: 2323–2330 35 Waddell G. Modern management of spinal disorders. Journal of Mani- pulative and Physiological Therapeutics 1995; 18: 590–596 Németh J. Aktive Bewegungstests zur… Manuelle Therapie 2008; 12: 14–24 Literaturstudie24 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.