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Cáncerdel pulmónfinal

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Cáncerdel pulmónfinal Cáncerdel pulmónfinal Document Transcript

  • Cáncer del Pulmón I. Generalidades. a) Anatomía del pulmón: Los pulmones son 2 órganos que se ubican dentro de la cavidad torácica, rodeados de un mesotelio: la pleura. Cada uno de ellos es diferente: el derecho con 3 lóbulos y 2 cisuras (oblicua y horizontal) mientras que el izquierdo con 2 lóbulos y 1 cisura (oblicua). Entre ellos se encuentra una porción del mediastino, que contiene al corazón, grandes vasos, tráquea, bronquios y otras estructuras (fig.1). Es importante recalcar las diferencias que se reflejan en las distintas relaciones anatómicas de los pulmones en función mediastino para entenderlas después en una TAC. (fig.2 a, b, c, d). 1) Tráquea 2) Arteria carótida común Iz. 3) Arteria Subclavia Der. 4) Venas braquicefalias 5) Vena cava superior 6) Arco de la aorta 7) Tronco pulmonar 8) Atrio y orejuela derecha 9) Ventrículo derecho 10) Ventrículo izquierdo 11) Ápex Fig.1: Pulmón, corazón y grandes vasos . 1) Vena Braquicefalia 2) Surco vena cava superior 3) Bronquios 4) Arteria pulmonar 5) Vena pulmonar 6) Impresión cardiaca 7) Esófago 8) Ligamento pulmonar Fig.2a: Impresiones cadavéricas en porción medial de pulmón derecho.
  • 1) Surco Arteria Subclavia 2) Vena braquicefalia 3) Impreción aortica 4) Arteria pulmonar 5) Vena pulmonar 6) Bronquio 7) Impresión cardiaca 8) Ligamento pulmonar Fig.2b: Impresiones cadavéricas en porción medial de pulmón izquierdo 1) Bronquios principales 2) Arteria Pulmonar izquierda 3) Linfonodos 4) Aorta descendente 5) Parénquima pulmonar Fig.2c: TAC de tórax ventana pulmonar Fig.2d: TAC de tórax ventana abdominal (este se utiliza para determinar los linfondos sospechosos)
  • b) Epidemiología: El cáncer pulmonar es un problema de salud grave en Estados Unidos. Cuenta con el 14% de los cánceres diagnosticados y además se lleva el 28% de las muertes por cáncer de ese país. Especificando más aún, es la primera causa de muerte por cáncer en mujeres y la segunda en hombres (1). En Chile, esta patología se lleva cerca de ¼ de las causas de muerte. Disgregándolo por tipo y por género, es la segunda causa de muerte por cáncer en hombres y la quinta en mujeres (2). Dentro de los factores de riesgo para contraer esta enfermedad esta el ser fumador. Una persona sana tiene un riesgo de 0.3-0.5% de cáncer de pulmón. El tabaquismo aumenta en 10-30 veces la probabilidad de padecerlo y es directamente proporcional la cantidad de cigarros consumidos con el riesgo de desarrollar la enfermedad (30 paquetes/año: 8-9% probabilidad). Cuando un paciente deja de fumar por 10 años solo disminuye el riesgo que tenia de tener cáncer, nunca llega al riesgo basal de la población no fumadora. Además no sólo la población fumadora activa es la que aumenta el riesgo sino también la de los fumadores pasivos: tienen 1.5 a 2 veces más riesgo de cáncer que la población general. Otro factor es la exposición a radón, un gas radioactivo inodoro producido por la descomposición natural del uranio (personas expuestas a las minas de Uranio tienen cáncer en un 50%). También las sustancias industriales como el asbesto, níkel, arsénico, también contribuyen a aumentar la posibilidad de cáncer pulmonar. La contaminación del aire también aumenta muy levemente la probabilidad y es responsable del 1% de los casos. c) Etiología: La amplificación de oncogenes y la inactivación de genes supresores de tumores es la causa de la inducción de errores en la cadena metabólica que controla la muerte celular programada en estas células tumorales. Específicamente se ha visto que la mutación del k-ras (interactúa con bcl-2, supresor de apoptosis) esta dentro del 20-30% de los NSCLC (non small cell lung carcinoma). En el contexto de esta mutación es donde juegan un papel los factores de riesgo (tabaquismo), aumentado la probabilidad de error en la formación de dicha proteína. II. Clasificación a) NSCLC (cáncer de células no pequeñas) Es el tipo más común y es responsable del 80-85% de los cánceres de pulmón. Existen 3 subtipos: 1- Adenocarcinoma: - 45% del total de cánceres pulmonares. - 75% de localización periférica. - Más común en no fumadores. - Subtipo: carcinoma bronqueoalveolar.(mujeres) 2- Carcinoma de células escamosas (epidermiode)
  • - 30% del total de canceres pulmonares. - 2/3 tienen localización central. - Tendencia a expandirse causando compresión extrínseca. - Metástasis más tardías que los ACA. 3- Carcinoma de células grandes - 10% del total de canceres pulmonares - Localización periférica - Metástasis tempranas. b) SCLC (carcinoma de células pequeñas): - 20% del total de canceres pulmonares - 80% tienen localización central. - Tendencia a ser muy agresiva - Derivadas de células de la cresta neural. c) Otros tipos: 1- Mesotelioma maligno - Tumor fibroso de la pleura. - Antecedente de expocisión a asbesto 80%. - Unilateral (95%), preferentemente derecho (60%). - Afecta más a hombres (plomeros, marinos, etc.) - Asociado a derrames pleurales e invasión por las cisuras. 2- Cáncer metastático - Ca de mama, páncreas, renal, melanoma, hueso. III. Clínica, pruebas y exámenes para el diagnóstico. a) Historia y examen físico El primer acercamiento es mediante a una excautiva anamnesis, explorando factores de riesgo y síntomas. Lamentablemente la mayoría de los cánceres pulmonares no causan síntomas hasta el momento en que se propaga, pero algunos síntomas frecuentes se deben al crecimiento y su expanción a los tejidos cercanos. Sospecha de cáncer: 1-Tos que no cede ante terapia adecuada (larga data) 2- Paciente con neumonías o bronquitis a repetición 3- Dolor en los hombros con parestesias en dedos. * Tumor de Pancost: - Tumor del vértice pulmonar - Sintomatología por compresión de órganos vecinos (Síndrome de Horner, dolor o parestesias radiculares por infiltración del plexo) - Asociado más frecuentemente a C.epidermoide y adenocarcinoma. 4- Disnea, hemoptisis, silbido de pecho de reciente aparición. 5- Ronquera, pérdida de peso, fiebre sin foco. 6- Abscesos pulmonares (cáncer epidermoide se excava)
  • Muchas veces esta sintomatología puede ser parte de otro proceso patológico. Por ejemplo, la hemoptisis tiene muchos diagnósticos diferenciales (90% =Bronquitis aguda, 10% =Cáncer, TBC, TEP) pero una postura activa frente a ellos, en el contexto del cuadro clínico, ayudaría al diagnóstico precoz y así un mejor pronóstico. En algunos casos el cáncer ya se propagó hacia sus órganos metastáticos y por ende, presenta una batería de síntomas y signos que deben ser aclarados. 1- Dolor óseo (metástasis ósea) 2- Parestesias o paraplejías en brazos o piernas, Convulsiones (metástasis cerebral). 3- Ictericia de piel y escleras (metástasis hepática) 4- Tumores en la superficie del cuerpo o linfonodos supraclaviculares (metástasis en linfonodos o piel). Otras formas de presentarse no se relacionan directamente con algo físico del tumor sino que con el proceso maligno en si. Se le denomina síndrome paraneoplásico, y consta principalmente en trastornos endocrinos/metabólicos. Puede ser por síntesis directa del mismo tumor o por sustancias que inducen la secreción de hormonas, péptidos, anticuerpos, citoquinas, etc. 1- Osteoartropatia hipertrofica: - Síndrome osteoarticular tipo atritis seronegativa - Crecimiento de huesos largos, metacarpos metatarsos, falanges dístales en relación a dolor tipo reumatoide. - Asociado más frecuentemente a Ca.epidermoides y Adenocarcinomas 2- Hipercalcemia: - Secundaria a metástasis de huesos o a la producción de un péptido símil a la paratormona (parathyroid hormone-related peptide) - Síntomas hipercalcémicos: náuseas, vómitos, dolor abdominal, constipación, poliuria, sed, dehidratatción, confusión, e irritabilidad. - Asociado más con el Ca epidermoide 3- SIADH: - Hiponatremia con altos niveles de ADH. - Síntomas: confusión, convulsiones, coma. - Asociado más a cáncer de células pequeñas 4- Síndrome Cushing: - ACTH es la hormona ectópica más comúnmente producida en este cáncer. - Síntomas y signos Chusingoides se ven en un 1-5% de los SCLC. - Debilidad muscular, confusión, edema, hipokalemia e hiperglicemia - Asociado más a cáncer de células pequeñas 5- Síndrome Neurológico: - Incluye: síndrome Lambert-Eaton, neuropatía periférica, degeneración cortical y otros síndromes nerviosos centrales. - Una vez descartados: trastornos hidroelectrolíticos, enfermedad metastásica, enfermedad cerebro vascular o espinal, infecciones, y toxicidad post tratamiento se puede pensar en su diagnóstico. - Asociado más a cáncer de células pequeñas
  • Más del 90% de los pacientes con cáncer de pulmón presentarán síntomas. Una mínima porción de ellos se presentará con los síntomas relacionados con el tumor primario, y la mayoría lo harán con síntomas inespecíficos y sistémicos (pérdida de peso, anorexia, etc.) o con los que traducen los órganos con metástasis. Un 10% precentrán los síndromes paraneoplásicos (uno o mezclas de ellos), por lo tanto, métodos de screening y diagnósticos precoses son necesarios para enfrentar esta patología. b) Exámenes I. Citología del esputo Este examen esta destinado a encontrar células cancerosas en el desgarro del paciente. Su problema es que su sensibilidad varía según la naturaleza histológica del cáncer, que dice relación con su localización (sensibilidad mayor en Ca. Epidermoide (central) que en adenocarcinoma (periférico)). Como método de screenig no a demostrado en estudios clínicos randomizados utilidad, sin impacto en mortalidad, debido a su problema de sensibilidad. II. Imagenológico 1- Rx de tórax Ante la sospecha de síntomas que sugieran cáncer de pulmón, uno de los primeros acercamientos al diagnóstico sería una radiografía de tórax. Hay que aclarar que la mayoría de los cánceres no se encuentran en una etapa inocente al momento en que aparecen los síntomas. Este método es más útil, en función del pronóstico, en momentos precoces de la enfermedad, en otras palabras, cuando esta confinado al pulmón, sin haberse diseminado. Una opción de poder encontrar una Rx de tórax “positiva” y etapa precoz del cáncer seria en: i) Hallazgo imagenológico de un nódulo pulmonar o ii) Como método de screening. i) - Nódulo pulmonar solitario: a. Lesión intrapulmonar única, redondeada, bordes bien definidos. b. Menor de 3 cm. c. Rodeada por parénquima pulmonar sano. d. En ausencia de otras patologías pulmonares concomitantes. El encontrar este nódulo, sea por el motivo que sea, pone en alerta al médico, enfrentándolo de una manera activa en función del seguimiento y diagnóstico del hallazgo (NPS es cáncer hasta que se demuestre lo contrario). La conducta a seguir frente a esta situación es: a. Revisión antecedentes radiológicos (crecimiento del nódulo en el tiempo) b. Exámenes generales c. TC de tórax helicoidal de corte fino d. PPD y BK
  • e. Pruebas hidatídicas Muchas de estas opciones sirven más para el diagnóstico diferencial del nódulo, para evaluar mejor anatómicamente al nódulo o para su seguimiento. Sin embargo, la probabilidad de que sea cáncer es de un 35%, y va aumentando con la edad (más de 50 años=50%, casi el 100% son malignos en mayores de 80 años). Por lo tanto, la conducta siguiente después es: a. CT scan de alta resolución. b. Broncoscopía y biopsia de lesiones centrales. c. Punción con aguja fina transtoráxica en lesiones periféricas. d. Videotoracoscopía.Biopsia excisional. e. Toracotomía biopsia excisional. f. Descartar que corresponda a metástasis. g. CT- PET Después de establecer la naturaleza del nódulo (por biopsia) se toman las decisiones de tratamiento del hallazgo. Generalmente, sea benigno o maligno, la cirugía es la opción terapéutica de excelencia (extracción del nódulo si es benigno o resección pulmonar correspondiente si es maligno), salvo excepciones precisas: a. Masas con seguimientos radiológicos por más de 2 años y sin cambios. b. Calcificaciones “típicas” de benignidad como son en algunos hamartomas. (Pop corn like) c. Masas causadas por tbc. d. Riesgos quirúrgicos extremadamente altos. e. Cuando se sospecha carcinoma de células pequeñas. f. PET negativo concluyente ii) - Método de screening La Rx de tórax no a demostrado en estudios clínicos randomizados eficacia en reducción de mortalidad en detección precoz de esta patología. 2- TAC de tórax Su utilidad en esta enfermedad radica en la información que puede proveer. Precisa bien el tamaño, forma, posición de masas o derrames asociados ayudando en la detección de linfonodos sospechosos. Esto entrega datos de etapificación no invasiva, específicamente los linfonodos del mediastino. Existen criterios de anormalidad de estos, tomando como umbral de mayor a 1 cm. de eje menor. Es recomendable que una vez realizada con positividad para linfonodos (anormales), se realicen biopsias de estos mediante mediastinoscopía, biopsia con aguja fina, broncoscopía, toracocentesis o toracoscopia, dependiendo de su localización. También este método puede evidenciar metástasis del cáncer primario, como en el hígado o huesos, dependiendo de la indicación del exámen (TAC de tórax, abdomen, cerebro). Así, puede etapificar al paciente con enfermedad diseminada (IV) que cambia radicalmente la conducta. Cómo método de screening, LDCT (low dosis computer tomography) tampoco a ofrecido mejores resultados que los anteriores. Es más sensible que la RX de tórax en
  • detectar cáncer pero no hay estudios que muestren diferencias o que recomienden su uso. 3- CT-PET Esta técnica consta de 2 métodos que se superponen: PET-SCAN y TAC. Combinado la sensibilidad del primero, más el detalle anatómico del segundo se obtiene imágenes precisas de nódulos dudosos al TAC o viceversa, imágenes captantes en el PET en donde nose identificaban reparos anatómicos. El PET-SCAN consiste en la inyección de 18F-Fluordeoxiglucosa (F-18-FDG), que se introduce a la célula y compite con la glucosa normal del cuerpo. Este compuesto no puede seguir la ruta metabólica normal la glucosa, quedando confinada dentro de la célula. Las células neoplásicas tienen un hipermetabolismo basal, lo que hace que la molécula se acumule mucho más en ellas que en las normales y así empiece su emisión de rayos gamma por su átomo inestable de fluor. Luego esta imagen se superpone con la de un TAC corriente y así se obtiene la imagen potenciada de las 2 técnicas. Con esto, se puede etapifica, re-etapificar (post quirúrgico) y seguir a un paciente en tratamiento quimioterapeutico. (CT-PET en NPS: sensibilidad = 93-100%, especificidad = 78-88%.) III. Métodos invasivos Siguiendo la cadena de exámenes, una vez establecido la sospecha tanto de un nódulo pulmonar, tumor pulmonar o un linfonodo anormal el estudio histológico es primordial para decidir la conducta. Su utilidad es confirmatoria del diagnóstico (cáncer o no y cual: NSCLS o SCLC) y de la etapificación (linfonodo mediastínico sospechoso), definiendo el tratamiento. Existen distintos métodos y sus diferencias radican principalmente en su vía de acceso a la masa o nódulo a biopsiar. 1- Biopsia con aguja fina Este consiste el la introducción de una aguja, guiada por TAC o fluoroscopía hacia la masa o nódulo para así obtener una muestra histológica. Su indicación radica en tumores periféricos que estén para confirmar naturaleza, pero en los cuales el objetivo es definir la terapia preoperatoria (alta sospecha de cáncer, ej. SCLC). Por otro lado, si un paciente presenta un nódulo periférico, con moderadas sospechas de que sea cáncer localizado (CT.PET negativo para masas mediastínicas), es recomendable que se realice mejor una biopsia exicional vía video-toracoscopia más que esta técnica. Otra indicación seria masas mediastinales en las cuales este método ofrezca menos morbilidad que los otros propuestos, dependiendo principalmente de la localización particular del tumor en cada paciente. 2- Mediastinoscopía Procedimiento mediante el cual se obtienes lindonodos mediastinitos para confirmación histológia. Se realiza en pabellón, con anestesia general. - Abertura por la escotadura esternal (manubrio) - Se extraen casi todos los linfonodos, exceptuando algunos. (Subcarinales posteriores, ventana aorto-pulmonar etc.) - Sensibilidad del 80-85%, con 10% de falsos negativos - Especificidad 100%, con 0% de falsos positivos.
  • - mortalidad 0.08% y morbilidad del 2%. 3- Broncoscopía Se introduce el broncoscopio por las vías respiratorias, visualizando el lúmen por cámara. Sus indicaciones son principalmente tumores centrales (exofiticos o endofíticos) en los cuales se toman biopsias para su estudio. También, si tenemos un paciente fumador de larga data, que consulta por hemoptisis, el realizarle este procedimiento sería de gran ayudan. En el caso de que la causa de su motivo de consulta sea una masa neoplásica (Ca. Broqueoalveolar) con este exámen serviría para visualizar la masa para biopsiarla y así definir conducta. 4- Toracentesis Sirve para el diagnóstico diferencial del derrame pleural, siendo muy útil en el contexto de un paciente con factores de riesgo para Ca pulmonar. -Estudio citológico de un derrame neoplásico: 1) LDH> 200 mg/dl 2) R.celular > 1000 cc3, con predominio monocitico (<25% linfocitos) 3) pH < 7,3 4) Glucosa < 60mg/dl 5) Amilasa alta (más común en adenocarcinoma) 5- Toracoscopía Este procedimiento permite la visualización de la cavidad pleural mediante un endoscopio, el cual le permite al médico tomar las biopsias correspondientes de las masas sospechosas. Generalmente video asistido. IV. Etapificación, pronóstico y tratamiento. Una vez echo y confirmado el exámen, el paso siguiente es etapificar al paciente para definir el tratamiento y el pronóstico de su estado al momento del diagnóstico. Con los exámenes antes descritos se puede efectuar esta estadificación, especialmente con el TAC, el CT-PET y los métodos invasivos Para esto de utiliza el sistema TNM, que según las distintas combinaciones posibles de tumores T (en función al diámetro, cercanía con estructuras vecinas, etc.), linfoadenopatías metastáticas N, o metástasis M se agrupan en etapas (0, I (a,b), II (a,b), III (a,b), IV). a) Etapificación TNM  T1: <3 cm, sin invasión proximal a bronquio lobar.  T2: >3 cm, c/atelactasia lobar, o compromiso pleura visceral.  Bronquio> 2 cm de carina principal.  T3: ≠ tamaño que invade pared torácica, diafragma, pleura mediastínica o pericardio. Bronquio <2 cm de carina principal.  c/atelectasia pulmonar.
  •  T4: ≠ tamaño que invade mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, carina principal, cuerpo vertebral. -Derrame pleural o pericárdico. -Nódulo satélite en mismo lóbulo.  N0: Sin adenopatías.  N1: Adenopatías lobares o hiliares ipsilaterales.  N2: Adenopatías mediastínicas ipsilaterales o subcarinales.  N3: Adenopatías mediastínicas contralaterales, (o escalenos - supraclaviculares).  M0: Sin metástasis.  M1: Con metástasis a distancia. Una manera útil de poder visualizarlos es mejor en un esquema, para así poder entenderlos mejor. 1) Etapa Ia : -T1NOMO 2) Etapa Ib: -T2NOMO 3) Etapa IIa : -T1N1MO 4) Etapa IIb : -T2NIMO -T3NOMO 5) Etapa IIIa : -TIN2MO -T2N2MO -T3N1MO -T3N2MO 6) Etapa IIIb : -TxN3MO -T4NxMO 7) Etapa IV: -TxNxM1 *- Tx: cualquier T - Nx: cualquier N b) Pronóstico El pronóstico básicamente se puede ir desglosando de lo más general a lo más particular, en relación a las etapas. La sobrevida global del cáncer del pulmón es de un 10% (Del total de Ca del pulmón 80% son cánceres que no van a cirugía: diagnóstico tardío, del 20% que si va a tratamiento quirúrgico, la mitad sobrevive, osea, un 10%).
  • Sobrevida a 5 años: 1) Stage I Ia: 71.25% Ib: 57%. 2) Stage II IIa: 57%, IIb: 47% 3) Stage III IIIa: 23%. IIIb: 20% 4) Stage IV: 5% C) Tratamiento La curación como tratamiento (quirúrgico, quimioterápico, radioterápico o combinaciones) o la alternativa paliativa dependen fundamentalmente de la etapa y estadio específico en que se encuentre el enfermo. Si uno observa las diferencias de sobrevida entre cada estadio, se desprende automáticamente que el diagnóstico en etapas precoces sube la chance de aumentar significativamente la sobrevida, que dice relación con el alcance terapéutico. 1) Etapa Ia : cirugía (lobectomía + linfadenectomia mediastínica) Ib: cirugía (lobectomía + linfadenectomia mediastínica) + quimioterapia post operatoria. 2) Etapa IIa: cirugía (lobectomía + linfadenectomia mediastínica) + quimioterapia post operatoria. IIb: cirugía (lobectomía + linfadenectomia mediastínica) + quimioterapia post operatoria. 3) Etapa IIIa: cirugía (lobectomía + linfadenectomia mediastínica) + quimioterapia post operatoria. IIIb: cirugía/quimioterapia paliativa (algunos casos, según comité oncológico del lugar, se pueden someter a tratamiento curativo para bajar a estadio IIIa, para luego ser tratado como tal.) 4) Etapa IV: cirugía/quimioterapia paliativa Control post tratamiento: La visita en cada control tiene que ser mediante a una profunda anamnesis y un examen físico dirigido, según el tratamiento utilizado en el paciente, en búsqueda de las complicaciones propias del cancer como las originadas por el tratamiento (metástasis: masas abdominales, ictericia; síndromes paraneoplasico: confusión, fracturas patológicas, etc.) 1) Etapas I a II:- visita cada 6 meses (2 veces), luego anual
  • - Rx tórax A-P. Lateral y TAC de tórax anual 2) Etapa III: - Rx tórax A-P. Lateral , TAC de tórax visita, pruebas de laboratorio cada 3 meses por 2 años, después cada 6 meses por 3 años más, luego anualmente. 3) Etapa IV:- visita, conteo hematológico, Rx cada 2-3 meses. Existen ciertos requisitos espirometritos para que un paciente se pueda someter a una cirugía: a- 2 litros VEF1 para neumonectomía. b- 1.5 litros VEF1 para lobectomía. * Un paciente que no cumpla los requisitos (ej: epoc) , hay que prepararlo lo mejor posible, con Broncodilatadores, Kinesiterapia, etc., para luego repetir el examen en 2 semanas, estando la posibilidad de mejoran mucho el VEF1 de lo esperado. El tratamiento paliativo consta del manejo del dolor más las complicaciones propias de las metástasis. El dolor se puede manejar con AINE + opiode según el EVA del paciente. Las metástasis óseas pueden ser manejadas con radioterapia más prendisona según la intensidad de los dolores. También la cirugía para evitar fracturas evidentes está recomendada. La disnea se maneja con broncodilatadores, corticoides, oxigeno y también com manejo psicológico de la ansiedad producida por este síntoma. Si es por causa de derrame neoplásico, la pleurodesis es el tratamiento indicado. La hemoptisis debe ser resuelta según su intensidad, pensando ñeque si es masiva la intubación seria bueno como medida de rescate. El realizar una broncoscopio como medida diagnóstica de la causa como también para manejar el vaso sangrante (láser y técnicas de coagulación). Referencias: 1) Clin Lung Cancer. 2006 Jul;8(1):30-8 2) Tomografía por emisión de positrones y tomografía Computarizada en oncología Positron emission tomography and computed tomography in oncology J. Altamirano Ley,* G. R. Estrada Sánchez,** F. J. Ochoa Carrillo*** 3) Comentarios Dr.Shciller Viernes 23 de febrero, seminario cáncer pulmonar 4) ASCO lung cancer guideline 5) Malignant Pleural Mesothelioma: A Comprehensive Review Roohi Ismail-Khan, MD, Lary A. Robinson, MD, Charles C Williams, Jr, MD, Christopher R. Garrett, MD, Gerold Bepler, MD, PhD, and George R. Simon, MD 6) Cáncer de pulmón, guía de tratamiento para los pacientes, versión II/mayo 2004 7) 17th edition of Townsend: Sabiston Textbook of Surgery
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