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Sindrome sensitivo 3
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Sindrome sensitivo 3 Sindrome sensitivo 3 Document Transcript

  • Cap 4 Semiología de los síndromes sensitivos. Dr. Conrad Stephens K. 26SEMIOLOGÍA DE LOS SINDROMES Anestesia ; corresponde a la desaparición de todas las sensaciones en una parte del cuerpo.SENSITIVOS También puede ser la desaparición completa de unaDr. Conrad Stephens K. modalidad sensitiva, pero en ese caso se expresa la modalidad afectada agregando una palabra o un prefijo, por ej.: anestesia termoalgésica, cuando se pierde la sensación de dolor y temperatura , o Los trastornos sensitivos son difíciles cinetoanestesia si se pierde la sensación dede evaluar pues no hay modo de objetivar o de movimientoapreciar lo que otro individuo dice sentir, y por eso Hipoestesia; es la disminución de unahay que tomar muy en cuenta factores de sensación, que es menor que la esperada para lapersonalidad, cultura, estado de conciencia, e intensidad del estímulo aplicado. Frecuentemente seincluso de ánimo, del paciente, para obtener expresa por un ascenso del umbral, se precisa deconclusiones adecuadas. De lo contrario, se un estímulo mayor que lo normal para evocar lapuede sobrevalorar o desestimar una condición y sensación esperada.llegar a un diagnóstico, o a un dimencionamiento Disestesia ; decimos que existe unaerrado de la situación del enfermo. disestesia cuando la sensación está perturbada y la La evaluación de un paciente comienza persona siente distinto a lo esperado, ypor la descripción por éste de las sensaciones generalmente resulta desagradable. Por ej. al tocaranormales que pueda sufrir, o la falta de suavemente un objeto, su textura se siente diferentesensaciones en alguna parte del cuerpo. Sin a lo que debiera y provoca una sensaciónembargo, no es infrecuente que el paciente no desagradable, un poco dolorosa.presente queja alguna, y que solo durante un Hiperestesia ; es cuando la sensación esexamen acucioso sea posible que el paciente y el más intensa que lo esperado para el estímuloexaminador decubran un trastorno de la aplicado.sensibilidad. Por eso el examen neurológico debe Hiperpatía ; cuando habiendo hipoestesia enhacerse completo y metódico, no solamente una zona, o sea, que se precisa de un estímulodirigido hacia las molestias expresadas por el mayor para alcanzar el umbral, una vez alcanzadopaciente. éste, la sensación es mayor a lo que corresponde a No describiremos aquí la técnica del la intensidad del estímulo.examen, que será aprendida en forma práctica Parestesia ; es una sensación en una partejunto al paciente y dirigidos por un docente. Nada del cuerpo que no está siendo estimulada, ymás diremos que se evalúan las diferentes frecuentemente se sienten como "hormigeo".modalidades de sensibilidad, tratando de obtener Disociación ; se pierde una modalidad delos umbrales de ellas y haciendo varias sensación y se conserva otra, en la misma regióncomprobaciones y contrapruebas. del cuerpo. Primero definiremos algunos términos, quefrecuentemente emplearemos, al enfrentarnos a un SINDROMES SENSITIVOSpaciente afectado de una enfermedad neurológica Haz espinotalámico.y que presente alteraciones de la sensibilidad. Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
  • Cap 4 Semiología de los síndromes sensitivos. Dr. Conrad Stephens K. 27 La lesión completa del hazespinotalámico en la médula espinal, tal como semuestra en el esquema provoca una anestesiatermoalgésica (temperatura y dolor superficial) dellado der. del cuerpo desde uno o dos segmentospor debajo de la lesión. Esto debido a que el axóncentrípeto de la neurona sensitiva del ganglioespinal, luego de ingresar a la médula espinal,formando parte de la división lateral de la raízdorsal, asciende uno o dos segmentos por el causando anestesia tactil epicrítica, propiceptiva ytracto de Lissauer, antes de hacer sinapsis en la cinestésica del mismo lado de la lesión y desde elcabeza del asta dorsal , con la segunda neuronade esta vía, cuyo axón cruza por la comisura mismo nivel de ésta hacia abajo, al dañar los axones centrípetos del ganglio raquídeo, queblanca anterior para ascender por la parte ingresando a la médula espinal en la división medialventrolateral del cordon anterolateral del ladocontrario, formando parte de la porción lateral del del nervio, ascienden directamente por los cordones posteriores hasta los núcleos gracilis y cuneatushaz espinotalámico, que asciende hasta el núcleo del bulbo raquídeo, donde sinapta con la segundaventrolateral posterior del tálamo. neurona, que a su vez envía su axón formando parte del lemnisco medial, y luego de decusarse, hasta el La porción ventral del haz espinotalámico núcleo ventrolateral posterior del tálamo del ladoconduce las fibras relacionadas con el tactoprotopático, pero del punto de vista clínico, no se contrario. También en este caso hay disociación de la sensación, pero al revés del caso anterior;advierte un trastorno sensitivo, al permanecer estando conservada la sensación tremoalgésica yinalterado el tacto epicrítico. Al estar conservado eltacto, y alterada la sensación de dolor y alterada la tactil epicrítica. Se la llama disociación tabética.temperatura, decimos que hay una disociacióntermoalgésica, a la que también se llamadisociación siringomiélica. . Este trastorno sensitivo tiene un efecto muy importante sobre el movimiento, ya que la sensibilidad es muy importante en el control de En el caso de una lesión parcialdel haz espinotalámico, se produce hipoestesia éste. Aparece en los segmetos corporales comprometidos, ataxia, esto es; los movimientostermoalgésica del lado contrario a la lesión, y son desmedidos y torpes e incoordinados, lo que sefrecuentemente disestesias, e hiperpatía. compensa en parte por el control visual, pero si se cierran los ojos esta alteración se hace mucho más Cordón posterior . evidente. La lesión de un cordón posterior de lamédula espinal como se muestra en el esquema Hace algún tiempo, antes del usosiguiente, interrumpe la conducción de los generalizado de la penicilina, y de los sistemas deimpulsos nerviosos relacionados con lassensaciones tactiles epicríticas, cinestésicas ( de control sanitario, era muy frecuente la sífilis. Esta enfermedad, en una etapa tardía de su evolución,movimiento), y propioceptivas (de posición), algunos años despuéa de haber sido contagiada, puede afectar al sistema nervioso central, y una de las formas que puede adoptar es la llamada "tabes dorsal". En ésta el Treponema pallidum afecta a las raíces posteriores al ingresar a la médula espinal y altera fundamentalmente la división medial de ellas en los segmentos lumbares y dorsales, de manera Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
  • Cap 4 Semiología de los síndromes sensitivos. Dr. Conrad Stephens K. 28que las fibras de los cordones posteriores se hasta la línea media del cuerpo, excepto en la regiónatrofian severamente y el paciente presenta perioral, donde respeta un pequeño márgen en tornointensa ataxia de la marcha, por la alteración de la a ella , tal como se presenta en el esquema.propioceptividad de las piernas. Si el enfermocierra los ojos, no puede permanecer de piés, o lo Después de un tiempo de ocurrida la lesiónhace con dificultad ( signo de Romberg). talámica, es frecuente que el paciente presente dolores espontáneos, o a veces al estimular por contacto, o por movimiento, el lado afectado. Se les Y debido a la afección del componente llama dolores talámicos, aunque también se puedenmedial de las fibras sensitivas de la raíz dorsal, se presentar en lesiones del lemnisco medial, o inclusoaltera la función de la sustancia gris del asta de la sustancia blanca hemisférica, pero con muchodorsal, y el paciente presenta intensos dolores del menor frecuencia que en las afecciones del tálamo.abdomen y las piernas. También pierde lacapacidad de sentir la posición y el movimiento de Siringomielia .sus piernas y del tronco. Es ésta una enfermedad del sistema nervioso en que crecen unos quistes en la parte En lesiones menos severas de los ventral del epéndimo, y puede afectar tanto al bulbocordones posteriores solamente pruebas de (siringobulbia) como a la médula espinal, y lo másdiscriminación espacial (advertir como separados frecuente es que lo haga en los segmentosdos estímulos simultáneos aplicados a cierta cervicales bajos y dorsales altos.distancia entre sí), o de movimientos que exijan Estos quistes se extienden por algunosprecisión en su realización, hacen posible su segmentos, interrumpiendo la decusación de lasdetección. fibras sensitivas del haz espinotalámico en la comisura anterior, causando anestesia de dolor y Normalmente si a una persona que tiene temperatura en un segmento "suspendido" dellos ojos cerrados se le "dibujan" números o letras cuerpo, y por supuesto, con conservación el tacto ysobre la piel, es capaz de reconocerlos. Se llama propioceptividad, de allí el nombre de disociaciónagrafoestesia a la pérdida de esta capacidad y siringomiélica de la sensibilidad. Pero obviamente nopuede verse como manifestación de alteración de es la siringomielia la única causa de este trastorno,los cordones posteriores . puesto que un tumor intramedular ventral puede causar una lesión semejante, o un proceso Finalmente; son los receptores y las fibras inflamatorio, o un trauma, etc.sensitivas gruesas de conducción rápida, ligadasal sistema de los cordones posteriores, las quepermiten detectar la vibración. Si aplicamos sobrela piel un diapasón de baja frecuencia, que estévibrando, normalmente es posible detectarla.Muchas veces la primera evidencia de alteraciónde este sistema sensitivo es la pérdida de estacapacidad ( muy frecuentemente desaparece enpersonas de edad, solo por el envejecimiento ). Síndrome talámico. Se produce por lesiones profundas en unhemisferio cerebral y que afecten al núcleoventrolateral posterior del tálamo. El pacientepresenta anestesia para todo tipo de sensaciones Una vez que los quistes, o el tumor, o loen la mitad del cuerpo contralateral a la lesión y lo que sea aumente su tamaño, se afectarán lascaracterístico es que alcanza en forma muy nítida estructuras vecinas, y aparecen manifestaciones del Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
  • Cap 4 Semiología de los síndromes sensitivos. Dr. Conrad Stephens K. 29sindrome de segunda motoneurona en losmismos segmentos, y posteriormente inclusosignos piramidales de la lesión hacia abajo, unavez que se comprometa la parte profunda de loscordones laterales, donde van los hacescorticoespinales cruzados. Síndrome de Brown-Séquard. Con este nombre se conoce a las Otros casos.alteraciones que ocurren cuando una lesión afecta En enfermedades sistémicas de los nerviosa todo un lado de un segmento de la médula periféricos, o polineuropatía , con compromiso de lasespinal. Se produce: anestesia tactil epicrítica y fibras sensitivas, es frecuente que se produzca unpropioceptiva ipsilateral a la lesión, paresia con patrón llamado en calcetín y guante , pues se alterasindrome de segunda motoneurona del mismo sin un límite preciso, sino difuminado, la sensilidadlado de la lesión, y que se extiende la misma distal de las extremidades. Predominará en algunosaltura del segmento medular comprometido, casos la alteración del tacto, o del dolor ysindrome de primera motoneurona, también temperatura, dependiendo el tipo de fibras másipsilateral, por debajo de la lesión y , finalmente, afectado, pero generalmente se alteran en igualanestesia termoalgésica contralateral desde uno cuantía.dos segmentos por debajo de la lesión. Si se altera la función de una sola raíz Sección medular completa. sensitiva de un nervio raquídeo, es muy probable que En caso de sección de toda la se altere la sensibilidad de una zona muy pequeñamédula espinal la sensibilidad se afecta en todas de piel, o que no se detecte ningún defecto, puestosus modalidades desde la lesión hacia caudal. que hay una importante superposición de los dermatomas vecinos. Lo mismo ocurre con las lesiones de una rama sensitiva distal de un nervio periférico. Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
  • Cap 4 Semiología de los síndromes sensitivos. Dr. Conrad Stephens K. 30 Pero si la lesión es de dos o más raíces Para terminar, explicaremos lascontiguas, o de un tronco nervioso importante sí va alteraciones que presenta un paciente cuando sufrea ser notorio un defecto sensitivo tactil y doloroso una lesión cortical parietal, por detrás del áreaen el dermatoma, o en el sector correpondiente de sensitiva primaria. . Dado que se trata de una zonadistribución del nervio. de asociación, y que es en esta parte del cerebro donde se evalúa y se interpreta la información que Muy característica es la alteración llega hasta el área somestésica primaria, sonsensitiva cuando, especialmente por una precisamente esas capacidades las que se alteran.obstrucción vascular, se afecta la región De este modo, el paciente tiene unos umbralespósterolateral del bulbo ( s. de Wallenberg ), en sensitivos normales, pero sus movimientos sonque hay anestesia termoalgésica ipsilateral de la atáxicos en el lado contrario al hemisferio afectado,cara por compromiso de la raíz y del núcleo y presenta agrafoestesia (no reconoce letras niespinal del trigémino, anestesia termoalgésica de números dibujados sobre la piel ), y astereognosiatronco y extremidades contralaterales, por (no puede reconocer la calidad y forma de objetosinterrupción del haz espinotalámico lateral, y puestos en su mano, cuando está con los ojosanestesia tactil epicrítica y propioceptiva cerrados). Estos dos hechos pueden tambiénipsilateral de tronco y extremidades, debido a que presentarse en una lesión de cordones posteriores,la lesión incluye a los núcleos gracilis y pues la información que es conducida hasta elcuneiforme . cerebro puede ser insuficiente, pero además hay alteración de la sensación de vibración, que no se altera en una lesión cortical parietal posterior. Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total