Medicamentos indicados por enfermería

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Medicamentos indicados por enfermería

  1. 1. LISTADO LISTADO DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS SANITARIOSPRESCRITOS POR LAS ENFERMERAS EN ESPAÑA ESPAÑA Julio 2007 Consejo General de Enfermería
  2. 2. INTRODUCCIÓN.........................................................................................................................................4SITUACIONES .............................................................................................................................................7 Vacunas......................................................................................................................................................7 Tapones óticos ...........................................................................................................................................9 Ayuda para dejar de fumar ......................................................................................................................10 Alimentación oral - dietoterapia ..............................................................................................................11 Nutrición parenteral .................................................................................................................................13 Adaptaciones de dieta, cantidades a ingerir y frecuencias de tomas. ......................................................15 Hidratación ..............................................................................................................................................16 Cuidados y sustitución de sondas ............................................................................................................18 Cuidados orales........................................................................................................................................19 Hipoglucemia severa. Manejo del paciente diabético .............................................................................20 Controles de glucemia .............................................................................................................................21 Controles de coagulación.........................................................................................................................22 Cuidados de úlceras por presión y otras heridas crónicas. ......................................................................23 Dispositivos estáticos o dinámicos (úlceras por presión/heridas). ..........................................................25 Diarrea. ....................................................................................................................................................26 Estreñimiento...........................................................................................................................................27 Incontinencias: fecal y urinarias ..............................................................................................................28 Ostomías ..................................................................................................................................................29 Alteraciones vigilia- sueño ......................................................................................................................30 Politraumatizados / Accidentes................................................................................................................32 Circulación extracorpórea (CEC) ............................................................................................................34 Compromiso vital inmediato ...................................................................................................................36 Destete del ventilador artificial................................................................................................................37 Dolor de origen traumático......................................................................................................................39 Dolor torácico de características isquémicas ...........................................................................................40 Farmacología si precisa ...........................................................................................................................42 Fiebre .......................................................................................................................................................44 Suturación de heridas...............................................................................................................................45 2
  3. 3. Hipovolemia severa. Hemorragia. ..........................................................................................................46Movilización y actividad. ........................................................................................................................48Oxigenación. Situaciones de emergencia (I) ...........................................................................................50Oxigenación. Situaciones de emergencia (II) ..........................................................................................52Oxigenoterapia.........................................................................................................................................54Permeabilización de vías respiratorias.....................................................................................................56Pacientes crónicos....................................................................................................................................58Tratamiento de Piel y mucosas ................................................................................................................59Primeros auxilios .....................................................................................................................................61Traumas / roces / quemaduras .................................................................................................................62Planificación familiar...............................................................................................................................63Parto.........................................................................................................................................................64Otras situaciones......................................................................................................................................65 3
  4. 4. INTRODUCCIÓNEl presente estudio presenta un total de 40 situaciones en las que las enfermeras estánactualmente “prescribiendo” medicamentos.Tres grupos de trabajo conformados por un total de 60 expertos enfermeros en los ámbito deAtención Primaria, Atención Especializada, Atención Socio-Sanitaria y Salud Laboral, handefinido las situaciones más frecuentes, en las que las enfermeras, desarrollando su actividadasistencial habitual y actual, realizan tareas y actividades de “prescripción” de medicamentos,con el fin de contribuir al mantenimiento, promoción y restablecimiento de la salud, yprevención de las enfermedades y accidentes.El Consejo General de Enfermería ha recibido a lo largo del último año, más de 1.700aportaciones de enfermeras/os asistenciales en las que ponen de manifiesto cuándo y cómoprescriben medicamentos. Estas afirmaciones afianzan aún más el estudio realizado por losexpertos.A modo de resumen se presenta en la siguiente tabla de lo que suponen estas aportaciones. Porun lado se presentan los medicamentos o productos sanitarios, a los que hacen referencia losprofesionales de enfermería y se acompaña del tanto por ciento de profesionales que refiereprescribirlos. Así destacan la prescripción de analgésios, apósitos hidrocoloides para las heridaso úlceras, antiinflamatorios, antibióticos, vacunas, insulinas, antitérmicos y antieméticos, entreotros. 4
  5. 5. Tipo de medicamento/productos sanitarios Aportaciones Analgésicos 52,13% Apósitos (Hidrocoloides) 28,72% Antiinflamatorios 26,60% Antibióticos 23,40% Vacunas 20,21% Insulinas 19,15% Antitérmicos 18,09% Antieméticos 15,96% Sueros 13,83% Protectores gástricos 10,64% Corticoides 10,64% Ablandadores de heces / Laxantes 10,64% Antihipertensivos 10,64% Pañales de incontinencia 10,64% Anestésicos 8,51% Desbridantes 8,51% Solución Antiséptica 7,45% Suplementos dietéticos 7,45% Antidiabéticos orales 7,45% Ácido fólico 6,38% Aerosoles respiratorios 6,38% Colirios 6,38% Hierro 6,38% Oxitocina 6,38% Vitaminas 6,38% Anti-gripales 5,32% Oxigeno 5,32% Anticonceptivos 4,26% Vendajes 4,26% Antidiarreicos 4,26% Ablandadores cerumen 3,19% Atropina 3,19% Colutorios 3,19% Sustitutivos del tabaco 2,13% 5
  6. 6. A continuación se detallan cada una de las situaciones más habituales en las que las enfermerasprescriben medicamentos o productos sanitarios, en las que se detalla cuando se suele dar lacircunstancia de la prescripción enfermera, además de incorporar los diagnósticos másfrecuentes que justifican la actuación, como juicio clínico, que realiza el profesional deenfermería, así como las intervenciones enfermeras que se derivan de él. También se detalla enqué situaciones se suele dar esta situación: bien en Atención primaria, especializada, socio-sanitaria o laboral. Y por último se detalla a modo de resumen el medicamento o productosanitario que se prescribe. 6
  7. 7. SITUACIONESVacunas Calendario Vacunal infantil Antigripal Antitetánica AlergiasDiagnóstico Enfermero: 77 Afrontamiento inefectivo de la comunidad 84 Conductas generadoras de salud (especificar) 126 Conocimientos deficientes (especificar) 76 Disposición para mejorar el afrontamiento de la comunidad 81 Manejo inefectivo del régimen terapéutico de la comunidad 4 Riesgo de infecciónActuaciones:Indicación bajo programas o protocolos, la enfermera decide poner la vacuna si las condicionesson las adecuadas. Vigilancia postpunción y recomendación de medicamentos o terapias siaparecen complicacionesIntervenciones Enfermeras: 6530 Manejo de la inmunización/vacunación 8820 Control de enfermedades transmisibles 6540 Control de la infección 6410 Manejo de la alergia 2390 Prescribir medicación 6550 Protección contra las infeccionesÁmbito: Atención Primaria, Atención socio-sanitaria, Salud Laboral.Tipo de prescripción: MedicamentoMedicación / Producto: • Vacuna antigripal • Vacuna contra el tetanos, difteria, tos • Antitetánica ferina. 7
  8. 8. • Vacuna contra haemophilus • Vacuna contra hepatitis b. influenzae tipo b. • Vacuna contra meningitis c.• Vacuna contra la poliomielitis.• Vacuna contra sarampion, rubeola, parotiditis. 8
  9. 9. Situación:Tapones óticosDiagnóstico Enfermero: 108 Déficit de autocuidado: baño/higiene 1221 Transtorno de la percepción sensorial: auditivaActuaciones:La enfermera dispone y prepara la cavidad ótica con los productos y medicación adecuadospara facilitar la extracción del cerumen. Se suelen utilizar y recomendar sin receta médica en laconsulta de enfermería.Intervenciones Enfermeras: 1640 Cuidados de los oídosÁmbito: Atención Primaria / Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: MedicamentoMedicación / Producto: • Otocerum • Agua oxigenada • Taponoto 9
  10. 10. Situación:Ayuda para dejar de fumarDiagnóstico Enfermero: 84 Conductas generadoras de salud (especificar) 30 Deterioro del intercambio gaseoso 79 Incumplimiento del tratamiento (especificar) 92 Intolerancia a la actividad 31 Limpieza ineficaz de las vías aéreas 78 Manejo inefectivo del régimen terapéutico 99 Mantenimiento inefectivo de la salud 32 Patrón respiratorio ineficaz 241 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar 94 Riesgo de intolerancia a la actividadActuaciones:La enfermera orienta sobre el tipo de producto que debe combinar con la terapia para conseguirque el paciente deje de fumar.Intervenciones Enfermeras: 4490 Ayuda para dejar de fumar 3140 Manejo de las vías aéreas 3250 Mejorar la tos 3350 Monitorización respiratoria 221 Terapia de ejercicios: ambulación 3140 Manejo de las vías aéreas 3250 Mejorar la tos 3350 Monitorización respiratoria 221 Terapia de ejercicios: ambulaciónÁmbito: Atención Primaria / Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: Medicamento y Producto SanitarioMedicación / Producto: • Inhibidores de la nicotina 10
  11. 11. Situación:Alimentación oral - dietoterapiaDiagnóstico Enfermero: 84 Conductas generadoras de salud 7 Hipertermia 126 Conocimientos deficientes 101 Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo 102 Déficit de autocuidado: alimentación 14 Incontinencia fecal 27 Déficit de volumen de líquidos 92 Intolerancia a la actividad 2 Desequilibrio nutricional: por defecto 104 Lactancia materna ineficaz 1 Desequilibrio nutricional: por exceso 99 Mantenimiento inefectivo de la salud 103 Deterioro de la deglución 107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante 48 Deterioro de la dentición 32 Patrón respiratorio ineficaz 46 Deterioro de la integridad cutánea 111Retraso en el crecimiento y desarrollo 44 Deterioro de la integridad tisular 100 Retraso en la recuperación quirúrgica 45 Deterioro de la mucosa oral 28 Riesgo de déficit de volumen de líquidos 30 Deterioro del intercambio gaseoso 25 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos 13 Diarrea 3 Riesgo de desequilibrio nutricional: por exceso 11Estreñimiento 47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 12 Estreñimiento subjetivo 15 Riesgo de estreñimiento 26 Exceso de volumen de líquidos 94 Riesgo de intolerancia a la actividad 93 FatigaActuaciones:La enfermera/o decide la vía más conveniente según la capacidad y características fisiopatológicas, y físicas del paciente. Laenfermera evalúa la situación del paciente y ajusta la dieta en función de los cambios que se puedan producir durante ladietoterapia, adecuándola a la tolerancia o evolución del paciente (diarrea – estreñimiento – intolerancia – gustos – dificultadde masticación/deglución, etc.). Hay situaciones que pueden obligar a la suspensión de la alimentación. Prescripción de lacomposición de la dieta: Prescripción de las pautas de tolerancia y control de la deglución (utilización de espesantesalimenticios). Prescripción de cambios en el tipo y características de la alimentación del paciente.Intervenciones Enfermeras: 1052 Alimentación por biberón 1920 Monitorización ácido-base 1054 Ayuda en la lactancia materna 2000 Manejo de electrólitos 1056 Alimentación enteral por sonda 2001 Manejo de electrólitos: hipercalcemia 1080 Sondaje gastrointestinal 2004 Manejo de electrólitos: hipernatremia 1100 Manejo de la nutrición 2007 Manejo de electrólitos: hipocaliemia 1120 Terapia nutricional 2008 Manejo de electrólitos: hipomagnesemia 1160 Monitorización nutricional 2009 Manejo de electrólitos: hiponatremia 1240 Ayuda para ganar peso 2080 Manejo de líquidos/electrólitos 1280 Ayuda para disminuir el peso 2120 Manejo de la hiperglucemia 1710 Mantenimiento de la salud bucal 2130 Manejo de la hipoglucemia 1730 Restablecimiento de la salud bucal 2870 Cuidados postanestesia 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación 3520 Cuidados de las úlceras por presión 1860 Terapia de deglución 3540 Prevención de las úlceras por presión 1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal 4120 Manejo de líquidos 1910 Manejo ácido-base 430 Manejo de la eliminación intestinal 1911 Manejo ácido-base: acidosis metabólica 460Manejo de la diarrea 1912 Manejo ácido-base: alcalosis metabólica 5244 Asesoramiento en la lactancia 1913 Manejo ácido-base: acidosis respiratoria 5246 Asesoramiento nutricional 1914 Manejo ácido-base: alcalosis respiratoriaÁmbito: Atención Primaria / Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: Medicamento y Producto Sanitario 11
  12. 12. Medicación / Producto: • Espesantes • Suplementos alimenticios: vitaminas, minerales, estimulantes del apetito. 12
  13. 13. Situación:Nutrición parenteralDiagnóstico Enfermero: 1 Desequilibrio nutricional: por exceso 13 Diarrea 101 Incapacidad del adulto para mantener su 2 Desequilibrio nutricional: por defecto desarrollo 243 Perfusión tisular inefectiva 107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante gastrointestinal 111 Retraso en el crecimiento y desarrollo 26 Exceso de volumen de líquidos 114 Síndrome de estrés del traslado 27 Déficit de volumen de líquidos 115 Riesgo de conducta desorganizada del 33 Deterioro de la respiración espontánea lactanteActuaciones:A medida que se va administrando la nutrición parenteral, según el nivel de tolerancia delpaciente, a la misma se deben ir modificando y ajustando los ritmos de perfusión, previniendolas alteraciones metabólicas/nutricionales que puedan producirse debido a las situación delpaciente como el hipercatabolismo en los politraumatizados, o desnutridos, grandes quemados.La alta tasa de hiperosmolaridad, puede producir efectos sobre la situación sistémica delpaciente y es enfermería la responsable de controlarla y ajustarla.La enfemera/o debe decidir detener y/o suspender la nutrición parenteral, en todas aquellasocasiones en las que puedan concurrir incompatibilidades (perfusión de sangre yhemoderivados – aplicación de diálisis al paciente – fase prequirúrgica, en los que el pacienteacude a pruebas diagnóstico – terapéuticas (entre 8 y 10 horas antes hay que suspender ladieta), prescribiendo el fluido de sustitución y/o mantenimiento más conveniente según lascaracterísticas clínicas y terapéuticas del paciente.La enfermera/o debe decidir el momento oportuno de la instauración/restauración de lanutrición parenteral, tras haberse decidido su detención o suspensión.La enfermera debe valorar la repercusión metabólico/sistémica de la nutrición parenteral en elpaciente, y prescribirá la conveniencia de utilizar la nutrición parenteral como vía para el aportede insulina, vitaminas u otras sustancias si así conviniese.La enfermera valorará y decidirá el tipo de dispositivo endovenoso, periférico o central, segúntipo de nutrición parenteral, prescribiendo los cambios del mismo si procediese por diferentessituaciones, como sospecha de infección o daño tisular.Intervenciones Enfermeras:1200 Administración de nutrición parenteral 4190 Canalización venosa periféricatotal (NPT) 1160 Monitorización nutricional 13
  14. 14. 1100 Manejo de la nutrición 2007 Manejo de electrólitos: hipocaliemia1120 Terapia nutricional 2008 Manejo de electrólitos: hipomagnesemia1240 Ayuda para ganar peso 2009 Manejo de electrólitos: hiponatremia1910 Manejo ácido-base 2080 Manejo de líquidos/electrólitos1911 Manejo ácido-base: acidosis metabólica 2120 Manejo de la hiperglucemia1912 Manejo ácido-base: alcalosis metabólica 2130 Manejo de la hipoglucemia1913 Manejo ácido-base: acidosis respiratoria 4120 Manejo de líquidos1914 Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria 4220 Cuidados del catéter central insertado2000 Manejo de electrólitos periféricamente2001 Manejo de electrólitos: hipercalcemia2004 Manejo de electrólitos: hipernatremiaÁmbito: Atención Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: Medicamento y Producto SanitarioMedicación / Producto: • Preparados de nutrición parenteral, minerales 14
  15. 15. Adaptaciones de dieta, cantidades a ingerir y frecuencias de tomas.Diagnóstico Enfermero: 84 Conductas generadoras de salud 14 Incontinencia fecal 126 Conocimientos deficientes 92 Intolerancia a la actividad 102 Déficit de autocuidado: alimentación 104 Lactancia materna ineficaz 27 Déficit de volumen de líquidos 99 Mantenimiento inefectivo de la salud 2 Desequilibrio nutricional: por defecto 107 Patrón de alimentación ineficaz del 1 Desequilibrio nutricional: por exceso lactante 103 Deterioro de la deglución 32 Patrón respiratorio ineficaz 48 Deterioro de la dentición 111Retraso en el crecimiento y desarrollo 46 Deterioro de la integridad cutánea 100 Retraso en la recuperación quirúrgica 44 Deterioro de la integridad tisular 28 Riesgo de déficit de volumen de líquidos 45 Deterioro de la mucosa oral 25 Riesgo de desequilibrio de volumen de 30 Deterioro del intercambio gaseoso líquidos 13 Diarrea 3 Riesgo de desequilibrio nutricional: por 11Estreñimiento exceso 12 Estreñimiento subjetivo 47 Riesgo de deterioro de la integridad 26 Exceso de volumen de líquidos cutánea 93 Fatiga 15 Riesgo de estreñimiento 7 Hipertermia 94 Riesgo de intolerancia a la actividad 101 Incapacidad del adulto para mantener su desarrolloActuaciones:Las enfermeras determinan por si mismas la adaptación de la alimentación según valoración deproblemas y necesidades, para corregir situaciones relacionadas con intolerancias alimenticias,diarreas, nauseas, vómitos, etc.Intervenciones Enfermeras: 1450 Manejo de las nauseas 1570 Manejo del vómito 0460 Manejo de la diarrea 0450 Manejo del estreñimiento/ impactación 1100 Manejo de la nutrición 1120 Terapia nutricionalÁmbito: Atención Primaria / Atención Especializada / SociosanitarioMedicación / Producto: • Dietas terapeúticas 15
  16. 16. Situación:HidrataciónDiagnóstico Enfermero: 27 Déficit de volumen de líquidos 43 Protección inefectiva 28 Riesgo de déficit de volumen de líquidos 25 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos 47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 35 Riesgo de lesiónActuaciones:Evitar la deshidratación y los golpes de calor.Episodios de disminución de la ingesta. Aumento de la temperatura ambiente.Hidratación en las situaciones de riesgo o de emergencia.Intervenciones Enfermeras:4030 Administración de productos sanguíneos 4180 Manejo de la hipovolemia6700 Amnioinfusión 1100 Manejo de la nutrición4190 Canalización venosa periférica 4120 Manejo de líquidos1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal 2080 Manejo de líquidos/electrólitos3660 Cuidados de las heridas 4250 Manejo del shock4220 Cuidados del catéter central insertado 4258 Manejo del shock: volumenperiféricamente 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso4020 Disminución de la hemorragia venoso (DAV)4022 Disminución de la hemorragia: 4210 Monitorización hemodinámica invasivagastrointestinal 4010 Precauciones en las hemorragias4021 Disminución de la hemorragia: útero 4260 Prevención del shockanteparto 3900 Regulación de la temperatura2000 Manejo de electrólitos 4150 Regulación hemodinámica2001 Manejo de electrólitos: hipercalcemia 6972 Resucitación: fetal2004 Manejo de electrólitos: hipernatremia 1080 Sondaje gastrointestinal2007 Manejo de electrólitos: hipocaliemia 580 Sondaje vesical2008 Manejo de electrólitos: hipomagnesemia 4200 Terapia intravenosa (IV)2009 Manejo de electrólitos: hiponatremia 3740 Tratamiento de la fiebreÁmbito: Atención Primaria / Atención Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: Medicamento y Producto Sanitario 16
  17. 17. Medicación / Producto: • Sueros isotónicos, Suero oral • Suplementos minerales 17
  18. 18. Situación:Cuidados y sustitución de sondasDiagnóstico Enfermero:16 Deterioro de la eliminación urinaria 243 Perfusión tisular inefectiva18 Incontinencia urinaria refleja gastrointestinal2 Desequilibrio nutricional: por defecto 25 Riesgo de desequilibrio de volumen20 Incontinencia urinaria funcional de líquidos21 Incontinencia urinaria total 26 Exceso de volumen de líquidos22 Riesgo de incontinencia urinaria de 27 Déficit de volumen de líquidosurgencia 28 Riesgo de déficit de volumen de23 Retención urinaria líquidos 39 Riesgo de aspiraciónActuaciones:Las enfermas determinan y deciden el uso de los recursos adecuados (productos de cura ycuidados), y tipo, modelo y calibre de sonda pertinente para prevenir y evitar complicaciones, ymantener limpia y aséptica la zona de inserción de las sondas.Intervenciones Enfermeras: 1080 Sondaje gastrointestinal 0580 Sondaje vesical 1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal 1056 Alimentación enteral por sondaÁmbito: Atención Primaria / Atención Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: Producto SanitarioMedicación / Producto: • Sondas de alimentación • Sondas vesicales • Bolsas para los Ostomías • Lubricante urológico 18
  19. 19. Situación:Cuidados oralesDiagnóstico Enfermero:102 Déficit de autocuidado: alimentación 33 Deterioro de la respiración108 Déficit de autocuidado: baño/higiene espontánea48 Deterioro de la dentición 100 Retraso en la recuperación quirúrgica44 Deterioro de la integridad tisular 48 Deterioro de la dentición45 Deterioro de la mucosa oral 45 Deterioro de la mucosa oralActuaciones:La enfermera indica la pertinencia de una u otra medicación y/o producto para prevenirinfecciones y mantener la higiene de la boca.Intervenciones Enfermeras: 1710 Mantenimiento de la salud bucal 1730 Restablecimiento de la salud bucal 5260 Cuidados en la agonía 3120 Intubación y estabilización de vías aéreas 3680 Irrigación de heridas 1100 Manejo de la nutrición 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales 1400 Manejo del dolorÁmbito: Atención Primaria / Atención Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: Producto SanitarioMedicación / Producto: • Colutorios. • Soluciones para enjuagues. • Geles. 19
  20. 20. Situación:Hipoglucemia severa. Manejo del paciente diabéticoDiagnóstico Enfermero: 2 Desequilibrio nutricional: por defecto 1 Desequilibrio nutricional: por excesoActuaciones:La hipoglucemia causa una pérdida de conciencia en ocasiones que supone también la pérdidade la función ventilatoria por caída de la lengua en hipofaringe. La puesta en marcha delalgoritmo del soporte vital básico, acompañado de la administración de glucosa hipertónicaintravenosa revierte el cuadro de manera definitiva en un alto porcentaje (dejando al pacienteen su propio domicilio, no precisando de cuidados hospitalarios, sólo los habituales tras estetipo de eventos). El glucagón, la insulina, etc. son fármacos que el paciente y/o su familiamanejan de forma habitual debido a descompensaciones. Puede existir una situación decompromiso vital.Intervenciones Enfermeras: 2130 Manejo de la hipoglucemia 2120 Manejo de la hiperglucemiaÁmbito: Atención Primaria / Atención Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: Medicación / Producto SanitarioMedicación / Producto: • Glucosa /glucagón. • Insulina (ajustes de dosis) • Antidiabéticos orales (ajustes de dosis) • Tiras reactivas para determinación de glucemia 20
  21. 21. Situación:Controles de glucemiaDiagnóstico Enfermero: 2 Desequilibrio nutricional: por defecto 1 Desequilibrio nutricional: por excesoActuaciones:Ante situaciones de hipoglucemia o hiperglucemia, con valoración enfermera se es capaz decorregirlo mediante aporte de glucosa y disminuyendo o suspendiendo temporalmente la dosisde insulina y antidiabéticos orales, o aumentando la dosis de los mismos en la situacióncontraria.Intervenciones Enfermeras: 2130 Manejo de la hipoglucemia 2120 Manejo de la hiperglucemiaÁmbito: Atención Primaria / Atención Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: Medicación / Producto SanitarioMedicación / Producto: • Glucosa • Insulina (ajustes de dosis) • Antidiabéticos orales (ajustes de dosis) • Tiras reactivas para determinación de glucemia 21
  22. 22. Situación:Controles de coagulaciónDiagnóstico Enfermero: 43 Protección inefectiva 35 Riesgo de lesiónActuaciones:La enfermera valora dosis de fármaco para mantener niveles de INR en rango correcto.Intervenciones Enfermeras: 4010 Precauciones en las hemorragiasÁmbito: Atención Primaria / Atención Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: Medicación / Producto SanitarioMedicación / Producto: • Anticoagulantes (Sintrom®) • Tiras reactivas para valorar INR 22
  23. 23. Situación:Cuidados de úlceras por presión y otras heridas crónicas.Diagnóstico Enfermero:46 Deterioro de la integridad cutánea 25 Riesgo de desequilibrio de volumen47 Riesgo de deterioro de la integridad de líquidoscutánea 26 Exceso de volumen de líquidos44 Deterioro de la integridad tisular 27 Déficit de volumen de líquidos100 Retraso en la recuperación quirúrgica 28 Riesgo de déficit de volumen de118 Trastorno de la imagen corporal líquidos119 Baja autoestima crónica 4 Riesgo de infección144 Síndrome traumático de la violación: 43 Protección inefectivareacción silente 244 Perfusión tisular inefectiva periférica151 Automutilación 86 Riesgo de disfunción neurovascular periféricaActuaciones:La enfermera valora el riesgo de sufrir una úlcera por presión y aplica productos específicospara la prevención de las mismas. Se valora el riesgo de sufrir úlceras venosas y se aplicanproductos específicos para su prevención.La enfermera hace una valoración completa de la úlcera por presión y herida crónicadecidiendo qué apósito, crema o producto es necesario para su tratamiento, así como todo lonecesario para mejorar la situación nutricional, el estado de la piel.Intervenciones Enfermeras:1100 Manejo de la nutrición 2310 Administración de medicación:1120 Terapia nutricional oftálmica1610 Baño 2315 Administración de medicación: rectal1660 Cuidados de los pies 2316 Administración de medicación: tópica1710 Mantenimiento de la salud bucal 2316 Administración de medicación: tópica1750 Cuidados perineales 2318 Administración de medicación:1875 Cuidados del catéter umbiIical vaginal1876 Cuidados del catéter urinario 3420 Cuidados del paciente amputado2080 Manejo de líquidos/electrólitos 3440 Cuidados del sitio de incisión221 Terapia de ejercicios: ambulación 3500 Manejo de presiones2300 Administración de medicación 3520 Cuidados de las úlceras por presión2308 Administración de medicación: ótica 3540 Prevención de las úlceras por presión 23
  24. 24. 3582 Cuidados de la piel: zona donante 410 Cuidados de la incontinencia3583 Cuidados de la piel: zona del injerto intestinal3584 Cuidados de la piel: tratamiento 4120 Manejo de líquidostópico 4160 Control de hemorragias3620 Sutura 4220 Cuidados del catéter central insertado3660 Cuidados de las heridas periféricamente3680 Irrigación de heridas 480 Cuidados de la ostomía4010 Precauciones en las hemorragias 6540 Control de la infección4020 Disminución de la hemorragia 6550 Protección contra las infecciones4022 Disminución de la hemorragia: 6570 Precauciones con látexgastrointestinal 740 Cuidados del paciente encamado4024 Disminución de la hemorragia: nasal 762 Cuidados del paciente escayolado:4028 Disminución de la hemorragia: mantenimientoheridas 840 Cambio de posición4030 Administración de productos 842 Cambio de posición: intraoperatoriosanguíneos 910 InmovilizaciónÁmbito: Atención Primaria / Atención Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: Medicación / Producto SanitarioMedicación / Producto: • Ácidos grasos hiperoxigenados. • Hidrocoloides (en placa, malla, • Productos barrera, hidratantes, hidrofibra de..., en gel). Hidrogeles limpiadores. de estructura amorfa (gel y placa). • Vendajes compresivos (compresión • Activos de plata, de silicona. baja, media, alta). Sistemas de • Cicatrización asistida por vacío compresión multicapa. • Quirúrgicos. Salinos. • Determinación de flujo venoso • Desbridantes enzimáticos. (doppler). Todo tipo de apósitos para • Antisépticos tópicos. el cuidado de las úlceras por presión • Antibióticos tópicos. y otras heridas crónicas, • Terapia de cicatrización asistida por vasculares,…: vacío. • Alginato. Carbón activado. • Esparadrapo, suturas adhesivas. • Colágeno bovino y porcino. • Suplementos nutricionales. • Espuma (foam), gel y película de poliuretano. • Hidrocapilares 24
  25. 25. Situación:Dispositivos estáticos o dinámicos (úlceras por presión/heridas).Diagnóstico Enfermero:46 Deterioro de la integridad cutánea 144 Síndrome traumático de la violación:47 Riesgo de deterioro de la integridad reacción silentecutánea 151 Automutilación44 Deterioro de la integridad tisular 4 Riesgo de infección100 Retraso en la recuperación quirúrgica 43 Protección inefectiva118 Trastorno de la imagen corporal 86 Riesgo de disfunción neurovascular periféricaActuaciones:Las enfermeras conocen las necesidades de los pacientes y son las que indican la pertinencia decada producto según problemas y necesidades, para prevenir y evitar los riesgos de escaras,heridas y úlceras por presión.Intervenciones Enfermeras:1660 Cuidados de los pies 3582 Cuidados de la piel: zona donante1750 Cuidados perineales 3583 Cuidados de la piel: zona del injerto221 Terapia de ejercicios: ambulación 3584 Cuidados de la piel: tratamiento3420 Cuidados del paciente amputado tópico3440 Cuidados del sitio de incisión 3660 Cuidados de las heridas3500 Manejo de presiones 840 Cambio de posición3520 Cuidados de las úlceras por presión 842 Cambio de posición: intraoperatorio3540 Prevención de las úlceras por presión 910 InmovilizaciónÁmbito: Atención Primaria / Atención Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: Medicación / Producto SanitarioMedicación / Producto: • Colchones, colchonetas y cojines: de • Silicona agua • Espuma • Aire alternante • Viscoelásticos 25
  26. 26. Situación:Diarrea.Diagnóstico Enfermero: 13 Diarrea 14 Incontinencia fecalActuaciones:Administración de la medicación adecuada o técnicas que coadyuven para aliviar la diarrea ysus efectos secundarios.Suele recomendarse de forma frecuente en los casos de deshidratación, en la consulta deenfermería.Intervenciones Enfermeras:0460 Manejo de la diarrea 410 Cuidados de la incontinencia1056 Alimentación enteral por sonda intestinal1100 Manejo de la nutrición 4120 Manejo de líquidos1610 Baño 4190 Canalización venosa periférica1750 Cuidados perineales 420 Irrigación intestinal1804 Ayuda con los autocuidados: uso del 4200 Terapia intravenosa (IV)W.C. 4220 Cuidados del catéter central insertado1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal periféricamente2080 Manejo de líquidos/electrólitos 430 Manejo de la eliminación intestinal221 Terapia de ejercicios: ambulación 440 Entrenamiento intestinal2390 Prescribir medicación 460 Manejo de la diarrea3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópicoÁmbito: Atención Primaria / Atención Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: Medicación / Producto SanitarioMedicación / Producto: • Ultralevura • Suero oral • Pañales de incontinencia 26
  27. 27. Situación:Estreñimiento.Diagnóstico Enfermero: 110 Déficit de autocuidado: uso del WC 11 Estreñimiento 15 Riesgo de estreñimientoActuaciones:Aplica los productos y/o medicación adecuada mediante las técnicas enfermeras según vía deaplicación del laxante. Se suelen recomendar en caso de estreñimiento tanto en la consulta deenfermería, como sobre todo en la visita domiciliaria.Intervenciones Enfermeras:450 Manejo del 2304 Administración de medicación: oral estreñimiento/impactación 2315 Administración de medicación:1080 Sondaje gastrointestinal rectal1100 Manejo de la nutrición 2390 Prescribir medicación1400 Manejo del dolor 4120 Manejo de líquidos1804 Ayuda con los autocuidados: uso 420 Irrigación intestinal del W.C. 430 Manejo de la eliminación intestinal1874 Cuidados de la sonda 440 Entrenamiento intestinal gastrointestinal 470 Disminución de la flatulencia221 Terapia de ejercicios: ambulación 480 Cuidados de la ostomíaÁmbito: Atención Primaria / Atención Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: Medicación / Producto SanitarioMedicación / Producto: • Supositorio de glicerina • Micralax • Enema 27
  28. 28. Situación:Incontinencias: fecal y urinariasDiagnóstico Enfermero:14 Incontinencia fecal17 Incontinencia urinaria de esfuerzo19 Incontinencia urinaria de urgencia20 Incontinencia urinaria funcional18 Incontinencia urinaria refleja21 Incontinencia urinaria totalActuaciones:Hace un abordaje integral al paciente, entorno y familia; valora problemas y necesidades yprescribe los productos pertinentes, y aplica las técnicas adecuadas de sondaje si procede. Laenfermera suele hacer directamente este tipo de recetas.Intervenciones Enfermeras: 1100 Manejo de la nutrición 4120 Manejo de líquidos 1610 Baño 420 Irrigación intestinal 1750 Cuidados perineales 430 Manejo de la eliminación intestinal 1804 Ayuda con los autocuidados: uso 440 Entrenamiento intestinal del W.C. 460 Manejo de la diarrea 1876 Cuidados del catéter urinario 580 Sondaje vesical 221 Terapia de ejercicios: ambulación 590 Manejo de la eliminación urinaria 3350 Monitorización respiratoria 610 Cuidados de la incontinencia urinaria 410 Cuidados de la incontinencia 620 Cuidados de la retención urinaria intestinal 630 Manejo del pesarioÁmbito: Atención Primaria / Atención Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: Medicación / Producto SanitarioMedicación / Producto: • Colectores • Sondas vesicales • Pañales absorbentes 28
  29. 29. Situación:OstomíasDiagnóstico Enfermero: 110 Déficit de autocuidado: uso del WC 46 Deterioro de la integridad cutánea 11 Estreñimiento 47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 15 Riesgo de estreñimiento 118 Trastorno de la imagen corporalActuaciones:Intervenciones Enfermeras:0480 Cuidados de la ostomíaÁmbito: Atención Primaria / Atención Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: Medicación / Producto SanitarioMedicación / Producto: • Bolsas de ostomías 29
  30. 30. Situación:Alteraciones vigilia- sueñoDiagnóstico Enfermero:95 Deterioro del patrón de sueño 100 Retraso en la recuperación quirúrgica137 Aflicción crónica 94 Riesgo de intolerancia a la actividad69 Afrontamiento inefectivo 149 Riesgo de síndrome de estrés del128 Confusión aguda traslado129 Confusión crónica 127 Síndrome de deterioro en la96 Deprivación de sueño interpretación del entorno124 Desesperanza 114 Síndrome de estrés del traslado90 Deterioro de la habilidad para la 1221 Transtorno de la percepción sensorial: traslación auditiva91 Deterioro de la movilidad en la cama 1222 Transtorno de la percepción sensorial:117 Disposición para mejorar la cinestésica organización de la conducta del lactante 1226 Transtorno de la percepción sensorial:132 Dolor agudo visual93 Fatiga 130 Trastorno de los procesos del92 Intolerancia a la actividad pensamiento43 Protección inefectivaActuaciones:Facilitar el descanso y el sueño en personas mayores o pacientes crónicos, fundamentalmente enel entorno de las residencias geriátricas.Intervenciones Enfermeras:1100 Manejo de la nutrición 1850 Mejorar el sueño1400 Manejo del dolor 221 Terapia de ejercicios: ambulación1450 Manejo de las náuseas 2300 Administración de medicación1570 Manejo del vómito 2390 Prescribir medicación1610 Baño 612 Cuidados de la incontinencia urinaria:1804 Ayuda con los autocuidados: uso del enuresis W.C. 840 Cambio de posiciónÁmbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria 30
  31. 31. Tipo de prescripción: Medicación / Producto SanitarioMedicación / Producto: • Ansiolíticos • Analgésicos • Relajantes musculares • Benzodiazepinas 31
  32. 32. Situación:Politraumatizados / AccidentesDiagnóstico Enfermero: 38 Riesgo de traumatismo 43 Protección inefectiva 46 Deterioro de la integridad cutánea 44 Deterioro de la integridad tisular 85 Deterioro de la movilidad física 47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 86 Riesgo de disfunción neurovascular periférica 145 Riesgo de síndrome postraumáticoActuaciones:Proteger al paciente de lesiones nuevas secundarias al transporte y rescate, evitar elempeoramiento de las ya existentes.Intervenciones Enfermeras: 0910 Inmovilización 1806 Ayuda con los autocuidados: transferencia 840 Cambio de posición 844 Cambio de posición: neurológico 846 Cambio de posición: paciente en silla de ruedas 1750 Cuidados perineales 2660 Manejo de la sensibilidad periférica alterada 4110 Precauciones en el embolismo 6490 Prevención de caídasÁmbito: Atención Primaria / Atención Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: Producto Sanitario 32
  33. 33. Medicación / Producto: • Elementos de rescate, extricación, movilización e inmovilización de accidentados. • Vendas • Apósitos • Sistemas de almohadillado • Antisépticos 33
  34. 34. Situación:Circulación extracorpórea (CEC)Diagnóstico Enfermero: 27 Déficit de volumen de líquidos 29 Disminución del gasto cardíaco 26 Exceso de volumen de líquidos 6 Hipotermia 241 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar 43 Protección inefectiva 28 Riesgo de déficit de volumen de líquidos 5 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal 25 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidosActuaciones:Aumentar dosis mediante Tiempo de Coagulación Activado (TCA). Incluye administración previa a la CEC, en laCEC y antagonista post CEC. Fármacos necesarios para instaurar la Circulación Extracorpórea, mantenimiento ysalida de CEC para restaurar la coagulación sanguínea.Cebado bomba circulación extracorpórea, y mantenimiento durante la CEC con distintos tipos de sueros, nonecesariamente los mismos del cebado. Fármacos necesarios para mantener un correcto equilibrio hidro-electrolítico.Administración en el Cebado de la máquina para los neonatos e infantil y/o transcurso de la CEC dependiendo delas necesidades del momento de la intervención, necesarios para mantener la volemia del paciente con lahemoglobina adecuada. Plasma, para mantener volemia y/o corregir un defecto de antitrombina III.Sustitutivos del plasma en cuanto a la volemia, no al defecto de antitrombina III.Corrección de las acidosis metabólicas que pudieran surgir durante la CEC.Agentes antiinflamatorios, para atenuar la activación del sistema inmunológico provocado por la CEC. Según lanecesidad del momento se valora la necesidad de administrarlo si existe una hipertensión. Regulación de lahipertensión durante la CEC.Equilibrio ácido-base durante la CEC. Administracción dependiendo de la acidosis metabólica, suministrandooxigeno/carbónico en caso de acidosis/alcalosis respiratorias.Durante el procedimiento los pulmones están sin ventilar sustituyendo su función el oxigenador. Se administrapara sustituir la función pulmonar.Durante la CEC hay un estricto control de la diuresis y esta debe ser controlada y corregida en su caso.Dispositivos que se usan en sustitución de la función pulmonar.Dispositivos complementarios.Dispositivo especial donde se filtra y conserva la sangre durante la CEC 34
  35. 35. Intervenciones Enfermeras:1380 Aplicación de calor o frío 3900 Regulación de la temperatura1400 Manejo del dolor 4010 Precauciones en las hemorragias1910 Manejo ácido-base 4020 Disminución de la hemorragia1911 Manejo ácido-base: acidosis metabólica 4030 Administración de productos sanguíneos1912 Manejo ácido-base: alcalosis metabólica 4040 Cuidados cardíacos1913 Manejo ácido-base: acidosis respiratoria 4044 Cuidados cardíacos: agudos1914 Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria 4110 Precauciones en el embolismo1920 Monitorización ácido-base 4120 Manejo de líquidos2000 Manejo de electrólitos 4150 Regulación hemodinámica2001 Manejo de electrólitos: hipercalcemia 4180 Manejo de la hipovolemia2004 Manejo de electrólitos: hipernatremia 4190 Canalización venosa periférica2007 Manejo de electrólitos: hipocaliemia 4200 Terapia intravenosa (IV)2008 Manejo de electrólitos: hipomagnesemia 4210 Monitorización hemodinámica invasiva2009 Manejo de electrólitos: hiponatremia 4220 Cuidados del catéter central insertado2080 Manejo de líquidos/electrólitos periféricamente2300 Administración de medicación 4250 Manejo del shock2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso 4254 Manejo del shock: cardiogénico venoso (DAV) 4256 Manejo del shock: vasogénico2540 Manejo del edema cerebral 4258 Manejo del shock: volumen2870 Cuidados postanestesia 4260 Prevención del shock3140 Manejo de las vías aéreas 6540 Control de la infección3320 Oxigenoterapia 6550 Protección contra las infecciones3350 Monitorización respiratoria 6570 Precauciones con látexÁmbito: Atención EspecializadaTipo de prescripción: Producto Sanitario. Medicamentos.Medicación / Producto: • Anticoagulantes / antagonistas. • Soluciones Cardiopléjicas • Sueroterapia. • Soluciones de Bicarbonato • Hemoderivados. (Sangre, Plasma fresco) • Oxigeno. • Soluciones coloides. • Filtros. (Arteriales, Venosos) • Manitol. • Cardioplejia • Agentes alcalinizantes. • Gas anestésico • Corticoides • Diuréticos. • Vasodilatadores 35
  36. 36. Situación:Compromiso vital inmediatoDiagnóstico Enfermero: 148 Temor 30 Deterioro del intercambio gaseoso 241 Perfusión tisular inefectiva 31 Limpieza ineficaz de las vías aéreas cardiopulmonar 32 Patrón respiratorio ineficaz 242 Perfusión tisular inefectiva cerebral 33 Deterioro de la respiración 243 Perfusión tisular inefectiva espontánea gastrointestinal 35 Riesgo de lesión 244 Perfusión tisular inefectiva periférica 39 Riesgo de aspiración 245 Perfusión tisular inefectiva renal 4 Riesgo de infección 27 Déficit de volumen de líquidos 43 Protección inefectiva 28 Riesgo de déficit de volumen de 5 Riesgo de desequilibrio de la líquidos temperatura corporal 29 Disminución del gasto cardíacoActuaciones:Se administra la medicación en función de la situación (por medio de los protocolos instauradosde SVA). La premura en la administración de estos fármacos mejora la supervivencia. Laadministración de atropina en una bradicardia extrema debe ser administrada inmediatamentepara evitar asistolia.La adrenalina tanto el en protocolo de SVA, como en el caso de una reacción anafiláctica grave,edema de glotis, broncoespasmo, etc. En estas situaciones se puede evitar la muerteIntervenciones Enfermeras: 6200 Cuidados en la emergencia 6972 Resucitación: fetal 6974 Resucitación: neonatoÁmbito: Atención Primaria / Atención Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: MedicaciónMedicación / Producto: • Adrenalina • Atropina 36
  37. 37. Situación:Destete del ventilador artificialDiagnóstico Enfermero: 34 Respuesta disfuncional al destete del ventilador 33 Deterioro de la respiración espontánea 30 Deterioro del intercambio gaseoso 31 Limpieza ineficaz de las vías aéreasActuaciones:Una vez que se ha decidido la retirada de la ventilación mecánica, enfermería es la responsabledel destete (retirada paulatina y adaptación del paciente a la ventilación espontánea).Enfermería debe decidir durante todo el proceso los cambios de modalidad, oxigenoterapia,ejercicios ventilatorios y especialmente los tiempos o pautas de destete.Se requiere valoración exhaustiva y ajustada al afrontamiento del paciente a la ventilaciónespontánea, prescribiendo “ad hoc” la oxigenoterapia o ventiloterapia oportuna.Durante el proceso enfermería también debe decidir si continúa o no la intervención en base a laevolución y los resultados respiratorios.Intervenciones Enfermeras:1400 Manejo del dolor 3230 Fisioterapia respiratoria1710 Mantenimiento de la salud bucal 3250 Mejorar la tos1910 Manejo ácido-base 3270 Desintubación endotraqueal1911 Manejo ácido-base: acidosis metabólica 3320 Oxigenoterapia1912 Manejo ácido-base: alcalosis metabólica 3350 Monitorización respiratoria1913 Manejo ácido-base: acidosis respiratoria 3390 Ayuda a la ventilación1914 Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria 4090 Manejo de la disritmia1920 Monitorización ácido-base 4120 Manejo de líquidos1920 Monitorización ácido-base 4140 Reposición de líquidos2080 Manejo de líquidos/electrólitos 4150 Regulación hemodinámica2870 Cuidados postanestesia 6200 Cuidados en la emergencia3140 Manejo de las vías aéreas 6540 Control de la infección3180 Manejo de las vías aéreas artificiales 6550 Protección contra las infecciones3210 Manejo del asma 37
  38. 38. Ámbito: Atención EspecializadaTipo de prescripción: MedicaciónMedicación / Producto: • Oxigeno 38
  39. 39. Situación:Dolor de origen traumáticoDiagnóstico Enfermero: 132 Dolor agudo 133 Dolor crónicoActuaciones:En pacientes traumáticos el dolor supone un riesgo sobre todo si existen lesiones de tipocraneoencefálico o raquimedular en las que es conveniente tener al paciente en condiciones derelajación y tranquilidad para no agravar sus lesiones ni empeorar su hemodinámica (factortaquicardizante del dolor).Administrar medicación analgésica pautada previamente regulándola en función de laintensidad del dolorIntervenciones Enfermeras:1380 Aplicación de calor o frío 2314 Administración de medicación:1400 Manejo del dolor intravenosa1610 Baño 2390 Prescribir medicación1850 Mejorar el sueño 2400 Asistencia en la analgesia controlada por221 Terapia de ejercicios: ambulación el paciente2210 Administración de analgésicos 2840 Administración de anestesia2214 Administración de analgésicos: 2870 Cuidados postanestesia intraespinal 3320 Oxigenoterapia2300 Administración de medicación 430 Manejo de la eliminación intestinal2304 Administración de medicación: oral 840 Cambio de posición2313 Administración de medicación: intramuscularÁmbito: Atención EspecializadaTipo de prescripción: MedicaciónMedicación / Producto: • Antiinflamatorios • Analgésicos • Miorrelajantes 39
  40. 40. Situación:Dolor torácico de características isquémicasDiagnóstico Enfermero: 241 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar 132 Dolor agudo 133 Dolor crónico 136 Duelo anticipado 135 Duelo disfuncionalActuaciones:Es una medicación que el propio paciente, o su familia, se la administra. Mejora la perfusión tisularcoronaria en cuestión de segundos en algunos cuadros de origen isquémicos, en el contexto de unaangina. En muchos casos son pacientes con enfermedad coronaria no revascularizable y no soncandidatos a bypass. El paciente sufre de estos episodios y se toma la medicación de forma pautada.Administración de medicación para controlar el dolor que sufre el paciente y mejorar la perfusióncoronaria, intentando frenar el cuadro.Intervenciones Enfermeras:1380 Aplicación de calor o frío 4040 Cuidados cardíacos1400 Manejo del dolor 4044 Cuidados cardíacos: agudos1910 Manejo ácido-base 4050 Precauciones cardíacas.1911 Manejo ácido-base: acidosis metabólica 4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial1912 Manejo ácido-base: alcalosis metabólica 4064 Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda1913 Manejo ácido-base: acidosis respiratoria mecánico1914 Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria 4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa1920 Monitorización ácido-base 4090 Manejo de la disritmia2080 Manejo de líquidos/electrólitos 4106 Cuidados del embolismo: pulmonar2210 Administración de analgésicos 4110 Precauciones en el embolismo2214 Administración de analgésicos: intraespinal 4120 Manejo de líquidos2300 Administración de medicación 4150 Regulación hemodinámica2304 Administración de medicación: oral 4180 Manejo de la hipovolemia2313 Administración de medicación: 4190 Canalización venosa periféricaintramuscular 4200 Terapia intravenosa (IV)2314 Administración de medicación: intravenosa 4210 Monitorización hemodinámica invasiva2390 Prescribir medicación 4220 Cuidados del catéter central insertado2400 Asistencia en la analgesia controlada por el periféricamentepaciente 4250 Manejo del shock2840 Administración de anestesia 4254 Manejo del shock: cardiogénico2870 Cuidados postanestesia 4256 Manejo del shock: vasogénico3320 Oxigenoterapia 5260 Cuidados en la agonía3350 Monitorización respiratoria 6200 Cuidados en la emergencia 40
  41. 41. Ámbito: Atención EspecializadaTipo de prescripción: MedicaciónMedicación / Producto: • Nitroglicerina sublingual • Analgésicos 41
  42. 42. Situación:Farmacología si precisaDiagnóstico Enfermero: 10 Riesgo de disreflexia autónoma 244 Perfusión tisular inefectiva periférica 100 Retraso en la recuperación quirúrgica 245 Perfusión tisular inefectiva renal 11 Estreñimiento 29 Disminución del gasto cardíaco 128 Confusión aguda 32 Patrón respiratorio ineficaz 130 Trastorno de los procesos del 35 Riesgo de lesiónpensamiento 40 Riesgo de síndrome de desuso 132 Dolor agudo 41 Respuesta alérgica al látex 134 Naúseas 44 Deterioro de la integridad tisular 138 Riesgo de violencia dirigida a otros 46 Deterioro de la integridad cutánea 139 Riesgo de automutilación 47 Riesgo de deterioro de la integridad 15 Riesgo de estreñimiento cutánea 151 Automutilación 49 Capacidad adaptativa intracraneal 241 Perfusión tisular inefectiva disminuidacardiopulmonar 69 Afrontamiento inefectivo 242 Perfusión tisular inefectiva cerebral 8 Termorregulación ineficaz 243 Perfusión tisular inefectiva 9 Disreflexia autónomagastrointestinal 95 Deterioro del patrón de sueñoActuaciones:Ante una orden médica escrita pautada de un fármaco si precisa, la enfermera valora lanecesidad de aplicar dicho fármaco según sus habilidades y conocimientos.Intervenciones Enfermeras:2210 Administración de analgésicos 2314 Administración de medicación:2214 Administración de analgésicos: intravenosaintraespinal 2310 Administración de medicación:2840 Administración de anestesia oftálmica2300 Administración de medicación 2304 Administración de medicación: oral2313 Administración de medicación: 2308 Administración de medicación: óticaintramuscular 2315 Administración de medicación: rectal2303 Administración de medicación: 2316 Administración de medicación: tópicaintraósea 2318 Administración de medicación: vaginalÁmbito: Atención EspecializadaTipo de prescripción: Medicación 42
  43. 43. Medicación / Producto: • Analgésicos • Broncodilatadores • Ansiolíticos • Anticonvulsivantes • Sedantes • Antidiarreicos • Hipnóticos • Laxantes • Protectores gástricos • Insulina • Antiácidos • Glucosa • Antitérmicos • Oxigenoterapia • Antiinflamatorios 43
  44. 44. Situación:FiebreDiagnóstico Enfermero: 7 Hipertermia 5 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporalActuaciones:La enfermera evalúa, analiza la situación, prescribe y explica la pauta de administración.Administración de la medicación adecuada o técnicas que coadyuven a conseguir lanormalización de la temperatura.Para las reacciones postvacunales o en caso de fiebre, como recomendación en la consulta deenfermería y fomento del autocuidado.Intervenciones Enfermeras:1100 Manejo de la nutrición 3840 Precauciones con hipertermia1380 Aplicación de calor o frío maligna1610 Baño 3900 Regulación de la temperatura2390 Prescribir medicación 4120 Manejo de líquidos2540 Manejo del edema cerebral 4150 Regulación hemodinámica2870 Cuidados postanestesia 4250 Manejo del shock3320 Oxigenoterapia 6540 Control de la infección3740 Tratamiento de la fiebre 6550 Protección contra las infecciones3780 Tratamiento de la exposición al calorÁmbito: Atención Primaria / Atención Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: MedicaciónMedicación / Producto: • Antitérmicos: (Apiretal®, Dalsy®) 44
  45. 45. Situación:Suturación de heridasDiagnóstico Enfermero: 100 Retraso en la recuperación quirúrgica 151 Automutilación 4 Riesgo de infección 44 Deterioro de la integridad tisular 46 Deterioro de la integridad cutánea 47 Riesgo de deterioro de la integridad cutáneaActuaciones:La disminución del dolor del paciente y su confort ante la sutura. Administra anestésico enzona localIntervenciones Enfermeras: 3620 Sutura 3660 Cuidados de las heridasÁmbito: Atención Primaria / Atención Especializada / SociosanitariaTipo de prescripción: Medicación. ProductosMedicación / Producto: • Anestesia local • Antisépticos • Seda (Material de sutura) 45
  46. 46. Situación:Hipovolemia severa. Hemorragia.Diagnóstico Enfermero: 27 Déficit de volumen de líquidos 25 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos 28 Riesgo de déficit de volumen de líquidos 241 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar 242 Perfusión tisular inefectiva cerebral 243 Perfusión tisular inefectiva gastrointestinal 244 Perfusión tisular inefectiva periférica 245 Perfusión tisular inefectiva renal 35 Riesgo de lesión 43 Protección inefectivaActuaciones:El mantener un volumen intravascular dentro de unos límites cercanos a la normalidad,aumenta la probabilidad de supervivencia, sobre todo si el tiempo de llegada de los equipos deemergencia es muy dilatado, o la llegada a un centro útilSe canaliza un acceso vascular venoso periférico y se administra suero salino fisiológico.Intervenciones Enfermeras:1080 Sondaje gastrointestinal 2001 Manejo de electrólitos: hipercalcemia1100 Manejo de la nutrición 2004 Manejo de electrólitos: hipernatremia1120 Terapia nutricional 2007 Manejo de electrólitos: hipocaliemia1160 Monitorización nutricional 2008 Manejo de electrólitos: hipomagnesemia1450 Manejo de las náuseas 2009 Manejo de electrólitos: hiponatremia1910 Manejo ácido-base 2080 Manejo de líquidos/electrólitos1911 Manejo ácido-base: acidosis metabólica 2100 Terapia de hemodiálisis1912 Manejo ácido-base: alcalosis metabólica 2150 Terapia de diálisis peritoneal1913 Manejo ácido-base: acidosis respiratoria 2300 Administración de medicación1914 Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria 2303 Administración de medicación: intraósea1920 Monitorización ácido-base 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso2000 Manejo de electrólitos venoso (DAV) 46
  47. 47. 2540 Manejo del edema cerebral 4110 Precauciones en el embolismo2550 Mejora de la perfusión cerebral 4120 Manejo de líquidos2590 Monitorización de la presión intracraneal 4150 Regulación hemodinámica(PIC) 4180 Manejo de la hipovolemia2660 Manejo de la sensibilidad periférica 4190 Canalización venosa periféricaalterada 4200 Terapia intravenosa (IV)2870 Cuidados postanestesia 4210 Monitorización hemodinámica invasiva3140 Manejo de las vías aéreas 4220 Cuidados del catéter central insertado3180 Manejo de las vías aéreas artificiales periféricamente3320 Oxigenoterapia 4240 Mantenimiento acceso diálisis3350 Monitorización respiratoria 4250 Manejo del shock3660 Cuidados de las heridas 4254 Manejo del shock: cardiogénico3740 Tratamiento de la fiebre 4256 Manejo del shock: vasogénico3840 Precauciones con hipertermia maligna 4258 Manejo del shock: volumen3900 Regulación de la temperatura 4260 Prevención del shock4010 Precauciones en las hemorragias 580 Sondaje vesical4020 Disminución de la hemorragia 6200 Cuidados en la emergencia4021 Disminución de la hemorragia: útero 6410 Manejo de la alergiaanteparto 6490 Prevención de caídas4022 Disminución de la hemorragia: 6540 Control de la infeccióngastrointestinal 6550 Protección contra las infecciones4030 Administración de productos sanguíneos 6570 Precauciones con látex4040 Cuidados cardíacos 6630 Aislamiento4044 Cuidados cardíacos: agudos 6700 Amnioinfusión4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia 6771 Monitorización fetal electrónica: antes delarterial parto4064 Cuidados circulatorios: dispositivo de 6830 Cuidados intrapartoayuda mecánico 6850 Inducción al parto4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia 6860 Supresión de las contraccionesvenosa 6972 Resucitación: fetal4090 Manejo de la disritmia 6974 Resucitación: neonato4104 Cuidados del embolismo: periférico 840 Cambio de posición4106 Cuidados del embolismo: pulmonar 842 Cambio de posición: intraoperatorioÁmbito: Atención PrimariaTipo de prescripción: MedicaciónMedicación / Producto: • Fluidoterapia intravenosa (Sueros). 47
  48. 48. Situación:Movilización y actividad.Diagnóstico Enfermero:38 Riesgo de traumatismo 89 Deterioro de la movilidad en silla de149 Riesgo de síndrome de estrés del ruedastraslado 91 Deterioro de la movilidad en la cama40 Riesgo de síndrome de desuso 90 Deterioro de la habilidad para la35 Riesgo de lesión traslación94 Riesgo de intolerancia a la actividad 88 Deterioro de la deambulación155 Riesgo de caídas 109 Déficit de autocuidado:92 Intolerancia a la actividad vestido/acicalamiento93 Fatiga 110 Déficit de autocuidado: uso del WC95 Deterioro del patrón de sueño 108 Déficit de autocuidado: baño/higiene30 Deterioro del intercambio gaseoso 88 Deterioro de la deambulación85 Deterioro de la movilidad físicaActuaciones:Ayuda y colaboración para favorecer la movilización y la actividad. La enfermera indica quéproductos o dispositivos son los adecuados.Intervenciones Enfermeras: 1100 Manejo de la nutrición 1806 Ayuda con los autocuidados: 1160 Monitorización nutricional transferencia 1400 Manejo del dolor 1850 Mejorar el sueño 1610 Baño 221 Terapia de ejercicios: ambulación 1640 Cuidados de los oídos 2260 Sedación consciente 1650 Cuidados de los ojos 2300 Administración de medicación 1660 Cuidados de los pies 2390 Prescribir medicación 1670 Cuidados del cabello 2540 Manejo del edema cerebral 1750 Cuidados perineales 2550 Mejora de la perfusión cerebral 1801 Ayuda con los autocuidados: 2660 Manejo de la sensibilidad periféricabaño/higiene alterada 1803 Ayuda con los autocuidados: 2870 Cuidados postanestesiaalimentación 3140 Manejo de las vías aéreas 1804 Ayuda con los autocuidados: uso del 3210 Manejo del asmaW.C. 3230 Fisioterapia respiratoria 3250 Mejorar la tos 48
  49. 49. 3320 Oxigenoterapia 450 Manejo del 3350 Monitorización respiratoria estreñimiento/impactación 3390 Ayuda a la ventilación 480 Cuidados de la ostomía 3500 Manejo de presiones 5260 Cuidados en la agonía 3840 Precauciones con hipertermia 590 Manejo de la eliminación urinariamaligna 612 Cuidados de la incontinencia 4010 Precauciones en las hemorragias urinaria: enuresis 4020 Disminución de la hemorragia 6410 Manejo de la alergia 4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia 6420 Restricción de zonas de movimientoarterial 6440 Manejo del delirio 4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia 6490 Prevención de caídasvenosa 6540 Control de la infección 4090 Manejo de la disritmia 6550 Protección contra las infecciones 4106 Cuidados del embolismo: pulmonar 6570 Precauciones con látex 4110 Precauciones en el embolismo 6972 Resucitación: fetal 4120 Manejo de líquidos 6974 Resucitación: neonato 4150 Regulación hemodinámica 740 Cuidados del paciente encamado 4190 Canalización venosa periférica 762 Cuidados del paciente escayolado: 4200 Terapia intravenosa (IV) mantenimiento 4210 Monitorización hemodinámica 840 Cambio de posicióninvasiva 842 Cambio de posición: intraoperatorio 4250 Manejo del shock 844 Cambio de posición: neurológico 430 Manejo de la eliminación intestinal 846 Cambio de posición: paciente en silla 4490 Ayuda para dejar de fumar de ruedas 910 InmovilizaciónÁmbito: Atención Primaria / Atención Especializada / SociosanitarioTipo de prescripción: Productos SanitariosMedicación / Producto: • Dispositivos para cambios posturales. • Grúas para movilización de enfermos. • Andadores. 49
  50. 50. Situación:Situación:Oxigenación. Situaciones de emergencia (I)Diagnóstico Enfermero: 131 Deterioro de la memoria 241 Perfusión tisular inefectiva 33 Deterioro de la respiración espontánea cardiopulmonar 30 Deterioro del intercambio gaseoso 242 Perfusión tisular inefectiva cerebral 29 Disminución del gasto cardíaco 243 Perfusión tisular inefectiva 132 Dolor agudo gastrointestinal 7 Hipertermia 244 Perfusión tisular inefectiva 6 Hipotermia periférica 92 Intolerancia a la actividad 245 Perfusión tisular inefectiva renal 31 Limpieza ineficaz de las vías aéreas 94 Riesgo de intolerancia a la actividad 32 Patrón respiratorio ineficazActuaciones:Adaptación del paciente según nivel de tolerancia y resultados esperados de la oxigenoterapia,valorando en cada momento la situación clínica y los parámetros respiratorios.Se valora la necesidad o conveniencia de administrar oxigenoterapia o cambiar la modalidad,concentración, flujo, etc. (Incluye pacientes hospitalizados, en área quirúrgica, en consultas, enpruebas diagnóstico – terapéuticas, atención domiciliaría, atención en la calle, etc.).Intervenciones Enfermeras: 3320 Oxigenoterapia 3300 Ventilación mecánicaÁmbito: Atención EspecializadaTipo de prescripción: Medicación / Productos sanitarios 50
  51. 51. Medicación / Producto: • Administración de oxigenoterapia/ • Ventiloterapia: Cambios de flujo, concentración y modalidad. • Oxigenoterapia con mascarillas, gafas nasales, campanas de oxígeno • Ventiloterapia (ventiladores) • Balón autohinchable (Ambu) 51
  52. 52. Situación:Oxigenación. Situaciones de emergencia (II)Diagnóstico Enfermero: 131Deterioro de la memoria 32 Patrón respiratorio ineficaz 33 Deterioro de la respiración 241 Perfusión tisular inefectiva espontánea cardiopulmonar 30 Deterioro del intercambio gaseoso 242 Perfusión tisular inefectiva cerebral 29 Disminución del gasto cardíaco 243 Perfusión tisular inefectiva 132 Dolor agudo gastrointestinal 7 Hipertermia 244 Perfusión tisular inefectiva periférica 6 Hipotermia 245 Perfusión tisular inefectiva renal 92 Intolerancia a la actividad 94 Riesgo de intolerancia a la actividad 31 Limpieza ineficaz de las vías aéreasActuaciones:Manejo de las vías aéreas (NIC), evitando la muerte del paciente en minutos por falta deoxígeno.Atención del paciente con traqueostomía:Cambios de cánula,Cuidados del traqueostoma, prevención de iatrogenia en relación a la traqueotomía.Se decide las presiones del neumotaponamiento, y los cambios de cánula en relación a laevolución del paciente y la situación clínica.Se van adaptando las modalidades de traqueostomía (Modelos) a las diferentes situaciones enlas que se encuentra el paciente y según sea temporal o definitiva.Son técnicas, sencillas con un pequeño entrenamiento, que el enfermero recién graduado puedemanejar, y mucho más si es experto en situaciones de urgencia. Salva la vida del paciente, conuna sencilla acción.Intervenciones Enfermeras: 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales 3320 Oxigenoterapia 3300 Ventilación mecánicaÁmbito: Atención Especializada 52
  53. 53. Tipo de prescripción: MedicaciónMedicación / Producto: • Oxigenoterapia • Cánulas • Dispositivos que facilitan el control de la vía aérea. • Dispositivos supraglóticos (incluidos la intubación endotraqueal). 53
  54. 54. Situación:OxigenoterapiaDiagnóstico Enfermero: 131 Deterioro de la memoria 241 Perfusión tisular inefectiva 33 Deterioro de la respiración cardiopulmonar espontánea 242 Perfusión tisular inefectiva 30 Deterioro del intercambio gaseoso cerebral 29 Disminución del gasto cardíaco 243 Perfusión tisular inefectiva 132 Dolor agudo gastrointestinal 7 Hipertermia 244 Perfusión tisular inefectiva 6 Hipotermia periférica 92 Intolerancia a la actividad 245 Perfusión tisular inefectiva 31 Limpieza ineficaz de las vías renal aéreas 94 Riesgo de intolerancia a la 32 Patrón respiratorio ineficaz actividadActuaciones:Fisioterapia respiratoria:Administración de nebulizadores de salino u otros fluidos y/o sustancias farmacológicas queayudan a la hidratación y permeabilización de la vía aérea.Utilización de dispositivos de complementación a la fisioterapiaSegún la capacidad del paciente en relación a su edad – fisonomía – situación clínica o toleranciaa la fisioterapia, se decide que dispositivos se utilizará como exclusivo o complementación a loscambios posturales y el masaje respiratorio.En pacientes con diagnóstico enfermero de limpieza ineficaz de vías aéreas, o pacientes conproblemas de sequedad en las vías respiratorias, se hace necesaria la fluidificación mediantenebulizadores/Inhaladores previos a la fisioterapia respiratoria; en base a las características fisio– patológicas del paciente, se decidirá la terapia más conveniente.Los productos sanitarios y sustancias farmacológicas, se decidirán siempre que no hayacontraindicación específica de la misma, debido a alergias, intolerancias, dudas, en base avaloración enfermera o decisión terapéutica médica. 54
  55. 55. Intervenciones Enfermeras: 3230 Fisioterapia respiratoria 2311 Administración de medicación: inhalación 3320 Oxigenoterapia 3300 Ventilación mecánicaÁmbito: Atención Especializada, PrimariaTipo de prescripción: Medicación / Productos sanitariosMedicación / Producto: • Oxigenoterapia • Aparato de clapping: aparato de presiones, puñopercutores eléctricos. • Gimnasia por electrodos • Peekflow • Inhaladores • Nebulizadores • Adaptadores para las inhalaciones. 55
  56. 56. Situación:Permeabilización de vías respiratoriasDiagnóstico Enfermero: 31 Limpieza ineficaz de las vías aéreasActuaciones:La enfermera debe valorar, aquel dispositivo, producto y/o sustancias farmacológicas másconvenientes para optimizar el proceso de aspiración de secreciones según las capacidades,edad y fisonomía del paciente y las necesidades fisiopatológicas.En situación crítica o con riesgo de obstrucción de vía aérea por secreciones o cuerpos extraños,se debe decidir en segundos el dispositivo de aspiración y la contraindicación o no de la misma.Ámbito de primaria y especializada.Aspiración de secreciones, endotraquerales – orales – nasales:Administración de colutorios, sustancias antisépticas, fluidoterapia para la permeabilización devías altas y traqueales aéreas (Penh. Acetilcisteina – agua bidestilada – salinos – etc.).Prescripción de la sonda, calibre y presión negativaPrescripción de bombeo con balón autohinchable (Ambú) para mejorar la movilización desecreciones.Decisión de administrar oxigenoterapia o aumentar la concentración / flujo / Volumen antes ydespués del proceso.Intervenciones Enfermeras: 3390 Ayuda a la ventilación 3120 Intubación y estabilización de 4490 Ayuda para dejar de fumar vías aéreas 840 Cambio de posición 1910 Manejo ácido-base 4190 Canalización venosa periférica 1913 Manejo ácido-base: acidosis 6540 Control de la infección respiratoria 6200 Cuidados en la emergencia 1914 Manejo ácido-base: alcalosis 3270 Desintubación endotraqueal respiratoria 3230 Fisioterapia respiratoria 6410 Manejo de la alergia 6412 Manejo de la anafilaxia 56
  57. 57. 4090 Manejo de la disritmia 3350 Monitorización respiratoria 3140 Manejo de las vías aéreas 3320 Oxigenoterapia 3180 Manejo de las vías aéreas 6550 Protección contra lasartificiales infecciones 4120 Manejo de líquidos 6974 Resucitación: neonato 3210 Manejo del asma 4200 Terapia intravenosa (IV) 3250 Mejorar la tosÁmbito: Atención Especializada / Atención Primaria / SociosanitariaTipo de prescripción: Medicación / Productos sanitariosMedicación / Producto: • Colutorios. • Sustancias antisépticas • Fluidoterapia para la permeabilización de vías altas y traqueales aéreas (Penh. Acetilcisteina – agua bidestilada – salinos – etc.). • Sondas. • Oxígeno 57
  58. 58. Situación:Pacientes crónicosDiagnóstico Enfermero:Actuaciones:Evalúa y hace seguimiento del estado de salud, de problemas y necesidades del paciente, y siprocede de la familia, para continuar con los procedimientos instaurados y en su caso adecuarlos tratamientos según y cómo proceda. Para este tipo de situaciones normalmente se refiere alajuste de dosis una vez instaurado el tratamiento. En muchos casos desde la consulta deenfermería se facilita las recetas de continuidad de tratamiento.Intervenciones Enfermeras: 3210 Manejo del asma 3230 Fisioterapia respiratoria 2260 manejo de la sedación 2120 Manejo de la hiperglucemia 2130 Manejo de la hipoglucemia 4150 Regulación hemodinámicaÁmbito: Atención Especializada / Atención Primaria / SociosanitariaTipo de prescripción: Medicación / Productos sanitariosMedicación / Producto: • Inhaladores (cámaras) • Antidiabéticos orales • Insulinas • Mórficos en pastilla o parches • Antihipertensivos 58
  59. 59. Situación:Tratamiento de Piel y mucosasDiagnóstico Enfermero: 47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 44 Deterioro de la integridad tisular 46 Deterioro de la integridad cutáneaActuaciones:La enfermera/o en función de la valoración de las características del paciente valorará la higiene másadecuada y los productos necesarios para la misma, adaptándola no solo a las característicasfisiopatológicas sino a los gustos o costumbres del paciente.Prescripción de sustancias farmacológicas y/o productos sanitarios en la prevención de la alteración dela integridad cutánea y/o tisular. (UPP – Ulceras vasculares – Ulceras diabéticas - Radioterapia –Terapias dermatológicas – etc.).Termoterapia más adecuada a problemas específicos de la piel: psoriasis – dermatitis - descamación –quemaduras - extravasación – tromboflebitis – antídoto tópico en las picaduras – etc.Cuidados de la piel pericateter – periestomas – perisonsajes – etc.Prescripción de sustancias farmacológicas y productos sanitarios, para la higiene personal corporal.Tipo de productos específicos según las características dermatológicas, edad, patología, etc.Prescripción del producto farmacológico en la hidratación de la piel tras la higiene.Intervenciones Enfermeras: 1100 Manejo de la nutrición 2315 Administración de medicación: rectal 1120 Terapia nutricional 2316 Administración de medicación: tópica 1610 Baño 2318 Administración de medicación: 1660 Cuidados de los pies vaginal 1710 Mantenimiento de la salud bucal 2840 Administración de anestesia 1750 Cuidados perineales 3420 Cuidados del paciente amputado 1875 Cuidados del catéter umbiIical 3440 Cuidados del sitio de incisión 1876 Cuidados del catéter urinario 3500 Manejo de presiones 2080 Manejo de líquidos/electrólitos 3520 Cuidados de las úlceras por presión 221 Terapia de ejercicios: ambulación 3540 Prevención de las úlceras por presión 2300 Administración de medicación 3582 Cuidados de la piel: zona donante 2308 Administración de medicación: ótica 3583 Cuidados de la piel: zona del injerto 2310 Administración de medicación: 3584 Cuidados de la piel: tratamiento oftálmica tópico 59

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