La drépanocytose de l'enfant 2013 finale.
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Cours CES pédiatrie 2013, CHU Gabriel TOURE (Bamako-Mali)

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  • La maladie se caractérise par la présence d’une hémoglobine anormale « Hb S» qui ne diffère de celle normale « Hb A » que par la mutation ponctuelle du codon 6 du gène globine, située sur le chromosome11 ; la polymérisation de l’Hb S à l’état désoxygéné est à l’origine d’une anémie hémolytique et de phénomènes vaso-occlusifs
  • Maladie génétique sévère la + fréquente au monde devant la mucoviscidose selon INSERM Institut National de la Santé et de la Recherhe Médicale
  • selon INSERM Institut National de la Santé et de la Recherhe Médicale
  • rétention urinaire réflexes fréquentes entre 5 et 20 ans, elles le sont encore plus chez les garçons entre 15 et 20 ans, pour se raréfier dans les 2 sexes après 30 ans mais le décès survient souvent avant cet âge.
  • FROTTIS SANGUIN: Présence constante de quelques drépanocytes et de quelques corps de Jolly (témoins de la faible fonctionnalité de la rate, dès 3 – 4 ans), hématies en cible, anisopoikilocytose et érythroblastose.
  • TEST DE SOLUBILITE D'ITANO : positif: atteste de la faible solubilité de l'HbS à l'état désoxygéné. L'ELECTROPHORESE DE L'HEMOGLOBINE  : montre le remplacement de l'hémoglobine A par l'hémoglobine S . Le taux d' hémoglobine F est le plus souvent augmenté de façon variable (entre 5 et 15%), celui d'hémoglobineA2 est normal.
  • La séquestration splénique aiguë : succédant à une infection banale, douleur abdominale, choc, troubles de la conscience, splénomégalie douloureuse constante. Impose la splénectomie.
  • EST = Exsanguino-Transfusion
  • Le 14/12/2001 est paru dans SCIENCE un article annonçant la guérison de souris drépanocytaires par thérapie génique. Les chercheurs ont intégré au génome d ’un lentivirus (dont les gènes codant pour les protéines virales ont été éliminés) un gène anti drépanocytire et les éléments nécessaires à son expression à un niveau élevé, et uniquement dans les érythroblastes L ’hémoglobine produite est normale et fonctionnelle, les souris sont guéries.
  • Le 14/12/2001 est paru dans SCIENCE un article annonçant la guérison de souris drépanocytaires par thérapie génique. Les chercheurs ont intégré au génome d ’un lentivirus (dont les gènes codant pour les protéines virales ont été éliminés) un gène anti drépanocytire et les éléments nécessaires à son expression à un niveau élevé, et uniquement dans les érythroblastes L ’hémoglobine produite est normale et fonctionnelle, les souris sont guéries.

La drépanocytose de l'enfant 2013 finale. La drépanocytose de l'enfant 2013 finale. Presentation Transcript

  • nouhoumltraore@yahoo.fr
  • 1)1) Expliquer laExpliquer la physiopathologiephysiopathologie de la drépanocytosede la drépanocytose 2)2) Décrire laDécrire la crisecrise drépanocytairedrépanocytaire 3)3) CiterCiter facteurs favorisantsfacteurs favorisants la survenue de la crisela survenue de la crise 4)4) Citer les principalesCiter les principales complicationscomplications de la drépanocytose homozygotede la drépanocytose homozygote 5)5) Assurer laAssurer la prise en chargeprise en charge et leet le suivisuivi d’un enfant drépanocytaired’un enfant drépanocytaire 22
  • 33
  • • « Kolochibana,  djolichibana« Kolochibana,  djolichibana » en langue bamanan, la» en langue bamanan, la drépanocytose, est une maladie génétique de l’hémoglobine qui sedrépanocytose, est une maladie génétique de l’hémoglobine qui se transmet sur le mode autosomique récessif.transmet sur le mode autosomique récessif. 44
  • 1.1. DéfinitionDéfinition • La drépanocytose est une maladie génétique de transmissionLa drépanocytose est une maladie génétique de transmission autosomique récessive liée à une anomalie de structure deautosomique récessive liée à une anomalie de structure de l’hémoglobine qui aboutit à la formation d’hémoglobine S (HbS).l’hémoglobine qui aboutit à la formation d’hémoglobine S (HbS). • Associant trois grandes catégories de manifestations cliniques:Associant trois grandes catégories de manifestations cliniques: - anémie hémolytique chronique ;anémie hémolytique chronique ; - phénomènes vaso-occlusifs ;phénomènes vaso-occlusifs ; - susceptibilité extrême à l’infection,susceptibilité extrême à l’infection, →→ une grande variabilité d’expression clinique selon les individusune grande variabilité d’expression clinique selon les individus atteints.atteints. 55
  • 1.1. DéfinitionDéfinition (suite)(suite) • Sous le terme de syndrome drépanocytaire majeur sont regroupéesSous le terme de syndrome drépanocytaire majeur sont regroupées les manifestations cliniques observées :les manifestations cliniques observées : - homozygote SS ;homozygote SS ; - double hétérozygote SC, SD Punjab, Sdouble hétérozygote SC, SD Punjab, Sββ thalassémique, SO Arab.thalassémique, SO Arab. • Les porteurs du trait S (hétérozygotes AS) sont asymptomatiques.Les porteurs du trait S (hétérozygotes AS) sont asymptomatiques. 66
  • 2.2. Intérêt :Intérêt : • Maladie génétiqueMaladie génétique sévère la + fréquente au monde: plus de cinqsévère la + fréquente au monde: plus de cinq millions de personnesmillions de personnes • La prévalence:La prévalence: - 1 drépanocytose homozygote pour 1200 naissances1 drépanocytose homozygote pour 1200 naissances - France: 1/3 000 naissancesFrance: 1/3 000 naissances - En Afrique Noire: 1 /30 naissancesEn Afrique Noire: 1 /30 naissances - Aux Antilles: 1/280 naissancesAux Antilles: 1/280 naissances - Elle est présente dans toute l ’Amérique du Sud, autour du bassinElle est présente dans toute l ’Amérique du Sud, autour du bassin méditerranéen, et en Inde.méditerranéen, et en Inde. 77
  • 2.2. Intérêt :Intérêt : (suite)(suite) • La maladie génétique la plus fréquente en Afrique, où elle constitueLa maladie génétique la plus fréquente en Afrique, où elle constitue un véritable problème de santé publique.un véritable problème de santé publique. • AgeAge médian au moment du diagnostic est demédian au moment du diagnostic est de 3 ans3 ans chez leschez les homozygotes et dehomozygotes et de 8 ans8 ans chez les hétérozygotes composites SC.chez les hétérozygotes composites SC. • SonSon diagnosticdiagnostic fait appelle unefait appelle une prise en chargeprise en charge adaptée.adaptée. • EspéranceEspérance de vie en 2008:de vie en 2008: 42 ans42 ans hommes ethommes et 48 ans48 ans femmesfemmes 88
  • 99
  • 1010 Taux de prévalence du trait drépanocytaire
  • 3.3. HistoriqueHistorique :: • 1904, James Herrick :1904, James Herrick : décrit à Chicago pour la 1décrit à Chicago pour la 1èreère fois la maladiefois la maladie drépanocytaire chez undrépanocytaire chez un étudiant étudiant noirnoir âgé deâgé de 20 ans20 ans • 1949, James Neel1949, James Neel démontre que la transmission de cette maladie estdémontre que la transmission de cette maladie est mendéliennemendélienne • 1949, Hb1949, Hb anormale a été identifiée paranormale a été identifiée par Linus Carl PaulingLinus Carl Pauling • 19561956, le Britannique, le Britannique Vernon IngramVernon Ingram :: a. glutamiquea. glutamique →→ valinevaline dans l‘Hb anormale.dans l‘Hb anormale. • 1978, Tom Maniatis1978, Tom Maniatis isole le gène de la bêta globine.isole le gène de la bêta globine. • 19801980,, Yuet Wai Kan: 1Yuet Wai Kan: 1erer test génétiquetest génétique prénatal drépanocytoseprénatal drépanocytose 1111
  • 4.1.4.1. Structure du GR:Structure du GR: - 44 chaînes polypeptidiqueschaînes polypeptidiques identiques 2 à 2.identiques 2 à 2. - Ces chaînes sont : α, β, γ etCes chaînes sont : α, β, γ et δ.δ. En résuméEn résumé, si les 2 chaînes α, si les 2 chaînes α couplées à :couplées à : - 2 chaînes β = Hb A (α2, β2)2 chaînes β = Hb A (α2, β2) - 2 chaînes δ= Hb A2 (α2, δ2)2 chaînes δ= Hb A2 (α2, δ2) - 2 chaînes γ = Hb F (α2, γ2)2 chaînes γ = Hb F (α2, γ2) 1212 4. Rappels structure, fonction et propriétés de l’Hb
  • 4.2.4.2. Fonctions de Hb:Fonctions de Hb: - Transport de OTransport de O22 des poumons vers les tissus etdes poumons vers les tissus et - COCO22 des tissus vers les poumonsdes tissus vers les poumons 4.3.4.3. Propriétés des GR:Propriétés des GR: (malléable et déformable)(malléable et déformable) - La membrane des GR normaux est souple, élastique et résistante ce quiLa membrane des GR normaux est souple, élastique et résistante ce qui leurs confèrent la capacité de traverser des capillaires < 3µmleurs confèrent la capacité de traverser des capillaires < 3µm de diamètre.de diamètre. • Les globules rouges falciformes sont plus fragiles et plus rigides que desLes globules rouges falciformes sont plus fragiles et plus rigides que des globules rouges normaux. Ils circulent mal dans les vaisseaux, ce qui lesglobules rouges normaux. Ils circulent mal dans les vaisseaux, ce qui les empêche de jouer pleinement leur rôle de transporteur d’oxygène.empêche de jouer pleinement leur rôle de transporteur d’oxygène. 1313
  • 5.5. Génétique:Génétique: • Deux gènes ß hémoglobiniques s’expriment à égalité, l’unDeux gènes ß hémoglobiniques s’expriment à égalité, l’un d’origine paternelle, l’autre d’origine maternelle.d’origine paternelle, l’autre d’origine maternelle. • Mutation codon 6 du gèneMutation codon 6 du gène β-globine (Gluβ-globine (Glu →→ val): HbSval): HbS • CodonCodon66 du gènedu gène β-globineβ-globine (Glu(Glu →→ Lys): HbCLys): HbC • Codon 121 du gèneCodon 121 du gène β-globineβ-globine (Glu(Glu →→ Lys): HbOLys): HbOArabArab • CodonCodon 121121 du gènedu gène β-globine (Gluβ-globine (Glu →→ Gln): HbDGln): HbDPunjabPunjab • Sβ thalassémieSβ thalassémie: association de: association de HbSHbS à uneà une β thalassémieβ thalassémie 1414
  • • Quels sont les risques de transmission ?Quels sont les risques de transmission ? 1515 La transmission est mendélienne (gène autosomique récessif), et le risque d’atteinte des enfants est facile à prévoir en fonction du génotype des parents
  • Synthèse de l ’HbS et de l ’HbFSynthèse de l ’HbS et de l ’HbF • À la naissance, l’enfant homozygoteÀ la naissance, l’enfant homozygote SSSS aa 80% d ’HbF80% d ’HbF (comme l’enfant(comme l’enfant normal): pas de risque polymérisation.normal): pas de risque polymérisation. • A partir de 3 moisA partir de 3 mois, une, une hémolysehémolyse partielle se produit, induisant lepartielle se produit, induisant le maintien relatif de l’HbF;maintien relatif de l’HbF; • à 1 anà 1 an, l’enfant drépanocytaire a encore 20% d’HbF, contre 3% pour, l’enfant drépanocytaire a encore 20% d’HbF, contre 3% pour l’enfant HbA.l’enfant HbA. • LaLa substitutionsubstitution de l ’HbF par l ’HbS n’est complète que versde l ’HbF par l ’HbS n’est complète que vers 5 ans5 ans.. • Le risque de polymérisation dépend donc du taux d’HbF global, et surtoutLe risque de polymérisation dépend donc du taux d’HbF global, et surtout du taux d’HbF par hématie: celui ci varie d’un GR à l’autre.du taux d’HbF par hématie: celui ci varie d’un GR à l’autre. • UneUne hématiehématie qui contient plus de 20% d ’HbF ne peut pas polymériser.qui contient plus de 20% d ’HbF ne peut pas polymériser. 1616
  • Synthèse de l ’HbS et de l ’HbFSynthèse de l ’HbS et de l ’HbF (suite)(suite) • LaLa polymérisationpolymérisation entraîne une diminution extrême de laentraîne une diminution extrême de la déformabilité des hématies.déformabilité des hématies. • Il en résulte un risque majeurIl en résulte un risque majeur d’accident vaso occlusifd’accident vaso occlusif • Ce risque est plus important des les tissus à vascularisationCe risque est plus important des les tissus à vascularisation terminale et laterminale et la moelle osseusemoelle osseuse (incluse dans une structure rigide)(incluse dans une structure rigide) • Les organes qui fonctionnent à basse pO2 sont plus exposés:Les organes qui fonctionnent à basse pO2 sont plus exposés: cerveau, rein, rate, rétine, médullaire rénale, muscle en exercice.cerveau, rein, rate, rétine, médullaire rénale, muscle en exercice. 1717
  • Figure : Succession de l’hémoglobine (Hémoglobinopathie en pratiqueFigure : Succession de l’hémoglobine (Hémoglobinopathie en pratique médicale au cours de la vie.médicale au cours de la vie. 1818
  • • En milieu désoxygéné :En milieu désoxygéné : - polymérisation de l’Hb Spolymérisation de l’Hb S - altération membranaire (↑ perméabilité)altération membranaire (↑ perméabilité) - déshydratation du GR et cristallisation dedéshydratation du GR et cristallisation de l’Hbl’Hb - déformation en faucille (drépanocytes)déformation en faucille (drépanocytes) - hémolyse et hyperviscosité (GR rigide ethémolyse et hyperviscosité (GR rigide et durée de vie ↓)durée de vie ↓) 1919
  • Figure : Le cercle vicieux drépanocytaire (maladie du globule rouge, H.Figure : Le cercle vicieux drépanocytaire (maladie du globule rouge, H. WAJCMAN).WAJCMAN). 2020
  • • Figure : Physiopathologie des complications cardiaques de laFigure : Physiopathologie des complications cardiaques de la drépanocytose (maladie du globule rouge, H. WAJCMAN).drépanocytose (maladie du globule rouge, H. WAJCMAN). 2121
  • 2222
  • 2323
  • 1.1. TDD : drépanocytose homozygoteTDD : drépanocytose homozygote 1.1.1.1. SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES • Les signes cliniques apparaissent quelque mois après la naissance,Les signes cliniques apparaissent quelque mois après la naissance, quandquand l’HbFl’HbF est remplacée parest remplacée par l’HbSl’HbS, ou parfois plus tardivement, ou parfois plus tardivement ((vers 2-4 ans).vers 2-4 ans). • Des facteurs déclenchantsDes facteurs déclenchants sont souvent retrouvés:sont souvent retrouvés: – infection et hyperthermie,infection et hyperthermie, – déshydratation,déshydratation, – acidose ou anoxieacidose ou anoxie. Cette dernière survient en prédilection lors. Cette dernière survient en prédilection lors des voyages en avions mal pressurisés, une anesthésie générale,des voyages en avions mal pressurisés, une anesthésie générale, un exercice violent ou une stase vasculaire d'étiologie diverse.un exercice violent ou une stase vasculaire d'étiologie diverse. 2424
  • 1.1.1.1. SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES (suite)(suite) Les manifestations sont à type:Les manifestations sont à type: - œdèmes des mains et des piedsœdèmes des mains et des pieds - syndrome anémique (variable)syndrome anémique (variable) - splénomégaliesplénomégalie - +/- retard staturo-pondéral+/- retard staturo-pondéral 2525
  • • Le syndrome « pieds-mains »:Le syndrome « pieds-mains »: Avant 3ansAvant 3ans, l'atteinte des petits, l'atteinte des petits os des mains et des pieds, hématopoïétiques à cet âge, estos des mains et des pieds, hématopoïétiques à cet âge, est privilégiée.privilégiée. « Syndrome pied-main »« Syndrome pied-main » caractérisé par uncaractérisé par un œdèmeœdème desdes mains et des pieds chez le nourrisson.mains et des pieds chez le nourrisson. • Plus tard, c'est l'atteinte symétrique des os longs, les vertèbres et lePlus tard, c'est l'atteinte symétrique des os longs, les vertèbres et le thorax côtes, sternum qui prédomine.thorax côtes, sternum qui prédomine. 2626
  • 2727 Figure Nourrisson de 18 mois présentant les premiers signes cliniques d’anémie drépanocytaire (syndrome main-pied).
  • • Entre 3ans et 7 ansEntre 3ans et 7 ans, les, les crises douloureuses abdominalescrises douloureuses abdominales sont trèssont très fréquentes, accompagnées d’unfréquentes, accompagnées d’un iléus réflexeiléus réflexe (cause d’un arrêt(cause d’un arrêt transitoire du transit) et detransitoire du transit) et de rétention urinaire réflexesrétention urinaire réflexes.. • UneUne splénomégaliesplénomégalie observée dans la petite enfance fait place par laobservée dans la petite enfance fait place par la suite à unesuite à une atrophie spléniqueatrophie splénique par infarctus récidivants. Cettepar infarctus récidivants. Cette dernière augmente la fréquence des crises vaso-occlusives pardernière augmente la fréquence des crises vaso-occlusives par simple augmentation de l'hématocrite, de même qu'une éventuellesimple augmentation de l'hématocrite, de même qu'une éventuelle splénectomie.splénectomie. 2828
  • • Syndrome anémiqueSyndrome anémique d’importance variable (pâleur cutanéo-d’importance variable (pâleur cutanéo- muqueuse),muqueuse), chroniquechronique et en général bien tolérée.et en général bien tolérée. • InfectionsInfections (pneumopathie, méningite, septicémie...) en particulier à(pneumopathie, méningite, septicémie...) en particulier à pneumocoque liées à une déficience splénique : on constatepneumocoque liées à une déficience splénique : on constate dansdans l’enfance une atrophie progressive de la ratel’enfance une atrophie progressive de la rate qui aboutit à unequi aboutit à une asplénie vers l’âge de 8-10 ans)asplénie vers l’âge de 8-10 ans) 2929
  • • NFS :NFS : - anémie 6,5 et 9 g/dL, normochrome, normocytaire,anémie 6,5 et 9 g/dL, normochrome, normocytaire, régénérativerégénérative - PNN ↑ (15 à 20 G/l) sans infectionPNN ↑ (15 à 20 G/l) sans infection • HaptoglobineHaptoglobine est tjs effondréeest tjs effondrée • Frottis sanguinFrottis sanguin : drépanocytes, anisopoïkylocytose,: drépanocytes, anisopoïkylocytose, corps de Howell-Jolly (asplénisme)corps de Howell-Jolly (asplénisme) • Test d’ItanoTest d’Itano positifpositif • VS = normaleVS = normale 3030 L ’élévation de la LDH et l ’absence d ’élévation des réticulocytes fait craindre une nécrose médullaire étendue. 1.2. SIGNES BIOLOGIQUES :
  • 1.21.2.. SIGNES BIOLOGIQUES :SIGNES BIOLOGIQUES : (Suite)(Suite) • L'ELECTROPHORESE DE L'HEMOGLOBINEL'ELECTROPHORESE DE L'HEMOGLOBINE :: - Hb S = 80 – 95 % et absence d'HbAHb S = 80 – 95 % et absence d'HbA - Hb F = 1 à 10% Hb A2 = 2 à 4%Hb F = 1 à 10% Hb A2 = 2 à 4% • Diagnostic anténatal lorsque les parents sont hétérozygotes, parDiagnostic anténatal lorsque les parents sont hétérozygotes, par PCR.PCR. 1.3.1.3. SIGNES RADIOLOGIQUES :SIGNES RADIOLOGIQUES :   - séquelles osseusesséquelles osseuses  d'infarctus  avec   d'infarctus  avec  réaction périostéeréaction périostée  et   et  déminéralisation rachidiennedéminéralisation rachidienne avec vertèbres biconcavesavec vertèbres biconcaves. .  - L'atrophie spléniqueL'atrophie splénique se manifeste parfois par des  se manifeste parfois par des calcificationscalcifications.. - cardiomégaliecardiomégalie (fonction du degré d'anémie) (fonction du degré d'anémie) - ETT (fonction VG éventuellement altérée)ETT (fonction VG éventuellement altérée) 3131
  • • Diagnostic néonatal sur focalisation isoélectriqueDiagnostic néonatal sur focalisation isoélectrique 3232
  • 2.2. AUTRES FORMES CLINIQUESAUTRES FORMES CLINIQUES 2.1.2.1. HbS et persistance héréditaire de l’Hb foetale.HbS et persistance héréditaire de l’Hb foetale. • 1/1000 naissances chez les noirs portent le gène délété de l’HPFH : 1/1000 naissances chez les noirs portent le gène délété de l’HPFH :  on estime cette association à 1% des drépanocytoses homozygotes.on estime cette association à 1% des drépanocytoses homozygotes. • Asymptomatique ; anémie absente ou discrète (12 – 14 g/dl chez Asymptomatique ; anémie absente ou discrète (12 – 14 g/dl chez  l’adulte ; VGM < 80 fl)l’adulte ; VGM < 80 fl) • Electrophorèse de l’Hb :Electrophorèse de l’Hb : - à  la à  la  naissancenaissance  l’aspect  peut  évoquer  une  drépanocytose   l’aspect  peut  évoquer  une  drépanocytose  homozygote (perturbe le dépistage systématique)homozygote (perturbe le dépistage systématique) - AdulteAdulte  :  microcytose  avec  hématies  en  cible,  excès  d’HbS  (30   :  microcytose  avec  hématies  en  cible,  excès  d’HbS  (30  -60%) et > 20 – 30% d’HbF-60%) et > 20 – 30% d’HbF 3333
  • 2.2. 2.2. Hémoglobinose S / beta thalassémieHémoglobinose S / beta thalassémie • Manifestations  cliniques  variables,  allant  de  formes  quasi Manifestations  cliniques  variables,  allant  de  formes  quasi  asymptomatiques à une drépanocytose très sévère.asymptomatiques à une drépanocytose très sévère. • La  splénomégalie  est  fréquente,  à  l’opposé  de  l’Hb  SS  où  il  y  a La  splénomégalie  est  fréquente,  à  l’opposé  de  l’Hb  SS  où  il  y  a  atrophie spléniqueatrophie splénique  S / b0 thalassémieS / b0 thalassémie :: pas de synthèse d’Hb A pas de synthèse d’Hb A – Maladie souvent sévère, avec hémoglobine = 7 – 10 g/dlMaladie souvent sévère, avec hémoglobine = 7 – 10 g/dl – Microcytose (différence avec drépanocytose)Microcytose (différence avec drépanocytose) • Electrophorèse de l’Hb :Electrophorèse de l’Hb : Hb A = absente, Hb S > 80 %, Hb F = 5 Hb A = absente, Hb S > 80 %, Hb F = 5  -20%, Hb A2 = 4 – 6% (pas d’augmentation de A2 dans l’ Hb SS)-20%, Hb A2 = 4 – 6% (pas d’augmentation de A2 dans l’ Hb SS) 3434
  •  S / b+ thalassémieS / b+ thalassémie :: synthèse d’Hb A en quantité faible synthèse d’Hb A en quantité faible – Maladie peu symptomatique ; splénomégalieMaladie peu symptomatique ; splénomégalie – Anémie modérée (10 – 12 g/dl) ; pas de drépanocytes, Anémie modérée (10 – 12 g/dl) ; pas de drépanocytes,  anisopoïkilocytose, hématies ciblesanisopoïkilocytose, hématies cibles • Electrophorèse de l’Hb :Electrophorèse de l’Hb : Hb A = 10 – 30 %, HbS = 60 – 80 %, Hb Hb A = 10 – 30 %, HbS = 60 – 80 %, Hb  F = 5 – 20%, Hb A2 = 4 – 6 %F = 5 – 20%, Hb A2 = 4 – 6 % 3535
  • 2.3.2.3. Hémoglobinose SCHémoglobinose SC • [Environ 1/1000 naissances au Ghana et en Jamaïque][Environ 1/1000 naissances au Ghana et en Jamaïque] • CliniqueClinique :  se  rapproche  de  celle  de  la  drépanocytose,  en  moins :  se  rapproche  de  celle  de  la  drépanocytose,  en  moins  sévère ; 2 fois moins de crises douloureuses, mais des complications sévère ; 2 fois moins de crises douloureuses, mais des complications  sont possibles, notamment une perte progressive de la vision à l’âge sont possibles, notamment une perte progressive de la vision à l’âge  adulte (rétinopathie).adulte (rétinopathie). • HémogrammeHémogramme :: • Anémie modérée : Hb = 10 – 14 g/dl, microcytose modéréeAnémie modérée : Hb = 10 – 14 g/dl, microcytose modérée • CCMH  normale  ou  augmentée  car  les  GR  sont  légèrement CCMH  normale  ou  augmentée  car  les  GR  sont  légèrement  déshydratés déshydratés (= xérocytes)(= xérocytes) • Réticulocytes = 100 – 200 G/LRéticulocytes = 100 – 200 G/L • Leucocytes et plaquettes = NLeucocytes et plaquettes = N 3636
  • 2.3.2.3. Hémoglobinose SCHémoglobinose SC (suite)(suite) • Sur frottis sanguin :Sur frottis sanguin : Hématies en cible = 30 – 50 %, drépanocytes Hématies en cible = 30 – 50 %, drépanocytes  très rares (« gros drépanocytes »)très rares (« gros drépanocytes ») • Electrophorèse de l’HbElectrophorèse de l’Hb :: Hb S = 40 – 50 %, Hb C = 40 – 50 %, Hb  Hb S = 40 – 50 %, Hb C = 40 – 50 %, Hb  A = absente, Hb F = N ou ± augmentéeA = absente, Hb F = N ou ± augmentée 3737
  • 1.1. DIAGNOSTIC POSITIF :DIAGNOSTIC POSITIF :  repose dans tous les cas surrepose dans tous les cas sur l’électrophorèse de l’Hbl’électrophorèse de l’Hb 2.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: • Crise drépanocytaire :Crise drépanocytaire : RAA, ostéomyélite, urgence chirurgicale.  RAA, ostéomyélite, urgence chirurgicale.  • Anémie hémolytique :Anémie hémolytique : paludisme, médicamenteux, autres anémies  paludisme, médicamenteux, autres anémies  hémolytiques congénitales (G6PD, maladie Miscokichauuffard)hémolytiques congénitales (G6PD, maladie Miscokichauuffard) • Ictère :Ictère : salmonellose, hépatite virale. salmonellose, hépatite virale. 3838
  • 1.1. Complications aigues :Complications aigues :  Deux complications majeures:Deux complications majeures: • Les infectionsLes infections,  fréquentes  et  graves:  infections  (pneumopathies, ,  fréquentes  et  graves:  infections  (pneumopathies,  méningites,  septicémies)  à  pneumocoques,  salmonelles méningites,  septicémies)  à  pneumocoques,  salmonelles  (ostéomyélites), staphylocoques dorés… (ostéomyélites), staphylocoques dorés… asplénisme fonctionnelasplénisme fonctionnel • Episodes de déglobulisation aiguë :Episodes de déglobulisation aiguë :   - D'origine périphérique (hyperhémolyse ou séquestration splénique D'origine périphérique (hyperhémolyse ou séquestration splénique  aiguë). aiguë).  - D'origine  centrale  (érythroblastopénie  lors  d'une  primo-infection D'origine  centrale  (érythroblastopénie  lors  d'une  primo-infection  par le parvovirus B19 ou carence en folates)par le parvovirus B19 ou carence en folates) 3939
  • 1.1. Complications aigues :Complications aigues : (suite)(suite) En plus de ces complications majeurs nous allons noter aussi:En plus de ces complications majeurs nous allons noter aussi:  accidents vaso-occlusifs gravesaccidents vaso-occlusifs graves :: • AVC (enfants et adultes) → AVC (enfants et adultes) → TDM,TDM,  Doppler transcrânienDoppler transcrânien • Syndrome thoracique aigu (infarctus/infection pulmonaire)Syndrome thoracique aigu (infarctus/infection pulmonaire) • Priapisme (risque d’impuissance ultérieure)Priapisme (risque d’impuissance ultérieure) • Crise de séquestration splénique : chez le petit enfant, infarctus Crise de séquestration splénique : chez le petit enfant, infarctus  splénique avec douleur++, augmentation du volume de la rate splénique avec douleur++, augmentation du volume de la rate  brutale, majoration de l’anémie.brutale, majoration de l’anémie. 4040
  • 4141 atélectasies, hypoventilation entraînant une hypoxie (auto-entretien)
  • 4242 Atteinte de la circulation cérébrale (hyperplasie intimale) Clinique non spécifique (déficit)
  •  Facteurs favorisant les crises vaso-occlusivesFacteurs favorisant les crises vaso-occlusives • Déshydratation , acidose (néphropathie, aspirine)Déshydratation , acidose (néphropathie, aspirine) • Diabète, effort musculaire anaérobieDiabète, effort musculaire anaérobie • hyperthermie, infection, hypoxémie, tbe ventilation, asthmehyperthermie, infection, hypoxémie, tbe ventilation, asthme • HTA, grossesseHTA, grossesse • tbles psychiques, tabac, alcool, haschichtbles psychiques, tabac, alcool, haschich • exposition au froidexposition au froid • Garrot, compression segmentaireGarrot, compression segmentaire • Voyage en avion, anesthésie généraleVoyage en avion, anesthésie générale • Séjour en altitudeSéjour en altitude 4343
  • 2.2. Complications chroniques :Complications chroniques :  vasculopathie diffusevasculopathie diffuse • cardio-pulmonaires  :  myocardiopathie,  HTAP,  insuffisance cardio-pulmonaires  :  myocardiopathie,  HTAP,  insuffisance  respiratoirerespiratoire • rénales : insuffisance rénalerénales : insuffisance rénale • ImpuissanceImpuissance post-priapisme post-priapisme • hépatiques : lithiases vésiculaires, cirrhosehépatiques : lithiases vésiculaires, cirrhose • ostéo-articulaires : ostéonécrose aseptique de la tête fémoraleostéo-articulaires : ostéonécrose aseptique de la tête fémorale • neurologiques et sensorielles: comitialité, déficits moteurs, surdité, neurologiques et sensorielles: comitialité, déficits moteurs, surdité,  rétinopathie proliférative, cécité.rétinopathie proliférative, cécité. 4444
  • 2.2. Complications chroniques :Complications chroniques :  Endocriniennes et nutritionnelles :Endocriniennes et nutritionnelles : hypothyroïdie,  retard  de hypothyroïdie,  retard  de  croissance et pubertairecroissance et pubertaire  Thérapeutiques :Thérapeutiques : néphropathies, hépatopathies médicamenteuses, néphropathies, hépatopathies médicamenteuses,  ulcère  gastroduodénaux  médicamenteux,  allo  immunisation, ulcère  gastroduodénaux  médicamenteux,  allo  immunisation,  infection à VIH, hémosidérose post transfusionnelleinfection à VIH, hémosidérose post transfusionnelle 4545
  • 1.1. Traitement préventif en cas d'union entre hétérozygotesTraitement préventif en cas d'union entre hétérozygotes • LeLe conseil génétiqueconseil génétique s'impose ainsi que les'impose ainsi que le dépistage anténataldépistage anténatal.. 2.2. Traitement curatifTraitement curatif  ButsButs • éviter la survenue des crises occlusiveséviter la survenue des crises occlusives en évitant les facteursen évitant les facteurs favorisants,favorisants, • traiter les crises occlusivestraiter les crises occlusives et leset les crises de déglobulisation.crises de déglobulisation. 4646
  •  Moyens et indicationsMoyens et indications • Prévention des crises occlusivesPrévention des crises occlusives - Exsanguino-transfusionExsanguino-transfusion en préparation d’une chirurgie (objectifen préparation d’une chirurgie (objectif ramener HbS<20 à 40%)ramener HbS<20 à 40%) - Education des patients: Eviter les facteurs déclenchantEducation des patients: Eviter les facteurs déclenchant (déshydratation, hypoxie, fièvre, exposition au froid, à l’altitude),(déshydratation, hypoxie, fièvre, exposition au froid, à l’altitude), eau de Vichyeau de Vichy - Vaccinations (grippe, pneumocoque, Haemophilus),Vaccinations (grippe, pneumocoque, Haemophilus), - 1 mg par jour d’acide folique,1 mg par jour d’acide folique, antibioprophylaxie oraleantibioprophylaxie orale - Une prophylaxie du paludisme et de l’amibiaseUne prophylaxie du paludisme et de l’amibiase.. - HydréaHydréa (augmentation de l’HbF)(augmentation de l’HbF) 4747
  • • Traitement des crises vaso-occlusives importantes :Traitement des crises vaso-occlusives importantes : - hospitalisation,hospitalisation, - repos au chaud,repos au chaud, - Hyperhydratation: 3L/mHyperhydratation: 3L/m22 ou 150 ml/kg.ou 150 ml/kg. - oxygénothérapie,oxygénothérapie, - antalgiques:antalgiques: 4 prises de paracétamol par jour, puis niveau 2 (en4 prises de paracétamol par jour, puis niveau 2 (en évitant la noramidopyrine, risque d’aplasie), puis AINS (voiesévitant la noramidopyrine, risque d’aplasie), puis AINS (voies générale et locale), puis morphiniques (discuter l’hospitalisation)générale et locale), puis morphiniques (discuter l’hospitalisation) - transfusion de CE voir échange érythrocytaire si crise grave,transfusion de CE voir échange érythrocytaire si crise grave, - traitement de la cause déclenchante.traitement de la cause déclenchante. 4848
  • • Traitement des crises de déglobulisationTraitement des crises de déglobulisation Indications transfusionnelles (ou d’EST si l’anémie n’est pas profonde)Indications transfusionnelles (ou d’EST si l’anémie n’est pas profonde) – Chute de l’Hb> 2 g/dlChute de l’Hb> 2 g/dl – Hypoxémie aiguë < 75 mmhgHypoxémie aiguë < 75 mmhg – Infection graveInfection grave – Complications thrombotiques d’un organe noble (AVC, infarctusComplications thrombotiques d’un organe noble (AVC, infarctus rénal, corps caverneuxrénal, corps caverneux • Objectif: HbS<30%Objectif: HbS<30% • Technique: soustraction par saignée de 30-40 ml/kgTechnique: soustraction par saignée de 30-40 ml/kg • Puis transfusion de cette quantité de sangPuis transfusion de cette quantité de sang • Risque de favoriser l’hyperviscosité sanguine si transfusion seuleRisque de favoriser l’hyperviscosité sanguine si transfusion seule 4949
  • • Traitement complémentaireTraitement complémentaire - splénectomiesplénectomie est rarement faite avant l'âge de 6 ans. Sinon, il s'agitest rarement faite avant l'âge de 6 ans. Sinon, il s'agit de lade la prophylaxie des complications infectieusesprophylaxie des complications infectieuses due à l'aspléniedue à l'asplénie spontanée, et de laspontanée, et de la carence en folatescarence en folates par la prescriptionpar la prescription systématique d'acide folique.systématique d'acide folique. - Allogreffe de moelleAllogreffe de moelle Indication : antécédent d’AVC chez le jeune enfant et donneurIndication : antécédent d’AVC chez le jeune enfant et donneur génoidentique (fratrie +++)génoidentique (fratrie +++) une chélation par le fer (DESFERAL) en cas d ’hémochromatoseune chélation par le fer (DESFERAL) en cas d ’hémochromatose est discutableest discutable 5050
  • • Drépanocytose: autres problèmes :Drépanocytose: autres problèmes : - Ictère conjonctival:Ictère conjonctival: le phénobarbital (10 à 20 mg le soir) peut êtrele phénobarbital (10 à 20 mg le soir) peut être efficace. Intérêt purement esthétique, mais apprécié par les patients.efficace. Intérêt purement esthétique, mais apprécié par les patients. Attention aux interactions médicamenteuses.Attention aux interactions médicamenteuses. - Priapisme:Priapisme: en cas de priapisme intermittent, l ’EFFORTIL (30mgen cas de priapisme intermittent, l ’EFFORTIL (30mg par jour) peut être une prévention efficace. LE PRIAPISME AIGUpar jour) peut être une prévention efficace. LE PRIAPISME AIGU EST UNE URGENCEEST UNE URGENCE 5151
  • • Surveillance de l’enfant drépanocytaireSurveillance de l’enfant drépanocytaire 5252
  • • Le calendrier de suivi :Le calendrier de suivi : - Inclusion à Jo (éducation pour la santé)Inclusion à Jo (éducation pour la santé) - RDV1 à J7RDV1 à J7 - RDV 2 (visite régulière à 3mois de l’inclusion)RDV 2 (visite régulière à 3mois de l’inclusion) - RDV 3 (visite régulière)RDV 3 (visite régulière) - RDV 4 (visite régulière)RDV 4 (visite régulière) - RDV 5 (bilan annuel)RDV 5 (bilan annuel) 5353
  • • Le dossier de consultation :Le dossier de consultation : - Il est recommandé que le carnet de santé mentionne :Il est recommandé que le carnet de santé mentionne : - le diagnostic ;le diagnostic ; - les données de l’hémogramme et la numération des réticulocytes ;les données de l’hémogramme et la numération des réticulocytes ; - le groupe sanguin (au mieux, la carte de groupe est jointe) ;le groupe sanguin (au mieux, la carte de groupe est jointe) ; - les autres données du bilan annuel ;les autres données du bilan annuel ; - le dosage de G6PD ;le dosage de G6PD ; - la taille de la rate ;la taille de la rate ; - les traitements quotidiens ;les traitements quotidiens ; - les coordonnées du médecin spécialisé dans la prise en charge de lales coordonnées du médecin spécialisé dans la prise en charge de la drépanocytose.drépanocytose. 5454
  • • La maladie drépanocytaire (drépanocytose homozygote SS, doubleLa maladie drépanocytaire (drépanocytose homozygote SS, double hétérozygote SC et b- thalasso-drépanocytose) évolue sur un modehétérozygote SC et b- thalasso-drépanocytose) évolue sur un mode chronique: état basal, entrecoupé de complications aiguës, état crichronique: état basal, entrecoupé de complications aiguës, état cri -tique, pour lesquels la prise en charge doit être globale. Savoir-tique, pour lesquels la prise en charge doit être globale. Savoir traiter les crises suppose un centre équipé et habitué à destraiter les crises suppose un centre équipé et habitué à des diagnostics cliniques souvent complexes : infarctus osseux oudiagnostics cliniques souvent complexes : infarctus osseux ou ostéomyélite, pneumopathie ou syndrome thoracique aigu, criseostéomyélite, pneumopathie ou syndrome thoracique aigu, crise multifocale ou syndrome infectieux sévère.multifocale ou syndrome infectieux sévère. • L’espoir réside dans la thérapie géniqueL’espoir réside dans la thérapie génique 5555
  • 5656
  • • fmc.med.univ-tours.fr/Pages/Hemato/DC2/fmc.med.univ-tours.fr/Pages/Hemato/DC2/drepanocytosedrepanocytose.pdf.pdf • http://www.redcellnet.be/pages/20080215/Cours_Drepanocytose_3.pdfhttp://www.redcellnet.be/pages/20080215/Cours_Drepanocytose_3.pdf • reamed.ujf-grenoble.fr/seminaires/archives/2005/mai05/.../LIPP.reamed.ujf-grenoble.fr/seminaires/archives/2005/mai05/.../LIPP.pptppt • https://www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/Drepanocytose-FRfrPub125v01.pdfhttps://www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/Drepanocytose-FRfrPub125v01.pdf • http://www.revuemedecinetropicale.com/513-520_-_diagne.pdfhttp://www.revuemedecinetropicale.com/513-520_-_diagne.pdf • http://www.pathexo.fr/documents/articles-bull/T94-2-2314.pdfhttp://www.pathexo.fr/documents/articles-bull/T94-2-2314.pdf • http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Drepanocytose_reco.pdfhttp://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Drepanocytose_reco.pdf • http://www.jofdf.org/IMG/ppt/Les_complications_osteo-http://www.jofdf.org/IMG/ppt/Les_complications_osteo- articulaires_chez_l_enfant_drepanocytaire.pptarticulaires_chez_l_enfant_drepanocytaire.ppt 5757