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  • 1. Einleitung Obwohl die interdisziplinäre Behandlung der kraniomandibulä- ren Dysfunktion in der Theorie nicht mehr in Frage gestellt wird, variiert in der Praxis der Therapieverlauf auch heute noch stark, und zwar abhängig davon, welchen Spezialisten (HNO-Arzt, Or- thopäde, Schmerztherapeut oder Zahnarzt) der betroffene Pa- tient zuerst aufsucht. Der 1. Teil der Artikelserie stellt die Entwicklung des aktuellen Di- agnoseschemas der zahnärztlichen Fachgesellschaften dar. Im 2. Teil werden die praktische Durchführung der klinischen Funk- Kraniomandibuläre Dysfunktion – Diagnostik und Therapie aus der Sicht des Zahnarztes Teil 1: Entwicklung eines modernen Diagnoseschemas E. Ludwig Craniomandibular Dysfunction – Diagnosis and Therapy from a Dentist’s Viewpoint – Development of a Modern Diagnostic Scheme Institutsangaben Universitätsklinikum Ulm, Abt. für zahnärztliche Prothetik Korrespondenzadresse Dr. med. dent. Elmar Ludwig · Universitätsklinikum Ulm, Abt. für zahnärztliche Prothetik · Albert-Einstein-Allee 11 · D-89070 Ulm · E-mail: elmar.ludwig@uniklinik-ulm.de Manuskript eingetroffen: 24.3.2006 · Manuskript akzeptiert: 1.6.2006 Bibliografie Manuelle Therapie 2006; 10: 200–202 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2006-927031 ISSN 1433-2671 Zusammenfassung Die Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGFDT) ist weltweit die größte Fachgesellschaft ihrer Art und spiegelt damit die Häufig- keit der Konfrontation der Zahnärzte mit myoarthropathischen Beschwerden wider. Die interdisziplinären Behandlungsstrate- gien werden zwar allgemein gefordert, sind aber in der Praxis auch heute noch nicht hinreichend etabliert. Ausgehend von Syndrombeschreibungen über gewebespezifische Diagnosen ge- lang es erst durch Fokussierung der Diagnostik auf zahnärztlich- therapierelevante Maßnahmen, klare Therapieleitlinien – einge- bettet in interdisziplinäre Behandlungsstrategien – für die zahnärztliche Praxis zu formulieren. Der 1. Teil dieser Beitragserie stellt die historische Entwicklung der therapiespezifischen Diagnosen in den Vordergrund. Die Rol- le des Zahnarztes wird durch die Definition von Initial-, Neben- und Differenzialdiagnosen eindeutig beschrieben. Schlüsselwörter Kraniomandibuläre Dysfunktion · Kiefergelenk · Zahnarzt · Diag- noseschema Abstract The Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGFDT) is the largest spe- cialist professional organisation of its kind worldwide and thus reflects the frequent confrontation of the dentist with myoar- thropathic complaints. Although the interdisciplinary treatment strategies are generally stipulated, this is still not yet adequately established in common practice. It started with symptom de- scriptions followed by specific tissue diagnoses and today clear therapeutic guidelines have been developed – imbedded in in- terdisciplinary treatment strategies – by focussing the diagnosis on measures relevant for dental practice. The first part of this series describes the historical development of specific therapeutic diagnoses. The dentist’s role in defining the initial, concomitant side and differential diagnoses is clearly described. Key words Craniomandibular dysfunction · temporo-mandibular joint · dentist · diagnostic procedure Originalarbeit 200 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 2. tionsanalyse sowie die erweiterten Untersuchungsmöglichkeiten veranschaulicht und bekannte Maßnahmen kritisch diskutiert. Der 3. Teil konzentriert sich auf die zahnärztlichen Therapiestrate- gien hinsichtlich Vorbehandlung und definitiver Behandlungs- maßnahmen. Das Ziel ist, dem Manualtherapeuten Einblick in die zahnärztliche Diagnostik und Therapie zu geben und zugleich den Blick für sinnvolle zahnärztliche Behandlungsansätze zu schulen. Aufgrund der Vielzahl durchgeführter Behandlungsmaßnahmen im Bereich der Zähne (Füllungen, Zahnersatz, kieferorthopädi- sche Zahnregulierungen) suchen Patienten mit myoarthropathi- schen Beschwerden im Bereich der Kiefergelenke oft zunächst den Zahnarzt auf. Nicht zuletzt deshalb wurde bereits im Jahr 1970 auf Initiative niedergelassener Zahnärzten und interessier- ter Hochschullehrer in Mainz zunächst der Arbeitskreis für funk- tionelle Okklusionsdiagnostik und -therapie gegründet. Seit 2002 als Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie (AFDT) bekannt, erfolgte am 31.1.2006 die Umbenennung in Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGFDT). Weltweit ist die DGFDT die größte Fachgesellschaft ihrer Art. Ihre Aufgabe be- steht darin, die interdisziplinären Diagnostik- und Therapiestra- tegien voranzutreiben und mit ihren Stellungnahmen dem Zahn- arzt vor Ort aktuelle Erkenntnisse zu vermitteln. Am Anfang steht die klinische Funktionsanalyse [1–5, 13]: „Oh- ne funktionsanalytische Maßnahmen ist die Erkennung und Be- handlung von funktionellen Störungen und Erkrankungen nicht möglich“ [11]. In den letzten Jahren konzentrierte man sich da- rauf, die diagnostischen Möglichkeiten auf therapierelevante Maßnahmen zu reduzieren. Vom Syndrom zur Initialdiagnose Zunächst standen Syndrombeschreibungen im Vordergrund wie das Costen-Syndrom: „Ein Syndrom von Ohren und Nebenhöhlen- beschwerden bei Fehlfunktionen der Kiefergelenke“ [9]. Bei zu- nehmend funktioneller Betrachtung fand später das Myofacial Pain Dysfunction Syndrome [15] mit der Frage Verbreitung, ob es vernünftig ist, die anatomisch-funktionelle Zuordnung zu beto- nen, oder ob man eher von Myofascial Pain Dysfunction Syndrome sprechen sollte, um so die symptombezogene Schmerzprojektion in den Vordergrund zu stellen. Definitionsgemäß bezeichnen Syn- drome „nicht erklärliche Kombinationen offenbar zusammenhän- gender Symptome mit gemeinsamer, aber unklarer Ursache. Dies wird dem heutigen Verständnis zur Diagnostik von Funktionsstö- rungen des craniomandibulären Systems nicht gerecht“ [6]. In der Überleitung wurden Globaldiagnosen mit Hinweisen auf die Pathogenese wie die Myoarthropathie [20] später Myoarthro- okklusoneuropsychopathie [22, 23] und parallel dazu in den USA die auch heute in Deutschland üblichen Craniomandibular Dis- orders – CMD [16, 17] mit dem Fokus auf die Funktionseinbuße beschrieben. Es ist das Verdienst der Academy of Orofacial Pain, bei der Reklas- sifizierung der Internationial Headache Society (IHS) die Einbin- dung von CMD erreicht zu haben; gemeint sind hier die Patien- ten mit einer chronischen Schmerzerkrankung im Bereich des kraniomandibulären Systems, die im klinischen Alltag besondere Probleme und besonders hohe Kosten bereiten [6]. Für die Differenzierung der Globaldiagnose CMD wurden ver- schiedene Vorschläge gemacht. Die International Classification of Diseases – Clinical Modification (ICD-CM) beispielsweise ver- schlüsselt Krankheitsdaten ambulanter und stationärer Patienten. Allerdings sind die Codes für die Verschlüsselung kraniomandibu- lärer Dysfunktionen in der ICD-9-CM kompliziert, und „klinisch verschieden zu behandelnde Situationen werden hier unter ein- heitlichen Code-Nummern zusammengefasst. Als Entscheidungs- grundlage in der zahnärztlichen Funktionsdiagnostik und -thera- pie ist die ICD daher unbrauchbar“ [1–6]. Gewebespezifische Diagnosen von Bumann und Groot-Landeweer [7] mithilfe manualmedizinischer Untersuchungsmethoden sowie Weiterentwicklungen von Bumann und Lotzmann [8] ergaben 32 Diagnosen sekundärer Kiefergelenkerkrankungen mit einer ent- sprechenden Anzahl unterschiedlicher Therapieschemata, ein Sys- tem, dessen Nutzen für die Praxis infrage zu stellen ist [25]. Auf der Grundlage von Freesmeyer [12] sowie Fuhr und Reiber [13] entwickelten Ahlers und Jakstat [1–6] „ein konsistentes Schema therapieorientierter Diagnosen unter gleichzeitiger Einbeziehung der interdisziplinären Abstimmung“. Weitere Ergänzungen durch Freesmeyer [12] und Hugger et al. [14] führten schließlich zu „einer überschaubaren hierarchischen Gliederung, die für alle (zahn-) medizinischen Fachgruppen verständlich, wissenschaftlich fun- diert und dennoch für die Zahnärzteschaft handhabbar und damit praxisgerecht ist“ [6]. Im Rahmen der erweiterten klinischen Funktionsanalyse werden die gestellten Diagnosen in Initial-, Neben- und Differenzialdiag- nosen unterteilt [6]: – Initialdiagnosen stehen am Ende der klinischen Funktions- befundung und geben die weitere Richtung der zahnärztlichen Initialbehandlung vor. Im Rahmen der Initialbehandlung kann die ursprüngliche Initialdiagnose noch einmal revidiert werden. – Nebendiagnosen geben aufgrund der Screening-Tests Hinwei- se auf notwendige konsiliarische Befundungen, Diagnostik und Behandlungen, die z.B. orthopädischer oder psychosoma- tischer Natur sein können. Die Nebendiagnosen bezeichnen Befunde, deren Behandlung den Erfolg der zahnärztlichen Be- handlung der CMD erfolgreicher gestalten. – Differenzialdiagnosen charakterisieren Befunde, die beim kli- nischen Funktionsbefund aufgefallen sind, aber in keinem di- rekten Zusammenhang mit der CMD stehen. Abb. 1 Initialdiag- nose Okklusopathie. Ludwig E. Kraniomandibuläre Dysfunktion – … Manuelle Therapie 2006; 10: 200–202 Originalarbeit 201 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  • 3. Initialdiagnosen umfassen nur die Befunde, die durch zahnärzt- liche Initialbehandlung therapierbar sind. Dabei werden die 3 Hauptgruppen der Initialdiagnosen – Okklusopathie (Abb.1), Myopathie und Arthropathie – jeweils genau einem Gewebe zu- geordnet und schließlich in der 3. Ebene unter funktional-patho- genetischen Kriterien therapieorientiert unterschieden: – Okklusopathie: – Gestörte statische Okklusion; – Parafunktion: Pressen; – Gestörte dynamische Okklusion; – Parafunktion: Knirschen. – Myopathie: einer/mehrerer funktioneller Muskelgruppen. – Arthropathie: – Diskusverlagerung: – mit Reposition; – ohne Reposition. – Arthrose: – aktiviert; – inaktiviert. – Kondylusverlagerung: – nach kranial (Kompression); – nach kaudal (Distraktion). – Kondylushypermobilität – Kondylusluxation. Nebendiagnosen enthalten die Befunde, die an der Funktionsstö- rung mitbeteiligt sind, jedoch nicht vom Zahnarzt therapiert wer- den, wie z.B. Fehlhaltungen und Fehlfunktionen der Wirbelsäule, psychosomatische Faktoren und systemische Erkrankungen (pri- mär chronische Polyarthritis – PCP bzw. rheumatoide Arthritis – RA; [1–5]). Fehlhaltungen und Fehlfunktionen der Wirbelsäule fallen beispiels- weise im Rahmen des Orthopädie-Screenings auf [6, 10]. Hier wechselt mithin die Behandlungsführung vom Zahnarzt zum ma- nualmedizinisch geschulten Orthopäden bzw. zum Manual- therapeuten [10]. Auch kritische Lebensereignisse korrelieren hoch signifikant mit kraniomandibulären Dysfunktionen. Der Zahnarzt sollte jedoch nur nach Anzeichen suchen und gegebenen- falls eine fachärztliche Abklärung veranlassen [20]. Hierfür ist der Fragebogen Stressbelastung eine sinnvolle Ergänzung der Anamne- se zur klinischen Funktionsdiagnostik, dessen Einsatz in der Litera- tur für Zahnärzte nachvollziehbar beschrieben wird [1–5]. Differenzialdiagnosen wie Cluster-Kopfschmerz, Migräne, Trigemi- nusneuralgie oder auch ein akutes Trauma oder Tumoren bedürfen primär der Behandlung durch einen ärztlichen Konsiliarius. Der Zahnarzt kann hier unterstützend tätig werden, wenn beispiels- weise nach einer hohen Kollumfraktur ohne Reposition in der Folge wieder eine Harmonisierung der Okklusion angestrebt wird. Dieses Konzept der therapiespezifischen Diagnosen ist kompakt und zugleich offen. Eine Aufsplitterung der Diagnostik wird ver- hindert, zukünftige Entwicklungen und Erkenntnisse sind aber problemlos integrierbar [6, 14]. Literatur 1 Ahlers MO, Jakstat HA. Auswertung und Prinzip der Diagnostik. In: Ahlers MO, Jakstat HA, Klinische Funktionsanalyse. Interdisziplinäres Vorgehen mit optimierten Befundbögen (Hrsg). Hamburg: dentaCon- cept, 2001 2 Ahlers MO, Jakstat HA. Durchführung der klinischen Funktionsana- lyse. In: Ahlers MO, Jakstat HA (Hrsg). Klinische Funktionsanalyse. In- terdisziplinäres Vorgehen mit optimierten Befundbögen. Hamburg: dentaConcept, 2001 3 Ahlers MO, Jakstat HA. Einteilung und Nomenklatur. In: Ahlers MO, Jakstat HA (Hrsg). Klinische Funktionsanalyse. Interdisziplinäres Vor- gehen mit optimierten Befundbögen. Hamburg: dentaConcept, 2001 4 Ahlers MO, Jakstat HA, Hrsg . Klinische Funktionsanalyse. Interdiszip- linäres Vorgehen mit optimierten Befundbögen. Hamburg: dentaCon- cept, 2001 5 Ahlers MO, Jakstat HA, Freesmeyer WB et al. Vorschlag eines modernen Diagnoseschemas zur therapiespezifischen Erfassung von Anamnesen und Befunden bei CMD (Online-Abstract zur Jahrestagung der Arbeits- gemeinschaft für Funktionslehre 2001). DGZMK. www.dgzmk.de/ set2.htm (2001). 6 Ahlers MO. Funktionsdiagnostik – Systematik und Auswertung. Zahn- ärztl Mitt 2004; 94: 2934–2943 7 Bumann A, Groot-Landeweer G. Diagnosis and treatment of compres- sion joints. Dtsch Zahnärztl Z 1990; 45: 4–6 8 Bumann A, Lotzmann U. Funktionsdiagnostik und Therapieprinzipien. Stuttgart: Thieme, 2000 9 Costen JB. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint. Archives of Otola- ryngology, Rhinology and Laryngology 1934; 43: 15 10 Danner HW. Orthopädische Einflüsse auf die Funktion des Kauorgans. In: Ahlers MO, Jakstat HA (Hrsg). Klinische Funktionsanalyse. Interdis- ziplinäres Vorgehen mit optimierten Befundbögen. Hamburg: denta- Concept, 2000 11 DGZMK. Klinische Funktionsanalyse (Stellungnahme der DGZMK und der AFDT). Zahnärztl Mitt 2003; 93: 1742 12 Freesmeyer WB. Zahnärztliche Funktionstherapie. München: Hanser, 1993 13 Fuhr K, Reiber T. Klinische Funktionsdiagnostik. In: Koeck B (Hrsg). Funktionsstörungen des Kauorgans. München: Urban Schwarzen- berg, 1995 14 Hugger A, Bollmann F, Kerschbaum T et al. Reliability of Clinical Signs in Patients with Temporomandibular Disorders and its Dependence on the Number of Examiners in a Calibration Study. J Orofac Pain. [submitted] 15 Laskin PM. Etiology of the Pain Dysfunction Syndrome. J Am Dent As- soc 1969; 79: 147 16 McNeill C, Danzig WM, Farrar WB. Craniomandibular disorders – The state of the art. J Prosthet Dent 1980; 44: 434 17 McNeill C. Craniomandibular (TMJ) disorders – State of the art. Part II: Accepted diagnosis and treatment modalities. J Prosthet Dent 1983; 49: 393 18 Sadjiroen A, Lamparter U. Psychische Faktoren bei Funktionsstörun- gen des Kauorgans. In: Ahlers MO, Jakstat HA (Hrsg). Klinische Funk- tionsanalyse. Interdisziplinäres Vorgehen mit optimierten Befundbö- gen. Hamburg: dentaConcept, 2001 19 Schulte W. Zur funktionellen Behandlung der Myo-Arthropathien des Kauorgans: Ein diagnostisches und physiotherapeutisches Programm. Dtsch Zahnärztl Z 1970; 25: 422 20 Schulte W, Lukas D, Sauer G. Myoarthropathien – Epidemiologische Gesichtspunkte, analytische und therapeutische Ergebnisse. Dtsch Zahnärztl Z 1981; 36: 343 21 Schulte W. Die exzentrische Okklusion. Berlin: Quintessenz, 1983 22 Türp JC. Epidemiologie. In: Ahlers MO, Jakstat HA (Hrsg). Klinische Funktionsanalyse. Interdisziplinäres Vorgehen mit optimierten Be- fundbögen. Hamburg: dentaConcept, 2001 Ludwig E. Kraniomandibuläre Dysfunktion – … Manuelle Therapie 2006; 10: 200–202 Originalarbeit 202 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.

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