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Rotura Prematura de Membranas
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Rotura Prematura de Membranas

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Internado Ginecología y Obstetricia …

Internado Ginecología y Obstetricia
Hospital Base de Curicó
Universidad de Talca

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  • Detección de células naranjas: este test se realiza mezclando una gota de líquidoamniótico obtenido desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo. La observación al microscopio permite observar células descamadas de la piel fetal, las que se tiñen de color naranja Foto: arriba, restos celulareanucleados de la vermis caseosaabajo, células nucleadas de la muchosa vaginal
  • PLACENTAL ALPHA-MICROGLOBULIN-1
  • Cristalizaciónmétodomás sensible, altamenteespecífico, con bajoporcentaje de falsosnegativos y positivos. Metodo con mejorrendimiento salvo amnioinfusion de azul de evans, el cualestaasociado a riesgomaterno-perinatal. Azul de nilopresentaaltísimiasensibilidad: permite, a EG tardías, afirmar con gran certezaqueexisteefectivamenteuna RPMAzul de Evans “gold standar”, peroasociado a riesgo perinatal
  • Historia + pH + cristalizacionmejor combo en cuanto a sensibilidad y especifidad. El agregarazul de nilo no produce aumentosignificativo de estosparámetros.
  • En Chile aborto no es legal. En paiseseuropeos con roturamuyprecoz y OHA severo se prefiereinterrupción.
  • La hipoplasia pulmonar letal raramente ocurre en roturas de membranas másallá de las 24 semanas, probablemente porque la fase crítica del desarrollo pulmonar (fase canalicular) tiene lugar entre las 17 y las 24 semanas de gestación. Una vez está presente, la mortalidad asociada a hipoplasia pulmonar es muy alta, del 70%. La valoración del líquidoamniótico, juega un papel crí- tico en el manejo conservador de RPM extremas. La pre- sencia de una columna máxima de líquidoamniótico > 2 cm será un factor pronóstico excelente de ausencia de hi- poplasia pulmonar, independientemente de la edad gesta- cional en el momento de la RPM o del intervalo de tiempo desde la RPM al parto, anhidroamnios (1 cm) es, en cambio, de pésimo pronóstico.
  • n 70% de las pacientes con RPM de término estará en trabajo de parto espontáneo dentro de las 24 horas de haber roto las membranas, mientras que un 90% lo hará dentro de las 72 horas.

Transcript

  • 1. + Rotura prematura de membranas Nicolás Ordaz / Interno de ginecoobstetricia / Universidad de talca
  • 2. + INTRODUCCIÓN  La rotura prematura de membranas (RPM o PROM en inglés) se define como la rotura espontánea de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto  Definiciones  RPM pretérmino: <37 semanas EG  RPM previable: <24 semanas EG, término que está remplazando en la literatura al de RPM del segundo trimestre  Latencia: tiempo que transcurre entre la RPM y el parto  La prevención de parto prematuro forma parte de las Garantías Explícitas en Salud (GES) lo que le otorga garantías de acceso, oportunidades diagnósticas y de tratamiento y protección financiera. El enfrentamiento de la RPM se encuentra inserto dentro de estas garantías.
  • 3. + EPIDEMIOLOGÍA  La RPM complica un 8% de los embarazos de término • La RMP se encuentra implicada en 1/3 de los casos de parto prematuro • La latencia está inversamente relacionada a la EG • La mayor causa de morbimortalidad perinatal en estos casos se asocia a la prematurez RPM término RPM pretérmino
  • 4. + FISIOPATOLOGÍA  Mecanismo completo se desconoce  Modelo de infección coriodecidual  La n bacteriana del espacio coriodecidual estimula la decidua y las membranas fetales a producir citoquinas  Las citoquinas proinflamatorias liberan prostaglandinas  Prostaglandinas estimulan la actividad de neutrófilos y metaloproteasas  Prostaglandinas promueven dinámica uterina  Factores de riesgo  Vulvovaginitis  Cerclaje  Tabaquismo  Gestaciones múltiples  Amniocentesis  Conización  Metrorragia  Antecedentes de PP  IMC bajo  Cervix corto  Test de fibronectina (+)
  • 5. + Diagnóstico
  • 6. + GENERALIDADES  La rotura de membranas ovulares se asocia a la expulsión involuntaria y continua de líquido amniótico, el cual es abundante, claro y con olor a cloro  En un 20-25% de los casos, la rotura de membranas no es evidente  En el caso de duda diagnóstica, en virtud de la alta morbimortalidad materno fetal asociada a la condición, se pueden recurrir a diversos test diagnósticos Diagnósticos diferenciales Leucorrea (vaginitis y cervicitis) Orina (incontinencia urinaria) Tapón mucoso (Inicio de TdP) Rotura de bolsa amniocorial Hidrorrea residual Metrorragia Semen
  • 7. + EXAMEN GINECOLÓGICO Y ESPECULOSCOPÍA  Pueden evidenciarse mediante estos procedimientos  LA escurriendo a través de la vagina  LA en fornix  Salida de LA a través de OCE  El examen con especuloscopía presenta un 12% de falsos negativos cuando no se evidencia LA
  • 8. + IDENTIFICACIÓN DE CÉLULAS FETALES  La cantidad de células descamadas de la piel fetal en el LA va aumentando progresivamente conforme aumenta la EG  La utilización de diversos colorantes permite diferenciarlos de otros restos celulares  El azul de Nilo las tiñe de color naranja  Resultados falsos positivos  Contaminación con talco  Presencia de células vaginales hiperqueratinizadas  Mayor rendimiento en pacientes >37 semanas
  • 9. + MEDICIÓN DE PH  pH LA (7,0-7,5) ≠ pH secreciones vaginales (4,5-5,5)  Cinta reactiva de nitrazina vira a color azul cuando es expuesta a un pH >6  Falsos positivos  Vaginitis  Sangre  Semen  Orina alcalina  Antisépticos alcalinos  Falsos negativos  Filtraciòn mínima
  • 10. + CRISTALIZACIÓN DEL LA  Al cristalizarse, el LA adopta una forma típica en helecho (arborización)  Falsos negativos  Sangre  Meconio  Leucorrea abundante  Falsos positivos  Huellas dactilares  Semen  Moco cervical (muestra debe ser obtenida desde el fornix)
  • 11. + EVALUACIÓN ULTRASONOGRÁFICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO  La correlación entre la estimación ecográfica de LA y RPM es baja  Debe perderse LA de forma rápida y continua para que se se instale un OHA, ya que el líquido es remplazado en grado variable por el feto  LA normal no descarta RPM  Importante factor pronóstico: OHA se asocia a desenlaces perinatales adversos Índice de líquido amniótico (cm) Oligoamnios absoluto <2 Oligoamnios relativo 2-5 LA disminuido 5-8 LA normal 8-18 LA aumentado 18-24 Polihidroamnios >24 Columna máxima (cm) Anhidroamnios <1 Oligoamnios severo 2-3 LA normal 3-8 Polihidroamnios leve 8-12 Polihidroamnios moderado 12-16 Polihidroamnios severo >16
  • 12. + INYECCIÓN INTRAAMNIOTICA DE COLORANTE  La inyección transabdominal de colorante guiado ecográficamente y observación del paso de fluido transvaginal es un signo prácticamente inequívoco de RPM  Riesgos  Trauma  Hemorragia  Infección intraamniótica  Parto prematuro  Pueden observarse resultados negativos si las membranas se sellaron posterior a un episodio de filtración de líquido amniótico
  • 13. + MARCADORES BIOQUÍMICOS DE LA  Costosos, complejos y con sensibilidades aún insuficientes  Glucosa y fructosa  Prolactina  Alfa-fetoproteina  BHCG  Fibronectina fetal  Diamina oxidasa  Lactato  Creatinina  Urea  IGFBP-1  Alfa-microglobulina 1 placentaria (AmniSure™)
  • 14. + PRECISIÓN MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA Método solo n S (%) E (%) FN (%) FP (%) Historia 100 90,3 88,4 9,7 11,6 pH 125 (46–250) 90,2 (81,3–100) 79,3 (16–100) 12,4 (0–33.3) 28,2 (0–100) Azul de Nilo 106 (100–111) 89,5 (80,7–98,2) 98,6 (97,1–100) 10,6 (1,8–19,3) 1,5 (0–2,9) Crista- lización 198 (51–509) 90,8 (62,0-98,5) 95,3 (88,2–100) 4,4 (1,2–12,9) 4,7 (0–11,8) Azul de Evans 18 100 100 0 0 J Obstet Gynaecol Can 2010;32(6):561–569
  • 15. + PRECISIÓN MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA Metodo combinado n S (%) E (%) FN (%) FP (%) Historia + pH + cristalización 100 90,8 95,6 9,2 4,4 Historia + pH + Azul de Nilo 100 87,1 92,7 12,9 7,3 Historia + cristalización + azul de Nilo 100 87,1 95,6 12,9 4,4 Historia + ultrasonido + cristalizaciòn 83 85,1 78,6 11,1 21,4 pH + cristalizaciòn + azul de Nilo 100 90,8 95,6 9,2 4,4 Am J Obstet Gynecol 1969;104:544–50 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;102:11–4
  • 16. + Manejo
  • 17. + GENERALIDADES Riesgo de Infección Intraamniótica Riesgo patología asociada a prematurez Edad gestacional Interrupción Conducta expectante
  • 18. + MEDIDAS GENERALES  Comprobar la edad gestacional  Realizar cultivos endocervicales, vaginoperineal de SGB, sedimento de orina/urocultivo  Aposito esteril  Control signos maternos y obstétricos  Descartar signos nicos o ticos de corioamnionitis o sospecha de rdida de bienestar fetal  Evaluar las condiciones tricas  Administrar ticos y/o corticoides dependiendo de la edad gestacional
  • 19. + RPM PREVIABLE (<24 SEMANAS)  Complicación obstétrica infrecuente (1-7 en 1000 gestaciones)  Asociada a importante morbimortalidad maternofetal  Mortalidad perinatal 33-54%  67% SDR  53% DBP  50% HIV  7% sepsis neonatal  OHA y secuencia de Potter (10-20% en fetos con latencia >4 semanas)  40% Corioamnionitis clínica  No existe consenso sobre el manejo trico ptimo de dichas gestaciones
  • 20. + RPM PREVIABLE: ENFRENTAMIENTO (GUÍA GES)  Hospitalizar  No usar tocolíticos.  Antibióticos (?)  Buscar y tratar infecciones del tracto genitourinario.  Seguimiento de leucocitos y PCR. Ecografia semanal.  Aún en presencia de una RPM de larga data, oligoamnios y parámetros ecográficos anormales existe oportunidad de sobrevida para fetos que han alcanzado las 26 semanas, se recomienda la intervención en casos de emergencia fetal o materna.  Privilegiar vía de parto vaginal
  • 21. + RPM PREVIABLE: FACTORES PRONÓSTICOS Edad gestacional Presencia de infección intraamniótica y corioamnionitis Hipoplasia pulmonar Valoración del líquido amniótico
  • 22. + RPM 24-34 SEMANAS: GENERALIDADES  Mortalidad perinatal disminuye progresivamente conforme aumenta la EG  Debe tenerse especial atención con:  Clínica y laboratorio de infección ovular  Observación de la UFP  Maduración pulmonar  En base a los ejes previamente mencionados, se adopta:  Conducta expectante  Interrupción del embarazo
  • 23. + RPM 24-34 SEMANAS: INFECCIÓN OVULAR  Fiebre 38,5ºC + (2)  Sensibilidad uterina  Taquicardia materna o taquicardia fetal  Descarga de mal olor o purulenta  Hallazgos  Leucocitos >15000/mm3  Desviación a la izquierda  PCR elevadas  VHS elevadas  De pobre valor predictivo en ausencia de síntomas, ya que puede estar inducido por otras causas  Parto  Corticoides  Infección de otros sitios Clínica (Criterios de Gibbs) Laboratorio Clin Perinatol. 2010; 37(2): 339–354
  • 24. + RPM 24-34 SEMANAS: CONDUCTA EXPECTANTE (GES) •Sedimento/urocultivo •Cultivo perineo vaginal SGB (opcional) •Cultivo gonococo (opcional) Estudios microbiológicos •Hemograma •VHS •PCR Marcadores de laboratorio IIA-CA •Prolongación significativa del periodo de latencia •Primeras 48 horas •Ampicilina 1-2 g q6h IV + eritromicina 250-500 mg q6h IV •Posteriormente (completar 7 días) •Ampicilina 500 mg q6h VO + etritromicina 250-500 mg q6h VO •Otros esquemas •Clindamicina + Gentamicina •Clindamicina + Cefalosporinas Administración sistémica de ATB
  • 25. + RPM 24-34 SEMANAS: CONDUCTA EXPECTANTE (GES) • Aumenta riesgo de IIA por Candida spp. • Fluconazol 150 mg VO qd x 7-10 días Embarazo con Tcu • Betametasona 12 mg IM q24h x 2 veces Maduración pulmonar • Desaconsejado su uso • La combinación de RPM + trabajo de parto está usualmente asociada a la presencia de IIA • Tocolíticos no mejoran el desenlace perinatal • Se cree podrían incluso estar asociadas a aumento de la morbimortalidad infecciosa Tocolíticos • Indicacada entre las 32-34 semanas en centros capacitados • Si el feto es maduro, se indica interrupción Maduración pulmonar
  • 26. + RPM 24-34 SEMANAS: CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN Obito fetal Corioamnionitis clínica Confirmación bioquímica de madurez pulmonar fetal con feto >32 semanas EG IAA asintomática con feto >32 semanas EG Deterioro UFP Malformación incompatible con la vida Metrorragia que sugiera presencia de DPPNI Interrupción por otra patología
  • 27. + RPM >34 SEMANAS  En estos casos, la indicación de interrupción tiene como objetivo el evitar la infección materna y/o fetal y el SFA  Fundamental establecer de forma inequivoca el diagnóstico de RPM  Fundamental evaluar si paciente está en trabajo de parto activo  Si trabajo de parto (+), este se deja en evolución espontanea  Si trabajo de parto (-), se realiza inducción  No olvidar profilaxis de SGB
  • 28. + CONDICIONES ESPECIALES Corioamnionitis clínica • Interrumpir dentro de las 6-12 horas siguientes • Esquemas antibióticos • Penicilina sódica IV 4-5 millones U cada 6 horas + gentamicina IM 180 a 240 mg/día cada 8 horas o en dosis única • Ampicilina IV 1 gramo cada 6 horas + gentamicina IM 180 a 240 MG/día cada 8 horas en dosis única • Ampicilina-sulbactam IV 2 gr. cada 8 horas + clindamicina IV 600-900 MG cada 8 horas. • Ceftriaxona IV ó IM 1-2 gr. cada 12-24 h + clindamicina IV 600-900 MG cada 8 horas DPPNI Asfixia
  • 29. + BIBLIOGRAFÍA  Cobo, T., Zapardiel, I., Palacio M. (2007). Rotura prematura de membranas. En J.M. Bajo Arenas, J.C. Melchor, J.C. Marcos, L.T. Merce (Ed.), Fundamentos de Obstetricia (SEGO) (pp.501-507). Madrid, España: Gráficas Marte.  MINISTERIO DE SALUD (2010). Guía Clínica PREVENCIÓN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL.  Ralph, C. y Carvajal, A. (2012). Manual de Obstreticia y Ginecología PUC.  El-Massidi, A. y Cameron, A. (2010). Diagnosis of Premature Rupture of Membranes: Inspiration From the Past and Insights for the Future. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 32 (6), 561-569  Tita, A.T.N y Andrews, W.W. (2010). Diagnosis and Management of Clinical Chorioamnionitis. Clinics in Perinatology, 37(2): 339–354  Friedman, M.L. y McElin, T.W. (1969). Diagnosis of ruptured fetal membranes. Clinical study and review of the literature. American Journal of Obstetrics & Gynecology; 104, 544-50.