Einleitung
Die Behandlung von Schleudertraumapatienten stellt für jeden
Therapeuten eine besondere Herausforderung dar. Di...
Fragenbogen
Der kranheitsspezifische Index Facial Disability Index nach van
Swearing und Bach [52] beurteilt die beiden Ka...
Aktive Untersuchung
– HWS:
– Flexion 308(dominierend in der mittleren und unteren HWS);
– Extension 458;
– Rechtsrotation ...
Therapieverlauf
Der Patient wurde manualtherapeutisch vorbehandelt. Die Be-
handlung in 2 Sitzungen bestand hauptsächlich ...
Am 11.10.2002 wurde eine neue neuromuskulär ausgerichtete
Bisszuordnung ermittelt, diesmal direkt nach der Mobilisation
de...
Manualtherapeutisches Therapiemanagement während der
neuromuskulär ausgerichteten zahnmedizinischen
Intervention
Behandlun...
Verlauf
– Nach ca. 8 Monaten interdisziplinärer zahnmedizinischer und
manualtherapeutischer Zusammenarbeit verringerten si...
Wegen der Komplexität des Problems und der multifaktoriellen
und strukturellen Einflüsse ist wie im vorliegenden Behand-
l...
41
von Piekartz HJM. Wechselseitiger Zusammenhang derkraniozervika-
len und kraniomandibulären Region – ein hypothetisches...
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Behandlung des n. accessorius2

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Behandlung des n. accessorius2

  1. 1. Einleitung Die Behandlung von Schleudertraumapatienten stellt für jeden Therapeuten eine besondere Herausforderung dar. Die Wechsel- wirkung kraniozervikaler und kraniomandibulärer Dysfunktionen ist hinreichend bekannt und in der Literatur umfangreich erklärt [20, 38–41]. Leider wird sie im täglichen Umgang mit den Patien- ten zu wenig beachtet –, insbesondere wenn eine laterale kranio- mandibuläre Dysfunktion besteht und noch keine Beschwerden in der kraniomandibulären und zervikalen Region auftreten. Im Fol- genden wird dies an einem Fallbeispiel illustriert. Anamnese Der 34-jährige Herr J. M., von Beruf Physiotherapeut, hatte im April 2000 ein Schleudertrauma (Whiplash-associated disorders, WAD) erlitten. Im Anschluss entwickelten sich Dauerschmerzen im tiefen unteren Nackenbereich rechts mit Bewegungsein- schränkungen des Kopfes nach rechts, Kopfschmerzen, Ohren- schmerzen rechts, Schulterschmerzen rechts sowie Schmerzen im linken Nackenbereich. Durch das Schmerzgeschehen waren seine Lebensqualität sowie berufliche Leistungsfähigkeit stark eingeschränkt; und auch um- fangreiche physio- und manualtherapeutische Behandlungen insbesondere am kraniozervikalen Übergang brachten keinen andauernden Erfolg. Im Jahr 2002 traten zusätzlich Schmerzen in der kraniomandibu- lären Region, muskuläre Verspannungen in der Kaumuskulatur, Schmerzen am gesunden 1. Backenzahn des rechten Oberkiefers und eine stark eingeschränkte Mundöffnung auf, die seine orofa- zialen Funktionen wie Sprechen, Essen und Kauen sehr ein- schränkten. Außerdem hatte die Temperaturempfindlichkeit der Zähne zugenommen. Multidisziplinäre Zusammenarbeit bei einem Patienten mit Schleudertrauma Teil 2: Beispielhafte Behandlung des N. accessorius H. J. M. von Piekartz B. Losert-Bruggner Multidisciplinary Cooperation in the Case of a Patient with Whiplash-associated Disorders Korrespondenzadresse Harry J. M. von Piekartz, PhD, MSc, PT, MT · Stobbenkamp 10 · NL-7631 CP Ootmarsum · E-mail: harryvonpiekartz@home.nl Bibliografie Manuelle Therapie 2006; 10: 13–21 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2006-926533 ISSN 1433-2671 Zusammenfassung Obwohl die Zusammenhänge zwischen kraniozervikaler und kraniomandibulärer Dysfunktionen hinreichend bekannt sind, werden sie bei der Diagnostik und Therapie von Schleudertrau- mapatienten zu wenig berücksichtigt. Wegen der Komplexität des Problems und der multifaktoriellen und strukturellen Ein- flüsse ist beim Umgang mit den Betroffenen eine multlidiszipli- näre Zusammenarbeit essenziell. Schlüsselwörter Schleudertrauma · kraniozervikale/karniomandibuläre Dysfunk- tionen · multidisziplinäre Zusammenarbeit Abstract Although the interaction between craniocervical and cranioman- dibular dysfunctions are well-known, they are not sufficiently ta- ken into consideration in diagnosis and treatment of patients with whiplash-associated syndrome. Because of the problem’s com- plexity and the multifactorial and structural influences, a multi- disciplinary cooperation is essential in the management of those patients. Key words Whiplash-associated disorders · craniocervical/craniomandibu- lar dysfunctions · multidisciplinary cooperation ausderPraxis–fürdiePraxis 13 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  2. 2. Fragenbogen Der kranheitsspezifische Index Facial Disability Index nach van Swearing und Bach [52] beurteilt die beiden Kategorien physische Funktion (PF) und soziale Funktion/Wohlbefinden (SF; Tab.1). Die Patientendaten spiegelten eine moderate bis starke Einschrän- kung der Lebensqualität wider (Score PF 55 und SF 50). Manualtherapeutischer Befund Inspektion – Kopf in Rechtsseitenneigung; – Schulterhochstand rechts mit Protraktion. Tab. 1 Facial Disability Index (nach [52]; physische Funktion [Gesamtpunktzahl (Fra- gen 1–) – N]/N ” 100/4; soziale Funktion/ Wohlbefinden [Gesamtpunktzahl (Fragen 6–10) – N]/N ” 100/5; N = Anzahl der be- antworteten Fragen) Bitte suchen Sie die am besten geeignete Antwort auf die folgenden Fragen, die sich auf Probleme im Zusammenhang mit der Funktion Ihrer Gesichtsmuskulatur beziehen! Denken Sie bei jeder Frage an die Funktion im vergangenen Monat! Physische Funktion 1. Wie groß waren Ihre Schwierigkeiten, Essen im Mund zu behalten, im Mund zu bewegen oder in der Backe zu behalten? Normalerweise Ich habe normalerweise nicht gegessen wegen 5 keine Schwierigkeiten 4 geringe Schwierigkeiten 3 einige Schwierigkeiten 2 große Schwierigkeiten 1 Gesundheit 0 anderen Gründen 2. Wie groß waren Ihre Schwierigkeiten, aus einer Tasse zu trinken? Normalerweise Ich habe normalerweise nicht getrunken wegen 5 keine Schwierigkeiten 4 geringe Schwierigkeiten 3 einige Schwierigkeiten 2 große Schwierigkeiten 1 Gesundheit 0 anderen Gründen 3. Wie groß waren Ihre Schwierigkeiten, beim Sprechen bestimmte Laute zu formen? Normalerweise Ich habe normalerweise nicht gesprochen wegen 5 keine Schwierigkeiten 4 geringe Schwierigkeiten 3 einige Schwierigkeiten 2 große Schwierigkeiten 1 Gesundheit 0 anderen Gründen 4. Wie groß waren Ihre Schwierigkeiten damit, dass Ihr Auge extrem tränte oder trocken war? Normalerweise Mein Auge tränte normalerweise nicht wegen 5 keine Schwierigkeiten 4 geringe Schwierigkeiten 3 einige Schwierigkeiten 2 große Schwierigkeiten 1 Gesundheit 0 anderen Gründen 5. Wie groß waren Ihre Schwierigkeiten beim Zähneputzen oder beim Mundausspülen? Normalerweise Ich hatte keine Schwierigkeiten wegen 5 keine Schwierigkeiten 4 geringe Schwierigkeiten 3 einige Schwierigkeiten 2 große Schwierigkeiten 1 Gesundheit 0 anderen Gründen Soziale Funktion/Wohlbefinden 6. Welchen Teil der Zeit haben Sie sich ruhig und zufrieden gefühlt? 1 die ganze Zeit 3 einen guten Teil der Zeit 5 einen kleinen Teil der Zeit 2 die meiste Zeit 4 einige Zeit 6 gar nicht 7. Welchen Teil der Zeit haben Sie sich von den Leuten um Sie herum isoliert? 1 die ganze Zeit 3 einen guten Teil der Zeit 5 einen kleinen Teil der Zeit 2 die meiste Zeit 4 einige Zeit 6 gar nicht 8. Welchen Teil der Zeit waren Sie gegenüber den Menschen um Sie herum reizbar? 1 die ganze Zeit 3 einen guten Teil der Zeit 5 einen kleinen Teil der Zeit 2 die meiste Zeit 4 einige Zeit 6 gar nicht 9. Wie oft sind Sie früh oder mehrmals während der Nacht aufgewacht? 1 jede Nacht 3 einen guten Teil der Nächte 5 ein paar Nächte 2 die meisten Nächte 4 einige Nächte 6 gar nicht 10. Wie oft hat Sie Ihre Gesichtsfunktion davon abgehalten, zum Essen auszugehen oder an familiären oder sozialen Ereignissen teilzunehmen? 1 die ganze Zeit 3 einen guten Teil der Zeit 5 einen kleinen Teil der Zeit 2 die meiste Zeit 4 einige Zeit 6 gar nicht von Piekartz H , Losert-Bruggner B. Mulidisziplinäre Zusammenarbeit bei … Manuelle Therapie 2006; 10: 13–21 ausderPraxis–fürdiePraxis 14 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  3. 3. Aktive Untersuchung – HWS: – Flexion 308(dominierend in der mittleren und unteren HWS); – Extension 458; – Rechtsrotation 608; – Linksrotation 858; – Lateralflexion rechts 208, links 308; – Lateralflexion nach links reproduziert den Schmerz. – Eingeschränkte und bei leichtem Überdruck schmerzhafte Mandibulabewegungen (siehe auch Zahnmedizinischer Befund). Segmentale Untersuchung HWS (Passive physiological intervertebral movement, PPIVM) – C0/C1: in 108 Extension und Rechtslateralflexion eingeschränkt; – C0/C2: Einschränkung der Rechts- (158) und Linksrotation 358; – Eingeschränkte Zusatzbewegungen der Mandibula in longitu- dinaler und transversaler Richtung im Vergleich zur anderen Seite. Beide Bewegungen reproduzieren Schmerzen in der kraniomandibulären Region und der rechten Schulter. Palpation – N. accessorius: Reproduziert tiefen brennenden Schulter- und Nackenschmerz [40]; – M. masseter und M. pterigoideus medialis rechts sind hyperton. Triggerpunkte Die Triggerpunkte im M. masseter reproduzieren temporale Kopf- schmerzen mit schwacher Ausstrahlung in die rechte Schulter. Neurodynamischer Test Der neurodynamische Test des N. accessorius war auffällig. Eine Retraktion der Schulter in Seitenlage mit leichter Depression und hoch zervikaler Flexion und Lateralflexion nach links repro- duziert die brennenden Schulterschmerzen und die linksseitigen Gesichtsschmerzen im kraniomandibulären Bereich. Zahnmedizinischer Befund Inspektion – Schwellung des rechten Wangenbereichs; – Tiefbiss, Verschleiß der Ober- und Unterkieferfrontzähne, Schlifffacetten (Abb.1); – Lage des Unterkiefers zu weit posterior und lateral; – Engstand der Unterkieferfrontzähne; – Abweichung der Ober- und Unterkiefermitten. Aktive Untersuchung – Seitenabweichung beim Öffnen nach rechts; – Deutliche Einschränkung der Mundöffnung (21 mm) und Pro- trusion (3 mm; Abb. 2); – Knack- und Reibegeräusche in beiden Kiefergelenken; – Ermüdungserscheinungen in der Kaumuskulatur während wiederholten Mundöffnungen, verbunden mit deutlich ver- ringerter Beißkraft; – Bradykinesie und Dyskinesie der Öffnungs- und Schließbewe- gung, verminderte Auftreffgeschwindigkeit bei Zahnreihen- schluss. Palpation – Ausgeprägte Palpationsempfindlichkeit der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur, deutlich erhöhte EMG-Werte einiger dieser Muskelgruppen; – Verdacht auf anteriore Diskusverlagerung mit periartikulärer Kapsulitis im rechten und etwas geringer im linken Kranio- mandibulargelenk. Weitere Tests Der Hüftabduktionstest nach Patrick-Kubis [32] war mit einer Winkeldifferenz von rechts 458 im Vergleich zu links 258 zwi- schen Femurschaft und horizontaler Ebene deutlich einge- schränkt. Marx [36] hat besonders auf die Zusammenhänge zwischen der Arthropathie der kraniomandibulären Region und der Hüft- abduktion hingewiesen. Diese wird mit dem allen Manualther- apeuten bekannten Hüftabduktionstest nach Patrick-Kubis un- tersucht. Exkurs: Hüftabduktionstest nach Patrick-Kubis Besteht beim Patienten der Verdacht auf eine kraniomandibuläre Dysfunktion, wird er gebeten, in Höhe der 2. Prämolaren und 1. Molaren auf 1–4 Streifen Schreibmaschinenpapier zu beißen oder seine Aufbissschiene zu tragen, um die okklusale Afferenz zu beeinflussen. Verkleinert sich dadurch die Hüftabduktion um mindestens 158 (kleinerer Winkel zwischen Femurschaft und ho- rizontaler Ebene), besteht aufgrund einer möglichen Beeinflus- sung der motorischen Planung im sensomotorischen Kortex möglicherweise ein Zusammenhang mit der Wirbelsäule, Hüfte und/oder dem Becken [13]. Abb. 2 Einge- schränkte Mundöff- nung vor Therapie- beginn. Abb. 1 Schlifffacet- ten, Zahnabsplitte- rungen, Engstand der Unterkieferfront- zähne. Deutliche Zei- chen für kranioman- dibuläre Dysfunktio- nen. Besonders der Engstand der Unter- kieferfrontzähne ist ein deutlicher Hin- weis für die Retralla- ge des Unterkiefers. von Piekartz H , Losert-Bruggner B. Mulidisziplinäre Zusammenarbeit bei … Manuelle Therapie 2006; 10: 13–21 ausderPraxis–fürdiePraxis 15 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  4. 4. Therapieverlauf Der Patient wurde manualtherapeutisch vorbehandelt. Die Be- handlung in 2 Sitzungen bestand hauptsächlich in der Beeinflus- sung der kraniozervikalen und mandibulären Dysfunktionen. Zusätzlich erfolgte die Entspannung der Kaumuskulatur mittels nieder frequenter TENS-Therapie und im Anschluss eine erste orientierende neuromuskulär ausgerichtete Bissnahme. Nach manueller und zusätzlicher TENS-Therapie der Kaumuskulatur zeigte der Hüftabduktionstest nach Patrick-Kubis bei Bissnahme im Mund zwischen Femurschaft und horizontaler Ebene rechts 158 und links 208. Anschließend wurde der Patient weiter manualtherapeutisch behandelt. 4 Wochen nach der Erstbefundaufnahme, nach ma- nueller Therapie und Heimübungen und vor dem Anfertigen ei- ner Aufbissschiene waren die kraniozervikalen und die mandi- bulären Dysfunktionen deutlich reduziert. Die Mundöffnung war nicht mehr eingeschränkt (Abb. 3). Die elektromyographische Messung der Kau-, Kopf- und Halsmus- kulatur ergab einen verminderten Muskeltonus (Abb. 4a u. b). Auch wenn das multikausale Beschwerdebild bisher nur stellen- weise Erleichterung zeigte, hatte Herr J. M. wieder Hoffnung. Wegen der vorliegenden Wechselwirkung zwischen kraniozervi- kalen und kraniomandibulären Dysfunktionen wurde zusätzlich eine Aufbissschienen-Therapie in die Wege geleitet. Zur Ermitt- lung der neuromuskulär ausgerichteten Kieferposition wurde die Kaumuskulatur mithilfe von niedrig frequenter TENS-Thera- pie 50 Minuten entspannt und danach die Bissnahme durch- geführt (Abb. 5a u. b). Die Eingliederung der Aufbissschiene er- folgte 6 Wochen nach der Erstbefunderhebung (Abb. 5c). 10 Wochen nach Therapiebeginn und 4 Wochen nach kombinier- ter manueller und Aufbissschienen-Therapie stellte sich eine Er- leichterung des Schmerzgeschehens ein. Bei den Nacken-, Ge- sichts- und Schulterbeschwerden wechselten sich Besserung und Verschlechterung ab. Die Kopfbewegung nach rechts war weniger eingeschränkt, und Kopfschmerzen stellten sich selte- ner ein. Die Spannungen im Kiefer und die Beschwerden im rech- ten kraniomandibulären Bereich hatten sich deutlich gebessert. Nur das Brennen im rechten Ohr konnte noch nicht positiv be- einflusst werden. Aufgrund der Komplexität des Geschehens der kraniomandibu- lären Dysfunktion in Verbindung mit einem Schleudertrauma war nicht zu erwarten, dass sich die „endgültige neuromuskuläre Kieferposition“ innerhalb kurzer Zeit einstellte. Die Dysfunktio- nen im kraniomandibulären und kraniozervikalen Bereich waren für eine erfolgreiche einmalige Therapie mit neuromuskulär aus- gerichteter Schienenanpassung zu stark. Abb. 3 Mundöffnung nach 4 Wochen Therapie (49,5 mm). Abb. 4 a Elektromyogramm der Mm. masseter links und rechts (LMM, RMM), der anterioren Mm. temporales links und rechts (LTA, RTA), des M. sternocleidomastoideus links und rechts (LSM, RSM) und des linken und rechten M. trapezius (LTR, RTR) vor Behandlungsbeginn. Hochspannung besonders des linken M. sternocleidomastoideus und des rechten Schultermuskels. b EMG der gleichen Muskelgruppen wie in a, aber nach 4 Wochen Manueller Therapie und Heimübungen. Deut- liche Beruhigung des linken M. sternocleidomasoideus (LSM) und rech- ten M. trapezius (RTR). von Piekartz H , Losert-Bruggner B. Mulidisziplinäre Zusammenarbeit bei … Manuelle Therapie 2006; 10: 13–21 ausderPraxis–fürdiePraxis 16 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  5. 5. Am 11.10.2002 wurde eine neue neuromuskulär ausgerichtete Bisszuordnung ermittelt, diesmal direkt nach der Mobilisation des HWS-Bereichs und Therapie der Kopfgelenke. Am gleichen Tag fand die Eingliederung der reokkludierten Schiene statt. Bei der letzten Schienenkontrolle am 09.12.2003 hatte sich das Be- schwerdebild deutlich gebessert (Abb. 6a–c). Die Beschwerden im Nacken und den Schultern sowie die Kopf- schmerzen traten nur noch selten auf, die Kopfbeweglichkeit war eindeutig verbessert, das rechte Ohr und rechte Kiefergelenk schmerzten nicht mehr, und die Mundöffnung war nicht mehr eingeschränkt (Abb. 7a u. b) Der Patient trug die Schiene bis vor einem halben Jahr (außer zum Essen) ständig, danach immer nachts und tagsüber nur noch einige Stunden. Trat das Beschwerdebild in abgemilderter Form auf, trug er sie häufiger, und die Symptome verschwanden wieder. Da Herr J.M. dieses Geschehen zwischenzeitlich recht gut einschätzen kann, beunruhigt es ihn nicht weiter. Abb. 6 a Aufzeichnung der Grenzbewegungen des Unterkiefers (ma- ximale Öffnung, Protrusion und Seitenbewegungen) vor Therapie- beginn. Links: Seitenansicht; Mitte: Frontalansicht; rechts: Geschwin- digkeit der Bewegungen. Deutliche Einschränkung der Mundöffnung (23,7 mm) und der Protrusion (3,9 mm). b Grenzbewegungen nach 4 Wochen Manueller Therapie und Heimtherapie. Keine Einschränkung der Mundöffnung (49,5 mm) und der Protrusion mehr (10,1 mm). In der Mitte der Öffnungs- und Schließbewegung tritt ein Knacken auf. c Die mithilfe mandibulärer Kinesiographie aufgezeichneten Grenz- bewegungen des Unterkiefers nach 1,5 Jahren Therapie zeigen, dass die Mundöffnung mit 50,6 mm sehr gut ist. Abb. 5 a Habituelle Kieferposition. Die Striche stehen übereinander. b Neuromuskulär ausgerichtete Kieferposition. Gesteuert durch die entspannte Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur nach TENS will der Unter- kiefer weiter nach vorne. In dieser Position wurde die Aufbissschiene angefertigt. c Fast fertig eingeschliffene Schiene. von Piekartz H , Losert-Bruggner B. Mulidisziplinäre Zusammenarbeit bei … Manuelle Therapie 2006; 10: 13–21 ausderPraxis–fürdiePraxis 17 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  6. 6. Manualtherapeutisches Therapiemanagement während der neuromuskulär ausgerichteten zahnmedizinischen Intervention Behandlungsinhalte Die manualtherapeutische Behandlung mittels Mobilisation und Manipulation zielte auf eine Beseitigung der kraniozervikalen Dysfunktionen C0–C3 ab. Interessant ist, dass der Patient besser auf Mobilisation als auf eine High velocity thrust manipulation (HVC-)Technik reagierte, was bei langwierigen multistrukturel- len Beschwerden häufig der Fall ist. Als Mobilisation kamen passive intervertebrale Zusatzbewegungen nach Maitland [35] für C1–C2 zur Anwendung. Diese sind bekannt für ihren starken Einfluss auf das neuromuskeloskelettale System, sowohl lokal als auch in anderen Regionen. Sie waren in maxi- maler aktiver endgradiger Mundöffnung am effektivsten (Abb. 8; [38–41]). Daraufhin linderten sich die Beschwerden und auch die Ergebnisse des Oberflächen-EMG waren deutlich ausgeglichener. Zur Verbesserung der physiologischen Bewegungen wurden die kraniomandibuläre Region mit passiven Mobilisationstechniken und die Triggerpunkte mit manuellen, lokalen Vibrationen und Stretchtechniken behandelt [38–41]. Die schmerzfreie Behandlung des N. accessorius erfolgte mittels neuraler Mobilisation [40]. Als Zielorgane des Nervs wurden der M. sternocleidomastoideus und der M. trapezius pars descen- dens fazilitiert (Abb. 9). Zur Aufrechterhaltung der Verbesserungen erhielt der Patient ein Heimprogramm mit Autostretchtechniken des M. masseter und des M. pterygoideus medialis (Abb.10; [38]), physiologi- schen Stretch- und Koordinationsübungen der Mundöffnung, Automobilisation des N. accessorius und Haltungskorrektur. Um die Übungen leichter in den Alltag zu integrieren, waren sie ohne Hilfsmittel durchführbar und recht kurz (6-mal täglich jeweils 6 Wiederholungen jeder Übung). Therapiefrequenz Insgesamt wurde der Patient während der 2-jährigen zahnmedizi- nischen Behandlung 16-mal manualtherapeutisch behandelt. Die Behandlungsintervalle richteten sich nach seinem Zustand und la- gen zwischen 1-mal pro Woche und 1-mal alle 2–3 Monate. Abb. 8 Unilaterale posterior-anteriore Mobilisation auf die rechte Lamina von C2; dabei wird die Mandibula mit Ring- und Kleinfinger in einer leicht entspannten Depression gehalten. Abb. 7 a Eingeschränkte Rechtsrotation beim Zubeißen ohne Auf- bissschiene. b Deutlich weitere Rechtsrotation beim leichten Zubeißen auf die Schiene. von Piekartz H , Losert-Bruggner B. Mulidisziplinäre Zusammenarbeit bei … Manuelle Therapie 2006; 10: 13–21 ausderPraxis–fürdiePraxis 18 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  7. 7. Verlauf – Nach ca. 8 Monaten interdisziplinärer zahnmedizinischer und manualtherapeutischer Zusammenarbeit verringerten sich die Krankheitszeichen und -symptome langsam, sodass die manualtherapeutische Behandlung reduziert werden konnte. – Nach ca.15 Monaten zeigten sich beim Wiederbefund folgende Beobachtungen: – Die physiologischen Bewegungen der kraniozervikalen Re- gion waren durchschnittlich verbessert, nur die Rotation (708) sowie die Rotation PPIVM von C0–C2 (258) waren noch leicht eingeschränkt. Dies deutet auf eine leichte hoch zervikale C0–C2-Dysfunktion hin [35]. – Die Mandibulabewegungen Depression und Protraktion hat- ten sich verbessert (52 mm und 4 mm ohne Schmerzen). – Tender- und Triggerpoints der Kaumuskulatur waren un- auffällig. – Der neurodynamischer Test des rechten und linken N. ac- cessorius zeigte das gleiche Ergebnis. – Der Facial Index Index [52] ergab im 2. Jahr der Behandlung eine deutliche verbesserte Tendenz (PF 75, SF 82). Diskussion Aus der Literatur ist bekannt, dass die kraniozervikale und kra- niomandibuläre Region sowohl funktionell als auch (neuro-) re- flektorisch stark zusammenhängen [6, 8–12, 38–41]. Besteht über längere Zeit ein nozizeptiver Input (im vorliegenden Fall aus dem Nacken), können sich eine sekundäre Hyperalgesie und Outputreaktionen entwickeln. Letztere rufen häufig neurovege- tative Störungen wie Schwindel, Tinnitus, vasomotorische Kopf- schmerzen und/oder motorische Dysfunktionen wie Hyper-/ Hypotonien in der Nacken- und Kaumuskulatur hervor [5]. Aus diesem Grund verlaufen Dysfunktionen im Bereich der kranio- mandibulären Region zunächst stumm, d.h. sie verursachen zwar keine wahrnehmbaren Beschwerden, haben aber indirekt Einfluss auf andere neuromuskuloskelettale Strukturen und so- mit auf die Symptome des Patienten [35, 38–41]. De Wijer et al. [3] stellten fest, dass bei Patienten mit langwieri- gen Nackenbeschwerden (länger als 3 Monate) häufig eine kra- niomandibuläre Komponente für die auftretenden Symptome mitverantwortlich ist. In der zahnmedizinischen und manual- therapeutischen Praxis wird regelmäßig konstatiert, dass eine kraniomandibuläre Dysfunktion oft erst Monate bis Jahre nach einem Schleudertrauma auftritt. Dies ist vor allem der Fall, wenn sie sich nicht primär über das Trauma, sondern sekundär über eine durch das Unfallgeschehen erworbene kraniozervikale Dysfunktion entwickelt hat. Nicht umsonst enthält bei der Be- handlung von Schleudertraumapatienten der Anamnesebogen die Standardfrage nach vorhergegangenen Unfällen. Werden im Rahmen der manualtherapeutischen Behandlung die kraniomandibulären Dysfunktionen übersehen, können im Be- schwerdebild häufig unerklärliche Rezidive auftreten. Schlussfolgerung Trotz des Wissens um die Zusammenhänge zwischen kraniozer- vikaler und kraniomandibulärer Dysfunktionen und ihrer häufi- gen Beschreibung in der Literatur werden diese bei der Diagnos- tik und Therapie von Schleudertraumapatienten zu wenig berücksichtigt. Abb. 10 Autostretching des rechten M. pterygoideus medialis. Der rechte Daumen appliziert einen schwachen Stretch auf den anterioren Teil des Muskels. Zur Entspannung der Weichteile der Mandibularegion wird die Mandibula leicht in einer gleichseitigen Laterotrusion gehalten. Abb. 9 Neurale Mobilisationstechnik des N. accessorius. Schulter und Kopf werden asimultan passiv bewegt. Die Technik hat das Ziel, die normale Bewegung des Nervs zu fazilitieren. von Piekartz H , Losert-Bruggner B. Mulidisziplinäre Zusammenarbeit bei … Manuelle Therapie 2006; 10: 13–21 ausderPraxis–fürdiePraxis 19 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  8. 8. Wegen der Komplexität des Problems und der multifaktoriellen und strukturellen Einflüsse ist wie im vorliegenden Behand- lungsbeispiel eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen einem auf neuromuskuläre Zusammenhänge spezialisierten Zahnmediziner und einem spezialisierten Physio- und/oder Ma- nualtherapeuten essenziell. Dieser Therapieerfolg unterstützt Storms [51] Schlussfolgerung in seiner Effektivitätsstudie, dass die interdisziplinäre Zusam- menarbeit zwischen einem Zahnmediziner und einem Manual- therapeuten bei Patienten mit kraniomandibulärer Dysfunktion bessere Ergebnisse zeigt als die Behandlung durch eine einzelne Disziplin. Multidisziplinäre Zusammenarbeit und Teilen von Erfahrung und Kenntnisse aus Zahnmedizin, Rehabilitation und Manueller Therapie sind bei der Betreuung von Patienten mit langwierigen Problemen im Hals-, Nacken- und Gesichtsbereich unabdingbar. Literatur 1 Cooper BC, Cooper DL. Das Erkennen von otolaryngologischen Sympto- men bei Patienten mit temporomandibulären Erkrankungen. ICCMO (International College of Cranio-Mandibular Orthopedics) 1999; 6: 40–47 2 Cooper BC. Subjective Symptom Improvement or Cure with Treatment. The Center for Myofacial Pain/TMJ Therapy 1999 (www.tmjtmd.com/ cooper.html) 3 de Wijer A, Rob J, de Leeuw J et al. Temporomandibular and Cervical Spine Disorders. Self-reported Signs and Symptoms. Spine 1996; 21: 1638–1646 4 Garafis P, Grigoriadu E, Zarafi A et al. Effectiveness of conservative treatment for craniomandibular disorders: a 2-year longitudinal stu- dy. J Orofac Pain 1994; 8: 309–314 5 Hu JW, Yu X-M, Vernon H et al. Excitatory effects on neck and jaw muscle activity of inflammatory irritant injections into cervical para- spinal tissues. Pain 1993; 55: 243–350 6 Hu JW. Neurophysiological mechanisms of head, face and neck pain. In: Vernon H. The craniocervical Syndrome: Mechanisms, assessment and treatment. Oxford: Butterworth-Heinemann, 2001 7 Hülse M, Losert-Bruggner B. Der Einfluss der Kopfgelenke und/oder der Kiefergelenke auf die Hüftabduktion. Man Med Osteopath Med 2002; 40: 97–100 8 Hülse M, Losert-Bruggner B. Die Bedeutung elektromyographischer Messungen in der Diagnostik und Therapie von craniomandibulären Dysfunktionen. Z f Physiotherapeuten 2003; 55: 230–234 9 Hülse M, Losert-Bruggner B, Schöttl R. CMD, CCD und neuromuskulär ausgerichtete Bisslagebestimmung. Dental-praxis 2003; 20: 195–208 10 Hülse M, Losert-Bruggner B, Schöttl R. Die Auswirkungen cranio-cer- vicaler Störungen nach Schleudertraumen auf die cranio-mandibuläre Region. ICCMO-Brief 2003; 9: 41–44 11 Hülse M, Losert-Bruggner B, Schöttl R et al. Neuromuskulär ausgerich- tete Bisslagebestimmung mit Hilfe niedrigfrequenter transcutaner elektrischer Nervenstimmulation. Wechselwirkung der kraniozervi- kalen und kraniomandibulären Region. 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