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  • 1. Einleitung Training gilt als allgemein anerkannte und (fast) unverzichtbare Maßnahme zur Behandlung lumbaler Rückenschmerzen (Low back pain, LBP). Über die Art des Trainings bestehen vielfältige Meinungen, vom Krafttraining an Geräten bis zum Aktivieren ausgewählter Muskeln. Der folgende Beitrag stellt eine Behand- lungsstrategie auf der Basis mechanischer Aspekte zum Training bei hypermobilen Rückenpatienten vor. Definition des Trainings Training wird als systematische Wiederholung gezielter über- schwelliger Muskelanspannungen mit morphologischen und funktionellen Anpassungserscheinungen zum Zwecke der Leis- tungssteigerung definiert [30, S. 15]. Es kann in eine Übungs- und eine Trainingsphase (im engeren Sinne) unterteilt werden. Während der Übungsphase lernt der Muskel, mehr Muskelfasern einzusetzen (Rekrutierung) und die Aktionspotenziale der moto- Mechanische Aspekte zum Training lumbaler Hypermobilitäten J. Schomacher Mechanical Aspects of Exercise in Lumbar Hypermobility Korrespondenzadresse Jochen Schomacher, PT · Dorfstr. 24 · CH-8700 Küsnacht (ZH) · E-mail: Jochen-Schomacher@web.de Manuskript eingetroffen: 26.9.2005 · Manuskript akzeptiert: 30.10.2005 Bibliografie Manuelle Therapie 2005; 9: 218–229 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2005-858882 ISSN 1433-2671 Zusammenfassung Training ist eine vielfach angewandte Maßnahme in der Physio- therapie. Anpassung an den Trainingsreiz bewirkt eine Ökonomi- sierung der Muskelaktivitäten und schließlich eine strukturelle Veränderung der Gewebe. Bei Patienten mit lumbalen Rücken- schmerzen hat Training seine Wirksamkeit bewiesen. Als Er- klärung dient häufig das Denkmodell der Hypermobilität bzw. Instabilität der LWS. Aus mechanischer Sicht werden Behand- lungsstrategien der lumbalen Hypermobilität anhand der 4 Be- reiche passive Stabilisation, aktive Stabilisation, Mobilisation hy- pomobiler Nachbarsegmente/-gelenke und Vermeiden endgradiger Bewegungen erklärt. Sie bilden die Basis der Trainingsbehand- lung lumbaler Hypermobilitäten. Schlüsselwörter Training · lumbaler Rückenschmerz · Hypermobilität · Instabilität · Stabilisation Abstract Exercise is a frequently used measure in physiotherapy. Adapta- tion to the training stimulus leads to more economic muscle ac- tivity and eventually a structural tissue modification. Exercise has been proven to be effective in the management of low back pain. The model of lumbar spinal hypermobility and instability often serves as explanation for the effectiveness. From a mechan- ical point of view treatment strategies for lumbar hypermobility are explained using the 4 areas of passive stabilisation, active sta- bilisation, mobilisation of hypomobile neighbouring segments/ joints and prevention of endrange movements. They form the basis of exercise therapy for lumbar hypermobility. Key words Exercise · low back pain · hypermobility · instability · stabilisation Originalarbeit 218 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 2. rischen Einheiten zu vermehren (Frequenzsteigerung). Dabei än- dert sich der Muskelquerschnitt nicht, obwohl die Kraft steigt (Ökonomisierungsphase; [24, S. 71u. S. 103]. In der anschließenden Trainingsphase kommt es zur strukturel- len Veränderung im Muskelgewebe, von einer verbesserten Vas- kularisierung, Festigung und Zunahme des Bindegewebes im Muskel bis hin zur Hypertrophie mit einer Querschnittsvergrö- ßerung des Muskels. Training verbessert die motorischen Fähigkeiten (Kraft, Schnel- ligkeit, Ausdauer, Beweglichkeit, Koordination) und dadurch die motorischen Fertigkeiten (spezifische und bewegungsgebunde- ne Bewegungsabläufe). Mit diesen Wirkungen kann es zur Be- handlung von Hypo- und Hypermobilitäten sowie Schmerz- zuständen (auch bei LBP) eingesetzt werden. Die folgende Darstellung beschränkt sich auf Training bei lumba- ler Hypermobilität bzw. Instabilität (s.u.), die als eine der Haupt- ursachen für Rückenschmerzen gelten [29, S. 726; 22, S. 273). Wirksamkeit des Trainings bei LBP Hilde und Bø [27] prüften in ihrer Literaturstudie 9 RCT (Rando- mised controlled trials, randomisierte kontrollierte Studien) zur Effektivität von Training bei chronischem LBP, kamen aber zu keiner klaren Schlussfolgerung. Hingegen fasste Luomajoki [37] nach der Analyse von 11 Reviews und 26 RCT für den Zeitraum 1990–2001 zusammen, dass eindeutige Beweise für intensives Training bei chronischem LBP bestehen. Heymann [25] berichtet von einem Rückblick über 30 Jahre Stu- dienergebnisse. Dieser ergab eine hohe Evidenz für Trainingsthe- rapie bei chronischem LBP, wobei die „Art des Trainings egal“ [25] ist. Mannion et al. [40] fanden in ihrem RCT an 148 Patienten keine Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen 3-monatiger aktiver Physiotherapie, Trainingstherapie an Geräten und Aerobic bei LBP. Die subjektiv beurteilte Wirkung verlor sich in der Physio- therapiegruppe nach 6 Monaten, während die anderen beiden Gruppen noch nach 1 Jahr positive Effekte vermeldeten. Aerobic war die mit Abstand kostengünstigste Therapiemethode. Training als komplexes Geschehen Training bewirkt eine Verbesserung der motorischen Fähigkeiten (s.o.). Ob diese Tatsache oder andere Faktoren des Trainings po- sitiv auf LBP wirken, ist schwer zu sagen. Die Wirkung physiothe- rapeutischer Maßnahmen wie Training wird häufig an Schmerz und schmerzbedingten Funktionseinschränkungen gemessen. Die Wirkmechanismen der Physiotherapie auf den Schmerz sind jedoch weitgehend unklar [43, S. 231]. Das Schmerz ver- arbeitende System bietet viele Wege, den Schmerz zu beeinflus- sen. Eine Linderung durch eine Maßnahme wie Training eines abgeschwächten Muskels beweist nicht, dass die Muskelschwä- che Ursache des Schmerzes war. Ferner ist bei der Beurteilung von Behandlungsmaßnahmen wie Training zu beachten, dass einfache lumbale Rückenschmerzen ohne Therapie einen natürlichen guten Verlauf haben! Innerhalb von 6 Wochen sind 90% der Patienten wieder arbeitsfähig, und nur 5–10% entwickeln chronische Rückenschmerzen [45]. Da diese wenigen jedoch ca. 80% der mit Rückenschmerz verbunde- nen Kosten [64] verursachen, sollte eine Chronifizierung des LBP vermieden werden. Eine wesentliche Rolle spielen dabei psycho- soziale Faktoren, wie Selbstbeschreibung des Schmerzes, Persön- lichkeitsfaktoren und finanzielle Erstattung [18]. Die Tatsache, dass für den Erfolg eines multidisziplinären Be- handlungsprogramms die subjektiven Empfindungen des Pa- tienten hinsichtlich der Funktionsbeeinträchtigung entscheiden- der als messbare Daten sind, spricht für sich [28]. Training kann durch die Ich-kann-dies-tun-Erfahrung positiv auf die psycho- sozialen Faktoren einwirken! Gibbons und Comerford [20] schreiben allein der Teilnahme an einem Übungsprogramm positive psychosoziale Auswirkungen zu, die die Wahrscheinlichkeit eines positiven Behandlungsaus- gangs erhöhen. In Bezug auf die Motivation zum Training ist zu berücksichtigen, dass Patienten, die schriftliche und illustrierte Instruktionen er- halten, im Vergleich zu Patienten mit nur verbaler Anleitung (38,1%) eine signifikant höhere Mitarbeit (Compliance = Einwil- ligung, Befolgung) zeigen (77,4%). Dies wurde bei 96 LBP-Patien- ten anhand eines Fragebogens 14 Tage nach Instruktion getestet [59]. Auch Richardson et al. [54, S. 100] sehen den Schlüssel zum Trai- ningserfolg einer Rehabilitation in der Motivation, die motori- schen Fähigkeiten so häufig wie möglich zu üben. Zudem wirkt Training fördernd auf Organsysteme (Herz-Kreislauf und At- mung) und erhöht die Belastbarkeit des Bewegungsapparates, was beides wiederum die Leistungsfähigkeit des Patienten ver- bessert. Neben der reinen Verbesserung motorischer Fähigkeiten gibt es folglich verschiedene Erklärungsmöglichkeiten für die Wirkung von Training auf LBP. Auch Maßnahmen, die nicht primär an den motorischen Fähigkeiten ansetzen, zeigen Behandlungs- erfolge. So wiesen Cherkin et al. [6] in einer randomisierten kon- trollierten Studie an 262 Patienten nach, dass eine 10-wöchige Behandlung mit klassischer Massage die durch LBP verursachten Symptome und Fähigkeitsstörungen (Disability) besser reduziert als eine gleich lange dauernde Akupunktur oder Selbstbehand- lung. Selbst 1 Jahr danach war die Massage wirksamer als Aku- punktur – und vor allem kostengünstiger! Aus diesen Gründen lässt sich schwer sagen, wie Training bei LBP hilft. Zielsetzung Verbesserung motorischer Fähigkeiten, Schmerzphysiologie, na- türlicher Verlauf, psychosoziale Faktoren, Motivation, Leistungs- physiologie und Belastbarkeit des Bewegungsapparates sind ent- scheidende Faktoren bei der Beurteilung der Trainingswirkung auf LBP. Ein Teil der Wirkung erfolgt wahrscheinlich durch me- chanische Faktoren. Diese werden im Folgenden an der hyper- mobilen LWS analysiert und als Grundlage einer Behandlungs- strategie dargestellt. Schomacher J. Mechanische Aspekte zum … Manuelle Therapie 2005; 9: 218–229 Originalarbeit 219 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 3. Denkmodell der Hypermobilität bzw. Instabilität Biomechaniker wie White und Panjabi [68] definieren den Be- griff klinische Instabilität als „Verlust der Fähigkeit der Wirbel- säule, unter physiologischen Belastungen ihre Muster der Ver- lagerung beizubehalten, ohne anfängliches oder zusätzliches neurologisches Defizit, ohne größere Deformierung und ohne unfähig machenden Schmerz“ [68, S. 278]. Mit anderen Worten ist damit die verminderte Fähigkeit gemeint, die neutrale Zone (s.u.) der Wirbelsäule innerhalb physiologischer Grenzen zu hal- ten [47, 48]. Greenman [21, S. 36] definiert in seinem Lehrbuch der Osteo- pathischen Medizin die Instabilität als Vergrößerung des Bewe- gungsausmaßes, das durch die periartikulären Gewebe nicht mehr adäquat stabilisiert werden kann. Vleeming et al. [67] erklären eine nicht optimale Gelenkstabilität in der Konzeptversion der europäischen Leitlinien zum Becken- gürtelschmerz. Sie beschreiben sie als veränderte Laxitäts-/Stei- figkeitswerte, die zu vermehrten Gelenktranslationen führen. Diese ergeben eine neue Gelenkposition und/oder eine vermehr- te bzw. verminderte Gelenkkompression mit einem gestörten Verhältnis zwischen Leistung und Aufwand. In Veröffentlichungen von Biomechanikern taucht der unter Ma- nualtherapeuten häufig verwendete Begriff Hypermobilität kaum auf. Maitland [39, S. XXIII] bezeichnet Hypermobilität als ein über- mäßig vergrößertes Bewegungsausmaß mit uneingeschränkter muskulärer Kontrolle (z.B. überstreckbarer Ellenbogen) und Insta- bilität als ein übermäßig vergrößertes Ausmaß abnormer Beweg- lichkeit, für das keine schützende Muskelkontrolle besteht [39, S. XXIV]. Kaltenborn [32, S. 50] charakterisiert eine Bewegung größer als die Norm als hypermobil, die nur dann pathologisch ist, wenn sie mit einem pathologischen Endgefühl und Symptomen ver- bunden ist. „Völlig instabil“ benennt er Überbeweglichkeiten, die physiotherapeutisch nicht mehr behandelbar sind, wie Luxa- tionen und schwere Distorsionen. Die vorliegende Arbeit bezieht sich auf diese Definition Kaltenborns [32]. Hypermobilität und Instabilität können bei rotatorischen und translatorischen Bewegungen vorkommen. Rotatorische Bewe- gungen werden mit dem Winkelmesser erfasst. Die rotatorische Knieextension kann beispielsweise mit 158 über der Norm und damit hypermobil sein. Es muss zusätzlich beschrieben werden, ob der Patient diese Überstreckung aktiv kontrollieren (stabili- sieren) kann oder nicht. Bei den translatorischen (geradlinigen) Bewegungen des Gelenk- spiels lässt sich das Ausmaß klinisch nicht objektiv messen. Da- her wird es subjektiv in Graden von 0 bis 6 eingeschätzt [32, S. 50]. Der Wert 3 gilt als physiologische Beweglichkeit, weniger als 3 als Einschränkung. Hypermobilität beschreibt eine leicht (Wert 4) bzw. deutlich (Wert 5) vergrößerte Beweglichkeit, die physiotherapeutisch be- handelbar ist. Dagegen erfordert Instabilität (Wert 6) eine größe- re passive Stabilisierung, oft durch chirurgische Eingriffe. Analog verlangen in der Traumatologie instabile Frakturen eine Reposi- tion mit Gips oder eine Operation, während stabile Frakturen ohne Reposition oder Operation heilen können [11, S. 472]. Das folgende Beispiel mag die Notwendigkeit dieser differenzier- ten Definitionen veranschaulichen: Ein Kniegelenk kann rotato- risch eingeschränkt (Extension – Flexion: 08 – 108 – 1308) und gleichzeitig aufgrund eines Pes planovalgus in Valgusrichtung hypermobil sein. Diese Hypermobilität lässt sich durch Stabili- sierung des Fußes physiotherapeutisch behandeln. Hat der Pa- tient hingegen eine komplette Ruptur des vorderen Kreuzban- des, ist das anteriore Gleiten (anteriore Schublade) deutlich vergrößert und als instabil zu bezeichnen (Wert 6), weil physio- therapeutische Maßnahmen keine Stabilität wiederherstellen können. Rotatorisch kann dieses instabile Kniegelenk einge- schränkt (hypomobil) sein. Als weiteres Beispiel kann in der LWS ein in Extension (rotato- risch) hypermobiles Segment L4 mit einem hypermobilen trans- latorischen Gelenkspiel (Wert 4) vom Patienten momentan nicht muskulär stabilisiert werden. Hier ist die Physiotherapie durch verschiedene Techniken hilfreich, indem sie die aktive Stabilisie- rungsfähigkeit des Patienten wiederherstellt. Weist ein anderer Patient einen Sturz als Schmerzauslöser, ein translatorisch deutlich vergrößertes Bewegungsausmaß (Wert 6) und Klopfschmerz am Proc. spinosus auf, sind diese Angaben als Hinweise auf eine Instabilität zu deuten (Red flags). Diesen Patienten muss der Physiotherapeut zur weiteren Abklärung an den Arzt zurück überweisen. Rotatorisch zeigen die Betroffenen gewöhnlich eine schmerzhafte Einschränkung der Bewegungen. Das Modell der Hypermobilität bzw. Instabilität als Ursache von LBP ist nicht unangefochten, da der radiologische Nachweis einer lumbalen Instabilität schwierig ist [58]. Die mechanische Grund- lage dieses Denkmodells liefern White und Panjabi [48, S. 21u. 88; 49; 68, S. 66] mit dem Begriff neutrale Zone und bezeichnen damit den Bereich, in dem Bewegungen ohne Spannung bzw. Widerstand geschehen (Abb.1). Panjabi [47, 48] spricht auch von der „Region der hohen Anpassungsfähigkeit (Flexibility) der Schlaffheit (Laxity) um die neutrale Stellung herum“. Dem entspricht das manualtherapeutische Bild des vergrößerten Gelenkspiels innerhalb der Schlaffheit der periartikulären Struk- turen [32, S. 47]. Damit ist die translatorische Bewegung aus der Ruhestellung (entspricht in der Wirbelsäule der Neutral-Null- Belastung NZ EZ PZ Deformation/Beanspruchung Abb. 1 Neutrale Zone nach Panjabi und White [49, S. 67]; (NZ=neutra- le Zone, EZ=elasti- sche Zone, PZ=plastische Zone). Schomacher J. Mechanische Aspekte zum … Manuelle Therapie 2005; 9: 218–229 Originalarbeit 220 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 4. Stellung) bis zum ersten spürbaren Anstieg des Widerstands ge- meint. Kaltenborn [32, S. 45] spricht von der Bewegungsstufe II bis zur so genannten Übergangzone, d.h. dem Bereich des begin- nenden Widerstandes. Dieser Bereich des translatorischen Ge- lenkspiels kann übermäßig groß sein (hypermobil), auch wenn der Patient rotatorische Einschränkungen aufweist! Der Befund umfasst dann eine translatorische Hypermobilität bei einer rota- torischen Bewegungseinschränkung. Bewegungen straffen den Kapsel-Band-Apparat. Dies stimuliert die Mechanorezeptoren und über deren Afferenzen die reaktive muskuläre Stabilisation. Bei Hypermobilität wird der Kapsel- Band-Apparat verspätetet gestrafft. Die somit verzögert aus- gelösten Afferenzen lösen die reaktive muskuläre Kontraktion mit dem Ziel der Bewegungsbegrenzung (Efferenz) ebenfalls ver- spätet aus. Dies kann zu Bewegungen über das physiologische Ausmaß mit hoher Belastung (Stress) und so zu Verletzungen führen. Folglich besteht ein therapeutisches Ziel darin, die Akti- vierung der Muskeln derart zu schulen, dass sie das Segment in- nerhalb der neutralen Zone halten. Panjabi [47, 48] beschreibt 3 Komponenten eines stabilisieren- den Systems der Wirbelsäule: ein Kontrollsystem, ein passives und ein aktives System (Abb. 2). Da die neutrale Zone in vivo nicht messbar ist [47, 48], kann sie klinisch derzeit nur als Denkmodell benutzt werden. Physiothe- rapeuten bewerten das Gelenkspiel (passives System). Vom akti- ven System testen sie die (rechtzeitige) Aktivierbarkeit des M. transversus abdominis und M. multifidius (s.u.) und die Kraft der globalen Rumpfmuskeln. Für die Kraftmessung der Mm. transversus abdominis und multi- fidius fehlen Tests weitgehend ebenso wie für das Kontrollsystem. Die Fähigkeit zur Stabilisation wird selten direkt geprüft [61]. Allgemein anerkannte Tests sind jedoch Voraussetzung für die wissenschaftliche Überprüfung des Instabilitätsdenkmodells [1, S. 153]. Daher ist dieses in der Physiotherapie verbreitete und im Folgenden benutzte Denkmodell mit Vorbehalt zu betrachten. Behandlungsstrategien für lumbale Hypermobilität Das genannte mechanische Denkmodell der Hypermobilität schließt die psychologischen Betrachtungsweisen des Rücken- schmerzes nicht aus, sondern bietet nur einen rationalen Ansatz für Übungsauswahl und -dosierung, der z.B. durch verhaltens- therapeutische Maßnahmen ergänzt werden sollte. Die „mechanische“ Behandlung einer Hypermobilität besteht grundsätzlich aus folgenden 4 Elementen, die je nach Möglich- keit eingesetzt werden [61, S. 142]: – passive Stabilisation; – aktive Stabilisation; – Vermeiden endgradiger Bewegungen; – Mobilisieren von Hypomobilitäten in der Nachbarschaft. 1. Passive Stabilisation Sie entspricht im genannten Modell des Stabilisationssystems von Panjabi [47, 48] dem passiven System. Seine Wirkung lässt sich am Beispiel der schiefen Ebene veranschaulichen, die das Sakrum im Stehen für L5 bildet (Abb. 3a u. b). Die Gewichtskraft des 5. Lendenwirbelkörpers (LWK) kann in eine die Bandscheibe komprimierende Normalkraft und eine ein Ventralgleiten erzeu- gende (Abb. 3a) Hangabtriebskraft zerlegt werden. Je steiler die schiefe Ebene, desto größer ist die Hangabtriebskraft (Abb. 3b). Dies ist eine Erklärung für die positive Wirkung der Beckenretro- version bei hypermobilen LWS-Schmerzen im Stehen. Das passi- ve System bremst das Ventralgleiten durch die teilweise frontale Orientierung der Gelenkflächen, die Bandscheiben und den Kap- sel-Band-Apparat. Der Physiotherapeut kann die stabilisierende Wirkung dieser passiven Faktoren nicht direkt fördern. Eine passive Stabilisation ist zusätzlich von außen möglich. In Form eines Gurtes ist dies eine alte klassische Maßnahme bei Rü- ckenpatienten [44, S. 247]. Da ein Gurt um die LWS endgradige Bewegungen begrenzt [42], bietet er sich als Probebehandlung zur Überprüfung der Verdachtsdiagnose einer schmerzhaften lumbalen Hypermobilität an [55, S. 92; 61, S. 474]. Bei 63 Rückenpatienten und 34 rückengesunden Probanden war das Training mit einem elastischen LWS-Gurt effektiver als ohne Gurt [10]. Dies wurde an der LWS-Beweglichkeit in Flexion, dem LWS-Schmerz, der Funktionsfähigkeit (Oswestry-Fragebogen) und der Dehnfähigkeit einiger Beinmuskeln gemessen (Mm. ischiocrurales und M. iliopsoas; [10]). Als Wirkmechanismus ist ein Schub durch den Gurt auf die Baucheingeweide nach dorsal-kranial vorstellbar, der ein Ven- tralgleiten von L5 und L4 bremsen würde (s. M. transversus abdo- minis). Studien hierzu sind dem Autor nicht bekannt. Die früher angenommene entlastende Wirkung eines LWS-Gur- tes durch eine Erhöhung des intraabdominalen Drucks [7, S. 176] gilt inzwischen als widerlegt (s.u.; [5, S. 176]). Die oft beobachtete Angst vor Atrophie durch passive Stabilisa- tion ist unberechtigt, wenn folgende Indikationen beachtet wer- den, die zeitlich begrenzt und somit ohne Atrophiegefahr sind [61, S. 142]: – Probebehandlung; – Analgesie; – Bewegungslernen; – Prävention. 2. Aktive Stabilisation Kontrollsystem und aktives System im Stabilisationssystem von Panjabi [47, 48] können vom Physiotherapeuten nicht getrennt ge- Kontrollsystem aktives System passives System Abb. 2 Stabilisie- rendes System nach Panjabi [47, 48]. Schomacher J. Mechanische Aspekte zum … Manuelle Therapie 2005; 9: 218–229 Originalarbeit 221 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 5. fördert werden, da Nerven- und Muskelsystem zusammenarbei- ten. Ihr Aktivieren in Bezug auf die Hypermobilität wird im Fol- genden als aktive Stabilisation bezeichnet. Analysiert werden Mus- keltonus, -länge und -dehnfähigkeit, stabilisierende Aktion verschiedener Muskeln, Kokontraktion und globale Kraft der Rumpfmuskeln sowie die Frage nach bevorzugten Bewegungs- richtungen im Training. Muskeltonus Muskeltonus und antagonistische Kokontraktion bzw. Koaktivie- rung (s.u.) werden angeführt, um ein Gelenk bzw. Segment in der neutralen Zone zu halten [54, S. 82]. Muskeltonus wird im englischen Sprachraum als Muscle stiffness (Muskelsteifigkeit) bezeichnet und beschreibt den Widerstand, den ein Muskel einer mechanischen Verformung entgegensetzt [1, S. 6; 54, S. 83]. Die Verformung kann sowohl eine Verlängerung durch Bewegung als auch eine Verformung durch Palpation sein [35]. Der im Deutschen übliche Begriff Muskeltonus umfasst sowohl biophysikalische (passive) als auch neurophysiologische (aktive) Eigenschaften [35]. Die biophysikalischen Eigenschaften werden auch als Intrinsic stiffness bezeichnet [54, S. 83]. Sie sind Eigen- schaften des Muskelgewebes selbst wie die Viskosität (Zähigkeit der Flüssigkeiten im Muskel), Elastizität, Reibung der Gewebe- komponenten und Trägheit des Gewebes gegen Bewegung [35]. Die neurophysiologische Eigenschaft besteht in der innervations- bedingten kontraktilen Spannung des Muskels ([35]; Tab.1). Da sie Reflex-induziert ist, wird sie auch Reflex-mediated stiffness ge- nannt [54, S. 83]. Der im labilen Gleichgewicht stehende und phy- siologisch etwas schwankende Mensch weist keine oder nur eine geringe EMG-Aktivität auf, was die Bedeutung des passiven Mus- keltonus zur Gleichgewichtssicherung unterstreicht [35]. Bogduk [5, S. 169] beschreibt für das entspannte Stehen keine, eine unterbrochene oder eine leichte andauernde Aktivität der Rückenmuskeln. FunktionelleLänge und Dehnfähigkeit Der Begriff funktionelle Länge spielt beim Training eine große Rolle [61, S. 133]. Sie beschreibt die Gelenkwinkelstellung, in der der Muskel sein Kraftmaximum erzeugen kann [69]. Demgegen- Hangabtriebskraft Gewichtskraft Normalkraft Proc. articularis superior Canalis sacralis Facies dorsalis Facies dorsalis Facies pelvica Facies pelvica Hiatus sacralis Hiatus sacralis Canalis sacralis Proc. articularis superior a b Abb. 3 a u. b Zerlegung der Gewichtskraft von L5. a Auf einer mäßig schiefen Ebene. b Auf einer sehr schiefen Ebene. Tab. 1 Eigenschaften des Muskeltonus Muscle stiffness – Muskeltonus ’ ( biophysikalische (passive) Eigenschaften Intrincic stiffness neurophysiologische (aktive) Eigenschaft Reflex-mediated stiffness – Viskosität (Zähigkeit der Flüssigkeiten im Muskel) – Elastizität – Reibung der Gewebekomponenten – Trägheit des Gewebes gegen die Bewegung innervationsbedingte kontraktile Spannung des Muskels Beispiel: Palpationsgefühl in der Untersuchung Beispiel: Bewegungswiderstand in der Unter- suchung Schomacher J. Mechanische Aspekte zum … Manuelle Therapie 2005; 9: 218–229 Originalarbeit 222 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 6. über steht die Dehnfähigkeit, die die Fähigkeit der Verlängerung zwischen Ursprung und Ansatz ausdrückt [69]. Die funktionelle Länge hängt primär vom oft benutzten Arbeitssektor ab, d.h. von der Gelenkwinkelstellung, in der der Muskel häufig arbeitet. Die Hüftextensoren dienen vielfach als Beispiel zur Illustration dieser Aspekte. Durch das Stehen in Beckenanteversion, Gehen mit kurzen Schritten und Aktivität im Sitzen können die Hüftfle- xoren ihren häufig benutzten Arbeitssektor in Richtung Flexion verschieben. Dadurch verringert sich die Kontraktionskraft der Extensoren für die letzten Grade der Hüftextension [9; 61, S. 169]. Diese Abschwächung des M. glutaeus maximus findet sich bei Rückenpatienten häufiger als bei gesunden Probanden [50]. Alles zusammen kann das Becken aus der Mittelstellung bringen und folglich ein Halten der Mittelstellung der Wirbelsäule er- schweren. Ein passives Verlängern der Hüftflexoren („Muskel- dehnen“) ändert nicht das Kontraktionsverhalten, sondern nur die passive Länge, also die Dehnfähigkeit. Daher ist die Kombina- tion von Übungen zur Beweglichkeitsvergrößerung und zur Kräf- tigung sinnvoll. Studien zur Übertragbarkeit dieses Modells auf die LWS sind dem Autor nicht bekannt. Es ist denkbar, dass der Patient den häufig benutzen Arbeitssektor der Rumpfmuskeln im Stehen in Richtung Extension (Hyperlordose) oder beim gebückten Arbei- ten und Sitzen in Richtung Flexion verschieben kann. Hinsicht- lich der LWS-Stabilisation wäre es dann wichtig, den Arbeitssek- tor in die neutrale Zone des Bewegungssegments zu verschieben. Diese Hypothese würde die gängige Praxis unterstützen, ein Ak- tivieren der stabilisierenden Muskeln in der Mittelstellung des Segmentes zu beginnen [8]. StabilisierendeMuskeln Bergmark [3] analysierte aus einer mechanischen Perspektive das stabilisierende System der LWS und unterschied ein lokales und ein globales Muskelsystem. Lokale Muskeln sind zwischen den Lendenwirbeln verspannt und stabilisieren so die LWS-Seg- mente. Globale Muskeln erstrecken sich zwischen Becken und Thorax. Sie können generelle Bewegungen der LWS und des Rumpfes induzieren, nicht aber einzelne Segmente stabilisieren. In der Folge haben verschiedene Autoren diese prinzipielle Ein- teilung des Muskelsystems variiert und mit unterschiedlichen Namen belegt (Tab. 2). In der Sporttherapie spielt der Aspekt der segmentalen Stabilisa- tion eine geringere Rolle. Radlinger et al. [51, S. 95] unterteilen beispielsweise die Muskeln folgendermaßen: – Hauptmuskeln: wirken als Agonisten; – Hilfsmuskeln: helfen den Agonisten als Synergisten; – Neutralisationsmuskeln: heben weitere Bewegungskom- ponenten der Agonisten und Synergisten auf, die von der Hauptbewegung abweichen; – Stabilisations- bzw. Fixationsmuskeln: fixieren den Körper- abschnitt, der an der Bewegung nicht dynamisch teilnimmt, damit die Bewegung gut ausgeführt werden kann. Die in der Physiotherapie aktuell am meisten diskutierten Mus- keln für die segmentale Stabilisation sind die Mm. transversus abdominis und multifidius. Mm. transversus abdominis und multifidius Richardson et al. [54] untersuchten in beispielhafter Gründlich- keit die zeitliche Abfolge des Kontraktionseinsatzes der lumba- len Rumpfmuskeln. Sie stellten fest, dass der M. transversus ab- dominis (in geringerem Maße auch der M. obliquus internus) bei Extremitätenbewegungen vor den anderen Rumpfmuskeln kon- trahiert. Mit dem M. transversus abdominis wird zeitgleich der M. multifidius aktiviert. Dies geschieht schon bei Aktivitäten mit niedriger Belastung (Low load activity). 25% der maximalen willkürlichen Kraft sind ausreichend, um für eine maximale Ge- lenksteifheit (Joint stiffness) zu sorgen [53]. Daher handelt es sich primär um ein koordinatives Training und nicht um eine Erhö- hung der Kraft! In einer randomisierten prospektiven klinischen Studie an 39 LBP-Patienten zeigte die australische Forschungsgruppe, dass Tab. 2 Einteilung und Bezeichnungen der stabilisierenden LWS-MuskelnAutor Beschreibung Bergmark [3] lokales System (Ursprung oder Ansatz am Wirbel, aus- geschlossen M. psoas) globales System (zwischen Becken und Thorax sowie intraabdo- minaler Druck) Thue [63] monosegmentale Muskeln nichtmonosegmentale Muskeln Grimsby [23] arthrokinematische Muskeln osteokinematische Muskeln O’Sullivan [46] lokales Muskelsystem globales Muskelsystem Richardson et al. [54] (in Anlehnung an Bergmark [3]) lokales stabilisierendes System globales stabilisie- rendes System für Bewegung erwähnen sie Agonist torque-pro- ducing muscles (S. 86) – Comerford u. Mottram [9] (Kinetic control) – Gibbons u. Comerford [19] – lokale Stabilisatoren – sie erwähnen als alt: – stabilisierende Muskeln (eingelen- kig) – lokale Muskeln globale Stabilisato- ren – globale Mobilisatoren – sie erwähnen als alt: – mobilisierende Mus- keln (mehrgelenkig) – globale Muskeln Valerius et al. [65] (myofasziales System nach Hamilton) lokale Muskeln globale eingelenkige Muskeln globale mehrgelenkige Muskeln Schomacher J. Mechanische Aspekte zum … Manuelle Therapie 2005; 9: 218–229 Originalarbeit 223 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 7. das spezifische Training dieser Muskeln in Kombination mit ärztlicher Therapie Rückfälle besser vermeidet als ärztliche The- rapie allein [26]. Das Verhältnis der Rückfälle zwischen Übungs- und Kontrollgruppe betrug 1 Jahr nach Behandlung 30 zu 84% und 2–3 Jahre danach 35 zu 75% (p < 0,01). Zu Recht bildet die kontrollierte Aktivierung dieser Muskeln deshalb die Basis vieler Trainingskonzepte (z.B. [46]). Die Mm. transversus abdominis und multifidius besitzen mecha- nisch betrachtet Funktionen, die ihre Aktivierung bei Hyper- mobilität besonders der unteren lumbalen Segmente empfehlen, also dort, wo die meisten degenerativen und schmerzhaften Ver- änderungen der LWS geschehen. Der M. transversus abdominis kann über seinen Ansatz in die Fascia thoracolumbalis (s.u.) stabilisierend auf die Lendenwirbel wirken [54, S. 33]. Seine Kontraktion erhöht den intraabdomina- len Druck und bewirkt bei offener Glottis die forcierte Aus- atmung. Kaum erwähnt wird der Schub, den der Muskel über die Baucheingeweide auf die Lendenwirbelkörper nach dorsal ausübt. Dadurch bremst er direkt deren Ventralgleiten, das auf- grund der schiefen Ebene (s.o.) besonders für L5 und L4 im Ste- hen ausgeprägt ist (Abb. 4). Der lumbale M. erector spinae mit seinen Anteilen M. longissi- mus thoracis pars lumborum und M. iliocostalis pars lumborum hat eine horizontal verlaufende posteriore Translationskom- ponente, die den dorsalen Schub des M. transversus abdominis besonders der unteren LWK unterstützt [5, S. 157u. 159)]. In die- ser Aktion wirken die Muskeln ähnlich wie der LWS-Gurt (s.o.). Der Patient kann diese Wirkung spüren, indem er beide Hände auf den Unterbauch legt und einen Schub nach dorsal und leicht kranial ausübt. Dabei entsteht gewöhnlich ein angenehmes Ge- fühl der Leichtigkeit und bei schmerzhaften hypermobilen Pa- tienten oft eine Schmerzminderung. Dies kann als Motivation für ein Training des M. transversus abdominis dienen. Unklar ist, wie viel Kraft eine derartige Wirkung erfordert und ob dafür ein Krafttraining sinnvoll ist. Der M. multifidius arbeitet durch seine posteriore und vertikale Lage vor allem als Extensor der LWS. Mit seiner kleinen horizon- tal verlaufenden Rotationskomponente kompensiert er bei Flexi- on die Rotationswirkung der Bauchmuskeln [5, S. 154]. Die Mm. transversus abdominis und multifidius werden gleich- zeitig aktiviert und bewirken somit eine antagonistische Kokon- traktion (s.u.). M. psoas major Der M. psoas major wirkt auf das Hüftgelenk und flektiert aus abduzierter Hüftgelenkstellung heraus mit Abduktion und Au- ßenrotation. Aus adduzierter Hüftgelenkstellung sowie aus ana- tomischer Stellung flektiert er nur [62]. Komplexer und umstrit- tener ist seine Aktion auf die LWS. Bogduk [5, S. 147] schreibt dem M. psoas eine hohe Kompressi- onswirkung auf die unteren lumbalen Disci zu, aber nur eine kleine Bewegungswirkung auf die LWS, da der Muskel nahe der Rotationsachsen liegt. Die oberen lumbalen Segmente werden extendiert, die unteren flektiert. Die klassische Sit-up-Übung für die Bauchmuskeln mit fixierten Beinen hat den M. psoas in Verruf gebracht. Sein Zug an der LWS als Punctum mobile lordosiert diese, wenn die Bauchmuskeln als Antagonisten das nicht verhindern. Aber selbst dann führt sein Zug zu einem Ventralgleiten besonders der unteren lumbalen Wirbel, wie die mechanische Analyse zeigt (Abb. 5). Facies dorsalis Facies pelvica Hiatus sacralis Canalis sacralis Proc. articularis superior Aktion des M. transversus abdominis Aktion des lumbalen M. erector spinae Abb. 4 Muskelaktionen, die das Ventralgleiten von L5 bremsen. Zugkraft des M. psoas Komponente des Ventralgleitens sagittale Rotationsachse Komponente der Kompression Abb. 5 Ventralgleiten von L5 durch den Zug des M. psoas. Schomacher J. Mechanische Aspekte zum … Manuelle Therapie 2005; 9: 218–229 Originalarbeit 224 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 8. Diese Vorstellung wurde verallgemeinert und die Zugkraft des M. psoas als ein in jeder Situation verschlimmernder Faktor für LWS-Schmerzen angesehen. Da die Hüftextension oft einge- schränkt ist, wird er fast kategorisch und ständig als zu kurz be- trachtet und gedehnt. MacConaill und Basmajian [38, S. 306] beschreiben eine geringe Aktivität des M. psoas beim entspannten Stehen und bei LWS- Lordosierung im Stehen. Schon Revel et al. [52] belegten jedoch mit einer umfangreichen Nadel-EMG-Studie an 20 gesunden Probanden die These, dass der M. psoas in vielen Alltagsaktivitäten aktiv ist und sprachen ihm eine stabilisierende Funktion für die LWS zu. Samuel et al. [57] untersuchten 22 Freiwillige ebenfalls mit Na- del-EMG und stellten eine Aktivierung des M. psoas bei vielen Aktivitäten in verschiedenen Bewegungsrichtungen des Rump- fes fest –, sehr häufig in Kokontraktion mit den oberflächlichen und tiefen spinalen Muskeln. Auch Andersson et al. [2] fanden mit Nadelelektroden bei 7 Ge- sunden eine Aktivität des M. psoas in verschiedenen Situationen: bei Hüftflexion im Stehen, Rumpfaufrichtung aus Rückenlage mit fixierten Beinen (gering mit 908 flektierten und nichtfixier- ten Beinen), beim aufrechten Sitzen, Lateralflexion des Rumpfes und Tragen eines Gewichts in der gleichseitigen Hand. An der HWS fehlt ein anatomisches Gegenstück zum M. trans- versus abdominis. Die Hinweise mehren sich, dass bei HWS-Pa- tienten die tiefen Nackenflexoren eine geringere Aktivierungs- fähigkeit zeigen und somit einen entscheidenden muskulären Faktor auf der Impairment-Ebene des Patienten darstellen [31]. Das entsprechende anatomische Gegenstück an der LWS ist je- doch eher der M. psoas und nicht ein oberflächlicher Bauchmus- kel. Natürlich soll dies keine Anregung für ein Training des M. psoas über Hüftbewegungen bei LWS-Patienten sein. Wahrscheinlich muss die aktuelle Praxis nicht wesentlich geändert werden, da der M. psoas – gewollt oder nicht – sicherlich mit aktiviert und trainiert wird. In die Diskussion über LBP und Hypermobilität sollte der M. psoas jedoch integriert werden. M. glutaeus maximus Piper [50] zeigte in ihrer Literaturstudie, dass LBP-Patienten im Vergleich zu Gesunden häufig einen signifikant abgeschwächten M. glutaeus maximus aufweisen, wofür verschiedene Erklärun- gen möglich sind: Der Muskel könnte am Anfang einer kausalen Kette stehen. Die oben genannte Verschiebung des Arbeitssek- tors der Hüftflexoren könnte eine Ursache der Abschwächung der letzten Grade der aktiven Hüftextension sein. Eine (begin- nende) Koxarthrose wäre ebenfalls denkbar. Bei Alltagsbewe- gungen kann die vermehrte LWS-Bewegung eine verminderte Hüftextension kompensieren. Dies könnte zu Überbelastung der LWS, Hypermobilität und Schmerz führen. Ebenfalls denkbar ist ein Beginn des Schmerzes im Rücken, woraufhin die Extension des Rumpfes vermieden wird. Dies könnte den Arbeitssektor der Hüftmuskeln in mehr Flexion verschieben und die Kraft für die letzten Grade der aktiven Hüftextension abschwächen. Welches Denkmodell zutrifft – möglicherweise mehrere –, ist dem Autor nicht bekannt. M. latissimus dorsi und Fascia thoracolumbalis Durch ihren Ansatz an den Lendenwirbelkörpern kann die Fascia thoracolumbalis zur Stabilisierung der LWS beitragen [66]. Der M. latissimus dorsi kann diese Faszie direkt straffen und über ih- ren Ansatz auf die Lendenwirbel stabilisieren [66]. Fraglich ist, wie stark die Kontraktion sein muss und wie sehr dadurch Arm- bewegungen des Patienten eingeschränkt würden. Auch der M. glutaeus maximus inseriert in die oberflächliche Schicht der Fascia thoracolumbalis. Seine Kontraktion beim Gehen kann möglicherweise auch über die Fascia thoracolumbalis positiv auf die LWS-Stabilität wirken. Studien hierzu sind dem Autor nicht bekannt. Die Straffung der Fascia thoracolumbalis durch den M. transversus abdominis wurde oben bereits erwähnt. Beckenboden und Zwerchfell Richardson et al. [54, S. 50u. 52] berichten von einer zeitgleichen Aktivierung der Beckenbodenmuskeln und des Zwerchfells mit den Bauchmuskeln. Sie erklären dies mit einer Erhöhung des in- traabdominalen Drucks. Dieser wiederum ermöglicht dem M. transversus abdominis, die Spannung in der Fascia thoracolum- balis zu erhöhen (s.o.). Eine direkte mechanische Wirkung des Beckenbodens auf die LWS-Hypermobilität ist sowohl vom Mus- kelverlauf als auch von der Muskelmasse her fraglich und auch für das Zwerchfell bisher nicht beschrieben. Lewit [36] konnte an 38 von 53 Patienten mit HWS- und LWS- Beschwerden zeigen, dass ein Training der Beckenbodenmusku- latur und des Zwerchfells die Beschwerden mindert. Ob dieser Erfolg auf eine Erhöhung des intraabdominalen Drucks zurück- zuführen ist, auf eine gleichzeitige Aktivierung des M. transver- sus abdominis oder Anderes wird nicht erklärt. Antagonistische Kokontraktion bzw. Koaktivierung der Rumpfmuskeln Eine antagonistische Koaktivierung beschreibt die gleichzeitige Kontraktion von Muskeln, die gegensätzliche Bewegungsaufgaben haben, wie z.B. die Flexoren und Extensoren am Kniegelenk [54, S. 84]. Während diese Agonisten für die Bewegungsfunktion einzeln arbeiten (vorwiegend Flexoren oder Extensoren), ist eine gleich- zeitige Kontraktion für die Stabilität des Gelenks sinnvoll, das sie überqueren. Die stabilisierende Kokontraktion soll vor allem für die lokalen Muskeln wie M. popliteus und Mm. vasti am Knie gel- ten, während die globalen, mehrgelenkigen eher für die Bewe- gungsfunktion zuständig sind (Tab. 3). Im Einbeinstand spürt jeder die gleichzeitige Kontraktion von M. quadriceps und Ischio- kruralmuskeln! Stabilisierend auf die LWS wirken Flexoren und Extensoren in ei- ner antagonistischen Kokontraktion [1, S. 171]. Ihr gemeinsames Anspannen führt zu einer Erhöhung des intraabdominalen Drucks und einer Zunahme der Belastung der LWS [1, S. 97; 5, S. 176]. Eine die LWS stabilisierende Wirkung des intraabdomina- len Druckanstiegs ist nicht nachgewiesen. Möglicherweise stellt er ein sekundäres Phänomen dar, das durch die Bauchmuskeln verursacht wird, die eine Rotation des Rumpfes verhindern wol- len und dadurch die LWS stabilisieren [5, S. 181]. Schomacher J. Mechanische Aspekte zum … Manuelle Therapie 2005; 9: 218–229 Originalarbeit 225 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 9. Globale Kraft der Rumpfmuskeln Für die antagonistische Kokontraktion und für große Bewegun- gen ist die globale Kraft von Bedeutung. Bekannt geworden ist die Untersuchung von Biering-Sørensen [4], der in einer prospek- tiven Studie mit longitudinalem Design versuchte, Risikofak- toren für das Auftreten lumbaler Rückenschmerzen bei 30- bis 60-jährigen Einwohnern eines Kopenhagener Stadtteils zu iden- tifizieren. Er ermittelte den Vorhersagewert für 14 physikalische Parameter (veränderliche Größen). Dazu verglich er die Mess- werte der Probanden, die im Folgejahr zum ersten bzw. wieder- holten Mal (persistierend oder Rezidiv) Rückenschmerzen erlit- ten, mit den Werten von Personen, die weder vorher noch im Folgejahr Rückenschmerzen aufwiesen. Ein Parameter wurde als statischer Ausdauertest nach Biering-Sø- rensen [4] für die Rückenextensoren bekannt. Dabei liegt der Pro- band auf dem Bauch, den Oberkörper ab den SIAS im Überhang, die Beine mit 3 breiten Gurten auf der Bank fixiert und die Arme vor der Brust überkreuzt (Abb. 6). Er hält den Oberkörper frei und ruhig, bis er die Position nicht mehr halten kann oder die vor- geschriebene zeitliche Grenze erreicht hat (in der Studie 240 Sek.). Das Ergebnis zeigte in allen Altersgruppen bei Frauen im Ver- gleich zu Männern eine höhere statische Ausdauer hinsichtlich des Medianwerts (240 zu 203 Sek.). Der Test besitzt auch einen signifikanten Vorhersagewert in Bezug auf das erstmalige Auf- treten von lumbalen Rückenschmerzen für Männer, jedoch nicht für Frauen (Tab. 4)! Marien [41] wiederholte den Ausdauertest der lumbalen Rücke- nextensoren bei Personen ohne lumbale Rückenschmerzen und ermittelte folgende Mittelwerte: Männer 171 ± 50,5 Sek., Frauen 239,8 ± 109 Sek. Saldo [56] untersuchte Patienten mit lumbalen Rückenschmer- zen und fand folgende Mittelwerte: Männer 99 ± 6,6 Sek. und Frauen 109 ± 61 Sek. Der Vergleich der Werte mit denen von Bie- ring- Sørensen [4] bestätigt dessen Angaben (Tab. 5). Biering- Sørensen [4] fand weiter heraus, dass die Kraft der Rumpfmuskeln (Extensoren und Flexoren!) bei den Probanden mit Rückfällen lumbaler Rückenschmerzen schwächer war. Al- lerdings ließ sich kein klarer Trend hinsichtlich des erstmaligen Auftretens von Rückenschmerzen und der Kraft erkennen [4]. Die Bedeutung der Rückenextensoren unterstreicht auch Deutsch [12]. Er beschreibt den Fall einer 20-jährigen Sportlerin mit 7 Monate andauernden ins Bein ausstrahlenden Rücken- schmerzen, die sie zur Aufgabe von Sport und Schulbesuch zwangen. 4 Ärzte und eine Vielzahl apparativer Untersuchungen ergaben kein Ergebnis und endeten mit dem Rat zur Bettruhe. Tab. 3 Übersicht zur Kokontraktion nach Richardson et al. [54, S. 85–86]Antagonistische Kokontraktion bzw. Koaktivierung ’ ( Bewegungsfunktion Stabilisierungsfunktion – Flexoren; Flexionsbewegung – Extensoren; Extensionsbewegung Flexoren und Extensoren gleichzeitig; Stabilität, Begrenzung von „Wackelbewegungen“ Beispiel: Knieextension in offener serieller Kette Beispiel: Kokontraktion (z.B. Bergaufgehen) Abb. 6 Statischer Ausdauertest nach Bie- ring-Sørensen [4]. Tab. 4 Mittelwerte (Sek.) beim Ausdauertest der Rückenextensoren [4] ohne LBP erstmalige LBP im Folgejahr Rezidive von LBP im Folgejahr persistierende LBP im Folgejahr Männer Frauen Männer Frauen Männer Frauen Männer Frauen 198 197 176 210 163 177 175 191 Tab. 5 Mittelwerte (Sek.) beim Ausdauertest nach Biering-Sørensen [4] Biering-Sørensen [4] ohne LBP Marien [41] ohne LBP Saldo [56] mit LBP Männer Frauen Männer Frauen Männer Frauen 198 197 171 ± 50,5 239,8 ± 109 99 ± 6,6 109 ± 61 Schomacher J. Mechanische Aspekte zum … Manuelle Therapie 2005; 9: 218–229 Originalarbeit 226 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 10. Ein anschließend begonnenes Krafttraining allgemein und spe- ziell für die lumbalen Rückenstrecker mit Trainingsmaschinen über 8 Wochen führte zur Symptomfreiheit. Der Autor betont, dass ein isoliertes Training der lumbalen Extensoren wichtig ist, wozu das Becken mit Gurten fixiert werden muss, damit die Hüf- textensoren nicht kompensieren können [12]. Youdas et al. [70] untersuchten jeweils 30 Männer und Frauen mit chronischem lumbalen Rückenschmerz (> 4 Monate) auf ver- schiedene Variablen und verglichen sie mit jeweils 45 Männern und Frauen ohne Rückenschmerzen. Bezüglich der Kraft der Bauchmuskeln verwendeten sie einen Test nach Kendall et al. [34, S. 202–205]). Der Patient befindet sich in Rückenlage auf der Behandlungsbank, die gestreckten Beine werden passiv in die Senkrechte gehoben. Anschließend soll er 10 Sekunden lang die gestreckten Beine absenken, wobei die LWS-Spinosi Kontakt mit der Unterlage halten müssen. Der Therapeut legt seine Hand unter die LWS (eventuell auch auf die SIAS) und misst den Win- kel zwischen Beinen und Bank zu dem Zeitpunkt, wenn der Pa- tient die LWS-Spinosi nicht mehr in Kontakt mit der Unterlage halten kann (Abb. 7). Männer mit Rückenschmerzen wiesen einen Winkel von durch- schnittlich 53,98 im Gegensatz zu 39,48 bei den gesunden Proban- den auf. Patientinnen mit Rückenschmerzen hatten einen Winkel von 60,78 im Gegensatz zu 49,68 bei den gesunden Frauen (Tab. 6). Dies zeigt eine Korrelation zwischen der Kraft der Bauchmuskeln (und Hüftbeuger) mit lumbalen Rückenschmerzen. Bewegungsrichtung der Übungen Lange Zeit gab es Verfechter der LWS-Übungen in Flexion nach Williams bzw. in Extension nach Cyriax Williams. Elnaggar et al. [17] zeigten in ihrem RCT mit 56 Patienten, dass Flexions- und Extensionsübungen die gleiche positive Wirkung auf lumbalen Rückenschmerz haben. Flexionsübungen erhöhten die Beweglichkeit mehr und schneller als Extensionsübungen. Donelson et al. [14] fanden bei 145 Probanden heraus, dass bei wiederholten Rumpfbewegungen in eine Richtung 40% die Be- wegungsrichtung Extension und 7% die Flexion vorziehen. 1% zeigte Verbesserung in beide Richtungen. Für die restlichen gab er keine klaren Angaben. Folglich bleibt unklar, ob für das Trai- ning eine bevorzugte Bewegungsrichtung gewählt werden muss. McKenzie therapiert mit wiederholten Bewegungen in bevor- zugte Richtungen, die er befundorientiert auswählt [15, 16]. Er benutzt 10 Wiederholungen einer Bewegung in Extension, Sei- tenneigung oder Flexion und lässt sie den Patienten mehrmals täglich wiederholen [13]. Die Wiederholungszahl der Bewegun- gen wird nicht anhand der klassischen Trainingsprinzipien do- siert, zumal sie ohne Widerstand ausgeführt werden. Daher las- sen sich Übungen nach McKenzie nicht mit den klassischen Trainingsprinzipien erklären. 3. Vermeiden endgradiger Bewegungen Um die LWS bestmöglich im Bereich der neutralen Zone zu hal- ten, muss der Patient lernen, das Ende des Bewegungsausmaßes im hypermobilen Segment so gut wie möglich zu vermeiden. Dies wird allgemein in der Physiotherapie unter den Begriffen Haltungs- und Rückenschulung praktiziert und in ein LWS-Trai- ning integriert. Hierzu können unterschiedliche Techniken und verschiedene Hilfsmittel wie Tapeverbände zur Steigerung der Exterozeption oder LWS-Gurte zur Wahrnehmungsförderung benutzt werden. 4. Mobilisieren von Hypomobilität en in der Nachbarschaft Hypomobile Segmente oder Wirbelsäulenabschnitte in der Nachbarschaft der LWS sowie hypomobile Extremitätengelenke wie die Hüfte können zu kompensatorischen lumbalen Hyper- mobilitäten führen, um dem Körper weiterhin die gewohnte Ge- samtbeweglichkeit zu erhalten [21, S. 36]. Aus diesem Grund ist eine mobilisierende Behandlung steifer Gelenke und Segmente sinnvoll, wenn sie mechanisch zu einer Mehrbelastung des hy- permobilen Segments führt [32, 33]. Ein einfaches Beispiel ist eine in Extension hypomobile BWS, die bei der Rumpfstreckung offensichtlich eine kompensatorisch vermehrte Lordosierung der LWS bewirkt. Die Mobilisation dieser BWS-Einschränkung ist folglich ein wesentliches Element der Hypermobilitäts- behandlung der LWS. Schlussfolgerung en Training wirkt auf vielerlei Weise. Die vorliegende Analyse eini- ger mechanischer Aspekte des Trainings bei hypermobilen LBP- Patienten zeigt, dass selbst dieser Teilbereich mehrere Faktoren enthält (Tab. 7). Damit sind sicherlich nicht alle mechanischen Wirkungsweisen erwähnt. Es ist unbedingt zu wiederholen, dass die genannten mecha- nischen Aspekte nur einen kleinen Teil des komplexen Trainings- geschehens darstellen. Diese Vielgestaltigkeit könnte erklären, 60° Abb. 7 Leg-lowering Test nach Youdas et al. [70]. Tab. 6 Winkel zwischen der Horizontalen und den gestreckten Beinen zum Zeitpunkt der LWS-Mitbewegung im Leg-lowering-Test [70] Männer ohne LBP Männer mit LBP Frauen ohne LBP Frauen mit LBP 53,98 39,48 60,78 49,68 Schomacher J. Mechanische Aspekte zum … Manuelle Therapie 2005; 9: 218–229 Originalarbeit 227 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 11. warum Heymann [25] bei chronischem Rückenschmerz keinen Unterschied in der Wirksamkeit unterschiedlicher Trainingsfor- men fand. In den Studien zur Wirksamkeitsprüfung von Behandlungsmaß- nahmen bei LBP fehlt meist eine Klassifizierung der Patienten be- züglich der Beweglichkeit. Künftige Forschung sollte die Wirk- samkeit von Training bei Patienten prüfen, die bestimmten Trainingszielen zugeordnet werden –, wohl wissend, dass die ent- sprechende physiotherapeutische Diagnose in der medizinischen Literatur umstritten ist. So können hypermobile Patienten ein Sta- bilisationstraining, hypomobile ein das Bewegungsausmaß eher vergrößerndes Training und muskelschwache Patienten ein Mus- kelaufbautraining erhalten, usw. Dies wäre ein weiterer Schritt zur Beantwortung der Frage, wel- che Trainingsform für welchen Patienten in welcher Dosierung am besten passt und folglich am wirksamsten ist. In Diskussio- nen zum Training bei LBP sollten die jeweils schwerpunktmäßig benutzten Wirkungswege und mechanischen Faktoren genannt werden. Dies und eine klassifizierende Beschreibung der Patien- ten, bei denen das Training angewandt wird (hypermobil, hypo- mobil, akut, chronisch), könnte eine Konsensfindung zwischen Physiotherapeuten erleichtern. Literatur 1 Adams M, Bogduk N, Burton K et al. The biomechanics of back pain. In: Churchill Livingstone (Hrsg). Edinburgh, 2002 2 Andersson E, Oddsson L, Grundström H et al. The role of the psoas and iliacus muscles for stability and movement of the lumbar spine, pelvis and hip. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 1995; 5: 10–16 3 Bergmark A. Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engi- neering. Acta Orthopaedica Scandinavica 1989; 60 (Supp. 230): 1–54 4 Biering-Sørensen F. Physical Measurements as Risk Indicators for Low- back Trouble Over a One-year Period. Spine 1984; 9: 106–119 5 Bogduk N. 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Isolated Lumbar Strengthening in the Rehabilitation of Chronic Low Back Pain. Journal of Manipulative and Physiological The- rapeutics 1996; 19: 124–133 13 Dionne CP, Smith S. Rückenschmerzen und wiederholte Bewegungen (McKenzie-Konzept). Manuelle Therapie 2002; 6: 185–194 14 Donelson R, Grant W, Kamps C et al. Pain response to sagittal end-ran- ge spinal motion. A prospective, randomized, multicenter trial, Spine 1991; 16 (Suppl.): S206–S212 15 Donelson R. Die McKenzie-Methode für die Behandlung von Rücken- schmerzen. Teil 1: Mechanische Untersuchung und Klassifizierung. Manuelle Medizin 2001; 39: 337–343 Tab. 7 Aspekte zur LWS-Stabilisierung Aspekt Kommentar 1. passive Stabilisation: – intern – extern – Beispiel der schiefen Ebene: Die Orientierung von Gelenkflächen, Bandscheiben u. Kapselbandapparat stabilisieren L5. Die Beckenretroversion mindert die Hangabtriebskraft – LWS-Gurt 2. aktive Stabilisation: – Muskeltonus – Arbeitssektor – Mm. transversus abdominis u. multifidus (begrenzt auch M. obliquus internus) – M. transversus abdominis – Zug des lumbalen M. erector spinae nach dorsal – M. psoas major – M. glutaeus maximus – M. latissimus dorsi u. Fascia thoracolumbalis – Beckenboden und Zwerchfell – antagonistische Kokontraktion der Rumpfmuskeln – globale Kraft der Bauch- und Rückenmuskeln – Bewegungsrichtung der Übung – Muscle stiffness (passiv und aktiv) – funktionelle Länge und Dehnfähigkeit – richtungsunabhängige Aktivierung vor Extremitätenbewegungen – Schub des M. transversus abdominis nach dorsal bremst Ventralgleiten von L5u. L4 auf der schiefen Ebene des Sakrums – bremst ein Ventralgleiten von L5u. L4 – Zug des M. psoas begünstigt das Ventralgleiten von L5u. L4; andererseits zeigt der M. psoas eine weit- gehend richtungsunabhängige Aktivierung bei vielen Aktivitäten – ist bei LBP-Patienten abgeschwächt; eine eingeschränkte Hüftextension führt zu weiterlaufender LWS- Bewegung; folglich trainieren (?) – anatomisch könnte die Fascia thoracolumbalis die LWS stabilisieren helfen; die Mm. transversus abdo- minis u. glutaeus maximus können die Fascia straffen; beim M. latissimus dorsi bleibt die Wirkung auf den Arm bei dessen Kontraktion fraglich – zeitgleiche Aktivierung mit M. transversus abdominis, aber unklare mechanische Erklärung; Training des Beckenbodens mindert LBP – Bauch- und Rückenmuskeln – Zusammenhang zwischen Schwäche dieser Muskeln und LBP – kein Vorteil für bestimmte Richtungen; Stabilisieren in der neutralen Zone 3. Mobilisieren hypomobiler Nachbarbereiche besonders Hüfte und BWS 4. Vermeiden endgradiger Bewegungen – schlaffe Körperhaltung –„unergonomische“ u. große „endgradige“ Bewegungen Schomacher J. Mechanische Aspekte zum … Manuelle Therapie 2005; 9: 218–229 Originalarbeit 228 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 12. 16 Donelson R. Die McKenzie-Methode für die Behandlung von Rücken- schmerzen. Teil 2: Reliabilität, diagnostische Fähigkeit und Behand- lungsergebnisse. Manuelle Medizin 2001; 39: 344–350 17 Elnaggar IM, Nordin M, Sheikhzadeh A et al. Effects of spinal flexion and extension exercises on low-back pain and spinal mobility in chro- nic mechanical low-back pain patients. Spine 1991; 16: 967–972 18 Gatchel RJ, Polatin PB, Mayer TG. The Dominant Role of Psychosocial Risk Factors in the Development of Chronic Low Back Pain Disability. Spine 1995; 20: 2702–2709 19 Gibbons SGT, Comerford MJ. Kraft versus Stabilität. Teil 1: Konzepte und Begriffe. Manuelle Therapie 2001; 5: 204–212 20 Gibbons SGT, Comerford MJ. Kraft versus Stabilität. Teil 2: Grenzen und positive Auswirkungen. Manuelle Therapie 2002; 6: 13–20 21 Greenman PE. Lehrbuch der Osteopathischen Medizin. In: Karl F (Hrsg). Heidelberg: Haug Verlag, 1998 22 Grieve GP. Common Vertebral Joint Problems. 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