Guillain Barrè
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Guillain Barrè

on

  • 37,202 views

Caracteristicas de la Enfermedad y Tratamiento

Caracteristicas de la Enfermedad y Tratamiento

Statistics

Views

Total Views
37,202
Views on SlideShare
37,051
Embed Views
151

Actions

Likes
5
Downloads
762
Comments
2

2 Embeds 151

http://www.slideshare.net 148
http://webcache.googleusercontent.com 3

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Guillain Barrè Guillain Barrè Presentation Transcript

  • GUILLAIN-BARRE Dra. Norma Obaid Hospital de Rehabilitación 2006
  • INTRODUCCIÓN
    • Lleva el nombre de dos de los tres neurólogos que lo describieron por primera vez en 1916 (Georges Guillain, Jean-Alexandre Barré, y André Strohl) se caracteriza por presentarse como una parálisis aguda arefléxica con recuperación espontánea.
  • INTRODUCCIÓN
    • Estos autores describieron la existencia de una elevada concentración de proteínas en LCR con una celularidad normal, que corresponde con lo que en la mayoría de los libros de texto se ha dado en llamar "disociación albúmino-citológica". Hoy día sabemos que este síndrome agrupa diferntes entidades patológicas relacionadas con la producción de anticuerpos antigangliósido.
  • NOMBRES ALTERNATIVOS
    • Parálisis ascendente de Landry. (Westphal 1876)
    • Polineuritis febril aguda. (Ostler 1892)
    • Síndrome de radiculoneurítis con disociación albúmino-citológica. (Guillain, Barré, Strohl 1916)
    • Polineuritis infecciosa aguda (Bradford 1918)
    • S.G.B. (Draganescu, Claudian 1927)
  • NOMBRES ALTERNATIVOS
    • Síndrome de Landy-Guillain-Barré (Haymaker, Kernoan 1949)
    • Síndrome Landry-Guillain-Barré-Strohl.
    • Polineuritis idiopática aguda
    • Polirradiculopatía inflamatoria desmielinizante aguda.
    • Polineuropatía aguda.
  • NOMBRES ALTERNATIVOS
    • Polineuritis post-infecciosa aguda.
    • Polineuropatía desmielinizante adquirida.
    • Polirradiculitis aguda.
    • Polirradiculoneuropatía desmielinizante segmentaria aguda.
    • Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. (mal llamado “S.G.B. crónico”)
  • INTRODUCCIÓN
    • Poliradiculoneuritis aguda
    • Desmielinización de naturaleza inmune
    • Afectación difusa, distribución simétrica
    • El Sistema Inmune ataca al SN y el resultado es parálisis
  • EPIDEMIOLOGIA
    • Incidencia 1-2/100 000
    • Predominio masculino
    • Aumenta frecuencia con la edad Distribución Bimodal. Picos en rangos etarios 15-35 y 50-75 años
    • Asociado a infección previa (3-4 sem antes)
    • -GEA por Campylobacter jejuni
    • -Infección por Mycoplasma pneumoniae
    • -Infecciones virales de VAS
    • -Infecciones por EBV (MNI), HSV, CMV, VVZ, HIV
  • Asociaciones
    • Otras enfermedades/situaciones asociadas:
    • -Enf. de Hodgkin, LNH
    • -LES
    • -Sarcoidosis
    • -Embarazo, sepsis graves, transplantes
  • PATOGENIA
    • Desmielinización primaria mediada por activación linfocitaria en presencia de determinados antígenos
    • Respuesta citotóxica: hallazgos en estudios AP de un infiltrado perivascular de mononucleares
    • Respuesta humoral: fenómeno de imitación o mimetismo molecular (molecular mimicry).
  • PATOGENIA
    • La vaina de mielina vuelve a crecer en pocos días
    • Los N. Motores se regeneran a una velocidad de 1mm/día
    • Hay dificultades en transmisión de impulsos
    • Hay investigaciones destinadas a descubrir aceleradores de crecimiento de mielina
  • PATOGENIA
  • PATOGENIA
    • -Reacción cruzada entre epítopos del agente infeccioso y elementos del SNP
    • -Producción de Ac. contra gangliósidos (anti GM1, anti GM1b, anti GD1a...)
    • Formas axonales: afectación axonal primaria, progresión desde formas desmielinizantes. Asociado a formas clínicas de predom. motor
  • CLINICA
    • 3 fases clínicas:
      • 1. Fase de extensión: duración no superior a 4 sem.
      • 2. Fase de estabilización (plateau): duración de 2-4 sem. En ocasiones meses.
      • 3. Fase de recuperación: algunos meses.
  • CLINICA
    • Paresia de inicio distal y progresión ascendente, +- simétrica
    • Arreflexia
    • Dolor: paravertebral, artromialgias, axial.
    • Síntomas sensitivos poco manifiestos: parestesias distales
    • Manifestaciones disautonómicas: hTA ortostática, HTA
    • Parálisis facial bilateral. Tb. es posible la afectación de otros Pares Craneales (trast. de la deglución, respiración...)
  • CLINICA
    • Variante clínica: SD DE MILLER-FISHER
    • -Oftalmoplejia
    • -Arreflexia
    • -Ataxia
  • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
    • POLIRADICULITIS
    • -SÍFILIS
    • -ENF. DE LYME
    • PRN AGUDAS INFECCIOSAS
    • -BRUCELOSIS
    • -LEPTOSPIROSIS
    • -DIFTERIA
  • DIAGNÓSTICO
    • Clínico
    • Biológico: caract. LCR (proteinorraquia a partir de 1 sem de evol), inmunológico
    • Neurofisiologia
  • DIAGNÓSTICO
    • Mayores * Debilidad progresiva * Hipo o arreflexia
    • De apoyo * Progresión en 2-3 semanas * Cierta simetría * Afectación craneal * Recuperación casi completa * Ausencia de fiebre al comienzo * Disfunción autonómica * Afectación sensorial moderada
  • DIAGNÓSTICO
    • De laboratorio * EMG: disminución de la velocidad de conducción nerviosa (desmielinización) Aproximadamente el 100% tendrá la evidencia de la disminución de la velocidad de conducción del nervio o bloqueo en algún punto durante la enfermedad. La velocidad de conducción es generalmente menos del 60% de lo normal, pero el proceso es en parches y no afectan todos los nervios. Las latencias distales pueden incrementarse tanto como tres veces de lo normal. El uso de respuestas de onda-F frecuentemente da buena indicación de la disminución sobre porciones proximales de raíces nerviosas. Los estudios de conducción serán anormales varias semanas después del inicio de la enfermedad.
  • DIAGNÓSTICO
    • De laboratorio * LCR: disociaciónn albúmino-citológica (proteínas altas y menos de 50 células con pico máximo en 2-3 semanas)
  • HALLAZGOS ELECTROFISIOLOGICOS
    • Técnica diagnóstica más sensible y específica en la fase inicial del SGB.
    • Aporta información sobre la patogenia y cambios en la evolución de la enfermedad.
    • Anomalías en la conducción motora fácilmente cuantificables en la fase incial del SGB
    • Gran heterogeneidad clínica comporta variabilidad en cuanto los hallazgos electrofisiológicos
  • Recuerdo anatómico
    • Agrupación de fibras nerviosas envueltas por varias capas de tj. conectivo (epineuro, perineuro, endoneuro)
    • Cada fibra nerviosa está constituida por la prolongación axónica de una neurona y envuelta por la vaina de mielina
          • Fibras mielínicas: 1 cél de Schawnn envuelve a 1 fibra
          • Fibras amielínicas: 1 cél. de Schawnn envuelve varias fibras
  • Neurografía en la fase inicial
    • CONDUCCION MOTORA
    • -VCM, amplitud PA y latencias distales preservadas
    • -Anomalías en las RESPUESTAS TARDÍAS:(ondas F y respuestas intermedias).
      • ONDAS F: obtenidas a partir de la estimulación antidrómica. Son descargas recurrentes de las motoneuronas del asta anterior. Utilidad diagnóstica en las neuropatías desmielinizantes y lesiones proximales de los n.periféricos.
      • ONDAS A: muy frecuentes en la fase inicial.Relacionado con la generación de impulsos ectópicos provocados por la desmielinización focal +- otros factores desestabilizadores de la membrana.
  • EMG
    • Respuestas F anómalas: retraso (aumento de las latencias distales) o ausencia de ondas F
    • Inconveniente: en algunos sujetos sanos no pueden evocarse las ondas F
    • Se pueden registrar múltiples ondas A o únicas, precediendo a la onda F o inmersa en ella
  •  
  • EMG
    • CONDUCCIÓN SENSITIVA
    • -Se registran potenciales polifásicos y de amplitud disminuida.
    • -REFLEJO H: obtenido por estimulación nerviosa antidrómica. Permite valorar la afectación nerviosa proximal. Evocable en pocos nervios (N. sural, Ns. de la ms. flexora del antebrazo)
    • PESS: pueden demostrar la existencia de afectación sensorial proximal en las fases inciales del cuadro con amplitudes disminuidas o respuestas abolidas
  • EMG
    • Hallazgos por lo gral discretos: pérdida moderada de unidades en el patrón de reclutamiento
    • En los casos de degeneración axonal: patrón claro de denervación con potenciales de fibrilación
  • TRATAMIENTO
    • TTO SINTOMÁTICO
    • Mantenimiento ventilación
    • Tto dolor, parestesias: gabapentina
    • Prevención complicaciones asoc. al decúbito: mobilización pasiva, heparina profiláctica
    • Fisioterapia
  • TRATAMIENTO
    • TTO INMUNOMODULADOR
    • PLASMAFÉRESIS: útil en fase precoz. Pueden aparecer complicaciones. Contraindicado si inestabilidad hemodinámica.
    • GAMMAGLOBULINAS IV: adm. a dosis de 0.4 g/kg /d. durante 5 días. Menos efectos adversos. Reacción anafiláctica si déf. IgA. Mayor efectividad si asoc. a metilprednisolona.
    • Otros: interferón beta-1a
  • Hallazgos en fase intermedia-avanzada
    • VC: bloqueos de conducción, alargamiento de las latencias distales
    • Ondas F: se normalizan progresivamente
    • Ondas A: desaparecen paulatinamente
  • Cómo Podemos Ayudar
    • Los Informes publicados refieren que se puede esperar recuperación total en un 50- 95 % de los casos.
    • 30 % experimentan cambios residuales como debilidad o dolor.
  • Efectos Residuales
    • Efectos tardíos como
      • parestesias en dedos de pies y manos que no interfieren en forma significativa con la vida diaria
    • Más del 20% de los pacientes presentan problemas permanentes
      • Debilidad o problemas de equilibrio que interfieren con la vida diaria.
  • Efectos Residuales
    • Entre un 3 y 8 % de pacientes que desarrollan Sindrome de Guillain Barre, muere por las complicaciones
      • Paro respiratorio, infección (neumonías) o problemas cardíacos.
    • Más de 67 % de pacientes que han padecido SGB tienen problemas de fatiga persistente.
  • Rehabilitación
    • Cuando el paciente se ha recuperado de las complicaciones médicas y se nota un progresivo aumento de la fuerza muscular, ya no se requiere el tratamiento hospitalario.
    • Comienza entonces la rehabilitación en una Clínica especializada en rehabilitación. Internado o bajo la modalidad de hospital de día, según su condición.
    • Las posibilidades de recuperación son muy buenas.
  • Rehabilitación
    • El rol de la rehabilitación es ayudar al paciente a lograr el uso óptimo de los músculos en la medida que las señales de los nervios estén regresando a la normalidad.
    • + Generalmente el paciente se recupera de arriba hacia abajo.
    • + La fuerza suele regresar primero en las manos y en los brazos y más tarde en las piernas.
    • Con frecuencia se observa que los pacientes diestros recuperan primero la fuerza en la mano izquierda y viceversa.
    • + La rehabilitación la lleva a cabo un equipo interdisciplinario.
  • Medicamentos
    • Antiagregantes plaquetarios, para prevenir TE
      • Agentes anti inflamatorios
      • Narcóticos Si se necesitan por el dolor
    • Analgésicos variados para dolor musculo - articular
    • Relajantes Musculares (Diazepam) (por los Espasmos )
    • NO CORTICOIDES. No son efectivos.
  • Rehabilitación
    • TRATAMIENTO KINESICO 1. Bajo cuidados intensivos en el estadio agudo. 2. Primera fase de rehabilitación. 3. Rehabilitación a largo plazo.
  • Cuidados Intensivos
    • El enfermo debe mantener una buena ventilación pulmonar. Actividades encaminadas a ese fin: * Realizar con la periodicidad precisa, fisioterapia respiratoria: percusión, vibración, movilizaciones torácicas pasivas. * Realizar drenajes posturales de las distintas zonas pulmonares, siempre antes de las comidas, para evitar náuseas y vómitos y comprobando que el enfermo está cómodo y tolere bien la posición, si está consciente.
  • Cuidados Intensivos
    • El enfermo debe mantener una buena ventilación pulmonar. Actividades encaminadas a ese fin: Si el enfermo presenta vía aérea artificial aplicar los cuidados específicos.
  • Cuidados Intensivos
    • El enfermo debe mantener una buena ventilación pulmonar. * Aspiración de secreciones. Una vez que el paciente es retirado del respirador, el cuidado respiratorio es una responsabilidad compartida entre el paciente y el kinesiólogo, debiéndose enseñar al paciente la expansión adecuada de todas las áreas del pulmón y la tos efectiva. A medida que las neuronas recuperan su función y los músculos responden nuevamente al impulso nervioso, pueden comenzar la ejercitación asistida-activa; activa de esos músculos. Los pacientes se cansan bastante en este estadio, y aun tienen algunos “dolores y aflicciones” en los miembros.
  • Cuidados Intensivos
    • El enfermo debe mantener una buena ventilación pulmonar. Actividades encaminadas a ese fin: * Valorar: o los ruidos respiratorios mediante auscultación periódica, o las características de las secreciones: aspecto, color, olor, etcétera. o la coloración periférica, o trabajo respiratorio: frecuencia, amplitud, etcétera.
  • Cuidados Intensivos
    • Mantenimiento de la vía aérea despejada; prevención de la infección pulmonar y monitoreo de sistema cardiovascular. Actividades encaminadas a ese fin: * Realizar ejercicios pasivos de las extremidades inferiores para activar la circulación. * Evitar la colocación de almohadas debajo de las rodillas (compresión poplítea) y la flexión mantenida de las caderas. * Elevar los pies de la cama 30 centímetros si no está contraindicado.
  • Cuidados Intensivos
    • Mantener el movimiento articular normal
    • Deben realizarse movimientos positivos suaves de amplitud completa al menos tres veces al día. Los grupos musculares poliarticulares también deben ser colocados en estiramiento completo. Los pacientes aprecian estos procedimientos simples, comentando una sensación de “calambre” por tensión que se concentra en los miembros, y que se alivia con los movimientos pasivos.
  • Cuidados Intensivos
    • Mantener el movimiento articular normal La articulación de la cadera debe ser completamente extendida al menos diariamente cuando el paciente está en la posición lateral. La movilidad de la articulación del hombro también debe ser mantenida, teniendo cuidado de que los movimientos se produzcan en la articulación glenohumeral y no sólo en la cintura escapular. No debe olvidarse de la articulación temporomandibular, los tobillos, muñecas, manos y pies necesitan también la aplicación de movimientos pasivos exactos; como estas áreas serán las ultimas en recuperarse, pueden producirse (por mala movilización) pérdidas sería de extensibilidad articular y muscular con pérdida funcional y apariencia cosmética inaceptable.
  • Cuidados Intensivos
    • Mantener el movimiento articular normal Hay que evitar la inmovilización, dado que puede producir anquilosis. Deben iniciarse de inmediato movimientos pasivos de extensión completa de las extremidades; los ejercicios activos se inician en cuanto ceden los síntomas agudos.
    • El enfermo debe mantener el funcionamiento de su sistema músculo-esquelético lo más cercano a su patrón habitual posible.
  • Cuidados Intensivos
    • Mantener el cuerpo alineado en cada cambio postural, evitando rotaciones, extensiones y/o flexiones forzadas.
    • Realizar diariamente ejercicios pasivos para alcanzar el arco normal del movimiento, siempre que la situación del enfermo lo permita.
  • Cuidados Intensivos
    • Sostén de las articulaciones Se requiere entablillado liviano (plastozote) para sostener las articulaciones periféricas en una posición cómoda y funcional durante el período de parálisis fláccida. El entablillado evitará movimientos anormales y por consiguiente causar daño articular. Se utilizarán arcos en la cama para evitar la presión de las mantas sobre las articulaciones. Se alternará la posición general del paciente en la cama alternando los decúbitos supino con el lateral; Se usaran bolsas de arena y almohadas para estabilizar estas posiciones y, de utilizarse entablillados, se controlarán cuidadosamente para evitar daños por presión o fricción del entablillado a otras partes del cuerpo.
  • Cuidados Intensivos
    • Prevención de escaras de presión Se debe realizar un frecuente control de las áreas de presión del paciente. El paciente está sujeto a un régimen de girado cada dos horas para evitar complicaciones respiratorias i escaras de presión. Si se desarrollan escaras de presión, puede ser necesario la aplicación de radiación ultravioleta o masaje con hielo sobre las escaras para estimular el proceso curativo.
  • Cuidados Intensivos
    • Mantenimiento de la circulación Los movimientos pasivos ayudarán a incrementar el retorno venoso. También puede aplicarse masaje suave pero firme en los miembros inferiores, y el paciente deberá comunicar si esto le produce alguna incomodidad.
    • Apoyo psicológico El paciente no tiene alteradas las funciones cerebrales (su percepción es clara). Al comenzar el tratamiento, el paciente debe participar; debe decírsele que se le hará, en forma simple y sin dramatizar. Incluir al paciente en la conversación si está presente otro miembro del personal.
  • Primera Fase
    • Cuando el paciente puede mantener su propia vía aérea y ventilación y se esta produciendo cierta recuperación motriz, se requiere una evaluación de sus problemas para definir las prioridades del tratamiento. La evaluación debe ser detallada bajo los siguientes encabezamientos:
  • Primera Fase
    • Sistema respiratorio: deben observarse la frecuencia, profundidad y patrón de respiración. Registrar la capacidad vital y expansión del tórax.
    • Movilidad articular en movimientos activos y pasivos: también deben observarse qué articulaciones requieren aún apoyo de entablillados.
    • Fuerza muscular de los músculos recuperados y los que están recuperándose.
    • Sensibilidad: todas las modalidades cutáneas incluyendo vibración y discriminación de dos puntos. Propriocepción.
  • Primera Fase
    • Equilibrio en varias posiciones funcionales junto con detalles de los métodos de apoyo necesarios para estabilizar una posición.
    • Independencia del propio cuidado.
    • Motivación y aproximación psicológica global a la vida en general.
  • Primera Fase
    • En general, durante la recuperación de la función nerviosa la mejoría motora se produce más rápidamente que la sensitiva y los planes de tratamiento deben tener esto en cuenta.
    • Mantenimiento de la vía aérea y la capacidad ventilatoria El cuidado de la función respiratoria es un objetivo por cierto tiempo durante la fase de recuperación. Pueden enseñarse a los pacientes técnicas respiratorias y cómo toser adecuadamente junto con instrucciones sobre la frecuencia de la práctica, o sea tres o cuatro veces al día, por ejemplo antes de cada comida.
  • Primera Fase
    • Mantener y mejorar la excursión articular
    • Las articulaciones más periféricas requerirán entablillado y movimientos pasivos por un tiempo considerable. Puede enseñarse a los familiares del paciente el cuidado y la aplicación de entablillados y las técnicas efectivas y seguras para realizar movimientos pasivos.
    • Se permitirá ahora al paciente salir de la cama y al sentarse debe hacerlo manteniendo en cuadro las nalgas con el nivel de los hombros.
  • Primera Fase
    • Fortalecer y reeducar la función muscular normal
    • Los músculos proximales se recuperan primero, y para facilitar la contracción muscular voluntarias pueden ser útiles algunas de las siguientes técnicas:
    • Técnicas de facilitación neuromuscular
    • Estimulación aferente de la piel
    • Ejercicios activos libres
    • Reacciones de equilibrio y enderezamiento
    • Ejercicios contra resistencia progresiva
    • Hidroterapia
    • Suspensión
    • Resortes/poleas
  • Primera Fase
    • Circuitos para fuerza y resistencia simples, progresando hacia mayor dificultad
    • El paciente debe tener un corto programa de ejercicios “fundamentales” que deben practicar con cierto número de repeticiones (incrementando diariamente) y con cierta frecuencia a lo largo del día. Se tendrá cuidado de no cansar al paciente ya que en muchos pacientes neurológicos los tratamientos breves y repetidos son la frecuencia preferida.
  • Primera Fase
    • Reeducación de la atención sensitiva 1. Estimulación cutánea: la utilización de diferentes materiales, texturas, formas y pesos ayudará en la reeducación perceptual. 2. Proprioceptiva: uso de respuestas de equilibrio y balance 3. Uso de sistemas alternativos, como la visión.
    • Para proteger la integridad de la piel, el paciente o sus familiares deben tener conocimiento de la importancia del cuidado de la piel, tanto higiene como protección (especialmente de las manos) contra injurias térmicas o mecánicas.
  • Primera Fase
    • Recuperación de la función normal
    • Miembros inferiores: Pueden requerirse inicialmente diversas ayudas para la marcha y ortesis para recuperar un patrón de marcha seguro apropiado a la debilidad, incoordinación y pérdida proprioceptiva.
    • Miembros superiores: A menudo es necesario un entablillado y se requieren ciertas ayudas en la vida diaria para capacitar al paciente a lograr independencia en su cuidado personal, por ejemplo higiene, arreglo, alimentación y vestido.
  • Primera Fase
    • Recuperación de la independencia máxima
    • En ciertos casos, la recuperación puede no ser completa y el medio del paciente deberá ser reestructurado para adecuarlo a su discapacidad y su necesidad.
  • Primera Fase
    • Motivación
    • La mayor parte de los pacientes en el estadio agudo no creen que se recuperarán. A veces, no siempre, es útil que el paciente vea a una persona que se ha recuperado bien de la misma enfermedad. Los pacientes tienen a menudo labilidad emocional en este estadio y necesitan comprensión y estímulo. El fisioterapeuta debe ayudar al paciente y a menudo a los familiares a alcanzar la voluntad de participar en el tratamiento y recuperar así nuevamente una vida productiva y feliz.
  • Rehabilitación Avanzada
    • La hidroterapia es fantástica, ya que flota; entonces el peso está sostenido y tambiénse pueden hacer ejercicios contra la resistencia graduada del agua –cuanto más rápido se mueve, más difícil es, cuanto más lento más suave. No es para todas las personas – a algunos les parece muy caliente.
    • Es muy importante observar la postura, ya que la debilidad muscular la puede afectar. Generalmente es la función del kinesiólogo de controlar y dar aviso sobre la postura del paciente.
  • Rehabilitación Avanzada
    • El paciente puede necesitar rehabilitación del equilibrio, porque sabemos que los tobillos son importantes en el equilibrio. El paciente puede encontrar que debe mover las caderas para mantener el equilibrio. Lo importante es conseguir una buena coordinación de los músculos del tobillo mediante el ejercicio constante del equilibrio. Cuando los músculos del tobillo no se recuperan, entonces es importante entrenar los músculos de las caderas. También te ayuda en el equilibrio, la vista y el oído interno. Cuando te levantas en la oscuridad, tenés un sistema menos que te ayude.
  • Rehabilitación Avanzada
    • Un caso, fue estudiado y demostrado en la literatura, se trata de un paciente que luego de 3 años de haber sufrido SGB, se le dio un programa de ejercicios. El programa consistía en 30 minutos de ejercicios, 3 veces a la semana, por 16 semanas, al 75% de la frecuencia cardiaca máxima del paciente, cuando comenzaba el ejercicio. Su resistencia aumentó un 20% y su fuerza un 10%. Esto demostró el espacio que hay para mejorar
  • Bibliografía
    • Adyama y col. 2001; Guillain Barré Syndrome Complicated whit Hemolytic Anemia in Association whit Antigangliside GM3 Antibody; The American Journal of Medicine; 01/04/01; vol 110 (5), pp 399-400.
    • Cash; Neurología para Fisioterapeutas; 04/99; cuarta edición; Panamericana;
    • Farreras. Rozman; Medicina interna; Decimotercera edición en CD-ROM; pp. 1538-1670
    • Farreras-Rozman; 1972; Medicina Interna; edición Marin; impreso en España; octava edición; pp 136-138.
  • Bibliografía
    • Hahn, A; 1998; Guillain Barré Syndrome; The Lancet; 22/08/98; vol 352 (4128), pp 635-641.
    • Rahway; N. J; 1994; El Manual Merk; novena edición; impreso en España; pp 1697-1698.
  • Bibliografía
    • http://www.aan.com
    • http://www.adsnet.com/jsteinhi/html/bbs/gbsmain.html#gbsmaingbsfi
    • http://www.ama-assn.org
    • http://www.apps/sgestion/junio/sanmar.~4.html
    • http://www.cdc.gob
    • http://www.gbs.org.uk/quickguid.html
    • http://www.members.osemail.com.au/~guillain/cidp.html http://www.msd.es/publicaciones/manual12/oct_68.html
    • http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/index.html http://www.nlm.nih.gob
    • http://www.who.org
  • Rehabilitación Avanzada
    • Con el progreso, se puede entrenar caminando en rampas y escaleras. Hay momentos en que es necesario caminar más rápido, por ejemplo cuando cruzas una calle, entonces es de ayuda practicar caminar rápido y hasta trotar.
    • Luego es importante hacer, regularmente, ejercicios de elongación de músculos que tengan el riesgo de contracturarse –músculos de la pantorrilla, isquiotibiales, músculos de los brazos. Hidroterapia, caminar, andar en bicicleta o cualquier ejercicio que aumente tu frecuencia cardiaca, es importante para asegurar que tu sistema cardiovascular y tu estado general están en buena condición.