Lupus

3,177 views
3,032 views

Published on

tài liệu lupuss

0 Comments
11 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
3,177
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
206
Comments
0
Likes
11
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Lupus

  1. 1. LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG (SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS – SLE) PGS.TS. Phan Quang ĐoànĐịnh nghĩa: SLE là bệnh tự miễn do sự kết hợptự kháng thể với tự kháng nguyên → phản ứngviêm → tổn thương thực thể hoặc chức năngcủa tế bào, mô, cơ quan
  2. 2. DỊCH TỄ HỌC• Không rõ tỉ lệ mắc bệnh trong cộng đồng• Gặp ở mọi lứa tuổi, giới• Nữ nhiều hơn nam• Tỉ lệ nam: nữ ≈ 9/1 (thế giới)• Ở Việt Nam : 14 – 16 nữ/ 1 nam
  3. 3. CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY BỆNH SLE• Yếu tố di truyền: – Sinh đôi cùng trứng : 63% mắc bệnh – Sinh đôi khác trứng 10% – HLA (human lympho antigen) – Các cá thể mang gen: HLA DR2, HLADR3, HLA DR8 có tỉ lệ mắc cao hơn nhưng người không có gen này.
  4. 4. • Yếu tố môi trường – Tia cực tím: Tiếp xúc lâu với ánh nắng mặt trời, vùng da. – Cơ chế: Gây sự cảm ứng KN trong da → tế bào da hủy hoại → RL sự kiểm soát TBMD → giải phóng thành phần của nhân tế bào – Tia tử ngoại: Gây nên ban đỏ ở 70% bệnh nhân• Do thay đổi ADN và protein nội bào trở nên có tính KN
  5. 5. • Thuốc : Procainamid, hydralazin, sulfamid, penicillin• Virus : Estein Barr virus. Có giả thuyết cho rằng virus này như yếu tố khởi phát gen → RL hệ MD
  6. 6. • Yếu tố nội tiết – Nữ > Nam (trong độ tuổi sinh đẻ) → Hormone oestrogen – Thuốc tránh thai có chứa oestrogen → khởi phát bệnh, bệnh nặng thêm
  7. 7. CƠ CHẾ BỆNH SINH• Sự kết hợp các yếu tố di truyền + yếu tố môi trường + thuốc v.v… → LyT không ức chế sai sót trong dẫn truyền tín hiệu TB → RL dung nạp MD → tạo tự KT → PHMD.• PHMD lắng đọng tại mô (thận, khớp, mạch máu) → bệnh phát sinh + có sự tham gia của bổ thể.
  8. 8. CÁC TỰ KHÁNG THỂ• Phát hiện các tự kháng thể “cổ điển” – KT kháng nhân (ANA) – KT kháng dsDNA – KT kháng histon – KT kháng các KN hòa tan – KT kháng protein P của riboson – KT kháng Phospholipid (APL)
  9. 9. PHÁT HIỆN CÁC TỰ KHÁNG THỂ “MỚI” • KT kháng nucleasome • KT kháng thành phần C14 • KT kháng tế bào nội mô • KT kháng bào tương của BC hạt trung tính • KT kháng SR (Protein được phosphoryl hóa) • KT kháng telomere
  10. 10. VAI TRÒ CỦA TẾ BÀO LyT• Phát hiện tại ổ tổn thương những TCD4 tự phản ứng• Phát hiện tại ổ tổn thương sự có mặt cá IL khác nhau.• Có sự mất cân bằng giữa các dưới quần thể Th1, Th2 → hình thành một ổ viêm đặc hiệu vì kéo theo sự hoạt hóa bổ thể + sự tham gia của nhiều TB (ĐTĐ, NK.v.v…)
  11. 11. VAI TRÒ CỦA PHMD• KT + KN ⇒ PHMD• PHMD có 2 dạng lưu hành trong tuần hoàn và lắng đọng trong mô, tổ chức dưới da, màng đáy cầu thận, lắng đọng tại chỗ tổ chức → viêm → lôi kéo C’ và hóa ứng động bạch cầu đến thực bào → VD: lắng đọng màng đáy cầu thận gây viêm.
  12. 12. • PHMD lắng đọng → hoạt hóa C’ theo đường kinh điển → giải phóng C3a, C5a.• Các C’ này (yếu tố hóa ứng động) → lôi kéo BCDNTT, ĐTĐ đến thực bào PHMD → giải phóng các chất gây viêm• Khi phản ứng viêm xảy ra tình trạng kích thích quá trình oxy hóa → các gốc tự do, các ion có độc tính mạnh.• Ngoài ra còn có các enzym tiêu protein.
  13. 13. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG• Là bệnh tự miễn → gặp ở tất cả các cơ quan• Diễn biến di dẳng, mạn tính.• Có những đợt cấp biểu hiện rầm rộ xen kẽ các giai đoạn ổn định.• Tiến triển ngày càng nặng, đợt sau nặng hơn đợt trước.
  14. 14. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGSốt: dai dẳng, kéo dài 37o5 – 38oC, có khi39-40oC.Đặc điểm: không thành cơn – không chukỳ - không rõ nguyên nhân - xuất hiện vàocác đợt cấp - gầy sút - mệt – kém ăn.
  15. 15. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGDa, niêm mạc• Ban đỏ cánh bướm ở mặt, khu trú 2 cánh mũi, gò má, dưới cằm.• Có thể ban đỏ ở ngực, lưng, đầu ngón tay• Da nhạy cảm ánh sáng• Loét niêm mạc miệng• Rụng tóc
  16. 16. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGCơ – xương - khớp• Đau cơ, khớp: hay gặp và là khởi phát bệnh.• Viêm khớp đơn thuần, không điển hình• Hoại tử xương vô khuẩn: chỏm xương đùi, xương chày.v.v…• Viêm cơ, loạn dưỡng cơ.• Có thể có viêm khớp nhiễm trùng.
  17. 17. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Thận: Tổn thương cầu thận, có đặc điểm:• Là tổn thương sớm• Không có sự phù hợp với đặc điểm lâm sàng, GPB.• Hay gặp: phù, đái ít, protein niệu. VCT cấp, HCTH• Suy thận• Suy thận mạn: vô niệu, cao HA, phù thiếu máu, Creatinin, tăng → tử vong• Viêm bàng quang : ít gặp
  18. 18. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGTim :• Viêm ngoại tâm mạc• Tràn dịch màng tim• Viêm nội tâm mạc Libman – Sacks• Viêm cơ tim: loạn nhịp, block dẫn truyềnMạch: H/c Raynand• Tổn thương mạch vành: đau ngực, nhồi máu cơ tim• Huyết khối TM
  19. 19. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGHô hấp• Viêm phổi lupus : cấp tính, ít gặp• Viêm màng phổi – tràn dịch màng phổi• Chảy máu phế nang – suy hô hấp cấp - tử vong.Thần kinh, tâm thần:• Đau đầu – co giật• Rối loạn tâm thần
  20. 20. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGMáu:• Thiếu máu• Giảm tiẻu cầu• RL đông máu – lách toMắt: Viêm võng mạc, kết mạc xung huyết, viêm TK thị giác, xơ teo tuyến lệ, teo tổ chức liên kết mắt.Tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn Chảy máu tiêu hóa Gan to – viêm gan
  21. 21. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG• CTM: giảm 3 dòng• Máu lắng tăng – A/G đảo ngược• Urê, Creatinin tăng• TPT nước tiểu: Protein - tế bào - trụ niệu• KTKN – dsDNA• Sinh thiết da
  22. 22. CHẨN ĐOÁN(Theo tiêu chuẩn Hội khớp Hoa Kỳ 1997)1. Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt2. Ban dạng đĩa3. Nhạy cảm với ánh sáng4. Loét miệng, mũi họng5. Viêm đa khớp: không có hình bào mòn6. Tràn dịch: màng phổi hoặc màng tim7. Tổn thương thận: protein niệu> 0,5g/24h hoặc hồng cầu niệu, trụ niệu8. Tổn thương thần kinh tâm thần: động kinh loạn thần
  23. 23.  Rối loạn về máu: Thiếu máu tan máu hoặc BC<4000/mm3 hoặc lympho < 1500/ mm3 hoặc tiểu cầu < 100.000 / mm3 Rối loạn miễn dịch – Có kháng thể kháng nhân – Kháng dsDNA – Tế bào Hargraves – Kháng thể kháng Sm. – Phản ứng giang mai dương tính giả kéo dài trên 6 tháng và trong 6 tháng đó phải không có biểu hiện của giang mai.3. Kháng thể kháng nhân ở hiệu giá bất thường. Chỉ cần có 4 trong 11 tiêu chuẩn là chẩn đoán dương tính.
  24. 24. ĐIỀU TRỊ• Các nhóm thuốc: – Chống viêm không steroid – Thuốc chống sốt rét – Corticoid – Ức chế miễn dịch – Thuốc chống viêm không steroid: salycylic, indomethacin, mobic.v.v…
  25. 25. ĐIỀU TRỊ• Thuốc chống sốt rét: Nivaquin, cloroquin.v.v… – Liều lượng: 200-400mg/ngày. – Tác dụng: • Giảm mẫn cảm da với tia UV • Ức chế hình thành PHMD • Chống viêm v.v.v… – Tác dụng phụ: Giảm bạch cầu Giảm thị lực
  26. 26. ĐIỀU TRỊ Corticosteroid (CS)• Cơ chế: CS xuyên qua màng TB + receptor đặc hiệu → CS-GR (Corticossteroid – Glucocorticoid receptor) → chui vào nhân TB gắn vào ADN hoạt hóa ức chế gen theo 2 cơ chế: – Trực tiếp: CS-GR gắn vị trí đặc hiệu ADN → tăng hoạt động sao chép gen của Protein chống viêm và ức chế protein gây viêm. – Gián tiếp: CS-GR lôi cuốn các yếu tố sao chép khác AP-1
  27. 27. ĐIỀU TRỊCorticoid:Tác dụng: – SLE đặc trưng bởi p/ư viêm và xuất hiện các tự KT. – Corticoid chống viêm + ức chế P/ư MD1. Chống viêm: trên nhiều giai đoạn không phụ thuộc nguyên nhân gây viêm. Cơ chế: – Ức chế di chuyển của BC, BCĐN, ĐTĐ về ổ viêm. – Giảm sản xuất và hoạt tính của nhiều chất TGHH trong quá trình viêm.
  28. 28. ĐIỀU TRỊ• Ức chế sản xuất các chất tiền viêm: cytokin IL-1 (interleukin 1), TNF, cyclooxygenase.• Ức chế giải phóng các enzym tiêu thể, các gốc tự do làm giảm hoạt tính các hóa ứng động
  29. 29. • Tự KT + KN hòa tan → PHMD• PHMD lắng đọng tổ chức → viêm• CS tác động trên MD tế bào (chủ yếu lyT) → ức chế và giảm p/ư MD• CS ức chế và giảm sản xuất cytokin → giảm IL1 → ↓ hoạt hóa TCD4 - giảm IL2 → ↓ TCD8 và NK.• CS ức chế tăng sinh các LyT.
  30. 30. ĐIỀU TRỊLiều dùng• Thông thường 1-2mg/kg/24h• Giảm liều dần, mỗi tuần giảm 5mg• Dùng buổi sáng sau ăn• Liều cao: 500-1000mg + Glucose 5% 250ml truyền 1 lần/ngày x 3 ngày liền. Sau đó dùng liều 1-2mg/kg/24h.• Tác dụng phụ: có nhiều khi dùng kéo dài.
  31. 31. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH1. Thuốc ức chế miễn dịch+ Các chất chống chuyển hóa:* 6-mercaptopurin (azathioprin), ức chế chuyển acid inosinic thành acid adenillic, tiền thân của guanin và adenin.* Methotrexat, ức chế tổng hợp acid folic.+ Các chất alkyl hóa: cyclophosphamid, gắn với guanin của DNA làm các chuỗi bắt chéo với nhau và bị thoái hóa. (Biệt dược endoxan 200mg – truyền TM 600mg/ngày (liều duy nhất 1 tháng)
  32. 32. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCHMycophenolat mofetyl• Mycophenolat mofetyl thuộc nhóm thuốc ức chế tổng hợp nucleosid.• Cơ chế tác dụng: ức chế enzym inosin monophosphat dehydrrogenase → ức chế sinh tổng hợp purin → ức chế tăng sinh LyT và LyB → ức chế tổng hợp KT.• Nhận xét sau khi điều trị cho chuột thí nghiệm bị lupus và điều trị cho bệnh nhân trên lâm sàng: Mycophenolat mofetyl có tác dụng tốt hơn và tính an toàn cao hơn so với cyclophosphamid đường tĩnh mạch.
  33. 33. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCHLJP 394• LJP 394 là một bản triethylen glycol được gắn 4 epitop dsDNA, trọng lượng phân tử 54kD.• Cơ chế tác dụng: LJP 394 gắn với globulin miễn dịch bề mặt kháng dsDNA của LyB (không cần sự tham gia của Ly Th) → LyB bị apoptosis.• Nhận xét sau khi điều trị cho bệnh nhân: LJP 394 làm cho KT kháng dsDNA giảm và C3 tăng nhiều hơn so với corticossteroid + cyclophosphamid.
  34. 34. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCHKháng thể kháng IL-10• IL-10 là một cytokin có vai trò điều hòa đáp ứng miễn dịch tế bào và dịch thể, được sản xuất bởi Ly B và mono bào.• IL-10 tăng cao ở bệnh nhân SLE và có liên quan đến việc tăng tạo KT, trong đó có KT kháng dsDNA.• Cơ chế tác dụng: KT kháng IL-10 làm giảm đáng kể KT kháng dsDNA → tình trạng bệnh được cải thiện.• Nhận xét sau khi điều trị cho bệnh nhân: bệnh được cải thiện (giảm chỉ số hoạt động của bệnh và giảm yêu cầu về prednison) ngay từ khi dùng thuốc và kéo dài trong 6 tháng theo dõi.
  35. 35. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCHAS-101• AS-101 là một hợp chất chứa telu hữu cơ, có tác dụng điều biến miễn dịch (immunomodulation).• Cơ chế tác dụng: AS-101 làm giảm sản xuất IL-10.Nhận xét: – In vitro Á-101 có tác dụng: điều chỉnh chức năng của tế bào đơn nhân và giảm sản xuất IL-10 bởi tế bào đơn nhân của bệnh nhân SLE. – Chuột thí nghiệm bị lupus: AS-101 làm tăng TNF∝ và IFNγ, nhưng lại làm giảm IL-10 → giảm KT kháng dsDNA.
  36. 36. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCHBG9588• BG9588 là KT kháng CD40L (CD40 ligand). CD40L (trên tế bào T hoạt hóa) gắn vào receptor CD40 (trên tế bào B) tạo thuận lợi cho chức năng miễn dịch.• Tế bào T của chuột bị lupus bộc lộ quá mức CD40L.• Cơ chế tác dụng: KT kháng CD40L kết hợp với CD40L → ngăn cản sự tương tác CD40L/CD40 → bao vây các tín hiệu đồng kích thích cần cho sự hoạt hóa các APC (Antigen Presenting Cells) → ức chế quá trình sản xuất KT của Ly B.
  37. 37. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCHBG9588 (tiếp)Nhận xét: Trên chuột lupus: KT kháng CD40L làm chậm thời điểm phát bệnh, giảm sản xuất tự KT, giảm lắng đọng PHMD tại thận → giảm tỉ lệ và mức độ viêm thận. Trên bệnh nhân SLE: KT kháng CD40L làm giảm mức KT kháng dsDNA, tăng nồng độ C3, giảm protein niệu, giảm huyết niệu, giảm SLEDAI (SLE Disease Activity Index) → thuốc có tác dụng điều biến miễn dịch.
  38. 38. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCHTruyền tế bào gốc tạo máu• Truyền tế bào gốc tạo máu tự thân sau khi làm suy giảm miễn dịch đã được áp dụng thử cho bệnh nhân SLE• Nguyên lí: Dùng hóa trị liệu để làm suy giảm các lympho bào “bất thường”, sau đó phục hồi tủy xương bằng các tế bào gốc tạo máu bình thường (của chính bệnh nhân)• Nhận xét lâm sàng: Truyền tế bào gốc tạo máu tự thân làm cải thiện rõ rệt hoạt tính bệnh và “bình thường hóa” chức năng cơ quan tạo máu.
  39. 39. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCHTruyền tế bào gốc tạo máu (tiếp)Ưu điểm:- Điểm số SLEDAI giảm.- Bổ thể tăng và hiệu giá KT kháng DNA giảm.- Ngừng hoàn toàn thuốc ức chế miễn dịch.Nhược điểm:- Chỉ có tác dụng ở khoảng 50% các trường hợp.- Có thể gặp một số tác dụng phụ: nhiễm khuẩn, giảm chức năng cơ quan, xuất hiện bệnh tự miễn mới
  40. 40. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCHKT kháng TNF∝TNF∝ tham gia cơ chế rối loạn miễn dịch ở SLE do làm tăng IL-1, IL-6 và IL-8, sau đó làm thay đổi PHMD lưu hành. Bệnh nhân SLE có tăng nồng độ TNF∝ trong huyết thanh.Vai trò của TNF∝ và KT kháng TNF∝ đối với SLE mới chỉ được chứng minh trên mô hình thực nghiệm ở chuột:- Thiếu hụt TNF∝ làm tốt hơn tình trạng viêm cầu thận;- KT kháng TNF∝ làm giảm hiệu giá KT kháng DNA;- Liều thấp TNF∝ làm bệnh tiến triển nhanh hơn.KT kháng TNF∝ chưa được áp dụng trên lâm sàng
  41. 41. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCHTiêm globulin miễn dịch (loại bỏ tự kháng thể)• Globulin miễn dịch (có chứa các KT kháng idiotyp tự nhiên đối với các tự KT bệnh lí) được chiết tách từ huyết tương hoặc dùng huyết tương toàn phần được lấy ở bệnh nhân lúc bệnh thuyên giảm.• Cơ chế tác dụng: KT kháng idiotyp tự nhiên đối với các tự KT bệnh lí kết hợp và phong bế các tự KT bệnh lý.• Nhận xét sau khi điều trị cho bệnh nhân: giảm các tự KT bệnh lí, ví dụ giảm KT kháng dsDNA.• Lọc huyết tương: Loại bỏ PHMD, các tự KT.
  42. 42. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCHRituximab• Rituximab là KT kháng CD20, CD20 là một dấu ấn bề mặt được biểu lộ trong giai đoạn trung gian và mất đi vào giai đoạn cuối quá trình biệt hóa của tương bào.• Cơ chế tác dụng: Rituximab làm giảm Ly B mang dấu ấn CD20 thông qua hiện tượng độc tế bào phụ thuộc KT và độc tế bào qua trung gian bổ thể → cảm ứng hiện tượng apoptosis và ức chế sự phát triển của tế bào.• Nhận xét sau khi điều trị cho bệnh nhân: Rituximab làm giảm hoạt tính bệnh, cải thiện chức năng thận, cải thiện các chỉ số về huyết học và miễn dịch.
  43. 43. CHỈ SỐ SLEDAI ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG CỦA SLE Hệ cơ quan Dấu hiệu Điểm số Điểm số tối đa tổn thương 1. Co giật 2. Triệu chứng tâm thần 3. Hội chứng thực thể1. Hệ thần 4. Triệu chứng mắt 8 8 x 7 = 56kinh 5. Thần kinh sọ 6. Đau đầu 7. Tai biến mạch máu não2. Mạch máu 1. Viêm mạch 8 8x1=83. Thận 1. Trụ niệu 2. Protein niệu 4 4 x 4 = 16 3. Đái máu 4. Đái mủ
  44. 44. 4. Cơ quan vận động 1. Viêm khớp 4 4x2=8 2. Viêm cơ5. Da 1. Ban hình cánh 2x3=6 bướm mới xuất hiện 2 2. Rụng tóc 3. Loét niêm mạc6. Viêm thành mạc 1. Viêm màng tim 2x2-4 2 2. Viêm màng phổi7. Các bất thường miễn dịch 1. Giảm bổ thể 2x2=4 2. Tăng các kháng 2 thể kháng nhân8. Các bất thường huyết học 1. Giảm tiểu cầu 1 19. Triệu chứng toàn thân 1. Sốt 1 1Chỉ số SLEDAI đánh giá tại thời điểm khám bệnh hoặc có trước 10 ngày.Điểm số thấp nhất là 0 điểmĐiểm số cao nhất là 105 điểm

×