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Der achillessehnenruptur
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Der achillessehnenruptur

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  • 1. Operative im Vergleich zu konservativer Behandlung der Achillessehnenruptur1 Systematischer Review Surgical Compared to Conservative Management of Achilles Tendon Rupture Systematic Review Autor K. Biasi Institut Physiotherapie Biasi, A-Kufstein Schlüsselwçrter l" Achillessehnenruptur l" operative Behandlung l" konservative Behandlung l" Physiotherapie Key words l" achillse tendon rupture l" surgical management l" conservative management l" physiotherapy eingereicht 21.12.2006 akzeptiert 20.1.2007 Bibliografie DOI 10.1055/s-2007-963696 Manuelle Therapie 2007; 11: 212–220  Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1433-2671 Korrespondenzadresse Katrin Biasi Dorf 15 A-6330 Kufstein katrin.biasi@grufo.com Einleitung ! Das veränderte Freizeitsportverhalten beein- flusst stark die Art der Verletzungsmechanis- men. So hat die Achillessehnenruptur in den letzten Jahren deutlich zugenommen und ist ne- ben dem Supinationstrauma eine der häufigsten Verletzungen im Freizeitsport [16]. Nach Lill et al. [16] werden in der Deutschland jährlich ca. 16000 Achillessehnenrisse registriert. Trotzdem gibt es keinen allgemein etablierten Behand- lungskonsens. In der aktuellen Literatur über Chirurgie und Orthopädie wird die Operation der frischen kompletten Achillessehnenruptur als „Therapie der Wahl“ angegeben, um die Seh- nenkontinuität und Kraftübertragung des M. tri- ceps surae zu sichern [16]. Alternativ lässt sich eine Achillessehnenruptur auch konservativ, d.h. ohne Operation therapie- ren. Die beiden Sehnenenden kçnnen in einer mçglichst geeigneten Stellung von alleine wie- der zusammenwachsen. Die wesentlichen Argu- mente gegen eine konservative Behandlung der Sehnenruptur sind dabei zum einen im drohen- den verbleibenden Kraftverlust und zum ande- ren in der erhçhten Gefahr der Reruptur der Seh- ne zu sehen. Andererseits existieren bereits seit den 70er-Jahren konservative Therapiestrategien zur Behandlung geschlossener Achillessehnen- rupturen, die auch gute, wenn nicht der Operati- on vergleichbar gute Ergebnisse erzielen [12]. Unfallmechanismus Die in dieser Arbeit behandelten Sehnenruptu- ren sind traumatisch bedingt und umfassen ausschließlich Sportverletzungen vor allem von Freizeitsportlern. Es handelt sich um Sportarten wie Tennis, Fußball, Handball, Badminton und Volleyball, also hauptsächlich Ballsportarten, ohne genaue Beschreibung der Unfallmechanis- men. Als auslçsender Mechanismus gilt eine Dorsal- flexion des oberen Sprunggelenks, während der M. triceps surae in die entgegengesetzte Rich- tung bzw. die Plantarflexion spannt [18]. Eine andere Theorie ist, dass der schnelle Bewe- gungswechsel zwischen Beschleunigung und Bewegungsstopp auf rutschfesten Bodenbelägen zu vermehrter exzentrischer Muskelarbeit führt Zusammenfassung ! Der systematische Review vergleicht die Ergeb- nisse und die methodologische Qualität der operativen im Gegensatz zur konservativen The- rapie der geschlossenen kompletten frischen Achillessehnenruptur. Die bei der umfassenden Literaturrecherche gefundenen Studien wurden nach Art der Behandlungsintervention differen- ziert und durch definierte Qualitätskriterien evaluiert. Es ließ sich nachweisen, dass die offe- ne Operation der frischen geschlossenen kom- pletten Achillessehnenruptur die Wahrschein- lichkeit einer Reruptur signifikant vermindert. Abstract ! This systematic review compares the results and the methodological quality of surgical and con- servative treatment modalities for acute closed Achilles tendon rupture. The studies found in this comprehensive literature investigation were sorted according to treatment intervention type and evaluated by defined quality criteria. It could be established that open surgery of acute closed complete Achilles tendon rupture redu- ces the probability of re-ruptures significantly. 1 Die Arbeit wurde für den Lehrgang Orthopädische Manuelle Therapie OMT 2004/2006 erstellt. Biasi K. Operative im Vergleich… Manuelle Therapie 2007; 11: 212–220 Literaturstudie212 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 2. und eine frühzeitige Muskelermüdung begünstigt. Dadurch er- hçht sich die Gefahr einer Achillessehnenruptur [25]. Diagnosenstellung Die verschiedenen Mçglichkeiten der Diagnosestellung reichen von subjektiver und physischer Untersuchung bis hin zur Mag- netresonanztomografie. Der Thomsen-Test ist das gebräuch- lichste Testverfahren (l" Abb. 1). Dabei kniet der Patient z.B. auf einem Sessel, während der Behandler den Gastrocnemius- soleus-Muskelkomplex mit einer Hand zusammendrückt. Bei intakter Muskel-Sehnen-Einheit bewegt sich das Sprunggelenk in Richtung Plantarflexion, während bei rupturierter Achilles- sehne der Fuß in Neutralstellung bleibt. Die verschiedenen Diagnoseverfahren (l" Tab. 1) zählen wahr- scheinlich zu den wichtigsten Kriterien der Nachbehandlung der Achillessehnenruptur. Daher wird dieser Aspekt in die Qua- litätsbeurteilung mit einbezogen. Therapie Die verwendeten Behandlungsinterventionen der eingeschlos- senen Studien lassen sich in 5 Kategorien unterteilen. Die konservative Behandlung der Achillessehnenruptur kann funk- tionell oder immobil, die operative mittels offener oder ge- schlossener perkutaner Technik erfolgen. Die nachfolgende Therapie wird wieder in eine funktionelle oder immobile The- rapie unterteilt. Die Therapieformen werden folgendermaßen definiert: E Operation mit funktioneller Nachbehandlung (Operations- technik: offen oder perkutan); E Operation mit immobiler Nachbehandlung; E Konservative Therapie mit funktioneller Behandlung; E Konservative Therapie mit immobiler Nachbehandlung. Die funktionelle Nachbehandlung zeichnet sich durch eine mçg- lichst kurze Ruhigstellung mit mçglichst frühzeitigem Bewe- gungsbeginn aus. Die immobile Nachbehandlung bedeutet eine Ruhigstellung im Gips für ca. 3 – 6 Wochen. Die frische geschlossene komplette Achillessehnenruptur be- trifft hauptsächlich aktive und sportliche Menschen. Die Be- troffenen stellen hohe Erwartungen an das Behandlungsziel, da die Sportfähigkeit nach der Sehnenheilung nicht beein- trächtigt sein soll. Die häufigste Komplikation stellt die Re- ruptur dar. Die unterschiedlichen Behandlungsformen (operativ vs. kon- servativ, funktionell vs. immobil) zeigen kurz- bis mittelfristig unterschiedliche Ergebnisse. Trotzdem ändert die Behand- lungsintervention langfristig nichts am Behandlungsziel, die Funktionstüchtigkeit des Fußes wiederherzustellen. Die einge- schlossenen Studien beweisen, dass alle Interventionsgruppen früher oder später dasselbe oder sehr ähnliche Ziele erreichen. Der weder vom Behandler noch vom Behandelten beeinfluss- bare Faktor ist die Reruptur. Ziele der Arbeit Die Arbeit sollte die unterschiedlichen Behandlungsformen ver- gleichen und dabei die Methodik der Studien überprüfen. Die Reruptur diente als Vergleichsparameter der unterschiedlichen Behandlungsinterventionen. Es erfolgte eine Untersuchung der methodologischen Qualität der Studien sowie der Anzahl der Rerupturen. Rerupturen wurde folgendermaßen definiert: Rup- turen, die nach einer Behandlungsmaßnahme einer traumatisch bedingten Achillessehnenruptur spontan z.B. durch normales Ge- hen oder durch Stufensteigen erneut rupturieren. Abb. 1 Thomsen-Test [5]. Tab. 1 Art der Diagnosenstellung (Metaanalysen und Fallstudien wurden ausgenommen, weil sie ungenügend beschrieben sind) Art der Diagnosenstellung Studien klinische Untersuchung Maffulli et al. [19] physische Untersuchung – Cetti et al. [3] – Kangas [8] – Mortensen et al. [25] – Thermann et al. [29] – Weber et al. [31] Palpation Kangas [8] Thompson sign – Cetti et al. [2, 3] – Mortensen et al. [25] – Thermann et al. [29] – Weber et al. [31] – Zwipp [34] Calf squeeze sign – Kangas [8] – Mçller et al. [22, 23] – Mortensen et al. [25] Maltes Test Cetti et al. [3] Ultraschall – Richter et al. [26] – Thermannet al. [29] – Weber et al. [31] – Zwipp [34] dynamischer Ultraschall – Konerding [12] – Zwipp [34] Magnetresonanz – Richter et al. [26] – Thermann et al. [29] – Zwipp [34] keine Untersuchung angegeben – Kerkhoffs et al. [9] – Saleh et al. [27] Biasi K. Operative im Vergleich… Manuelle Therapie 2007; 11: 212–220 Literaturstudie 213 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 3. Methode ! Vorgehensweise Die Literatursuche konzentrierte sich auf wissenschaftliche Ar- beiten zum Thema operative versus konservative Therapie. Aus- geschlossen wurden Patienten, die älter als 65 und jünger als 17 Jahre waren. Außerdem durfte die Sehnenruptur nicht älter als 48 Stunden bestehen. Teilrupturen und offene Rupturen schie- den aus. Allgemeine Kontraindikationen wie das Einnehmen von Immunsuppressiva, Kortison oder Erkrankungen wie Di- abetes mellitus führten zum Ausschluss. Es mussten die Mçg- lichkeiten gegeben sein, sich einer Operation zu unterziehen und zu den Kontrollterminen zu erscheinen. Letztendlich muss- te die nicht betroffene Seite funktionstüchtig und die betroffe- ne Seite nicht schon einmal verletzt gewesen sein. Die Suche fand in mehreren Datenbanken (Ovid, PubMed, PE- Dro, Med Pilot) anhand unterschiedlicher Schlüsselwçrter statt (l" Tab. 2). Ergebnisse der Literaturrecherche Die Eingabe der nachfolgenden Begriffe in die Datenbanken er- zielte folgende Ergebnisse: E Achillessehnenruptur, Behandlung, operativ, nicht operativ: 21 Artikel, von denen 2 den angegebenen Kriterien entspra- chen; E Achillessehnenruptur, Physiotherapie: 61 Artikel, von denen 7 den Kriterien entsprachen; E Achillessehnenruptur, Metaanalyse: 1 Artikel; unter „Rela- ted“ (109 Artikel) fanden sich 8 weitere Artikel; E Achillessehnenruptur, randomisierte kontrollierte Studie: 7 Artikel, von denen 2 den Kriterien entsprachen; E Achillessehnenruptur, Freizeitsportler: 8 Artikel, von denen 1 den Kriterien entsprach; E Artikel aus Referenzlisten: insgesamt 8 relevant erscheinen- de Artikel; E Internetsuche: 2 den Kriterien entsprechende Artikel. Ergebnisse ! Suchergebnisse und Studiendesign Die durchgeführte Suchstrategie ergab 30 Studien, von denen 5 über die Universitätsbibliothek in Wien nicht bestellbar und da- her nicht erhältlich waren. 1 Artikel wurde ausgeschlossen, weil er für das definierte Thema nicht relevant war. Damit ergab sich eine Anzahl von 24 inkludierten erhältlichen, den Kriterien ent- sprechenden Artikeln. Die Mehrheit der Studien gehçrte zu den klinischen Studien. Zwischen randomisierten kontrollierten klinischen und nicht randomisierten vergleichenden klinischen Studien musste un- terschieden werden. Des Weiteren wurden Review-Artikel und Fallstudien eingeschlossen. Verteilung nach dem Studiendesign 2 Metaanalysen, 11 randomisierte kontrollierte Studien, 4 nicht randomisierte klinische Studien, 2 Review-Artikel und 5 Fall- studien wurden in den systematischen Review aufgenommen (l" Tab. 3). Verwendete Outcome Measures Um die Ergebnisse der Behandlungsinterventionen zu beschrei- ben, wurde eine Vielzahl subjektiver und objektiver Outcome Measures der eingeschlossenen Studien untersucht (l" Tab. 4). Verwendete Behandlungsinterventionen mit Evaluie- rung der Rerupturen Für die Evaluierung der Anzahl der Rerupturen waren Metaanaly- sen und Fallstudien ausgeschlossen. Der Ausschluss der Metaana- lysen ist darin begründet, dass die für die Evaluierung verwende- ten Studien in den Metaanalysen vorkommen und somit doppelt gezählt würden. Der Ausschluss der Fallstudien erfolgte, weil sie in der Evidenzhierarchie zu weit unten angesiedelt sind. Für die Evaluierung wurden 15 klinische Studien verwendet und 886 Patienten eingeschlossen (l" Abb.2): E A: operativ offen funktionell: 307 Patienten; Tab. 3 Studientypen, nach der Hierarchie der Evidenz geordnet Studientypen Anzahl Hauptstudiendesign Metaanalysen 2 Metaanalyse randomisierte kontrollierte klini- sche Studien 11 systematischer Review nicht randomisierte vergleichen- de klinische Studien 4 klinische Studie Review-Artikel 2 Review-Artikel Fallstudien 5 Fallstudien Tab. 4 Outcome Measures Outcome Measures Anzahl der Studien Komplikationen wie Reruptur und Infektionen 24 Wadenmuskelumfang 6 Kraftmessung für Plantar- und Dorsalflexion 15 Zeit des Arbeitsausfalls 10 Rückkehr zum Sport 8 Beweglichkeit 23 Zufriedenheit, subjektive Bewertung 17 Sehnenverlängerung 2 Tab. 2 Verwendete Schlüsselwçrter Achillessehnenruptur Behandlung operativ vs. konservativ Rangliste der Studien achilles tendon rup- ture treatment meta-analysis calcaneal tendon rup- ture management RCT, CT tendon injuries – operative – non-operative non-randomised clinical trial immobilisation clinical control- led trial conservative cohort study exercise retrospective study manual therapy prospective stu- dy physical therapy case study functional case report physiotherapy Biasi K. Operative im Vergleich… Manuelle Therapie 2007; 11: 212–220 Literaturstudie214 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 4. E B: operativ offen immobil: 257 Patienten; E C: konservativ funktionell: 141 Patienten; E D: konservativ immobil: 181 Patienten; E E: operativ perkutan funktionell: 22 Patienten. Die prozentuelle Evaluierung ergibt, dass die operative offene funktionelle Therapie mit einer Rate von 1,63% die wenigsten Rerupturen aufwies. Ihr folgte die operative immobile Therapie mit einem Prozentsatz von 3,11%. Die konservative Behandlung ist folglich mit 5,67% Rerupturen für die funktionelle und mit 16,57% für die immobile Behandlung der operativen deutlich unterlegen. Die operativ perkutan funktionelle Therapie wird ausgeschlossen, weil sie anhand der geringen Patientenanzahl als nicht valide erscheint (l" Abb. 2). Die errechneten Daten decken sich mit den Ergebnissen der Me- taanalysen von Kahn [11] und Bhandari et al. [1], dass die opera- tive Therapie mit einer funktionellen Nachbehandlung am we- nigsten Rerupturen verzeichnet. Allgemeine Ergebnisse Bei der Betrachtung der unterschiedlichen Maßnahmen und Therapieansätze (l" Tab. 5–8) variiert bei den operierten eben- so wie bei den nicht operierten Patienten die Art der Immobi- lisation bzw. des Gipses und die Dauer der Ruhigstellung. Zur Verdeutlichung dieser Unterschiede wird der Zeitpunkt der er- laubten Gewichtsbelastung mit angegeben. Es fällt auf, dass die Nachbehandlung hauptsächlich aus aktiven allgemeinen Bewegungsübungen besteht. Zwipp [34] beschreibt als einzi- ger Manuelle Therapie, um eine Verbesserung des Gleitverhal- tens im Narbenbereich zu erzielen. Diskussion ! Metaanalysen In den Review wurden 2 Metaanalysen aufgenommen. Beide be- finden sich im oberen Drittel der Bewertungsskala und sind als sehr gut zu erachten. Khan et al. [11] verglichen in ihrer Metaanalyse von 12 rando- misierten kontrollierten klinischen Studien 4 unterschiedliche Behandlungsinterventionen: E Operativ offen gegen konservativ. Ergebnis: Die operative Therapie weist deutlich weniger Rerupturen auf und ist anfäl- liger für andere kleine Komplikationen (wie Infektionen). E Operativ offen gegen operativ perkutan. Ergebnis: Die perku- tane Operationstechnik reduziert das Risiko der kleinen Kom- plikationen. E Operativ funktionell gegen operativ immobil. Ergebnis: Die operativ funktionelle Behandlung verzeichnet weniger Kom- plikationen der allgemeinen Resultate. E Konservative Behandlung: Diese Behandlungsform erwähnt er separat und ist der Meinung, dass zu wenig Patienten do- kumentiert sind, um eine qualifizierte Aussage zu treffen. Die Autoren schlussfolgerten, dass die offene Operationstechnik Rerupturen signifikant reduzierte. Sie wies allerdings andere kleine Komplikationen auf, die sich durch eine perkutane Tech- nik reduzieren ließen. Postoperativ verringerte die funktionelle Nachbehandlung die Anzahl der allgemeinen nachteiligen Re- D C B A 16,57% 5,67% 3,11% 1,63% 0% 5% 10% 15% 20% Abb. 2 Anzahl der Rerupturen. Tab. 5 Maßnahmen und Thera- pieansätze operativ funktionell vs. konservativ funktionell Autor Maßnahme Gewichtsbelastung Therapie Punktzahl Weber et al. [31] – konservativ: Softgips in 20 PF darüber or- thopädischer Rehabili- tationsschuh – operativ: Gips unter- halb des Knies in Spitz- fußstellung – sofort – ab der 6. Woche – Gangschulung, Einbeinstand, isometrische Übungen, Rad- fahren – ab 4. Monat Lauftraining, Sportartspezifische Übungen 7/11 Konerding [12] – konservativ: kurze Ru- higstellung mit US- Gipsschiene, anschlie- ßend Rçck-Orthese in 25 PF – operativ: siehe oben, Ruhigstellung etwas länger – mit Rçck-Orthese volle Belastung mçglich – siehe oben – nicht angegeben – nicht angegeben 4/11 Zwipp [34] – konservativ: Versor- gung mit Spezialschuh (Grundform eines Bo- xerstiefels) nach 3 – 5 Tagen – operativ: Versorgung mit Spezialschuh nach 8 – 10 Tagen 3.–5. Tag – 8.–10. Tag – isometrische Übungen, Rad- fahren, Koordinationsübun- gen, PNF, Elektrotherapie, ab 4. Monat sportspezifische Übungen – siehe oben und zusätzlich Ma- nuelle Therapie zur Verbesse- rung des Gleitverhaltens im Narbenbereich 8/11 Biasi K. Operative im Vergleich… Manuelle Therapie 2007; 11: 212–220 Literaturstudie 215 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 5. sultate. Die Diskussion und Entscheidung über das Therapiever- fahren soll zwischen Arzt und Patient erfolgen [11]. Die Metaanalyse von Bhandari et al. [1] verglich die operative mit der konservativen Therapie der Achillessehnenruptur. Hier entsprachen 6 randomisierte kontrollierte klinische Studien al- len Ansprüchen und 11 fast allen Ansprüchen. Die operative The- rapie reduzierte zwar signifikant Rerupturen, war aber bei den kleinen Komplikationen deutlich erhçht. Bezüglich der Rück- Tab. 6 Maßnahmen und Thera- pieansätze operativ funktionell vs. operativ immobil Autor Maßnahme Gewichtsbelastung Therapie Punktzahl Kangas [8] – operativ funktionell: 6 Wochen Unterknie- gips mit speziellem Gipsverband, der Be- wegung zulässt – operativ immobil: 6 Wochen Unterknie- gips in Neutralstel- lung (Sehne in Dehn- position) – ab 3. Woche – ab 3. Woche – Bewegungsübungen der Ze- hen, des Sprunggelenks, des Knies und der Hüfte – beide Gruppen: allgemeine Be- wegungsübungen, Übungen gegen Widerstand nach einem genauen Plan, keine professio- nelle Physiotherapie 8/11 Maffulli et al. [19] – operativ funktionell: 2 Wochen Gips in Spitzfußstellung, dann Versorgung mit speziellem VELCRO- Gips – operativ immobil: 6 Wochen Gips – auf Zehenspitzen sofort mçglich – ab 6. Woche – sanfte Mobilisationsübungen, isometrische Kontraktion der Wadenmuskulatur, Radfahren, Schwimmen, ab 5. Monat sportartspezifische Übungen – siehe oben 6/11 Kerkhoffs et al. [9] – operativ funktionell: 5.–7. Tag semirigider Wrap für 2 Wochen – operativ immobil: 5.–7. Tag postopera- tiv Walking Cast in Neutralstellung für 6 – 8 Wochen – Teilbelastung, ab 2. Woche volle Belastung – 5.–7. Tag post- operativ Therapie nicht beschrieben 5/11 Cetti et al. [3] – operativ funktionell: 6 Wochen mobile Gipskonstruktion – operativ immobil: 6 Wochen Gips in 20 PF – sofort erlaubt – 6.–8. Woche – unbelastete Gelenkbewegun- gen, normales Gehen, Waden- muskeltraining, ab 6. Monat alle Sportarten mçglich – siehe oben 5/11 Mortensen et a. [25] – operativ funktionell: 6 Wochen Stützver- band, dann Versor- gung mit DonJoy Wal- ker – operativ immobil: 8 Wochen Unterknie- gips – ab 2. Woche – ab 8. Woche – Beweglichkeitsübungen, Rad- fahren, Schwimmen, Gehtrai- ning, keine organisierte Phy- siotherapie – siehe oben 6/11 Tab. 7 Maßnahmen und Thera- pieansätze konservativ immobil vs. operativ funktionell Autor Maßnahme Gewichtsbelastung Therapie Punktzahl Mçller et al. [22] – konservativ immobil: 4 Wochen Unterkniegips in Spitzfußstellung – operativ funktionell: Un- terkniegips in 30 PF, ab 12. Tag ROM Walker für 3 – 8 Wochen – ab 8. Woche ohne Krücken – ca. ab. 2. Woche, ab. 8. Woche ohne Krücken – Beweglichkeitsübungen, Bewe- gen in geschlossener Kette, Radfahren, Schwimmen, exzentrische Übungen, ab 6. Monat alle Sportarten mçg- lich – siehe oben 8/11 Mçller et al. [23] – konservativ immobil: 4 Wochen Unterkniegips in Spitzfußstellung – operativ funktionell: 10 – 14 Tage Unterknie- gips in zu erreichender PF-Stellung, dann Ver- sorgung mit ROM Walker – ab 4. Woche in Neutralstellung mit Gewichtsbe- lastung – ab 10.–14. Tag siehe oben 6/11 Biasi K. Operative im Vergleich… Manuelle Therapie 2007; 11: 212–220 Literaturstudie216 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 6. kehr zur Funktionstüchtigkeit fanden sich keine Unterschiede [1]. Beide Autoren [1, 11] gelangten somit zur gleichen Erkenntnis, dass die operative Therapie der Achillessehnenruptur Reruptu- ren signifikant reduziert. Sie konnten jedoch die Frage, ob die Anzahl der Patienten valide und gerechtfertigt war, nicht posi- tiv beantworten. Dies ist in der Tatsache begründet, dass derart viele verschiedene Behandlungsinterventionen mit ähnlich vie- len verschiedenen Behandlungsmaßnahmen nicht vergleichbar sind. Für einen Vergleich lässt sich nicht genügend Literatur zu finden. Die Qualität der Aussagekraft leidet unter den nicht zu vergleichenden mçglichen Strategien. Klinische Studien Aus den verschiedenen Behandlungsinterventionen ergeben sich 8 unterschiedliche Kombinationsmçglichkeiten der Auto- ren der eingeschlossenen klinischen Studien: 1. Konservativ funktionell versus operativ offen funktionell [12, 31, 34] Die Studien von Weber et al. [31] und Zwipp [34] lagen im oberen Bereich der Evidenzhierarchie. Weber et al. [31], die zum Schluss kamen, dass die Ergebnisse der 2 Gruppen iden- tisch sind, schlugen trotzdem vor, junge Athleten zu operie- ren, weil die Kraftentwicklung besser ist und weniger Rerup- turen auftraten. Zwipp [34], dessen Hauptfragestellung darin bestand, ab wel- cher noch verbleibenden Diastase (Abstand der beiden Sehnen- enden nach Ruptur) eine funktionelle Therapie mçglich ist, kam zu dem Resultat, dass Operationen nur in 10% der Achillesseh- nenrupturen notwendig sind. Bei den 50 von ihm untersuchten Patienten hatten nur 5 eine sonografische Diastase von mehr als 5 mm in 20 Plantarflexion. Die Diastase kann sonografisch mit- tels Ultraschall gemessen werden. Der Artikel von Konerding [12] schied wegen der niedrigen erreichten Punktzahl für die Beschreibung der Resultate aus. 2. Operativ offen funktionell versus operativ offen immobil [3, 8, 9, 19, 25] Von den 5 Artikeln erreichte Kangas [8] die Bewertung gut. Diese Studie untersuchte, ob eine operative Immobilisation in Sehnenverlängerung Unterschiede zur funktionellen operati- ven Behandlung aufweist. Der einzige Unterschied bestand da- rin, dass die funktionelle Behandlung beim 3-monatigen Fol- low-up bessere Ergebnisse bezüglich der isometrischen Kraft in Plantarflexion erzielte. In allen anderen Bereichen schafften beide Gruppen ähnliche Ergebnisse. Deshalb empfiehlt der Au- tor die konservative funktionelle Behandlung [8]. Auch wenn dieser Artikel 8 von 11 mçglichen Punkten erreichte und somit im oberen Drittel der Qualitätsbeurteilung liegt, wurde den- noch der Hintergrund der Studie nicht erklärt. Es wäre interes- Tab. 8 Maßnahmen und Thera- pieansätze der übrigen mçglichen Behandlungsinterventionen Autor Maßnahme Gewichtsbelastung Therapie Punktzahl Richter et al. [26] – konservativ funktionell: gespaltener Unterschen- kelgipsverband für 1 Wo- che – operativ immobil: Unter- schenkelspaltgips in Spitz- fußstellung – ab 4. Woche – ab 6. Woche – icht beschrieben – nicht beschrieben 6/11 Saleh et al. [27] – konservativ funktionell: 3. Woche Unterkniegips, dann Versorgung mit Shef- field Splint – konservativ immobil: 4 Wochen Gips am ganzen Bein, 2 Wochen Unterknie- gips, beides in Spitzenstel- lung – ab 3. Woche – ab 6. Woche – regelmäßig aktive und passive Bewegungsübun- gen, Physiotherapie – siehe oben 4/11 Cetti et al. [2] – konservativ immobil: Un- terkniegips in 20 PF für 4 Wochen – operativ immobil: Unter- kniegips in 20 PF für 6 Wo- chen – ab 4. Woche – ab 6. Woche – Wadenmuskeltraining, normales Gehen, ab 6. Monat alle Sportarten mçglich 5/11 Thermann et al. [29] – konservativ funktionell: nach 3 – 5 Tagen Versor- gung mit Spezialschuh – operativ perkutan funktio- nell: nach 8 – 10 tagen Ver- sorgung mit Spezialschuh – nach 3 – 5 Tagen – nach 8 – 10 Tagen – aktive Bewegungsübun- gen, isometrische Übun- gen, Radfahren, PNF, Ko- ordinationsübungen, Kräftigung der Waden- muskulatur, Schwimmen, Laufband, ab 4. Monat alle Sportarten mçglich – siehe oben 8/11 Mortensen [24] – operativ mit Mason-Sutu- re-Technik: 3,5 Wochen Unterkniegips in 25 Plan- tarflexion – operativ mit Six-Strained- Suture-Technik: siehe oben 3,5. Woche 3, 5. Woche – nicht angegeben – nicht angegeben 5/11 Biasi K. Operative im Vergleich… Manuelle Therapie 2007; 11: 212–220 Literaturstudie 217 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 7. sant, welche Erfahrungen oder anatomische Hintergründe den Autor zu einer Ruhigstellung in Dehnung bewogen. Maffulli et al. [19] und Mortensen et al. [25] testeten, ob einer- seits frühzeitige Gewichtsbelastung und andererseits frühzeiti- ge Bewegung Muskelkraft und -atrophie verhindern. Beide Au- toren gelangten zu der Erkenntnis, dass das nicht der Fall ist. Trotzdem kehrten die erwähnten Gruppen schneller an den Ar- beitsplatz und auch zum Sport zurück. Daher erachten die Au- toren diese Therapiemaßnahme als bevorzugt. Auch hier waren die Blindierung der Ergebnisse des Gutachters und die Frage nach dem Operateur nicht positiv bezüglich der Bewertungs- skala zu beantworten. Die restlichen Artikel schieden wiederum wegen der niedrigen Qualität für die Beschreibung der Resultate aus. 3. Konservativ immobil versus operativ offen funktionell [22, 23] Beide klinischen Studien [22, 23] erreichten die Beurteilung gut auf der Bewertungsskala. Ihre Aussage ist, dass die opera- tive Therapie mit funktioneller Nachbehandlung bezüglich Re- rupturen die sicherere Variante darstellt. In der konservativen Gruppe erlitt jeder 5. eine Reruptur. Laut dem Autor ist dieses Ergebnis inakzeptabel. Wenn es vermeidbar wäre, gälte das funktionelle Ergebnis als gleichwertig. In Bezug auf Kraft ist nicht die Art der Behandlungsinterven- tion, sondern vielmehr Belastbarkeit und Art des Traumas für das funktionelle Ergebnis ausschlaggebend. Außerdem ist es nach dem Wissensstand des Autors bislang nicht gelungen, eine Verbindung zwischen Muskelkraft und funktionellem Er- gebnis herzustellen. Beide Artikel sind für die Praxis relevant. Wieder fehlen die bereits oben erwähnten Punkte der Bewertungsskala. Einzig seltsam scheint die identische Anzahl der Patienten sowie der Rerupturen bei allen eingeschlossenen Studien. Es scheint, als habe der Autor dieselben Behandlungsgruppen mit unter- schiedlichen Fragestellungen betitelt. 4. Konservativ funktionell versus operativ offen immobil [26] Richter et al. [26] verglichen die Sportfähigkeit nach konserva- tiver funktioneller und operativer immobiler Behandlung von Achillessehnenrupturen. Der Artikel erreichte 6 von 11 Punk- ten. Die Resultate ergaben keine bedeutsamen Differenzen der Behandlungsgruppen. Nur die isokinetische Testung am Cybex- gerät zeigte, dass Patienten nach konservativer funktioneller Behandlung eine grçßere Kraftminderung als nach adaptierter Sehnennaht aufweisen. Die Indikation der konservativen The- rapie ist mittels Sonografie zu stellen. Die Rupturdiastase sollte 2 mm in 20 Plantarflexion nicht über- steigen. Die Autoren verwiesen auf ein individuelles Manage- ment von Achillessehnenrupturen. Neben den oben erwähnten Punkten fehlten in dieser Studie die ausreichende Beschreibung der Behandlungs- und Kontrollgruppen sowie die Berücksichti- gung der ausgefallenen Patienten [26]. 5. Konservativ funktionell versus konservativ immobil [27] Der Artikel von Saleh et al. [27] scheidet aufgrund der niedrigen erreichten Punktzahl für die Beschreibung der Resultate aus. 6. Konservativ immobil versus operativ offen immobil [2] Cetti et al. [2] verglichen die immobile zwischen konservativer und operativer Therapie der Achillessehnenruptur. Mit 5 von 11 Punkten befindet sich die Studie im mittleren Bereich der Bewertungsskala. Nach Auffassung der Autoren ist die operati- ve Behandlung empfehlenswerter, weil die Wiederaufnahme in den Sport schneller erfolgte, die Muskelatrophie geringer und die Beweglichkeit besser war. 7. Konservativ funktionell versus operativ perkutan funktionell [29] Auch Thermann et al. [29] verfolgten den interessanten Aspekt der Sehnendiastase und inwiefern deren Grçße die Behand- lungsintervention beeinflusst. Dabei erzielte die konservative funktionelle Behandlung bessere Ergebnisse als die operative. Die sonografischen Untersuchungen zeigten, dass 90% der Seh- nenrupturen primär funktionell behandelt werden kçnnen und ihre Resultate einer operativen nicht unterlegen sind. Khan et al. [11] schlossen den Artikel von Thermann et al. [29] wegen fehlender Randomisierung aus. 8. Operationstechnik: Mason-Suture- versus Six-Strained- Technik [24] Nach Mortensen et al. [24] ist bekannt, dass eine Achillesseh- nenruptur die Beweglichkeit des oberen Sprunggelenks verän- dert. Die Plantarflexion vergrçßert sich, während sich die Dor- salflexion verringert. Die Autoren wollten mit ihrer Studie herausfinden, ob die Art der Operationstechnik etwas an die- sem Ergebnis ändern kann, konnten aber keine Unterschiede feststellen. Auch die anderen Outcome Measures wie Kraft, Rückkehr zum Sport und Zufriedenheit ergaben keine Diffe- renzen, und es traten Rerupturen und Infektionen auf. Review-Artikel Lo et al. [18] versuchten, Unterschiede der operativen gegenüber der konservativen Therapie herauszufiltern. Von den 81 gefun- denen Artikeln nahmen sie 19 in ihren Review auf. In Bezug auf Kraft und Rückkehr zur Arbeit konnten sie keine Unterschiede feststellen. Die Anzahl der Rerupturen lag bei der konservativen Behandlung 4-mal hçher als bei der operativen. Dagegen waren kleine Komplikationen bei der operativen 20-mal häufiger als bei der konservativen Therapie. Der Artikel von Fierro und Sallis [6] schied wegen schlechter Qualität für die Beurteilung aus. Fallstudien Merkmal der Fallstudien oder Clinical Trials war die fehlende Kontrollgruppe. Die 5 eingeschlossenen Studien lassen sich in folgende 3 Kategorien einteilen (l" Tab. 9): E Operativ funktionell [16, 21]; E Operativ immobil [15]; E Konservativ immobil [7, 30]. Keine Studie erreichte die Bewertung gut, 4 befanden sich im mittleren und 1 im unteren Drittel. Das Studiendesign, der Nachweis von Reliabilität und Validität der Messinstrumente sowie die Limitationen der Studien wurden nicht erwähnt. Daraus lässt sich schließen, dass die inkludierten Fallstudien bei der Bewertung der gestellten Ziele keine bedeutende Rol- le spielen. Rerupturen Die eingeschlossenen Studien zeigten deutlich, dass die opera- tive Therapie Rerupturen signifikant reduziert. Kraft, funktio- nelle Ergebnisse sowie die Rückkehr zur sportlichen Aktivität wiesen keine deutlichen Differenzen auf. Wie bereits mehrfach Biasi K. Operative im Vergleich… Manuelle Therapie 2007; 11: 212–220 Literaturstudie218 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 8. erwähnt, ist aber ein direkter Vergleich der unterschiedlichen Behandlungsinterventionen kaum mçglich. Schlussfolgerungen ! Für bessere Vergleichsmçglichkeiten müsste die Studienquali- tät generell zunehmen. Hierbei zu berücksichtigende Aspekte sind die Art des Traumas und der Diagnosenstellung sowie der daraus resultierenden Rupturdiastase, die Compliance des Pa- tienten, seine Ansprüche und Wertigkeiten. Statistische Analysen kçnnen zwar zeigen, ob Resultate statis- tisch signifikant sind oder nicht, jedoch keine Gründe für die Ergebnisse liefern. Aus den eingeschlossenen Studien geht hervor, dass oftmals individuell entschieden wird, welche Therapie zum Einsatz kommt. Der Beweis, ob die jeweiligen Entscheidungen rich- tig sind, erfordert bessere Langzeitstudien nicht nur zur An- zahl der Rerupturen, sondern zur ganzen Vielschichtigkeit des Problems. Schon jetzt ist aber klar, dass die Nachbehand- lung bzw. die physiotherapeutische Nachbetreuung meist nicht ernst genug genommen wird. Nur eine Studie berichtet von Manueller Therapie mit angeführter Zielsetzung [34]. Ansonsten ist hauptsächlich von aktiven Bewegungsübungen die Rede. Es wäre interessant herauszufinden, ob regelmäßig durchgeführte Manuelle Therapie mit organisierten Therapie- programmen einige Ergebnisse verändern würde. Aufgrund der Ergebnisse wird deutlich, dass die operative Thera- pie Rerupturen signifikant reduziert, wohingegen Kraft, funktio- nelle Verbesserungen sowie die Rückkehr zur sportlichen Aktivi- tät keine deutlichen Unterschiede ergeben. Daher stellt sich die Frage, ob ein allgemein gültiger Konsens das Ziel der Fragestel- lung sein muss. Jede Behandlungsintervention scheint Vor- und Nachteile zu haben. Nur die Diskussion zwischen Arzt und Pa- tienten kann herauszufiltern, welches die „Therapie der Wahl“ für den jeweiligen Patienten ist. Danksagung ! Mein herzliches Dankeschçn geht an meinen Betreuer James O’Brien und alle Freunde, die mich durch ihre konstruktive Kri- tik, aber auch fachliche und emotionale Unterstützung, beim Entstehen dieser Arbeit begleitet haben. Literatur 1 Bhandari M, Guyatt GH, Siddiqui F et al. Treatment of acute Achilles tendon ruptures: a systematic overvview and metaanalysis. Clin Or- thop Relat Res 2002; 400: 190–200 2 Cetti R, Christensen SE, Ejsted R et al. Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized stu- dy and review of the literature. American Orthopaedic Society for Sports Medicine 1993; 21: 791–799 3 Cetti R, Henriksen LO, Jacobsen KS. A new treatment of ruptured Achil- les tendon. A prospective randomized study. Clin Orthop Relat Res 1994; 308: 155–165 4 Chalmers J. Review article: Treatment of Achilles tendon ruptures. Journal of Orthopaedic Surgery 2000; 8: 97–99 5 Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman CL. Surgery of the Foot and Ankle. 2 Volume-Set. Philadelphia: Elsevier, 1999; 7th ed Tab. 9 FallstudienAutor Teilnehmer Maßnahme Outcome Schlussfolgerung Punktzahl Mandelbaum et al. [21] 29 operativ funktionell: 2 Wochen Gips- schiene, nach 6 Wo- chen Gewichtsbe- lastung, 72 Stunden postoperativ ROM – isokinetische Kraft – Beweglichkeit – effiziente Metho- de – keine Reruptur – nach 3 – 7 Mona- ten Rückkehr zum Sport 4/9 Lill et al. [16] 565 operativ funktionell: Gipsimmobilisation mit früh funktionel- ler Behandlung im Variostabil-Schuh – Komplikationen – Kraft – Beweglichkeit – Schmerzen – Sehnenverdi- ckung kein allumfassen- des Standardver- fahren mçglich 6/9 Leppilahti et al. [15] 101 operativ immobil: 6 Wochen Gips, je- weils 3 in Spitzfuß- und Neutralstel- lung, Gewichtsbe- lastung nach 3 Wo- chen – Komplikationen – Sehnendicke – Overall-Ergeb- nisse – isokinetische Kraft – Schmerz – Beweglichkeit – 4 Rerupturen – Overall-Ergebnis- se: 34 exzellent, 46 gut, 17 mittel, 4 schlecht 5/9 Fruensgaard et al. [7] 66 konservativ immo- bil: 12 Wochen Im- mobilisation – Reruptur – Beschwerden – Wadenumfang – Beweglichkeit – 4 Rerupturen – ist eine Alternati- ve, wenn keine Operation mçg- lich 3/9 Wallace et al. [30] 140 konservativ immo- bil: 4 Wochen Gips in Spitzfußstellung, 4 Wochen Orthese, Gewichtsbelastung ab 4. Woche – Overall-Ergeb- nisse – Schmerz – Steifheit – Schwäche – isokinetische Kraft – Komplikationen – 3 Rerupturen – Partialrupturen – konservative The- rapie sollte Thera- pie der Wahl sein Biasi K. Operative im Vergleich… Manuelle Therapie 2007; 11: 212–220 Literaturstudie 219 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 9. 6 Fierro N, Sallis R. Achilles tendon rupture – Is casting enough? Postgra- duate Medicine 1995; 98: 145–151 7 Fruensgaard S, Helmig P, Riis J et al. Conservative treatment for acute rupture of the Achilles tendon. Int Orthop 1992; 16: 33–35 8 Kangas J, Pajala A, Siira P et al. Early functional treatment versus early immobilization in tension of the musculotendinous unit after Achilles rupture repair: a prospective, randomized, clinical study. The Journal of Trauma 2003; 54: 1171–1181 9 Kerkhoffs GM, Struijs PA, Raaymakers EL et al. Functional treatment af- ter surgical repair of acute Achilles tendon rupture: wrap vs. walking cast. Arch Orthop Trauma Surg 2002; 122: 102–105 10 Khan KM, Brukner P. Clinical Sports Medicine. In: Mc Graw Hill (Hrsg). New York, 2004; 2nd ed 11 Khan RJ, Fick D, Keogh A et al. Treatment of acute achilles tendon rup- tures. A meta-analysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2202–2210 12 Konerding C, Wenda K. 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